RESUMEN DE BENEFICIOS - 2022 CIGNA CAREPLAN MEDICARE-MEDICAID PLAN - CIGNA CAREPLAN MEDICARE ...
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RESUMEN DE BENEFICIOS 2022 Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan) Servicios a los Miembros 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1) Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. careplantx.cigna.com H8423_22_97287S Alternate Format 953873SP © 2021 Cigna
Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2022
Introducción
Este documento es un breve resumen de los beneficios y los servicios que cubre Cigna CarePlan.
Incluye respuestas a preguntas frecuentes, información de contacto importante, una descripción
general de los beneficios y servicios ofrecidos, e información sobre tus derechos como miembro
de Cigna CarePlan. En el último capítulo del Manual del Miembro aparecen términos claves con sus
definiciones, ordenados alfabéticamente (según el inglés).
Índice
A. Descargos de responsabilidad.�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������2, 3
B. Preguntas frecuentes������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������4–7
C. Descripción general de los servicios���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8–25
D. Servicios cubiertos fuera de Cigna CarePlan����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 26
E. Servicios no cubiertos por Cigna CarePlan, Medicare o Texas Medicaid������������������������������������������������������������ 26
F. Tus derechos como miembro del plan���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27–29
G. Cómo presentar una queja o una apelación si un servicio fue denegado����������������������������������������������������������30
H. Qué hacer si tienes sospechas de fraude������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31
I. Maneras de denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso:������������������������������������������������������������������ 32
I1. P
ara denunciar situaciones de fraude, uso indebido o abuso, recopila la mayor cantidad
posible de información������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 32
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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La llamada es gratuita. Para obtener más información, visita careplantx.cigna.com.Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2022
A. Descargos de responsabilidad
Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por Cigna CarePlan para 2022.
Esto es solamente un resumen. Lee el Manual del Miembro para ver la lista completa de
beneficios. Puedes obtener una copia del Manual del Miembro llamando a Servicios a
los Miembros al 1‑877‑653‑0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.,
hora del Centro. También puedes visitar el sitio web de Cigna CarePlan en
careplantx.cigna.com.
› En Cigna CarePlan, puedes obtener tus servicios de Medicare y Texas Medicaid en un solo plan de salud. Un
coordinador de servicios de Cigna CarePlan te ayudará a administrar tus necesidades de cuidado de la salud.
› Esta no es una lista completa. La información sobre los beneficios es un breve resumen, no una descripción completa
de los beneficios. Para obtener más información, comunícate con el plan o lee el Manual del Miembro.
› ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call
1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m. Central Time. The call is free. ATENCIÓN: si habla español,
tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la
semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.
› Puedes obtener este documento de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llama al
1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. La llamada es gratuita.
› Actualizaremos tu registro personal y mantendremos tu idioma o formato preferido como una solicitud permanente.
En el futuro, cuando llames a Servicios a los Miembros, verificaremos esta información. Puedes pedirnos que la
actualicemos en cualquier momento.
› Para obtener más información sobre Cigna CarePlan y otras opciones de cuidado de la salud para ti, llama a
MAXIMUS al 1-800-964-2777, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Centro. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-735-2989.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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A. Descargos de responsabilidad (continuación)
› Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de
Cigna Corporation, incluyendo HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc. El nombre de Cigna, los logotipos,
y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.
› Cigna-HealthSpring CarePlan es un plan de atención médica que tiene contrato tanto con Medicare como con Texas
Medicaid para brindar a los miembros los beneficios de ambos programas.
› Express Scripts Pharmacy es una marca comercial de Express Scripts Strategic Development, Inc. Nuestra red incluye
otras farmacias y otros médicos y proveedores.
› Es posible que los planes ofrezcan beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y los
beneficios de la Parte D.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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B. Preguntas frecuentes
En la siguiente tabla encontrarás respuestas a preguntas frecuentes.
PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTAS
¿Qué es un Plan Medicare-Medicaid? Un Plan Medicare-Medicaid es un plan de salud que tiene contrato tanto con Medicare como
con Texas Medicaid para brindar a los miembros los beneficios de ambos programas. Es para
las personas que tienen Medicare y Medicaid. Un Plan Medicare-Medicaid es una organización
integrada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y recursos de apoyo a
largo plazo, y otros proveedores. También tiene coordinadores de servicios, quienes te ayudan
a administrar todos tus proveedores y servicios. Todos trabajan en conjunto para cuidarte de la
manera que tú necesitas.
¿Qué es un coordinador de servicios de Un coordinador de servicios de Cigna CarePlan es el principal contacto con quien puedes
Cigna CarePlan? comunicarte. Esta persona ayuda a administrar todos tus proveedores y servicios, y se asegura
de que obtengas lo que necesites.
¿Qué son los Servicios y Recursos de Los Servicios y Recursos de Apoyo a Largo Plazo (LTSS, por sus siglas en inglés) son ayuda
Apoyo a Largo Plazo (LTSS)? para las personas que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas, como bañarse,
vestirse, preparar la comida y tomar medicamentos. La mayoría de esos servicios son
proporcionados en tu hogar o en tu comunidad, pero podrían ser proporcionados en un hogar
de ancianos o en un hospital.
¿Recibirás los mismos beneficios de Recibirás tus beneficios cubiertos de Medicare y Texas Medicaid directamente a través de
Medicare y Texas Medicaid que recibes Cigna CarePlan. Trabajarás con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué
ahora en Cigna CarePlan? servicios pueden satisfacer mejor tus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios
que recibes ahora pueden cambiar.
Cuando te inscribas en Cigna CarePlan, tú y tu equipo de coordinación de servicios trabajarán
juntos para diseñar un plan de cuidados que te permita cubrir tus necesidades relacionadas
con el cuidado de tu salud y de apoyo. Durante este tiempo, puedes seguir usando tus
médicos y obteniendo tus servicios actuales durante 90 días o hasta que tu plan de cuidados
esté completo. Para los servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS), puedes seguir
recibiéndolos durante seis meses. Una vez cumplido ese plazo, tendrás que usar médicos y otros
proveedores de la red de Cigna CarePlan. Al afiliarte a nuestro plan, si estás tomando algún
medicamento con receta de la Parte D de Medicare que Cigna CarePlan normalmente no cubre,
podrás recibir un suministro temporal. Te ayudaremos a conseguir otro medicamento o a obtener
una excepción para que Cigna CarePlan cubra tu medicamento, si es médicamente necesario.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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La llamada es gratuita. Para obtener más información, visita careplantx.cigna.com.Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2022
B. Preguntas frecuentes (continuación)
PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTAS
¿Puedes ir a los mismos médicos que En general sí. Si tus proveedores (incluidos médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con
usas ahora? Cigna CarePlan y tienen contrato con nosotros, puedes seguir consultándolos.
› Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros están “dentro de la red”. Debes usar
proveedores de la red de Cigna CarePlan.
› Si necesitas cuidado de urgencia o atención de emergencia, o servicios de diálisis fuera del
área, puedes usar proveedores fuera del plan Cigna CarePlan.
Para averiguar si tus médicos forman parte de la red del plan, llama a Servicios a los Miembros
o lee el Directorio de proveedores y farmacias de Cigna CarePlan.
Si eres un miembro nuevo de Cigna CarePlan, puedes seguir usando los médicos con los que
te atiendes ahora durante 90 días o hasta que tu plan de cuidados esté completo. Para los
servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS), puedes seguir usando tus médicos durante
seis meses.
¿Qué sucede si necesitas un servicio La mayoría de los servicios serán brindados por los proveedores de nuestra red. Si necesitas
pero no hay ningún proveedor en la red un servicio que no puede prestarse dentro de nuestra red, Cigna CarePlan pagará el costo de
de Cigna CarePlan que pueda prestarlo? un proveedor fuera de la red.
¿Dónde está disponible Cigna CarePlan? El área de servicio de este plan incluye: condado de Hidalgo, Texas. Debes vivir en esta área
para afiliarte al plan.
¿Pagas una cantidad mensual (también No le pagarás ninguna prima mensual a Cigna CarePlan por tu cobertura de salud.
llamada prima) por Cigna CarePlan?
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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La llamada es gratuita. Para obtener más información, visita careplantx.cigna.com.Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2022
B. Preguntas frecuentes (continuación)
PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTAS
¿Qué es la autorización previa? Autorización previa significa que debes tener la aprobación de Cigna CarePlan antes de poder
recibir un servicio o un medicamento específico o de consultar a un proveedor fuera de la
red. Es posible que Cigna CarePlan no cubra el servicio o el medicamento si no obtienes la
aprobación correspondiente. Si necesitas cuidado de urgencia o atención de emergencia, o
servicios de diálisis fuera del área, no necesitas obtener antes la aprobación.
Consulta el Capítulo 3 del Manual del Miembro para obtener más información sobre la autorización
previa. Consulta el Cuadro de beneficios que se encuentra en la Sección D del Capítulo 4 del
Manual del Miembro para saber para qué servicios se necesita autorización previa.
¿Con quién deberías comunicarte si Si tienes preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, los servicios, el área de
tienes preguntas o necesitas ayuda? servicio, la facturación o las tarjetas de ID de miembro, llama a Servicios a los Miembros de
(Continúa en la página siguiente) Cigna CarePlan:
LLAMA AL 1-877-653-0327
Las llamadas a este número son gratuitas. Los 7 días de la semana, de 8 a.m.
a 8 p.m., hora del Centro. Los sábados y domingos y los feriados federales,
salvo Año Nuevo, deja un mensaje y un representante te devolverá la llamada
al siguiente día hábil. También puedes escribirnos por correo electrónico a
WeCanHelp@cigna.com.
Servicios a los Miembros también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de
idiomas para quienes no hablan inglés.
TTY -1-1
7
Este número es para personas que tienen dificultades de la audición o del habla.
Para llamar a este número, debes tener un equipo telefónico especial.
Las llamadas a este número son gratuitas. Los 7 días de la semana, de 8 a.m. a
8 p.m., hora del Centro.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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B. Preguntas frecuentes (continuación)
PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTAS
¿Con quién deberías comunicarte si Si tienes preguntas sobre tu salud, llama a la Línea de Enfermería:
tienes preguntas o necesitas ayuda?
(Viene de la página anterior) LLAMA AL 1-855-418-4552
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas, los 7 días de la semana.
TTY 7-1-1
Este número es para personas que tienen dificultades de la audición o del habla.
Para llamar a este número, debes tener un equipo telefónico especial.
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas, los 7 días de la semana.
Si necesitas servicios de salud del comportamiento en forma inmediata, llama a la Línea para
Crisis de Salud del Comportamiento:
LLAMA AL 1-800-959-4941
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas, los 7 días de la semana.
TTY 7-1-1
Este número es para personas que tienen dificultades de la audición o del habla.
Para llamar a este número, debes tener un equipo telefónico especial.
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas, los 7 días de la semana.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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C. Descripción general de los servicios
La siguiente tabla incluye una descripción general de los servicios que puedes necesitar, tus costos y las reglas sobre los
beneficios.
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Deseas ver a un médico Visitas para tratar una lesión o $0 Se requiere autorización solo para
enfermedad proveedores fuera de la red y determinados
servicios.
Visitas de bienestar, como $0
examen físico
Cuidado especializado $0 Se requiere autorización.
Acupuntura $0 Hasta 20 visitas de acupuntura cubiertas por
Medicare por año.
Cuidado para evitar que te $0
enfermes, como vacunas
antigripales
Visita preventiva de “Bienvenida $0
a Medicare” (una sola vez)
Necesitas exámenes Análisis de laboratorio, como $0 Es posible que se apliquen reglas de
médicos análisis de sangre autorización.
Radiografías u otras $0 Es posible que se apliquen reglas de
imágenes, como tomografías autorización.
computarizadas
Exámenes de detección, como $0
exámenes para detectar cáncer
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas medicamentos Medicamentos genéricos (sin $0 por un suministro para Es posible que haya limitaciones con respecto
para tratar tu marca) 30 días. a los tipos de medicamentos cubiertos.
enfermedad o condición Consulta la Lista de medicamentos cubiertos
(Este servicio continúa en (Lista de medicamentos) de Cigna CarePlan
la página siguiente) para obtener más información.
Puedes obtener tus medicamentos en una
farmacia minorista o a través de pedido por
correo de las siguientes maneras:
› Suministro para un mes (30 días) de
medicamentos
› Suministro para dos meses (60 días) de
medicamentos
› Suministro para tres meses (90 días) de
medicamentos
El costo de un suministro para 60 días o un
suministro para 90 días es el mismo que el
costo de un suministro para 30 días.
Este suministro extendido no está disponible
para todos los medicamentos. Comunícate
con el plan para obtener más información.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas medicamentos Medicamentos de marca $0 por un suministro para Es posible que haya limitaciones con respecto
para tratar tu 30 días. a los tipos de medicamentos cubiertos.
enfermedad o condición Consulta la Lista de medicamentos cubiertos
(Continuación) (Lista de medicamentos) de Cigna CarePlan
para obtener más información.
Puedes obtener tus medicamentos en una
farmacia minorista o a través de pedido por
correo de las siguientes maneras:
› Suministro para un mes (30 días) de
medicamentos
› Suministro para dos meses (60 días) de
medicamentos
› Suministro para tres meses (90 días) de
medicamentos
El costo de un suministro para 60 días o un
suministro para 90 días es el mismo que el
costo de un suministro para 30 días.
Este suministro extendido no está disponible
para todos los medicamentos. Comunícate
con el plan para obtener más información.
Medicamentos de venta sin $0 Es posible que haya limitaciones con respecto
receta a los tipos de medicamentos cubiertos.
Consulta la Lista de medicamentos cubiertos
(Lista de medicamentos) de Cigna CarePlan
para obtener más información.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas medicamentos Medicamentos con receta de la $0 Los medicamentos de la Parte B incluyen
para tratar tu Parte B de Medicare medicamentos que te suministra tu médico en
enfermedad o condición su consultorio, algunos medicamentos orales
(Continuación) contra el cáncer y algunos medicamentos que
se usan con determinados equipos médicos.
Lee el Manual del Miembro para obtener más
información sobre estos medicamentos.
Necesitas terapia Terapia ocupacional, fisioterapia $0 Se requiere autorización.
después de un derrame o terapia del habla
cerebral o un accidente
Necesitas atención de Servicios de salas de $0 Puedes recibir servicios de emergencia de
emergencia emergencias proveedores de la red o de proveedores fuera
(Este servicio continúa en de la red sin obtener autorización previa.
la página siguiente) Límite combinado de $50,000 (moneda
de los EE. UU.) por año, por servicios de
emergencia y de cuidado de urgencia que
se te proporcionen fuera de los EE. UU. y sus
territorios.
?
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NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas atención de Cuidado de urgencia $0 Si necesitas cuidado de urgencia, primero
emergencia debes tratar de obtenerlo de un proveedor de
(Continuación) la red. Sin embargo, si no puedes conseguir un
proveedor de la red, puedes usar proveedores
fuera de la red para recibir servicios de
cuidado de urgencia sin obtener autorización
previa.
Límite combinado de $50,000 (moneda
de los EE. UU.) por año, por servicios de
emergencia y de cuidado de urgencia que
se te proporcionen fuera de los EE. UU. y sus
territorios.
Necesitas atención Estadía en el hospital $0 Se requiere autorización para estadía como
hospitalaria paciente internado.
Nuestro plan cubre 30 días adicionales por
período de beneficios para una hospitalización
como paciente internado.
Atención de un médico o $0 Es posible que se apliquen reglas de
cirujano autorización.
?
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas ayuda para Servicios de rehabilitación $0 Es posible que se apliquen reglas de
recuperarte o tienes autorización.
necesidades médicas Equipos médicos para cuidado $0 Se requiere autorización para los alquileres
especiales de la salud en el hogar de equipos médicos duraderos (DME, por sus
siglas en inglés) y la compra de cualquier DME
que supere los $500 por rubro.
Cuidados especiales $0 Se requiere autorización.
No se requiere una hospitalización previa.
Necesitas cuidado de la Exámenes de la vista $0 Servicios de médicos prestados en forma
vista ambulatoria para el diagnóstico y tratamiento
de enfermedades y lesiones del ojo.
Para las personas con alto riesgo de sufrir
glaucoma, el plan pagará un examen de
detección de glaucoma por año.
Un examen de la vista por año.
Anteojos o lentes de contacto $0 Un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes
de contacto cada dos años.
?
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas cuidado dental Chequeos dentales $0 Es posible que se apliquen reglas de
autorización.
› Exámenes bucales: evaluaciones bucales
periódicas y exámenes limitados/integrales
› Profilaxis (limpiezas)
› Radiografía de aleta de mordida
› Radiografía intrabucal periapical
› Radiografía panorámica de toda la boca o
serie completa intrabucal
Los límites de frecuencia varían según el
tipo de servicio cubierto. Es posible que se
apliquen algunas exclusiones.
Límite de cobertura máx. de $2,000 por año.
Las cantidades no utilizadas de la asignación
anual no se transfieren a futuros años de
beneficios.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas servicios para Exámenes de audición $0 El plan paga por los exámenes de audición
la audición/auditivos y las pruebas de equilibrio que te haga tu
proveedor. Tienen cobertura como cuidado
para pacientes ambulatorios cuando los
realiza un médico, un audiólogo u otro
proveedor calificado.
Aparatos auditivos $0 Es posible que se apliquen reglas de
autorización.
El plan pagará aparatos auditivos para un oído
cada cinco años.
Tienes una condición Servicios para ayudar a controlar $0 Es posible que se apliquen reglas de
crónica, como diabetes o la enfermedad autorización.
una enfermedad cardíaca Suministros y servicios para la $0 Es posible que se apliquen reglas de
diabetes autorización.
› Suministros para el monitoreo de la
diabetes
› Capacitación para el autocontrol de la
diabetes
› Zapatos terapéuticos o zapatos de mayor
profundidad
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Tienes una condición Servicios de salud mental o del $0 Es posible que se apliquen reglas de
mental comportamiento autorización.
Hasta 30 visitas para pacientes ambulatorios
para proveedores de la red únicamente.
Tienes un problema de Servicios de abuso de sustancias $0 Es posible que se apliquen reglas de
abuso de sustancias autorización.
El plan cubre servicios para pacientes
ambulatorios (grupales o individuales).
Necesitas servicios de Atención para pacientes $0 Se requiere autorización.
salud mental a largo internados para las personas que El plan pagará los servicios de cuidado de la
plazo necesitan cuidado de la salud salud mental médicamente necesarios que
mental requieran una estadía en el hospital.
Necesitas equipo médico Sillas de ruedas $0 Se requiere autorización para los alquileres
duradero (DME) de DME y la compra de cualquier DME que
(Este servicio continúa supere los $500 por rubro.
en la página siguiente) Nebulizadores $0 Se requiere autorización para los alquileres
de DME y la compra de cualquier DME que
supere los $500 por rubro.
Muletas $0 Se requiere autorización para los alquileres
de DME y la compra de cualquier DME que
supere los $500 por rubro.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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La llamada es gratuita. Para obtener más información, visita careplantx.cigna.com.Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2022
C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas equipo médico Andadores $0 Se requiere autorización para los alquileres
duradero (DME) de DME y la compra de cualquier DME que
(Continuación) supere los $500 por rubro.
Equipos de oxígeno y $0 Se requiere autorización para los alquileres
suministros de DME y la compra de cualquier DME que
supere los $500 por rubro.
Necesitas ayuda para Entrega de comidas a domicilio $0 Este servicio solo está disponible para
vivir en tu casa miembros del programa de exención para
(Este servicio continúa en Servicios en el Hogar y Comunitarios (HCBS,
la página siguiente) por sus siglas en inglés).
Se requiere autorización.
Las comidas tienen un límite de 1 a 2 por día.
Servicios domésticos, como $0 Este servicio solo está disponible para miembros
limpieza o mantenimiento del del programa de exención para HCBS.
hogar Se requiere autorización.
Cambios en tu hogar, como $0 Este servicio solo está disponible para miembros
rampas y acceso para silla de del programa de exención para HCBS.
ruedas Se requiere autorización.
Asistente de cuidado personal $0 Se requiere autorización.
(Es posible que puedas emplear
a tu propio asistente. Llama a
Servicios a los Miembros para
obtener más información).
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas ayuda para Capacitación para ayudarte a $0 Este servicio solo está disponible para miembros
vivir en tu casa conseguir trabajos remunerados del programa de exención para HCBS.
(Continuación) o no remunerados Se requiere autorización.
Servicios de cuidado de la salud $0 Se requiere autorización.
en el hogar
Servicios para ayudarte a vivir $0 Este servicio solo está disponible para miembros
por tu cuenta del programa de exención para HCBS.
Se requiere autorización.
Servicios de cuidados diurnos $0 Este servicio solo está disponible para miembros
para adultos u otros servicios de del programa de exención para HCBS.
apoyo Se requiere autorización.
Necesitas un lugar Vivienda asistida u otros $0 Este servicio solo está disponible para miembros
para vivir con personas servicios de vivienda del programa de exención para HCBS.
disponibles para Se requiere autorización.
ayudarte
Cuidados en un hogar de $0 Este servicio solo está disponible para miembros
ancianos del programa de exención para HCBS.
Se requiere autorización.
Tu cuidador necesita Cuidado de relevo $0 Este servicio solo está disponible para miembros
tiempo libre del programa de exención para HCBS.
Se requiere autorización.
?
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Necesitas transporte Servicios de ambulancia $0
Servicios de transporte médico $0 Consulta los Capítulos 3 y 4 del Manual del
que no es de emergencia (NEMT, Miembro para obtener más información sobre
por sus siglas en inglés) al los servicios de NEMT.
médico, el dentista, el hospital, la
farmacia y otros lugares donde
recibas servicios de Medicaid.
Servicios cubiertos Tarjeta de regalo de $20 $0 Tarjeta de regalo de $20 para los miembros
adicionales (examen de detección del cáncer elegibles que se hagan un examen de
(Este servicio continúa en colorrectal) detección del cáncer colorrectal recomendado
la página siguiente) (una vez por año del programa).
Tarjeta de regalo de $20 $0 Tarjeta de regalo de $20 para los miembros
(examen de la vista para elegibles que se hagan un examen de la vista
pacientes diabéticos) recomendado para pacientes diabéticos (una
vez por año del programa).
Tarjeta de regalo de $20 $0 Tarjeta de regalo de $20 para las miembros
(mamografía) elegibles que se hagan una mamografía de
detección recomendada (una vez por año del
programa).
Tarjeta de regalo de $20 para $0 Tarjeta de regalo de $20 para los miembros
miembros diabéticos diabéticos elegibles que se hagan la prueba
de A1c anual.
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Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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C. Descripción general de los servicios (continuación)
NECESIDAD O SERVICIOS QUE PUEDES TUS COSTOS PARA LIMITACIONES, EXCEPCIONES E
PROBLEMA DE SALUD NECESITAR PROVEEDORES DENTRO INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS
DE LA RED (REGLAS SOBRE LOS BENEFICIOS)
Servicios cubiertos Línea de Información sobre la $0 Cigna CarePlan se refiere a su Línea de
adicionales Salud atendida las 24 horas Enfermería como Línea de Información sobre
(Continuación) la Salud atendida las 24 horas. Cigna CarePlan
te ofrece acceso gratuito, las 24 horas, durante
todo el año, a profesionales clínicos con
experiencia, para recibir información confiable
de inmediato sobre cualquier problema
de salud.
Servicios de dietistas $0 Visitas de telesalud ilimitadas para terapia
médica nutricional con un dietista registrado
para miembros calificados. Este servicio está
disponible para miembros con un IMC de 32
o más, que estén recibiendo activamente
servicios de administración de casos y
que tengan un diagnóstico de diabetes,
enfermedad cardiovascular, obesidad y/o
hiperlipidemia.
Especialista en empleo $0 Asistencia para los miembros para buscar
y conseguir empleo. El beneficio incluye
la identificación de posibles empleadores,
programación de entrevistas, preparación para
entrevistas y negociación de la contratación.
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Servicios cubiertos Kit de acondicionamiento físico $0 Cigna les proporcionará un kit de
adicionales acondicionamiento físico a las personas que
(Continuación) no sean miembros de STAR+PLUS Waiver,
que estén inscritas en un programa de
administración de la atención recomendado
de Cigna. El kit incluye un juego de bandas
de resistencia (3 posiciones) y un tapete para
hacer yoga.
Envío de comidas a domicilio $0 Un total de 10 comidas a domicilio para las
personas elegibles que no sean miembros de
STAR+PLUS Waiver que hayan demostrado
esta necesidad al recibir el alta de un centro
para pacientes internados o que se determine
que tengan una necesidad demostrada de
comidas. Se requiere la aprobación del plan.
Especialista en vivienda $0 Asistencia para los miembros para buscar
y conseguir una vivienda temporal y/o
permanente. El beneficio incluye la
identificación de opciones de vivienda
disponibles, asistencia para completar las
solicitudes de vivienda y conexión de los
miembros con recursos que promueven la
estabilidad de vivienda.
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Servicios cubiertos Paquete de bienvenida a centro $0 Cigna proporcionará un Paquete de
adicionales para convalecientes bienvenida a los miembros al ser admitidos en
(Continuación) un centro para convalecientes de cuidados a
largo plazo. El Paquete incluye: bolso, botella
de agua, manta, naipes, juego sopa de letras y
calcetines antideslizantes.
Servicios nutricionales $0 Recurso en línea que proporciona a los
miembros planificación de las comidas a
precios razonables e ideas de recetas, así
como la posibilidad de comprar alimentos y/o
comidas preparadas a precios con descuento
en las principales tiendas minoristas (elegible
para SNAP).
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Servicios cubiertos Medicamentos y productos de $0 Se les asignarán $30 por trimestre a los
adicionales venta sin receta (OTC) miembros para que los usen para comprar
(Continuación) medicamentos y artículos relacionados
con la salud de venta sin receta, también
llamados “de venta libre”, y que Medicaid
no cubra. Algunos artículos OTC requieren
la recomendación de un médico para
una condición específica que pueda
diagnosticarse. Los miembros pueden usar la
asignación trimestral completa en cualquier
momento a lo largo del trimestre. Límite de un
pedido por miembro por mes. Los saldos no
utilizados pueden reinvertirse cada trimestre,
pero deben usarse antes del 31 de diciembre.
El saldo no se transfiere de un año a otro. Los
miembros deben comunicarse con nuestro
proveedor del beneficio de OTC para acceder
a este beneficio. Los artículos OTC solo
pueden comprarse para el miembro. Visita
nuestro sitio web para revisar nuestra lista de
artículos de venta sin receta.
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Servicios cubiertos Kit de asistencia personal $0 Cigna proporcionará un kit de asistencia
adicionales personal para las personas que no sean
(Continuación) miembros de STAR+PLUS Waiver, que hayan
recibido el alta en los últimos 6 meses y
hayan sido identificadas como personas con
riesgo de caídas. El kit incluye un calzador
de mango largo, esponja de baño con mango
largo, alcanzaobjetos, calzador de calcetines y
cordones elásticos.
Servicios personales de $0 Cigna ofrece servicios personales de respuesta
respuesta ante emergencias ante emergencias a las personas que no
(PERS) sean miembros de STAR+PLUS Waiver y que
cumplan con determinados requisitos de
elegibilidad:
a.) el miembro debe haber visitado un
centro de cuidados agudos o una sala de
emergencias en los últimos 3 meses;
b.) el miembro no debe tener acceso a
servicios de un cuidador;
c.) el miembro no debe poder usar el
teléfono.
Cuidado de relevo $0 Cigna ofrece hasta 40 horas de cuidado de
relevo para las personas elegibles que no sean
miembros de STAR+PLUS Waiver y estén en
la comunidad, que tengan un cuidador no
remunerado.
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Servicios cubiertos Servicio de teléfono temporal $0 Los miembros inscritos en el programa
adicionales federal Lifeline de teléfonos inteligentes
(Continuación) gratis recibirán llamadas salientes gratuitas
al número de teléfono de Servicios a los
Miembros de Cigna, que no contarán para
la asignación de minutos mensual. También
es posible que los miembros recién inscritos
reciban un mes de minutos, datos y mensajes
de texto extra después de que se confirmen
90 días de inscripción continua.
Programa de control del peso $0 Los miembros calificados recibirán
asesoramiento personalizado para bajar de
peso, una balanza inteligente conectada
y acceso a una comunidad virtual para
recibir apoyo. Este servicio está disponible
para miembros con un IMC de 32 o más,
que estén recibiendo activamente servicios
de administración de casos y que tengan
un diagnóstico de diabetes, enfermedad
cardiovascular, obesidad y/o hiperlipidemia.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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D. Servicios cubiertos fuera de Cigna CarePlan
Esta no es una lista completa. Llama a Servicios a los Miembros para averiguar por otros servicios no cubiertos por
Cigna CarePlan pero que están disponibles a través de Medicare o Texas Medicaid.
OTROS SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICARE O TEXAS MEDICAID TUS COSTOS
Algunos servicios de atención de enfermos terminales $0
Exámenes previos a la admisión y evaluación de residentes (PASRR, por sus siglas en inglés) $0
E. Servicios no cubiertos por Cigna CarePlan, Medicare o Texas Medicaid
Esta no es una lista completa. Llama a Servicios a los Miembros o lee el Manual del Miembro para averiguar por otros
servicios excluidos.
SERVICIOS NO CUBIERTOS POR CIGNA CAREPLAN, MEDICARE O TEXAS MEDICAID
Habitación privada en un hospital, salvo cuando sea médicamente necesaria. Sin cobertura
Enfermeras privadas. Sin cobertura
Artículos personales en tu habitación en un hospital o en un centro para convalecientes, como Sin cobertura
teléfono o televisión.
Cuidado de enfermería a tiempo completo en tu hogar. Sin cobertura
Procedimientos o servicios de mejora opcionales o voluntarios (por ejemplo, relacionados con Sin cobertura
pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, desempeño atlético, fines estéticos,
antiedad y rendimiento mental), salvo cuando sean médicamente necesarios.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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La llamada es gratuita. Para obtener más información, visita careplantx.cigna.com.Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2022
F. Tus derechos como miembro del plan
Como miembro de Cigna CarePlan, tienes determinados derechos. Puedes ejercer estos derechos sin ser castigado.
También puedes usar estos derechos sin perder tus servicios de cuidado de la salud. Te informaremos acerca de tus
derechos al menos una vez por año. Para obtener más información sobre tus derechos, lee el Manual del Miembro. Tus
derechos incluyen, a modo de ejemplo, los siguientes:
› Tienes derecho a recibir un trato respetuoso, justo y digno. Eso incluye el derecho a:
– Recibir servicios cubiertos sin diferenciación por motivos de raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género,
edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, capacidad para pagar o capacidad
para hablar inglés.
– Recibir información en otros formatos (como letra grande, braille o audio).
– No ser objeto de ninguna restricción física o aislamiento.
– No recibir facturas de proveedores de la red.
› Tienes derecho a obtener información sobre el cuidado de tu salud. Esto incluye información sobre el tratamiento
y tus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que puedas comprender. Estos derechos
incluyen obtener información sobre:
– Descripción de los servicios que cubrimos
– Cómo obtener los servicios
– Cuánto te costarán los servicios
– Los nombres de los proveedores de cuidado de la salud y los administradores de cuidados
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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La llamada es gratuita. Para obtener más información, visita careplantx.cigna.com.Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2022
F. Tus derechos como miembro del plan (continuación)
› Tienes derecho a tomar decisiones sobre tu cuidado, lo que incluye rechazar el tratamiento. Eso incluye el derecho a:
– Elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) y poder cambiar de PCP en cualquier momento durante el año.
– Usar un proveedor de cuidado de la salud de la mujer sin una referencia.
– Obtener tus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente.
– Conocer todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertas.
– Rechazar el tratamiento, incluso si tu médico te aconseja lo contrario.
– Dejar de tomar un medicamento.
– Pedir una segunda opinión. Cigna CarePlan pagará el costo de tu visita para recibir una segunda opinión.
› Tienes derecho a tener acceso oportuno a un cuidado que no te presente ningún obstáculo para la comunicación o
el acceso físico. Eso incluye el derecho a:
– Recibir atención médica de manera oportuna.
– Poder entrar y salir del consultorio de un proveedor de cuidado de la salud. Esto significa acceso sin obstáculos
para las personas con discapacidades, de conformidad con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.
– Tener intérpretes que te ayuden a comunicarte con tus médicos y tu plan de salud.
› Tienes derecho a solicitar atención de emergencia y cuidado de urgencia cuando los necesites. Esto significa que
tienes derecho a:
– Recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en caso de emergencia.
– Usar un proveedor de cuidado de urgencia o atención de emergencia fuera de la red cuando lo necesites.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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La llamada es gratuita. Para obtener más información, visita careplantx.cigna.com.Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2022
F. Tus derechos como miembro del plan (continuación)
› Tienes derecho a la confidencialidad y la privacidad. Eso incluye el derecho a:
– Solicitar y recibir una copia de tus registros médicos de una forma que entiendas, y pedir que tus registros se
modifiquen o corrijan.
– Que se proteja la privacidad de tu información médica personal.
› Tienes derecho a presentar quejas sobre tus servicios cubiertos o el cuidado que recibas. Eso incluye el derecho a:
– Presentar una queja contra nosotros o nuestros proveedores.
– Solicitar una audiencia estatal imparcial.
– Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios.
Para obtener más información sobre tus derechos, puedes leer el Manual del Miembro de Cigna CarePlan. Si tienes
alguna pregunta, también puedes llamar a Servicios a los Miembros de Cigna CarePlan.
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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La llamada es gratuita. Para obtener más información, visita careplantx.cigna.com.Cigna CarePlan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios de 2022
G. Cómo presentar una queja o una apelación si un servicio fue denegado
Si tienes una queja o crees que Cigna CarePlan debería cubrir un beneficio que te negamos, llama a Cigna CarePlan al
1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro. Quizás puedas apelar nuestra
decisión.
Para preguntas acerca de quejas y apelaciones, puedes leer el Capítulo 9 del Manual del Miembro de Cigna CarePlan.
También puedes llamar a Servicios a los Miembros de Cigna CarePlan.
Para quejas:
Puedes llamarnos al: 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
Puedes enviarnos un fax al: 1-877-788-2757
Puedes escribirnos a: Cigna CarePlan
Attention: Appeals, Complaints, and Grievances Department
PO Box 211088
Bedford, TX 76095
Para apelaciones de la Parte D (medicamentos con receta):
Puedes llamarnos al: 1-866-845-6962 (TTY: 7-1-1), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
Puedes enviarnos un fax al: 1-866-593-4482
Puedes escribirnos a: Cigna CarePlan
Part D Appeals
PO Box 24207
Nashville, TN 37202
Para apelaciones de la Parte C (servicios médicos):
Puedes llamarnos al: 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
Puedes enviarnos un fax al: 1-877-809-0783
Puedes escribirnos a: Cigna CarePlan Appeals
PO Box 211088
Bedford, TX 76095
?
Si tienes preguntas, llama a Cigna CarePlan al 1-877-653-0327 (TTY: 7-1-1), los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro.
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H. Qué hacer si tienes sospechas de fraude
La mayoría de los profesionales y organizaciones de cuidado de la salud que prestan servicios son honestos.
Lamentablemente, algunos pueden ser deshonestos.
Si crees que un médico, hospital o farmacia está haciendo algo incorrecto, comunícate con nosotros.
› Llámanos a Servicios a los Miembros de Cigna CarePlan. Los números de teléfono están en la tapa de este resumen.
› También puedes llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Puedes llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas, los 7 días de la semana.
Infórmanos si piensas que un médico, dentista, farmacéutico de una farmacia, otros proveedores de cuidado de la salud
o una persona que recibe beneficios están haciendo algo incorrecto. Hacer algo incorrecto podría constituir fraude, uso
indebido o abuso, que es ilegal. Por ejemplo, dinos si piensas que alguien:
› Está cobrando por servicios que no se brindaron o que no eran necesarios.
› No está diciendo la verdad sobre una condición médica para recibir tratamiento médico.
› Está dejando que otra persona use su ID de Texas Medicaid.
› Está usando la ID de Texas Medicaid de otra persona.
› No está diciendo la verdad sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para obtener beneficios.
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La llamada es gratuita. Para obtener más información, visita careplantx.cigna.com.También puede leer
