Resumen de beneficios - Plan Devoted Health Essence (HMO C-SNP) Número del paquete de beneficios del plan (Plan Benefit Package, PBP)
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2022 | PLANES DE DEVOTED HEALTH Resumen de beneficios Plan Devoted Health Essence (HMO C-SNP) Número del paquete de beneficios del plan (Plan Benefit Package, PBP): H8173-006-000 Condado Maricopa
Devoted Health Essence (HMO C-SNP)
Resumen de beneficios.
En este Resumen de beneficios, encontrará sus medicamentos o enviarle por correo nuestra
información sobre nuestro plan Devoted Health lista de medicamentos cubiertos (formulario).
Essence (HMO C-SNP). Aquí se incluye información
sobre los costos del plan y algunos de los servicios ¿Este plan cubre a mis médicos y farmacias?
comunes que cubrimos. Es válido para el año del
plan 2022, que comienza el 1 de enero de 2022 y Para averiguarlo, busque en nuestro directorio en
finaliza el 31 de diciembre de 2022. línea en www.devoted.com/search-providers. O
bien, llámenos. Podemos buscar sus médicos y
Debido a que este documento es un resumen, no farmacias, o enviarle un directorio por correo
enumera todos los detalles de cobertura para este postal.
plan. Si necesita más información, consulte la
Evidencia de cobertura del plan en ¿Cuál es la diferencia entre copagos y coseguro?
www.devoted.com. O llámenos al 1-800-395-4538
Un copago es una tarifa fija. Por ejemplo, un
(TTY 711) y podemos enviársela por correo.
copago de $5 por un servicio significa que usted
¿Puedo inscribirme en este plan? paga $5. El coseguro es un porcentaje del costo.
Por ejemplo, un coseguro del 10 % significa que
Devoted Health Essence (HMO C-SNP) es un plan usted paga el 10 % del costo del servicio.
de Necesidades Especiales para Afecciones
Crónicas, o HMO C-SNP. Para inscribirse en ¿Cómo puedo obtener información sobre
Devoted Health Essence (HMO C-SNP), debe estar Original Medicare?
autorizado a la Parte A de Medicare y estar inscrito
Consulte el último manual de Medicare & You
en la Parte B de Medicare. También debe vivir en
(Medicare y usted). Si no tiene uno, visite
el área de servicio de este plan, que incluye estos
www.medicare.gov e ingrese “Medicare & You
condados: Maricopa. Ofrecemos diferentes planes
handbook” (Manual Medicare y usted) en la
para otros condados.
herramienta de búsqueda. (Incluya las comillas
También debe tener una de las siguientes para obtener mejores resultados). O bien, solicite
afecciones cardiovasculares que califiquen: a Medicare que le envíe un manual llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) cualquier día y
• Insuficiencia cardíaca congestiva en cualquier momento. Los usuarios de TTY
• Hinchazón en las piernas o líquido en los pueden llamar al 1-877-486-2048.
pulmones debido a un problema cardíaco
• Arritmia cardíaca ¿Cómo puedo obtener más ayuda?
• Enfermedad de las arterias coronarias
Llámenos al 1-800-395-4538 (TTY 711). Nuestro
• Enfermedad vascular periférica
horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.
• Coágulos de sangre frecuentes o recurrentes
m. a 8 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8
• Latidos cardíacos rápidos o irregulares
a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana). También
• Ataque cardíaco o accidente
puede visitarnos en línea en www.devoted.com.
cerebrovascular
¿Este plan cubre mis medicamentos recetados?
Para averiguarlo, busque en nuestra lista de
medicamentos en línea en www.devoted.com/
search-drugs. O bien, llámenos. Podemos buscar
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 1Lista de verificación previa a la inscripción
Antes de decidir inscribirse, es importante que comprenda completamente nuestros beneficios y reglas. Si
tiene alguna pregunta, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-395-4538 (TTY 711).
Comprensión de los beneficios Comprender reglas importantes
Revise la lista completa de beneficios que se Debe continuar pagando su prima de la
encuentra en la evidencia de cobertura (EOC), Parte B de Medicare. Esta prima
especialmente para los servicios por los que normalmente se deduce de su cheque del
consulta a un médico regularmente. Visite Seguro Social cada mes.
www.devoted.com o llame al 1-800-385-0916 Los beneficios, las primas y los copagos o
(TTY 711) para ver una copia de la EOC. coseguros pueden cambiar el 1 de enero de
Revise el directorio de proveedores (o 2023.
pregúntele a su médico) para asegurarse de que Salvo en situaciones de emergencia o
los médicos que ve ahora se encuentren en la urgencia, no cubrimos los servicios de
red de Devoted Health. Si no están en la lista, proveedores fuera de la red (médicos que
significa que es probable que deba seleccionar no están incluidos en el directorio de
un nuevo médico. proveedores).
Revise el directorio de farmacias para Este plan es un plan de necesidades
asegurarse de que la farmacia que utiliza para especiales para afecciones crónicas
cualquier medicamento recetado se encuentre (chronic condition special needs plan, C-
en la red de Devoted Health. Si la farmacia no SNP). Su capacidad para inscribirse
está en la lista, es probable que tenga que dependerá de que se verifique que tiene
seleccionar una nueva farmacia para sus una afección crónica grave o incapacitante
medicamentos recetados. específica que califica
2 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Prima mensual, deducible y límites
Prima mensual $0
Debe continuar pagando su prima de la Parte B.
Deducible médico Este plan no tiene deducible.
Deducible de farmacia (Parte Este plan no tiene deducible.
D)
Monto máximo de bolsillo que $3,200
debe pagar Es el monto máximo que pagará por copagos, coseguro y
otros costos por servicios médicos y suministros cubiertos
por Medicare y medicamentos cubiertos por la Parte B
durante el año del plan. Lo que paga de su bolsillo por los
medicamentos recetados de la Parte D y ciertos beneficios
complementarios (servicios dentales, audífonos) no se
aplica a este monto.
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Cobertura hospitalaria para Días 1 - 7
pacientes internados $175 de copago por día
Pudiera requerirse autorización Días 8 y más
previa. $0 de copago
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 3Cobertura hospitalaria para Diagnóstico por colonoscopia
pacientes ambulatorios $0 de copago en cualquier ubicación dentro de la red
Es posible que se requiera una Centro quirúrgico ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés)
autorización previa para $75 de copago para cirugía en un centro quirúrgico
procedimientos realizados en un ambulatorio
hospital para pacientes
Hospitales ambulatorios
ambulatorios o un centro quirúrgico
$175 de copago para cirugía en un hospital para
ambulatorio.
pacientes ambulatorios
Si permanece en observación, Estadías de observación
pagará su copago por su estadía de $175 copago por estadía
observación. No se aplicarán
copagos por ningún servicio
adicional prestado mientras
permanezca en observación.
Visitas al médico Proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
$0 de copago
Es posible que necesite una
referencia de su proveedor de Especialista
atención primaria para consultar a
Copago de $0 para visitas a su cardiólogo, neumonólogo y
un especialista.
nefrólogo.
No se requiere referencia para ver a
$15 de copago para todos los demás especialistas.
su cardiólogo, neumólogo,
endocrinólogo o nefrólogo.
4 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Atención preventiva Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos sin costo
cuando usted consulta a un proveedor dentro de la red,
incluidos los siguientes:
• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
• Asesoramiento sobre el abuso de alcohol
• Visita anual de bienestar
• Medición de la masa ósea (densidad ósea)
• Prueba de detección de cáncer de mama
(mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia conductual)
• Pruebas cardiovasculares
• Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal
• Pruebas de detección de cáncer colorrectal
(colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces,
sigmoidoscopia flexible, Cologuard®)
• Prueba de detección de depresión
• Prueba de detección de diabetes
• Capacitación para el autocontrol de la diabetes
• Pruebas de glaucoma
• Prueba de detección de hepatitis C
• Prueba de detección de VIH
• Prueba de detección de cáncer de pulmón
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Prueba de detección y asesoramiento de obesidad
• Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA)
• Examen físico de rutina
• Pruebas de detección y asesoramiento sobre
infecciones de transmisión sexual
• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento
para personas sin signos de enfermedad relacionada
con el tabaco)
• Vacunas cubiertas por el beneficio médico, incluidas
las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y las
vacunas antineumocócicas
• Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una
vez)
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado
por Medicare durante el año del contrato.
Atención de emergencia $120 de copago
Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tiene que
pagar su parte del costo para la atención de emergencia.
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 5Atención de emergencia y Atención de emergencia
urgencia en todo el mundo $120 de copago
Este plan cubre servicios de Servicios de urgencia
emergencia en todo el mundo. Si $15 de copago
tiene una emergencia fuera de los Ambulancia terrestre
EE. UU. y sus territorios, por lo
$225 de copago
general, usted paga los costos
por traslado de ida
inicialmente. Luego, puede
presentarnos una reclamación para Ambulancia aérea
que podamos devolverle el dinero. 20% de coseguro
por traslado de ida
Servicios de urgencia Servicios de urgencia de su proveedor de atención primaria
$0 de copago
Servicios de urgencia de un centro de atención de urgencia o
un centro sin cita previa
$15 de copago
Se proporcionan servicios de urgencia para tratar una
enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es
de emergencia y que requiere atención médica inmediata.
6 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Atención y servicios para pacientes ambulatorios
Servicios de diagnóstico, Servicios de laboratorio
análisis de laboratorio y $0 de copago
diagnóstico por imágenes Radiografías y ultrasonidos para pacientes ambulatorios
Pudiera requerirse autorización $0 de copago en un consultorio o una ubicación
previa. independiente
$15 de copago en un entorno hospitalario para
Si su proveedor nos factura como pacientes ambulatorios
parte de un sistema hospitalario, es
Radiología de diagnóstico (como CT, MRI, etc.)
posible que usted sea responsable
del costo compartido del entorno $0 de copago en un consultorio o una ubicación
hospitalario para pacientes independiente
ambulatorios por los servicios $100 de copago en un entorno hospitalario para
descritos en esta sección. pacientes ambulatorios
Pruebas y procedimientos de diagnóstico (como una prueba de
esfuerzo, etc.)
$0 de copago en un consultorio o una ubicación
independiente
$25 de copago en un entorno hospitalario para
pacientes ambulatorios
Radioterapia
20% de coseguro
Servicios de audición
Atención de la audición Exámenes del oído rutinarios
$0 de copago — 1 visita por año
Equipamiento y evaluación de audífonos
$0 de copago
Atención auditiva cubierta por Medicare
$15 de copago
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 7Audífonos $399 de copago por audífono para audífonos
Advanced*
Debe consultar a un proveedor de
TruHearing® para usar este $699 de copago por audífono para audífonos
beneficio.
Premium*
El beneficio incluye la cobertura de
hasta dos audífonos TruHearing®
La compra de audífonos incluye:
Advanced o Premium, que vienen en
varios estilos y colores. • Primer año de visitas de seguimiento al proveedor
• Período de prueba de 60 días
• Garantía extendida de 3 años
• 80 baterías por audífono para modelos no
recargables
• $50 de costo adicional por audífono para recarga
opcional de audífonos
*Los copagos de audífonos no están sujetos al monto
máximo de bolsillo.
Servicios dentales
Servicios dentales preventivos
Exámenes bucales periódicos
$0 de copago
Evaluación bucal integral
$0 de copago
Limpiezas
$0 de copago
Radiografías (radiografías de “aleta de mordida”,
intrabucales y panorámicas)
$0 de copago
8 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Servicios dentales completos
Empastes
Devoted Health pagará hasta $0 de copago
$4,000 por año por servicios
dentales completos. Esto significa Raspado y alisado radicular
que usted pagará cualquier costo $0 de copago
adicional que supere este monto.
Extracciones
Se aplican ciertas limitaciones. Esta
$0 de copago
lista de servicios dentales cubiertos
no es exhaustiva. Consulte la
Desbridamiento de boca completa
Evidencia de cobertura (EOC) del
plan para conocer detalles. $0 de copago
Dentaduras postizas
$0 de copago
Tratamientos de conducto
$0 de copago
Coronas
$0 de copago
Puentes
$0 de copago
Servicios de oftalmología
Oftalmología de rutina Examen de la vista rutinario
$0 de copago — 1 visita por año
Examen de la vista para diabéticos
Copago de $0: 1 visita por año
Pruebas de detección de glaucoma
$0 de copago
Accesorios ópticos Hasta $180 por año para anteojos o lentes de
contacto
OR
Límite de hasta $230 por año en VisionWorks para
anteojos
El ajuste de lentes de contacto se cubre sin costo
adicional.
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 9Atención oftalmológica $15 de copago
cubierta por Medicare
Atención y servicios adicionales para pacientes
ambulatorios
Servicios de salud mental Atención de salud mental para pacientes internados
Días 1 - 7
Es posible que se requiera una $175 de copago por día
autorización previa.
Días 8 - 90
Magellan, nuestro proveedor de $0 de copago
salud del comportamiento, coordina
Atención de salud mental para pacientes ambulatorios:
los servicios de salud mental.
sesiones individuales
$0 de copago con un trabajador social clínico con
licencia
$15 de copago con otro proveedor de atención de
salud mental
Atención de salud mental para pacientes ambulatorios:
sesiones grupales
$0 de copago con un trabajador social clínico con
licencia
$15 de copago con otro proveedor de atención de
salud mental
Visitas para verificar el cumplimiento de los medicamentos
$0 de copago
Usted paga este copago por visitas breves al consultorio
cuyo único fin es controlar o cambiar sus medicamentos
Centro de enfermería Días 1 - 20
especializada (SNF) $0 de copago
Pudiera requerirse autorización Días 21 - 40
previa. No se requiere $184 de copago por día
hospitalización previa. Días 41 - 100
$0 de copago
10 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Fisioterapia $10 de copago en un consultorio o una ubicación
independiente
Es posible que necesite una $20 de copago en un entorno hospitalario para
referencia para recibir servicios de
pacientes ambulatorios
terapia física, ocupacional y del
habla.
Servicios de ambulancia Ambulancia terrestre
$225 de copago
Este plan cubre el transporte en por traslado de ida
ambulancia hasta la sala de
emergencias más cercana en todo el Ambulancia aérea
mundo. 20% de coseguro
por traslado de ida
Transporte Traslados a lugares relacionados con la atención médica
(como su proveedor de atención primaria o farmacia)
$0 de copago — 36 traslados en una dirección por año
Traslados limitados a 60 millas por cada traslado de ida a
lugares como consultorios médicos, farmacias y gimnasios.
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 11Beneficios de medicamentos recetados
Medicamentos de la Parte B de Suero antialérgico
Medicare $0 de copago
Por lo general, los medicamentos de Medicamentos genéricos utilizados con un nebulizador
la Parte B no se autoadministran. $0 de copago
Estos medicamentos se pueden Medicamentos para quimioterapia
administrar en el consultorio de un
20% de coseguro
médico como parte de un servicio
médico. En el departamento Otros Medicamentos de la Parte B
ambulatorio de un hospital, la 20% de coseguro
cobertura suele limitarse a
medicamentos que se administran
mediante infusión o inyección.
Usted solo paga el costo compartido
correspondiente a la cantidad de
medicamento utilizada. Esto
significa que si no se utiliza parte
del medicamento, no se le cobrará
esa parte.
Pudiera requerirse autorización
previa.
Medicamentos recetados Deducible de farmacia (Parte D)
Este plan no tiene deducible.
Etapa de cobertura inicial
Usted paga copagos o coseguro hasta que los costos
totales anuales de sus medicamentos alcancen $4,430. Los
costos totales anuales de medicamentos se refieren al
costo total de medicamentos que paga usted y Devoted
Health.
12 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Suministro para 30 días a Nivel 1: Genérico preferido
través de una farmacia $0 por receta
minorista de la red Nivel 2: Genérico
El costo compartido puede cambiar
$0 por receta
cuando ingresa en una nueva fase Nivel 3: Marcas preferidas
del beneficio de la Parte D. $45 por receta
Insulina selecta: $35 por receta
Consulte la sección Información adicional sobre los
beneficios de la Parte D.
Nivel 4: Medicamentos no preferidos
$95 por receta
Nivel 5: Especialidad
33% del total de los costos
Suministro para 100 días por Nivel 1: Genérico preferido
pedido por correo a través de $0 por receta
una farmacia de la red Nivel 2: Genérico
El costo compartido puede cambiar $0 por receta
cuando ingresa en una nueva fase Nivel 3: Marcas preferidas
del beneficio de la Parte D. $112.50 por receta
Insulina selecta: $105 por receta
Consulte la sección Información adicional sobre los
beneficios de la Parte D.
Nivel 4: Medicamentos no preferidos
$285 por receta
Nivel 5: Especialidad
no disponible por correo postal
Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista estándar.
Mientras reside en el centro de atención a largo plazo, puede recibir un suministro de hasta 31 días.
Interrupción en la cobertura o “período sin
cobertura”
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura o un
“período sin cobertura”. Esto significa que hay un cambio provisorio en lo que pagará por sus
medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza después de que los costos totales anuales de
medicamentos (incluido lo que Devoted Health ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanzan $4,430.
Tenga en cuenta que no todos tendrán una interrupción en la cobertura.
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 13Este plan proporciona una interrupción parcial en la cobertura por nivel para medicamentos del Nivel
1 y 2. Esto significa que para algunos de los medicamentos cubiertos en el Nivel 1 y 2, continuará pagando
un copago. Para el año del plan 2022, mientras tenga la interrupción en la cobertura, pagará $0 por
algunos medicamentos en los niveles 1-2 y 25% del total de los costos para todos los demás
medicamentos hasta que alcance el total de gastos de bolsillo de $7,050. Los medicamentos que tienen
una interrupción parcial en la cobertura se indican en el Formulario del plan (lista de
medicamentos).Devoted Health Essence (HMO C-SNP) ofrece una interrupción adicional en la cobertura
para Insulinas selectas. Durante la Etapa de interrupción en la cobertura, sus costos de desembolso para
Insulinas selectas serán de $35 por un suministro para 30 días.
Cobertura catastrófica
Costos anuales de bolsillo para Después de que alcance el $7,050 de costos anuales de bolsillo
medicamentos para medicamentos, pagará el monto que sea mayor entre:
5% del costo
—o—
Medicamentos genéricos o medicamentos que se tratan como
genéricos
$3.95
Medicamentos de marca cubiertos
$9.85
Devoted Health paga el resto del costo.
Información adicional sobre los beneficios de la
Parte D
Cobertura de insulina Con este plan, usted paga un copago de $35 por un
suministro para 30 días de productos de insulina
Como miembro de este plan, tiene selectos cubiertos en nuestro formulario.
cobertura adicional y ahorros para
medicamentos de insulina selectos. El copago de $35 se aplica durante todas las fases del
beneficio de la Parte D (incluido el período sin cobertura)
hasta que alcance su límite de gastos de bolsillo anual
para costos de medicamentos.
14 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Medicamentos para la Sildenafilo (Viagra genérica) y tadalafilo (Cialis
disfunción eréctil (DE) genérica) están cubiertos como medicamentos de
Nivel 2. Usted tiene cobertura de hasta 6
comprimidos por mes (un máximo de 72 comprimidos
por año), ya sea para medicamentos o combinación,
pero no debe exceder los 6 comprimidos.
Información adicional sobre Si recibe ayuda adicional de Medicare, los costos de sus
medicamentos recetados medicamentos recetados pueden ser más bajos que los
costos compartidos que figuran en este folleto. Usted paga
el monto que sea menor.
Es posible que los beneficiarios de Medicare que reciben
asistencia de Medicaid o del programa de Beneficiarios
calificados de Medicare patrocinado por el estado no
paguen nada por los servicios cubiertos por Medicare.
Debe cumplir algunas condiciones de ingresos y recursos
para ser elegible.
Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo
mismo que en una farmacia minorista estándar.
Nota: Algunos medicamentos cubiertos pueden estar
sujetos a limitaciones de cantidad o requerir terapia
escalonada o una autorización previa.
Beneficios adicionales
Terapia nutricional médica $0 de copago
Cubrimos 3 horas de servicios de Hasta 8 visitas adicionales por año (60 minutos, cuatro
asesoramiento personalizado intervalos de 15 minutos), además de las visitas cubiertas
durante el primer año en que reciba por Medicare
servicios de terapia nutricional
médica en virtud de Medicare (esto
incluye nuestro plan, cualquier otro
plan Medicare Advantage u Original
Medicare) y 2 horas cada año a
partir de entonces.
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 15Diálisis 20% de coseguro
Puede necesitarse un referido.
Cuidado de los pies (servicios Cuidado de los pies cubierto por Medicare
de podología) $0 de copago
Atención de los pies rutinaria
$0 de copago — servicios ilimitados
El cuidado de los pies de rutina incluye el cuidado
higiénico, como el corte de uñas y la eliminación de callos.
Atención médica a domicilio $0 de copago
Pudiera requerirse autorización
previa.
La atención médica a domicilio se
limita a los servicios cubiertos por
Medicare.
16 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Equipo médico duradero Medicare básico - productos DME cubiertos
(Durable Medical Equipment, $0 de copago
DME)
Incluye, entre otros:
Pudiera requerirse autorización
• Oxígeno
previa.
• Máquinas y suministros de presión positiva continua
en las vías aéreas (CPAP)
• Aparato nebulizador
• Silla de ruedas no motorizada
Medicare avanzado - productos DME cubiertos (indicados
abajo)
20% de coseguro
• Respirador cubierto por Medicare
• Estimulador de crecimiento óseo
• Concentrador de oxígeno portátil
• Equipo para cirugía bariátrica
• Camas para usos especiales
• Sillas de rueda y sillas de rueda motorizadas
personalizadas o para usos especiales
• Asientos elevadores
• Artículos de marca de especialidad
• Chalecos para compresión torácica de alta
frecuencia
• Bomba de infusión de analgésicos
• Medidor continuo de glucosa (que no sea de
FreeStyle Libre; vea más detalles en la sección
“Suministros para el control de la diabetes”)
Solo se cubren equipos de determinadas marcas y
fabricantes. Comuníquese con nosotros para conocer
detalles.
Dispositivos protésicos y Prótesis y suministros asociados
suministros médicos 20% de coseguro
Suministros médicos
Pudiera requerirse autorización $0 de copago
previa. Medias de compresión complementarias
$0 de copago
Mangas posmastectomía complementarias
$0 de copago
Hasta dos pares cada 6 meses de medias de compresión/
medias quirúrgicas o mangas posmastectomía
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 17Suministros para el control de Suministros para monitorear la glucosa en su sangre
la diabetes $0 de copago
Pudiera requerirse autorización
previa.
Medidores de glucosa a través de
un pinchazo en el dedo:
Cubrimos medidores de glucosa en
sangre y tiras reactivas fabricados
por LifeScan (OneTouch).
Suministros proporcionados por
farmacias dentro de la red y
proveedores de DME que los
transportan.
Medidor continuo de glucosa
(Continuous Glucose Monitor,
CGM):
Nuestro producto preferido es el de
FreeStyle Libre y está disponible en
farmacias dentro de la red, sin
costo, si lo solicita un médico. Hay
otros CGM disponibles, pero
requieren una autorización y es
posible que se aplique un costo
compartido por Equipo médico
duradero (DME).
Zapatos para diabéticos y $0 de copago
plantillas ortopédicas Además de la cobertura de Medicare, el plan cubre un par
adicional de zapatos para diabéticos por año.
18 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Servicios de rehabilitación Servicios de rehabilitación cardíaca
$0 de copago
Es posible que necesite una
referencia para recibir servicios de Servicios de rehabilitación pulmonar
terapia física, ocupacional y del $15 de copago
habla.
Terapia física
$10 de copago en un consultorio o una ubicación
independiente
$20 de copago en un entorno hospitalario para
pacientes ambulatorios
Terapia ocupacional
$10 de copago en un consultorio o una ubicación
independiente
$20 de copago en un entorno hospitalario para
pacientes ambulatorios
Terapia del lenguaje
$10 de copago en un consultorio o una ubicación
independiente
$20 de copago en un entorno hospitalario para
pacientes ambulatorios
Servicios relacionados con el $0 de copago con un trabajador social clínico con
consumo de sustancias licencia
$15 de copago con otro proveedor de atención de
salud mental
Telesalud Visitas virtuales al PCP
$0 de copago
Es posible que no todos los
proveedores dentro de la red del Visitas virtuales al PT/OT/SP
plan ofrezcan este beneficio. $10 de copago
Consulte directamente a su
Visitas virtuales al especialista
proveedor sobre la disponibilidad de
$15 de copago
los servicios de telesalud.
Sus costos pueden ser menores según el proveedor que
Puede necesitarse un referido.
consulte.
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 19Más beneficios y ventajas con su plan
Tarjeta de alimentos $25 por mes para miembros con afecciones crónicas
saludables (beneficio elegibles, como diabetes, enfermedades
complementario especial para cardiovasculares y otras. Para obtener detalles
enfermos crónicos) completos, consulte su folleto de Evidencia de
Cobertura (EOC).
Puede usar este beneficio para comprar alimentos en
tiendas de comestibles participantes.
Puede usar este beneficio más de una vez, hasta el límite,
pero este monto no se transfiere.
Artículos de venta libre (Over-
the-Counter, OTC) $100 por trimestre
Debe utilizar nuestro proveedor Puede utilizar este beneficio más de una vez, hasta el
designado para este beneficio. límite de por trimestre, pero esta cantidad no se
transfiere.
Los artículos elegibles figuran en el catálogo de OTC. Los
artículos que no figuren en el catálogo de OTC no están
cubiertos por el beneficio de OTC. Para comprar artículos
OTC elegibles, puede hacer un pedido en línea, por
teléfono o visitar las tiendas CVS participantes.
20 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Acondicionamiento físico
SilverSneakers: Devoted Health cubre el costo total
de este beneficio. El programa de acondicionamiento
físico SilverSneakers ofrece acceso a miles de
gimnasios en todo el país. También ofrece recursos
virtuales a través de SilverSneakers LIVE™,
SilverSneakers On-Demand™ y la aplicación móvil
SilverSneakers GO™.
Devoted Health Wellness Bucks: Devoted Health le
reembolsará hasta $300 por año por la participación
o compra de uno o más de los siguientes:
1. Compra de un Apple Watch® u otro dispositivo
portátil que registre la cantidad de pasos y la
frecuencia cardíaca.
2. Equipos de acondicionamiento físico para usar
en el hogar. Algunos ejemplos incluyen pesas
libres, cinta para correr o bicicleta fija,
máquinas de remo, bandas de resistencia, etc.
3. Participación en clases de acondicionamiento
físico, como yoga, pilates, zumba, tai chi,
crossfit, clases de gimnasia aeróbica y grupales,
entrenamiento de fuerza, clases de bicicleta fija,
entrenamiento personal (a cargo de un
instructor certificado) o cargos de membresía
de un centro de acondicionamiento físico
calificado.
4. Cargos de programas de pérdida de peso como
Jenny Craig, Weight Watchers o programas de
pérdida de peso en el hospital.
5. Actividades para entrenar la memoria y
programas que mejoran la velocidad y la
capacidad del cerebro, fortalecen la memoria y
permiten el aprendizaje.
6. Teléfono o tableta con tecnología celular o WiFi,
como un iPad, para respaldar el monitoreo
continuo de la atención con su equipo de
atención. Puede utilizar su asignación para la
compra del dispositivo o el costo del servicio de
telefonía celular o WiFi.
7. Aplicaciones relacionadas con la “conciencia
plena”, como Calm o Headspace, para respaldar
su salud y bienestar.
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 21Acupuntura Acupuntura con cobertura de Medicare
$0 de copago
La cobertura de Medicare se limita
al tratamiento del dolor lumbar
crónico. Se aplican ciertas
restricciones y limitaciones.
Comidas Después de una estadía como paciente internado o en un
Centro de enfermería especializada
Debe utilizar nuestro proveedor $0 de copago
designado para este beneficio.
Después de una internación en un hospital o en un centro
de enfermería especializada, puede obtener 2 comidas por
día durante un máximo de 10 días sin costo adicional.
Este beneficio puede usarse hasta 4 veces por año
calendario.
Después de una nueva condición crónica
$0 de copago
Si parte de su plan de atención para una afección crónica
significa que tiene que cambiar su alimentación, o si le
diagnostican una afección que le exige permanecer en su
hogar, puede acceder al servicio de entrega de comida a su
domicilio como apoyo para su afección.
Puede recibir 2 comidas por día durante 14 días. Puede
usar este servicio una vez por año calendario, por
diagnóstico.
Atención quiropráctica Servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare
$15 de copago
Cuidado quiropráctico de rutina
$15 de copago — 6 visitas por año
Equipos de seguridad para el Asiento estándar elevado para inodoro:
baño $0 de copago
Asiento estándar para bañera:
$0 de copago
22 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Sistema personal de respuesta $0 de copago
a emergencias (PERS)
El acceso a este beneficio no tiene ningún costo. Esto
Un Sistema personal de respuesta a incluye:
emergencias (PERS) es un sistema
de monitoreo de alertas médicas • Costo del servicio
que le brinda acceso a asistencia las • Cargos de monitoreo mensual
24 horas del día, los 7 días de la • Detección de caídas (disponible en estilos
semana, con solo presionar un específicos)
botón.
Ofrecemos múltiples estilos,
incluidos dispositivos portátiles en
el hogar y dispositivos móviles.
Debe utilizar nuestro proveedor
designado para obtener este
beneficio.
Pelucas para la pérdida de Devoted Health le reembolsará hasta $500 cada año
cabello relacionada con la del plan por la compra de pelucas para la pérdida de
quimioterapia cabello relacionada con la quimioterapia.
Puede utilizar cualquier proveedor
para este beneficio.
¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 23Devoted Dollars Formulario de evaluación de riesgos médicos: Los
miembros nuevos ganan una recompensa de $25 por
Con nuestro programa de enviar una evaluación de riesgos médicos completa
recompensas, puede ganar tarjetas
dentro de los 90 días después de inscribirse en un
Visa® prepagas de planes de
Devoted Health por cuidarse.
plan C-SNP de Devoted Health. Los miembros que
renueven su inscripción serán elegibles para otra
Cuando recibamos una reclamación recompensa de $25 una vez al año por completar
de su proveedor por cualquiera de dicha evaluación.
los servicios elegibles, le daremos
una recompensa. Examen de detección de cáncer de mama o
colorrectal: Gane una recompensa de $20 después
de un examen de detección de cáncer de mama (si le
corresponde hacerse este examen) O un examen de
detección de cáncer colorrectal (si le corresponde
hacerse este examen)
Prueba de detección de diabetes: Gane una
recompensa de $20 después de recibir todos los
siguientes servicios (si tiene diabetes):
• Hágase un análisis de sangre para controlar su
HbA1c (nivel de azúcar en sangre promedio)
• Hágase un análisis de orina para controlar su
función renal
• Hágase un examen de la vista para la diabetes
Vacuna antigripal: Gane una recompensa de $10
después de recibir la vacuna antigripal
Visita al PCP: Gane una recompensa de $20 por
consultar a su proveedor de atención primaria en los
90 días siguientes a la fecha de inicio del plan
Necesita una referencia para recibir servicios cubiertos de proveedores. Algunos procedimientos, servicios
y medicamentos pueden requerir una aprobación anticipada de Devoted Health. Esto se denomina
“autorización previa”. Comuníquese con su PCP o consulte la Evidencia de cobertura para conocer los
servicios que requieren una autorización previa de Devoted Health.
24 Devoted Health Essence (HMO C-SNP)Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711)
para obtener más información. Devoted Health es un plan HMO y PPO con un contrato con Medicare.
Nuestros planes D-SNP también tienen contratos con programas estatales de Medicaid. La inscripción en
nuestros planes depende de la renovación del contrato.
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Demand y SilverSneakers GO son marcas comerciales de Tivity Health, Inc. © 2021 Tivity Health, Inc.
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Devoted Wellness Bucks, puede comunicarse con nosotros al 1-800-DEVOTED. Para ventas, servicio o
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