Relación ALTE-RGE Un enigma? - Dr. Pablo Duca Unidad de Gastroenterología Pediátrica
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34°Congreso Argentino de Pediatría
Octubre 2006-Ciudad de Córdoba,Argentina
Relación ALTE-RGE
Un enigma?
Dr. Pablo Duca
Unidad de Gastroenterología Pediátrica
Instituto de Diagnóstico Digestivo
Bahía Blanca, Bs As, Argentina
Relación ALTE-RGE
Un enigma?
INTRODUCCIÓN:
• El RGE es el ascenso del contenido gástrico hacia el
esófago y es considerado fisiológico durante los
primeros meses de la vida. La presencia de síntomas
asociados diferencian al “vomitador feliz” del paciente
con enfermedad por reflujo. Estos síntomas son
bronquiolitis o laringitis a repetición, detención de la
curva de crecimiento y la presencia de apnea o
cianosis, entre otros.
• En pacientes con ALTE la prevalencia de
regurgitación recurrente o emesis es del 60 a 70% y
entre un 40 a 80% de los pacientes presentan un
registro phmétrico esofágico patológico.
Consulta Gastroenterologica
Sintomas predominantes de RGE
Menor de 1 año
Pain 71% vomitos
Vomiting 15% respiratorios
Regurgitation
Respiratory 7% dolor
Other
1 – 18años de edad
Pain 38% dolor
Vomiting
Regurgitation
31% vomitos
Respiratory 16% regurgitacion
Other
11% respiratorioPrevalencia de RGE en pacientes con patologia
pulmonar
70 Porcentaje de
pacientes
60
50
40
30
20
10
0
Friedland et al, Berquist et al, Shapiro et al, Euler et al, Danus et al, Martin et al, Buts et al,
1973 1981 1979 1979 1976 1982 1986Prevalencia de Regurgitacion en
la niñez
≥1 vez/d*
70 ≥4 vez/d*
60
50
% Positivo
40
30
20
10
0 0-3 4-6 7-9 10-12
Edad. meses
Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151:569-572.Indices de RGE en población normal
Episodios
de Reflujo
Ep > Nº/24 Nº ep.
Edad n IR
duración horas > 5 min
5-15 dias 92 1.20 230 7.73 0.64
24-37 dias 28 1.71 404 8.24 0.88
7-8 semanas 44 2.52 369 13.5 1.57
3.5-4.5 52 4.18 706 20 3.24
meses
5.5-6.5 30 3.27 540 20 2.14
meses
7.5-8.5 24 3.93 610 17.9 3.08
meses
14-16 meses 15 2.65 520 19.4 2.21Indices de RGE en población normal
Episodios
de Reflujo
Ep > Nº/24 Nº ep.
Edad n IR
duración horas > 5 min
5-15 dias 92 1.20 230 7.73 0.64
24-37 dias 28 1.71 404 8.24 0.88
7-8 semanas 44 2.52 369 13.5 1.57
3.5-4.5 52 4.18 706 20 3.24
meses
5.5-6.5 30 3.27 540 20 2.14
meses
7.5-8.5 24 3.93 610 17.9 3.08
meses
14-16 meses 15 2.65 520 19.4 2.21Maduración en edad de mayor
prevalencia
• Cambio de tono postural
• Prolongación fisiológica del QT
• Ciclo de sueño vigilia
• Comienzo de salivación / extrusión
• Mayor incidencia de RGEProteccion de la via aerea
Distension esofagica Contracccion
Pequeño EES
volumen
Gran volumen
Reflejo Vagal
0.15 s Cierre de cuerdas
vocales
Apnea Central
Relajación de EES
0.3 s
Reflujo penetra en faringe
0.6 s
Movimientos deglutorios aclaran la faringe
1.0 s
Recomienza la respiracionApnea y RGE
Apnea previo a regurgitacionComplicaciones de RGE
• SINTOMAS • HALLAZGOS
– Vomitos recurrentes – Esofagitis
– Mala ganancia – Estenosis esofagica
ponderal
– Esofago de Barrett
– Irribalidad en lactantes
– Laringitis
– Regurgitaciones
– Neumonia recurrente
– Pirosis, hematemesis
– Disfagia,rechazo del – Hipoproteinemia
alimento – Anemia
– Apnea o ALTE
– Estridor o sibilancias
– DisfoniaEspid
ALTE secundario
Ref. gastroesofagico
• Causas Gastroenterologicas 47%
Infección- malformación
Vasovagal. Convulsión
• Causas neurológicas 29%
Infección
• Causas respiratorias 15% Infección, malformación
de vía aérea
Trastornos del ritmo
• Causas cardiacas 3.5%
cardíaco (arritmias)
• Causas metabólicas 2.5%
• Miscelánea 3%
Andre Kahn, Eur.J.Pediatr 2004;164(2):108-115Revisión sistemática
Causas de ALTE
Edad participantes
Autor N° Año Protocolo GI Respiratorio SNC CV ORL Desconocido
Davies 65 1996-97 Si 0-12 meses RGEP 17 18% 14% 4% 2% 15
Uk (mediana 7s) (26%) (23%)
Gray 130 1993 No 0-12 meses REGP 30 20% 38% 0 0.5% 21
UK (mediana 8s) (18%) (13%)
Kurz 60 Si 1-45 semanas RGE 18 33% 38% 2% 3% 5
Austria (mediana 16s) (30%) (8%)
Laisne 100 1985-87 Si RGEP 66 0 5% 2% 6% 9
Francia Media 13 s (66%) (9%)
Sheikh 74 1993-97 No 0-12 meses RGEP 49 10% 4% 0 0 11
EEUU (media 7 s) (66%) (15%)
Tal 65 1993-95 Si RGEP 7 0 3% 2% 0 54
israel 1-6 meses (11%) (83%)
Tsukada 19 1986-91 Si RGEP 6 42% 5% 0 2% 0
23 días-13 meses
Japon (32%)
(media 19 s)
V- Wauters 130 1984-86 Si RGEP 34 0 8% 0 14% 54
Belgica 2-36 semanas (26%) (42%)
MC Mc Govern,
Govern, MBH Smith Archives Dis Child 2004;89:1043-
2004;89:1043-1048ALTE: Experiencia de un grupo
interdisciplinario
M. Rocca Rivarola, A. Jenik, P. Kenny, G. Agosta, A. Ruiz.
Hospital Italiano de Buenos Aires.1997
Nº pacientes: 45
Patologia: 39
Patologia en ALTE
10%
28% RGE
Respiratorio
SNC
62%Relación ALTE-RGE
Un enigma?
• A pesar que tempranos reportes mostraron la relación
potencial del RGE como causa de apnea, posteriores
investigaciones en pacientes no seleccionados con ALTE
no pudieron demostrar una relación temporal entre la
acidificación esofágica y apnea o bradicardia.
• En contraste a los mecanismos propuestos en la relación
RGE-apnea, otros investigadores han sugerido un orden
inverso de eventos (apnea seguida por RGE).
• Ha sido bien reconocido que ante la presencia de apnea, la
presión intraabdominal aumenta escalonadamente con el
consecuente incremento de la presión negativa
intratorácica y esofágica, creando un efecto de vacío
llevando a aspiración de contenido gástrico hacia el
esófago (RGE como complicación de apneas obstructivas
del sueño en adultos).Relación ALTE-RGE
Un enigma?
• De acuerdo a numerosos trabajos, la relación más
convincente entre RGE y episodios de apneas obstructivas
o mixtas ocurrieron mientras el lactante se encontraba
despierto, en posición supina y en el período postprandial
precoz.
• Otras investigaciones sugieren que los lactantes con ALTE
y RGE responden más frecuentemente al tratamiento
antirreflujo cuando presentó al momento del evento vómito
o regurgitación, cuando ocurrió al despertar y cuando se
evidencia apnea obstructiva.Relación ALTE-RGE
Un enigma?
FISIOPATOLOGIA
• En los años 70 se consideraba al SMSL como unicausal y
equivocadamente se le atribuía al RGE un número mayor
de muertes de las que en realidad provocaba, debido a la
presencia de leche regurgitada en los pulmones de las
víctimas a las que se le realizaba autopsia.
• Actualmente se considera una teoría multicausal,
teniéndose en cuenta diversos factores de riesgo que
interactúan en combinación, en la producción de SMSL,
siendo uno de ellos el RGE.Relación ALTE-RGE
Un enigma?
• Reportes iniciales mostraron ALTE gatillados por
regurgitación en orofaringe o aspiración de contenido
gástrico. El vómito o la regurgitación oral han sido
correlacionados con apnea prolongada o con breve pausa
respiratoria y bradicardia. La infusión de çontenido ácido en
el esófago ha mostrado inducir apnea obstructiva, sugiriendo
ser un mecanismo causal.
• El RGE podría causar apneas centrales por estimulación de
los quimiorreceptores, los cuales a nivel del esófago pueden
estar sensibilizados por la inflamación del mismo,
potenciando la respuesta al reflujo.Relación ALTE-RGE
Un enigma?
• A la fecha, el camino tomado por los investigadores fue la
identificación temporal entre los dos eventos. Sin embargo,
esta dirección no permite la investigación de diferentes
mecanismos de obstrucción de la vía aérea más que el cierre
laríngeo con regurgitación.
• Recientes experimentos en modelo animal, han demostrado
que al suceder el estrechamiento de la vía aérea superior,
fuerzas de la superficie mucosa pueden impedir la posterior
apertura de la vía aérea y promover mayor estrechamiento.
• Estas fuerzas mucosas son dependientes del grado de
inflamación mucosa, por lo cual, es posible que ésta inducida
por subsiguientes eventos de RGE pudiera promover su
colapso por incremento de la fuerza de adhesión de mucosa.Relación ALTE-RGE
Un enigma?
• La incrementada frecuencia de apnea obstructiva y mixta en
lactantes con ALTE intensifica el interrogante si los dos
fenómenos coexisten como resultado de un defecto
madurativo en el control central de la vía aérea y del esfínter
esofágico inferior.
• Control del sistema autonómico central, ubicado en el núcleo
del tracto solitario en la región dorsal de la médula ventral del
núcleo dorsal vagal.
• Escaso conocimiento acerca de los cambios madurativos que
ocurren en el circuito neuronal que vincula la información
emitida desde el estómago, esófago y la vía aérea superior
con el núcleo del tracto solitario. Esto favorecería una
ausencia en relación temporal entre apnea y RGE si una
anormalidad común del control central fuera la causa de la
coexistencia de ambas condiciones.Relación ALTE-RGE
Un enigma?
• A la fecha, ningún estudio epidemiológico ha demostrado que el
RGE sea un factor de riesgo para un evento de muerte súbita; sin
embargo, estudios en modelo animal, sugieren que la presencia
de RGE podría afectar el proceso de autoresucitación que sigue a
un episodio de ALTE.
• Khurana y col. demostraron que en animales en situación de
hipoxia, la instilación de líquido en la vía aérea superior inhibía
el proceso de autoresucitación que continúa a la apnea; por ello,
el RGE podría jugar un rol de suma importancia en el fenómeno
ALTE/ Síndrome de muerte súbita, aún cuando no pueda
demostrarse una relación temporal.
• -Khurana A, Thach BT. Effects of upper airway stimulation on swallowing,
gasping, and autoresucitation in hypoxic mice. J Appl Physiol 1996;80:472-
477.Relación ALTE-RGE
Un enigma?
• Por el contrario, Vandenplas postula que el RGE no favorece el
ALTE, sino que en forma opuesta, estimula los despertares.
• Basa su teoría en que el RGE y los despertares son mas
frecuentes en posición supina, mientras que el SMSL es mas
común en posición prona, dado que el sueño tranquilo está
aumentado y disminuyen los despertares. Estas observaciones
fueron similares a otras hechas en adultos.
• -Vandenplas Y, Hauser B. Gastro-oesophageal reflux, sleep pattern, apparent
life threatering event and sudden infant death. The point of view of a gastro-
enterologist. Eur J Pediatr 2000;159:726-29.Metologia de estudio
Seriada y estudio de deglución
pHmetria de 24 horaspH metria en RGE • Gold Standard para detección de RGE ácido • Poca sensibilidad para patología respiratoria
Relación ALTE-RGE
Un enigma?Relación ALTE-RGE
Un enigma?
Correlación episodio de apnea
con reflujo gastroesofágicopHmetría en un paciente con EAAV
A
1ª pH IR:28,2%
2ª pH IR:6,9%
3ª pH IR:1.8%Rangos normales de RGE en lactantes de 0 a 15 meses
Vandenplas y Sacre – Smits
Parametro de reflujo Valor normal
1DS 2 DS
(Media)
Numero (/24 hs) 7.73
14.24 20.75
Duración de episodio
más prolongado 3.83 5.75 7.67
Numero episodios >5
min.(/24hs) 0.64 1.12 1.66
IR (%) 1.2 2.11 3.02pH metria en ALTE
• Ausencia de correlación entre RGE
patológico y la presencia de apneas
– Kahn A. Et al. Eu J Pediatr 1992;151:208-12
• Falta de correlación en prematuros
• No detecta la presencia de RGE no ácidopH metria en ALTE
• Ausencia de correlación entre RGE patológico y la presencia de
apneas
– Kahn A. Et al. Eu J Pediatr 1992;151:208-12
• Falta de correlación en prematuros
– Poets CF. Pediatrics 2002 ;109:8-11
• No detecta la presencia de RGE no ácidoApneas de prematurez y
pH metria
• Falta de correlación en el tiempo entre
apneas y episodios de RGE, bradicardia y
episodios de hipoxia.
• Los episodios de apnea se presentaron tanto
20 segundos antes como después de los
episodios de RGE.
• La minoría de los episodios de apnea que se
relacionaron con RGE ocurrieron después y
no antes de los episodios.pH metria en ALTE
• Ausencia de correlación entre RGE patológico y la presencia de
apneas
– Kahn,A. Et al.Eu J Pediatr 1992;151:208-12
• Falta de correlación en prematuros
• No detecta la presencia de RGE no ácidoImpedanciometria intraluminal • IMPEDANCIA: – Inversamente proporcional a la conductividad electrica • Aire 0 • Saliva • Alimento Bolo - Alta • Contenido gastrointestinal • Pared Intermedia
IMPEDANCIOMETRIA
Regurgitaciones Sintomas respiratorios
2 hrs. 2 hrs. SUMA
postprandial postprandial postprandial postprandial
N°Total de
RGE 156 22 159 27 364
N° por
pHmetria 13 11 10 8 42
N° por IIL 156 22 159 27 364
N° de RGE
hasta 113 13 115 19 260
hipofaringe
T. Wenzl et aL. Pediatric Pulmonology 31:144-149 (2001)Impedanciometria intraluminal SENSIBILIDAD Ph metria Impedanciometria ADULTOS 71.6% 98.8% LACTANTES 18.9% 98.7%
Posición Prona y RGE
60°
Sentado
Supino
PronoPosición prona reduce RGE, 3 estudios
25,00%
Indice de Reflujo 20,00%
(% tiempo pHPosición supina previene SMSL
14
12
10
Supine
8 Right side
6 Left side
Prone
4
2
0
Mortalidad SMSL SMSL
(por 1000 nacimientos) Odds
Ratio
Skadberg et al. J Pediatr 1998;132:340-3
Oyen et al. Pediatr 1997;100:613-21Modelo fisiopatológico
Factores de riesgo
Controles :
Reflujo gastro Autonómico
esofágico Respiratorio
Despertar Posición prona
Deprivación
de sueño
Estadios del desarrolloEs el RGE responsable ? • Es difícil determinar la causalidad con los métodos de estudio actuales • Parecería que se producen demasiados eventos en una etapa de grandes y rápidos cambios en aspectos madurativos, que quizás determinen un periodo de vulnerabilidad • Es necesario continuar buscando elementos que permitan descartar la mera casualidad de estos dos eventos.
Relación ALTE-RGE
Un enigma?
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