Resumen de beneficios - Plan Devoted Health Core
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2022 | PLANES DE DEVOTED HEALTH Resumen de beneficios Plan Devoted Health Core (HMO) Número del paquete de beneficios del plan (Plan Benefit Package, PBP): H2697-001-000 Condados Columbiana, Cuyahoga, Erie, Fulton, Geauga, Hancock, Huron, Lake, Lorain, Lucas, Mahoning, Medina, Ottawa, Portage, Sandusky, Seneca, Stark, Summit, Trumbull, Wood
Devoted Health Core (HMO) Resumen de beneficios. En este Resumen de beneficios, encontrará ¿Cuál es la diferencia entre copagos y coseguro? información sobre nuestro plan Devoted Health Core (HMO). Aquí se incluye información sobre los Un copago es una tarifa fija. Por ejemplo, un costos del plan y algunos de los servicios comunes copago de $5 por un servicio significa que usted que cubrimos. Es válido para el año del plan 2022, paga $5. El coseguro es un porcentaje del costo. que comienza el 1 de enero de 2022 y finaliza el 31 Por ejemplo, un coseguro del 10 % significa que de diciembre de 2022. usted paga el 10 % del costo del servicio. Debido a que este documento es un resumen, no ¿Cómo puedo obtener información sobre enumera todos los detalles de cobertura para este Original Medicare? plan. Si necesita más información, consulte la Evidencia de cobertura del plan en Consulte el último manual de Medicare & You www.devoted.com. O llámenos al 1-800-395-4538 (Medicare y usted). Si no tiene uno, visite (TTY 711) y podemos enviársela por correo. www.medicare.gov e ingrese “Medicare & You handbook” (Manual Medicare y usted) en la ¿Puedo inscribirme en este plan? herramienta de búsqueda. (Incluya las comillas para obtener mejores resultados). O bien, solicite Devoted Health Core (HMO) es una Organización a Medicare que le envíe un manual llamando al para el Mantenimiento de la Salud, o plan HMO. 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) cualquier día y Para inscribirse en Devoted Health Core (HMO), en cualquier momento. Los usuarios de TTY debe estar autorizado a la Parte A de Medicare y pueden llamar al 1-877-486-2048. estar inscrito en la Parte B de Medicare. También debe vivir en el área de servicio de este plan, que ¿Cómo puedo obtener más ayuda? incluye estos condados: Columbiana, Cuyahoga, Erie, Fulton, Geauga, Hancock, Huron, Lake, Llámenos al 1-800-395-4538 (TTY 711). Nuestro Lorain, Lucas, Mahoning, Medina, Ottawa, Portage, horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. Sandusky, Seneca, Stark, Summit, Trumbull, m. a 8 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 Wood. Ofrecemos diferentes planes para otros a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana). También condados. puede visitarnos en línea en www.devoted.com. ¿Este plan cubre mis medicamentos recetados? Para averiguarlo, busque en nuestra lista de medicamentos en línea en www.devoted.com/ search-drugs. O bien, llámenos. Podemos buscar sus medicamentos o enviarle por correo nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario). ¿Este plan cubre a mis médicos y farmacias? Para averiguarlo, busque en nuestro directorio en línea en www.devoted.com/search-providers. O bien, llámenos. Podemos buscar sus médicos y farmacias, o enviarle un directorio por correo postal. ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 1
Lista de verificación previa a la inscripción Antes de decidir inscribirse, es importante que comprenda completamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-395-4538 (TTY 711). Comprensión de los beneficios Comprender reglas importantes Revise la lista completa de beneficios que se Debe continuar pagando su prima de la encuentra en la evidencia de cobertura (EOC), Parte B de Medicare. Esta prima especialmente para los servicios por los que normalmente se deduce de su cheque del consulta a un médico regularmente. Visite Seguro Social cada mes. www.devoted.com o llame al 1-800-385-0916 Los beneficios, las primas y los copagos o (TTY 711) para ver una copia de la EOC. coseguros pueden cambiar el 1 de enero de Revise el directorio de proveedores (o 2023. pregúntele a su médico) para asegurarse de que Salvo en situaciones de emergencia o los médicos que ve ahora se encuentren en la urgencia, no cubrimos los servicios de red de Devoted Health. Si no están en la lista, proveedores fuera de la red (médicos que significa que es probable que deba seleccionar no están incluidos en el directorio de un nuevo médico. proveedores). Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que utiliza para cualquier medicamento recetado se encuentre en la red de Devoted Health. Si la farmacia no está en la lista, es probable que tenga que seleccionar una nueva farmacia para sus medicamentos recetados. 2 Devoted Health Core (HMO)
Prima mensual, deducible y límites Prima mensual $0 Debe continuar pagando su prima de la Parte B. Deducible médico Este plan no tiene deducible. Deducible de farmacia (Parte Este plan no tiene deducible. D) Monto máximo de bolsillo que $4,200 debe pagar Es el monto máximo que pagará por copagos, coseguro y otros costos por servicios médicos y suministros cubiertos por Medicare y medicamentos cubiertos por la Parte B durante el año del plan. Lo que paga de su bolsillo por los medicamentos recetados de la Parte D y ciertos beneficios complementarios (servicios dentales, audífonos) no se aplica a este monto. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Cobertura hospitalaria para Días 1 - 7 pacientes internados $310 de copago por día Pudiera requerirse autorización Días 8 y más previa. $0 de copago ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 3
Cobertura hospitalaria para Diagnóstico por colonoscopia pacientes ambulatorios $0 de copago en cualquier ubicación dentro de la red Es posible que se requiera una Centro quirúrgico ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés) autorización previa para $195 de copago para cirugía en un centro quirúrgico procedimientos realizados en un ambulatorio hospital para pacientes Hospitales ambulatorios ambulatorios o un centro quirúrgico $310 de copago para cirugía en un hospital para ambulatorio. pacientes ambulatorios Si permanece en observación, Estadías de observación pagará su copago por su estadía de $310 copago por estadía observación. No se aplicarán copagos por ningún servicio adicional prestado mientras permanezca en observación. Visitas al médico Proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) $0 de copago No necesita una referencia para consultar a un especialista. Especialista $30 de copago 4 Devoted Health Core (HMO)
Atención preventiva Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos sin costo cuando usted consulta a un proveedor dentro de la red, incluidos los siguientes: • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento sobre el abuso de alcohol • Visita anual de bienestar • Medición de la masa ósea (densidad ósea) • Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Pruebas cardiovasculares • Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal • Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible, Cologuard®) • Prueba de detección de depresión • Prueba de detección de diabetes • Capacitación para el autocontrol de la diabetes • Pruebas de glaucoma • Prueba de detección de hepatitis C • Prueba de detección de VIH • Prueba de detección de cáncer de pulmón • Servicios de terapia de nutrición médica • Prueba de detección y asesoramiento de obesidad • Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) • Examen físico de rutina • Pruebas de detección y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) • Vacunas cubiertas por el beneficio médico, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y las vacunas antineumocócicas • Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez) Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Atención de emergencia $90 de copago Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo para la atención de emergencia. ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 5
Atención de emergencia y Atención de emergencia urgencia en todo el mundo $90 de copago Este plan cubre servicios de Servicios de urgencia emergencia en todo el mundo. Si $35 de copago tiene una emergencia fuera de los Ambulancia terrestre EE. UU. y sus territorios, por lo $260 de copago general, usted paga los costos por traslado de ida inicialmente. Luego, puede presentarnos una reclamación para Ambulancia aérea que podamos devolverle el dinero. 20% de coseguro por traslado de ida Servicios de urgencia Servicios de urgencia de su proveedor de atención primaria $0 de copago Servicios de urgencia de un centro de atención de urgencia o un centro sin cita previa $35 de copago Se proporcionan servicios de urgencia para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. 6 Devoted Health Core (HMO)
Atención y servicios para pacientes ambulatorios Servicios de diagnóstico, Servicios de laboratorio análisis de laboratorio y $0 de copago en un consultorio o una ubicación diagnóstico por imágenes independiente $20 de copago en un entorno hospitalario para Pudiera requerirse autorización pacientes ambulatorios previa. Radiografías y ultrasonidos para pacientes ambulatorios Si su proveedor nos factura como $0 de copago en un consultorio parte de un sistema hospitalario, es $25 de copago en una ubicación independiente posible que usted sea responsable $50 de copago en un entorno hospitalario para del costo compartido del entorno pacientes ambulatorios hospitalario para pacientes ambulatorios por los servicios Radiología de diagnóstico (como CT, MRI, etc.) descritos en esta sección. $100 de copago en un consultorio o una ubicación independiente $200 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios Pruebas y procedimientos de diagnóstico (como una prueba de esfuerzo, etc.) $0 de copago en un consultorio $25 de copago en una ubicación independiente $50 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios Radioterapia 20% de coseguro Servicios de audición Atención de la audición Exámenes del oído rutinarios $0 de copago — 1 visita por año Equipamiento y evaluación de audífonos $0 de copago Atención auditiva cubierta por Medicare $30 de copago ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 7
Audífonos $399 de copago por audífono para audífonos Advanced* Debe consultar a un proveedor de TruHearing® para usar este $699 de copago por audífono para audífonos beneficio. Premium* El beneficio incluye la cobertura de hasta dos audífonos TruHearing® La compra de audífonos incluye: Advanced o Premium, que vienen en varios estilos y colores. • Primer año de visitas de seguimiento al proveedor • Período de prueba de 60 días • Garantía extendida de 3 años • 80 baterías por audífono para modelos no recargables • $50 de costo adicional por audífono para recarga opcional de audífonos *Los copagos de audífonos no están sujetos al monto máximo de bolsillo. Servicios dentales Servicios dentales preventivos Exámenes bucales periódicos $0 de copago Evaluación bucal integral $0 de copago Limpiezas $0 de copago Radiografías (radiografías de “aleta de mordida”, intrabucales y panorámicas) $0 de copago 8 Devoted Health Core (HMO)
Servicios dentales completos Empastes Devoted Health pagará hasta $0 de copago $3,000 por año por servicios dentales completos. Esto significa Raspado y alisado radicular que usted pagará cualquier costo $0 de copago adicional que supere este monto. Extracciones Se aplican ciertas limitaciones. Esta $0 de copago lista de servicios dentales cubiertos no es exhaustiva. Consulte la Desbridamiento de boca completa Evidencia de cobertura (EOC) del plan para conocer detalles. $0 de copago Dentaduras postizas $0 de copago Tratamientos de conducto $0 de copago Coronas $0 de copago Puentes $0 de copago Servicios de oftalmología Oftalmología de rutina Examen de la vista rutinario $0 de copago — 1 visita por año Examen de la vista para diabéticos Copago de $0: 1 visita por año Pruebas de detección de glaucoma $0 de copago Accesorios ópticos Hasta $200 por año para anteojos o lentes de contacto El ajuste de lentes de contacto se cubre sin costo adicional. Puede utilizar su asignación para marcos o lentes (o una combinación de ambos), lentes de contacto y mejoras o reemplazos de anteojos, hasta el monto límite de la asignación. ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 9
Atención oftalmológica $30 de copago cubierta por Medicare Atención y servicios adicionales para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental Atención de salud mental para pacientes internados Días 1 - 5 Es posible que se requiera una $310 de copago por día autorización previa. Días 6 - 90 Magellan, nuestro proveedor de $0 de copago salud del comportamiento, coordina Cuidados de salud mental para pacientes ambulatorios los servicios de salud mental. (individual o grupal) $30 de copago Centro de enfermería Días 1 - 20 especializada (SNF) $0 de copago Pudiera requerirse autorización Días 21 - 45 previa. No se requiere $184 de copago por día hospitalización previa. Días 46 - 100 $0 de copago Fisioterapia $20 de copago en un consultorio o una ubicación independiente Es posible que necesite una $40 de copago en un entorno hospitalario para referencia para recibir servicios de pacientes ambulatorios terapia física, ocupacional y del habla. Servicios de ambulancia Ambulancia terrestre $260 de copago Este plan cubre el transporte en por traslado de ida ambulancia hasta la sala de emergencias más cercana en todo el Ambulancia aérea mundo. 20% de coseguro por traslado de ida 10 Devoted Health Core (HMO)
Transporte Traslados a su Proveedor de cuidado primario $0 de copago — ilimitados traslados Traslados a otras localidades relacionadas con la atención médica (como farmacias o citas con especialistas) $0 de copago — 24 traslados en una dirección por año Traslados limitados a 50 millas por cada traslado de ida a lugares como consultorios médicos, farmacias y gimnasios. Beneficios de medicamentos recetados Medicamentos de la Parte B de Suero antialérgico Medicare $0 de copago Por lo general, los medicamentos de Medicamentos genéricos utilizados con un nebulizador la Parte B no se autoadministran. $0 de copago Estos medicamentos se pueden Medicamentos para quimioterapia administrar en el consultorio de un 20% de coseguro médico como parte de un servicio médico. En el departamento Otros Medicamentos de la Parte B ambulatorio de un hospital, la 20% de coseguro cobertura suele limitarse a medicamentos que se administran mediante infusión o inyección. Usted solo paga el costo compartido correspondiente a la cantidad de medicamento utilizada. Esto significa que si no se utiliza parte del medicamento, no se le cobrará esa parte. Pudiera requerirse autorización previa. Medicamentos recetados Deducible de farmacia (Parte D) Este plan no tiene deducible. Etapa de cobertura inicial Usted paga copagos o coseguro hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen $4,430. Los costos totales anuales de medicamentos se refieren al costo total de medicamentos que paga usted y Devoted Health. ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 11
Suministro para 30 días a Nivel 1: Genérico preferido través de una farmacia $0 por receta minorista de la red Nivel 2: Genérico El costo compartido puede cambiar $0 por receta cuando ingresa en una nueva fase Nivel 3: Marcas preferidas del beneficio de la Parte D. $42 por receta Insulina selecta: $35 por receta Consulte la sección Información adicional sobre los beneficios de la Parte D. Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 por receta Nivel 5: Especialidad 33% del total de los costos Suministro para 100 días por Nivel 1: Genérico preferido pedido por correo a través de $0 por receta una farmacia de la red Nivel 2: Genérico El costo compartido puede cambiar $0 por receta cuando ingresa en una nueva fase Nivel 3: Marcas preferidas del beneficio de la Parte D. $105 por receta Insulina selecta: $105 por receta Consulte la sección Información adicional sobre los beneficios de la Parte D. Nivel 4: Medicamentos no preferidos $285 por receta Nivel 5: Especialidad no disponible por correo postal Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista estándar. Mientras reside en el centro de atención a largo plazo, puede recibir un suministro de hasta 31 días. Interrupción en la cobertura o “período sin cobertura” La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura o un “período sin cobertura”. Esto significa que hay un cambio provisorio en lo que pagará por sus medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza después de que los costos totales anuales de medicamentos (incluido lo que Devoted Health ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanzan $4,430. Tenga en cuenta que no todos tendrán una interrupción en la cobertura. 12 Devoted Health Core (HMO)
Este plan proporciona una interrupción parcial en la cobertura por nivel para medicamentos del Nivel 1 y 2. Esto significa que para algunos de los medicamentos cubiertos en el Nivel 1 y 2, continuará pagando un copago. Para el año del plan 2022, mientras tenga la interrupción en la cobertura, pagará $0 por algunos medicamentos en los niveles 1-2 y 25% del total de los costos para todos los demás medicamentos hasta que alcance el total de gastos de bolsillo de $7,050. Los medicamentos que tienen una interrupción parcial en la cobertura se indican en el Formulario del plan (lista de medicamentos).Devoted Health Core (HMO) ofrece una interrupción adicional en la cobertura para Insulinas selectas. Durante la Etapa de interrupción en la cobertura, sus costos de desembolso para Insulinas selectas serán de $35 por un suministro para 30 días. Cobertura catastrófica Costos anuales de bolsillo para Después de que alcance el $7,050 de costos anuales de bolsillo medicamentos para medicamentos, pagará el monto que sea mayor entre: 5% del costo —o— Medicamentos genéricos o medicamentos que se tratan como genéricos $3.95 Medicamentos de marca cubiertos $9.85 Devoted Health paga el resto del costo. Información adicional sobre los beneficios de la Parte D Cobertura de insulina Con este plan, usted paga un copago de $35 por un suministro para 30 días de productos de insulina Como miembro de este plan, tiene selectos cubiertos en nuestro formulario. cobertura adicional y ahorros para medicamentos de insulina selectos. El copago de $35 se aplica durante todas las fases del beneficio de la Parte D (incluido el período sin cobertura) hasta que alcance su límite de gastos de bolsillo anual para costos de medicamentos. ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 13
Medicamentos para la Sildenafilo (Viagra genérica) y tadalafilo (Cialis disfunción eréctil (DE) genérica) están cubiertos como medicamentos de Nivel 2. Usted tiene cobertura de hasta 6 comprimidos por mes (un máximo de 72 comprimidos por año), ya sea para medicamentos o combinación, pero no debe exceder los 6 comprimidos. Información adicional sobre Si recibe ayuda adicional de Medicare, los costos de sus medicamentos recetados medicamentos recetados pueden ser más bajos que los costos compartidos que figuran en este folleto. Usted paga el monto que sea menor. Es posible que los beneficiarios de Medicare que reciben asistencia de Medicaid o del programa de Beneficiarios calificados de Medicare patrocinado por el estado no paguen nada por los servicios cubiertos por Medicare. Debe cumplir algunas condiciones de ingresos y recursos para ser elegible. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista estándar. Nota: Algunos medicamentos cubiertos pueden estar sujetos a limitaciones de cantidad o requerir terapia escalonada o una autorización previa. Beneficios adicionales Diálisis 20% de coseguro Pudiera requerirse autorización previa. 14 Devoted Health Core (HMO)
Cuidado de los pies (servicios Cuidado de los pies cubierto por Medicare de podología) $30 de copago Atención de los pies rutinaria $30 de copago — 12 visitas por año El cuidado de los pies de rutina incluye el cuidado higiénico, como el corte de uñas y la eliminación de callos. Atención médica a domicilio $0 de copago Pudiera requerirse autorización previa. La atención médica a domicilio se limita a los servicios cubiertos por Medicare. ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 15
Equipo médico duradero Medicare básico - productos DME cubiertos (Durable Medical Equipment, 20% de coseguro DME) Incluye, entre otros: Pudiera requerirse autorización • Oxígeno previa. • Máquinas y suministros de presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) • Aparato nebulizador • Silla de ruedas no motorizada Medicare avanzado - productos DME cubiertos (indicados abajo) 20% de coseguro • Respirador cubierto por Medicare • Estimulador de crecimiento óseo • Concentrador de oxígeno portátil • Equipo para cirugía bariátrica • Camas para usos especiales • Sillas de rueda y sillas de rueda motorizadas personalizadas o para usos especiales • Asientos elevadores • Artículos de marca de especialidad • Chalecos para compresión torácica de alta frecuencia • Bomba de infusión de analgésicos • Medidor continuo de glucosa (que no sea de FreeStyle Libre; vea más detalles en la sección “Suministros para el control de la diabetes”) Solo se cubren equipos de determinadas marcas y fabricantes. Comuníquese con nosotros para conocer detalles. Dispositivos protésicos y Prótesis y suministros asociados suministros médicos 20% de coseguro Suministros médicos Pudiera requerirse autorización $0 de copago previa. Medias de compresión complementarias $0 de copago Mangas posmastectomía complementarias $0 de copago Hasta dos pares cada 6 meses de medias de compresión/ medias quirúrgicas o mangas posmastectomía 16 Devoted Health Core (HMO)
Suministros para el control de Suministros para monitorear la glucosa en su sangre la diabetes $0 de copago Pudiera requerirse autorización previa. Medidores de glucosa a través de un pinchazo en el dedo: Cubrimos medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas fabricados por LifeScan (OneTouch). Suministros proporcionados por farmacias dentro de la red y proveedores de DME que los transportan. Medidor continuo de glucosa (Continuous Glucose Monitor, CGM): Nuestro producto preferido es el de FreeStyle Libre y está disponible en farmacias dentro de la red, sin costo, si lo solicita un médico. Hay otros CGM disponibles, pero requieren una autorización y es posible que se aplique un costo compartido por Equipo médico duradero (DME). Zapatos para diabéticos y $0 de copago plantillas ortopédicas ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 17
Servicios de rehabilitación Servicios de rehabilitación cardíaca $30 de copago Es posible que necesite una referencia para recibir servicios de Servicios de rehabilitación pulmonar terapia física, ocupacional y del $30 de copago habla. Terapia física $20 de copago en un consultorio o una ubicación independiente $40 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios Terapia ocupacional $20 de copago en un consultorio o una ubicación independiente $40 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios Terapia del lenguaje $20 de copago en un consultorio o una ubicación independiente $40 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios Servicios relacionados con el $30 de copago consumo de sustancias Telesalud Visitas virtuales al PCP $0 de copago Es posible que no todos los proveedores dentro de la red del Visitas virtuales al PT/OT/SP plan ofrezcan este beneficio. $20 de copago Consulte directamente a su Visitas virtuales al especialista proveedor sobre la disponibilidad de $30 de copago los servicios de telesalud. Sus costos pueden ser menores según el proveedor que consulte. 18 Devoted Health Core (HMO)
Más beneficios y ventajas con su plan Artículos de venta libre (Over- the-Counter, OTC) $120 por trimestre Debe utilizar nuestro proveedor Puede utilizar este beneficio más de una vez, hasta el designado para este beneficio. límite de por trimestre, pero esta cantidad no se transfiere. Los artículos elegibles figuran en el catálogo de OTC. Los artículos que no figuren en el catálogo de OTC no están cubiertos por el beneficio de OTC. Para comprar artículos OTC elegibles, puede hacer un pedido en línea, por teléfono o visitar las tiendas CVS participantes. ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 19
Acondicionamiento físico SilverSneakers: Devoted Health cubre el costo total de este beneficio. El programa de acondicionamiento físico SilverSneakers ofrece acceso a miles de gimnasios en todo el país. También ofrece recursos virtuales a través de SilverSneakers LIVE™, SilverSneakers On-Demand™ y la aplicación móvil SilverSneakers GO™. Devoted Health Wellness Bucks: Devoted Health le reembolsará hasta $150 por año por la participación o compra de uno o más de los siguientes: 1. Compra de un Apple Watch® u otro dispositivo portátil que registre la cantidad de pasos y la frecuencia cardíaca. 2. Equipos de acondicionamiento físico para usar en el hogar. Algunos ejemplos incluyen pesas libres, cinta para correr o bicicleta fija, máquinas de remo, bandas de resistencia, etc. 3. Participación en clases de acondicionamiento físico, como yoga, pilates, zumba, tai chi, crossfit, clases de gimnasia aeróbica y grupales, entrenamiento de fuerza, clases de bicicleta fija, entrenamiento personal (a cargo de un instructor certificado) o cargos de membresía de un centro de acondicionamiento físico calificado. 4. Cargos de programas de pérdida de peso como Jenny Craig, Weight Watchers o programas de pérdida de peso en el hospital. 5. Actividades para entrenar la memoria y programas que mejoran la velocidad y la capacidad del cerebro, fortalecen la memoria y permiten el aprendizaje. 6. Aplicaciones relacionadas con la “conciencia plena”, como Calm o Headspace, para respaldar su salud y bienestar. 20 Devoted Health Core (HMO)
Acupuntura Acupuntura con cobertura de Medicare $0 de copago La cobertura de Medicare se limita al tratamiento del dolor lumbar crónico. Se aplican ciertas restricciones y limitaciones. Comidas Después de una estadía como paciente internado o en un Centro de enfermería especializada Debe utilizar nuestro proveedor $0 de copago designado para este beneficio. Después de una internación en un hospital o en un centro de enfermería especializada, puede obtener 2 comidas por día durante un máximo de 10 días sin costo adicional. Este beneficio puede usarse hasta 4 veces por año calendario. Después de una nueva condición crónica $0 de copago Si parte de su plan de atención para una afección crónica significa que tiene que cambiar su alimentación, o si le diagnostican una afección que le exige permanecer en su hogar, puede acceder al servicio de entrega de comida a su domicilio como apoyo para su afección. Puede recibir 2 comidas por día durante 14 días. Puede usar este servicio una vez por año calendario, por diagnóstico. Atención quiropráctica Servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare $20 de copago Equipos de seguridad para el Asiento estándar elevado para inodoro: baño $0 de copago Asiento estándar para bañera: $0 de copago ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 21
Sistema personal de respuesta $0 de copago a emergencias (PERS) El acceso a este beneficio no tiene ningún costo. Esto Un Sistema personal de respuesta a incluye: emergencias (PERS) es un sistema de monitoreo de alertas médicas • Costo del servicio que le brinda acceso a asistencia las • Cargos de monitoreo mensual 24 horas del día, los 7 días de la • Detección de caídas (disponible en estilos semana, con solo presionar un específicos) botón. Ofrecemos múltiples estilos, incluidos dispositivos portátiles en el hogar y dispositivos móviles. Debe utilizar nuestro proveedor designado para obtener este beneficio. Pelucas para la pérdida de Devoted Health le reembolsará hasta $500 cada año cabello relacionada con la del plan por la compra de pelucas para la pérdida de quimioterapia cabello relacionada con la quimioterapia. Puede utilizar cualquier proveedor para este beneficio. 22 Devoted Health Core (HMO)
Devoted Dollars Examen de detección de cáncer de mama o colorrectal: Gane una recompensa de $20 después Con nuestro programa de de un examen de detección de cáncer de mama (si le recompensas, puede ganar tarjetas corresponde hacerse este examen) O un examen de Visa® prepagas de planes de Devoted Health por cuidarse. detección de cáncer colorrectal (si le corresponde hacerse este examen) Cuando recibamos una reclamación de su proveedor por cualquiera de Prueba de detección de diabetes: Gane una los servicios elegibles, le daremos recompensa de $20 después de recibir todos los una recompensa. siguientes servicios (si tiene diabetes): • Hágase un análisis de sangre para controlar su HbA1c (nivel de azúcar en sangre promedio) • Hágase un análisis de orina para controlar su función renal • Hágase un examen de la vista para la diabetes Vacuna antigripal: Gane una recompensa de $10 después de recibir la vacuna antigripal Visita al PCP: Gane una recompensa de $20 por consultar a su proveedor de atención primaria en los 90 días siguientes a la fecha de inicio del plan Algunos procedimientos, servicios y medicamentos pueden requerir una aprobación anticipada de Devoted Health. Esto se denomina “autorización previa”. Comuníquese con su PCP o consulte la Evidencia de cobertura para conocer los servicios que requieren una autorización previa de Devoted Health. ¿Necesita ayuda? Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) 23
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-800-395-4538 (TTY 711) para obtener más información. Devoted Health es un plan HMO y PPO con un contrato con Medicare. Nuestros planes D-SNP también tienen contratos con programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato. SilverSneakers es una marca registrada de Tivity Health, Inc. SilverSneakers LIVE, SilverSneakers On- Demand y SilverSneakers GO son marcas comerciales de Tivity Health, Inc. © 2021 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados. Devoted Health no está afiliada con Apple Inc. Apple Watch® y todos los demás nombres de productos Apple son marcas comerciales o marcas registradas de Apple Inc. Si tiene preguntas sobre cómo usar sus Devoted Wellness Bucks, puede comunicarse con nosotros al 1-800-DEVOTED. Para ventas, servicio o soporte de Apple Watch, visite a un vendedor minorista autorizado de Apple. H2697_22S6_M 26 Devoted Health Core (HMO)
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Si usted es miembro de ¿Preguntas? Llámenos. Devoted Health, llame al: 1-800-395-4538 1-800-338-6833 TTY 711 TTY 711
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