REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA - Volumen 23 Número 3 Julio-Septiembre 2020
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Volumen 23 • Número 3 • Julio-Septiembre 2020
REVISIÓN
Terapia nasal de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica por SARS-CoV-2
N. Colaianni-Alfonso1,2, M. Castro-Sayat1,2
1Unidad de Soporte Ventilatorio No Invasivo (USoVNI), Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina. 2Unidad Cuidados
Intensivos, Clínica Zabala (Swiss Medical Group), Buenos Aires, Argentina.
Rev Patol Respir. 2020; 23(3): 99-107
Resumen
En enero de 2020 una nueva neumonía viral fue descrita en Wuhan, China. En marzo de 2020, la OMS declaró la emergencia
mundial categorizando la amenaza global como pandemia. El punto de mayor discusión es el manejo del soporte respiratorio
en estos pacientes, el riesgo de infección cruzada por la generación de aerosoles. El SARS-CoV-2 se transmite de persona a
persona, predominantemente por diseminación y contacto de gotas respiratorias. Expertos reconocidos definen que el SDRA por
COVID-19 no se rige estrictamente por la definición clásica de Berlín. El paciente con COVID-19 que se encuentra ventilando
espontáneamente está envuelto en un círculo vicioso donde la alteración del pulmón como intercambiador de gases genera
un aumento del drive respiratorio, el cual conlleva a la P-SILI. No hay hallazgos específicos, las imágenes responden a una
neumonía viral típica. Sociedades de Cuidados Intensivos, organizaciones, han publicado sus posturas frente a la utilización
de la terapia nasal de alto-flujo (TNAF) durante la pandemia por SARS-CoV-2. La TNAF emerge como una alternativa para el
abordaje de la IRAh con el objetivo de evitar la intubación orotraqueal. En ausencia de criterios para la intubación inmediata,
a los pacientes que presentan SDRA se les puede ofrecer un ensayo de TNAF en salas especiales con monitoreo estricto. La
TNAF podría ser utilizada como tratamiento de primera línea en la IRAh por COVID-19 y su combinación con la posición prona
parece mejorar la oxigenación; aún no hay datos de sobrevida, disminución en la tasa de IOT o mortalidad hospitalaria.
Palabras clave: Terapia nasal de alto-flujo; SARS CoV-2; Insuficiencia respiratoria aguda; Posición prono despierto.
HIGH-FLOW NASAL THERAPY IN SARS-COV-2 HYPOXEMIC ACUTE RESPIRATORY FAILURE
Abstract
In January 2020, a new viral pneumonia was described in Wuhan, China. In March 2020 the WHO declared a world emer-
gency categorizing the global threat as a pandemic. The point of greatest discussion is the management of respiratory support
in these patients, the risk of cross infection due to the generation of aerosols. SARS-CoV-2 is transmitted from person to person,
predominantly through the spread and contact of respiratory droplets. Recognized experts define that ARDS by COVID-19 is
not strictly governed by the classic Berlin definition. The patient with COVID-19 who is spontaneously ventilating is involved
in a vicious circle where the alteration of the lung as a gas exchanger generates an increase in respiratory drive, which leads
to P-SILI. There are no specific findings, the images respond to a typical viral pneumonia. Intensive care societies and organi-
zations have published their positions on the use of high-flow nasal therapy (HFNC) during the SARS-CoV-2 pandemic. HFNC
emerges as an alternative for the approach to ARF with the aim of avoiding orotracheal intubation. In the absence of criteria
for immediate intubation, patients presenting with ARDS may be offered a TNAF assay in special rooms with close monitoring.
HFNC could be used as a first-line treatment in ARF due to COVID-19 and its combination with the prone position seems to
improve oxygenation, there is still no data on survival, decrease in the rate of EIT or hospital mortality.
Key words: High flow nasal cannula; SARS CoV-2; Acute respiratory failure; Awake prone position.
Introducción zando la amenaza global como pandemia1. Causada por un
virus proveniente de las familias de los beta-coronavirus,
En enero de 2020 una nueva neumonía viral fue descrita el COVID-19 ha puesto a prueba a los distintos sistemas
en Wuhan, China. En marzo de 2020, la Organización Mundial económicos y sanitarios, desafiando su capacidad de brindar
de la Salud (OMS) declaró la emergencia mundial categori- y sostener una respuesta sanitaria óptima, planteándose
Correspondencia: Nicolás Colaianni-Alfonso. Unidad de Soporte Ventilatorio No Invasivo (USoVNI). Hospital Juan A. Fernández.
Buenos Aires, Argentina. E-mail: nicolkf@gmail.com
Recibido: 20 de febrero de 2020; Aceptado: 13 de octubre de 2020
Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Nº3 - Julio-Septiembre 2020 99distintas estrategias para la optimización de la asignación respiratorias se mezclan con el aire, formando aerosoles.
de los recursos humanos y tecnológicos críticos2,3. La infección se produce cuando se inhalan altas dosis de
Según el John Hopkins University Coronavirus Resource aerosoles hacia los pulmones en un ambiente relativa-
Center, a la fecha se reportan más de 24.000.000 de con- mente cerrado6.
tagios y 800.000 pérdidas humanas en todo el mundo4. El
punto de mayor discusión es el manejo del soporte respira-
torio en estos pacientes, el riesgo de infección cruzada por Presentación de la neumonía por COVID-19
la generación de aerosoles5,6.
Expertos reconocidos definen que el SDRA por COVID-19
no se rige estrictamente por la definición clásica de Berlín.
Transmisión del COVID-19 La neumonitis por COVID-19 no es igual que el síndrome de
distrés respiratorio del adulto (SDRA). Desde la perspectiva
El SARS-CoV-2 se transmite de persona a persona, pre- de Gattinoni existen dos fenotipos posibles7: L (low o bajo)
dominantemente por diseminación y contacto de gotas res- y H (high o alto) (ver Tabla 1).
piratorias. Las gotas respiratorias más grandes (> 5 μm) El paciente con COVID-19 que se encuentra ventilando
permanecen en el aire un corto tiempo (< 17 minutos) y espontáneamente (VE) está envuelto en un círculo vicioso
viajan distancias cortas, generalmente < 1 m5. donde la alteración del pulmón como intercambiador de gases
• Transmisión por gotas/fómites: esta enfermedad pue- genera un aumento del drive respiratorio, el cual conlleva a la
de ser transferida por gotas infectadas que entran en patient self-inflicted lung injury (P-SILI)8. En este contexto,
contacto con las membranas mucosas de ojos, nariz o el paciente desarrolla aumento del trabajo respiratorio, osci-
boca. Esto se conoce como transmisión por contacto. laciones de presiones pleurales, causando estrés y presión al
Las gotas que contienen microorganismos se generan pulmón. Los esfuerzos inspiratorios elevados podrían modifi-
cuando una persona infectada tose, estornuda o habla. car la presión transpulmonar (Ptp), produciendo atelectrauma
Estas gotas también pueden generarse durante proce- y la transición del fenotipo L al H.
dimientos médicos, como la aspiración de secreciones,
la intubación orotraqueal (IOT), reanimación cardio-
pulmonar (RCP), broncoscopía y la implementación de Imágenes radiológicas
soportes respiratorios no invasivos (SRNI). Estas gotas
son demasiado grandes para ser transportadas por el No hay hallazgos específicos, las imágenes responden a
aire durante largos periodos, por ende estas se asientan una neumonía viral típica. Se manifiesta comúnmente como
rápidamente. Este tipo de transmisión puede reducirse opacidades en vidrio esmerilado, distribuidas bilateralmente
utilizando el máximo nivel de protección como máscaras en bases y periferias. Los hallazgos evolucionan rápidamen-
y gafas protectoras6. te, de unilaterales a bilaterales, y la afectación pulmonar se
• Transmisión por contacto: puede ocurrir cuando una asocia con la gravedad. Los hallazgos pueden estar presentes
persona toca superficies u objetos contaminados por el en individuos asintomáticos o individuos presintomáticos.
virus y posteriormente se lleva las manos hacia boca, Los dos fenotipos presentan diferentes patrones, tanto en
nariz o los ojos. radiografías como en las tomografías computarizadas. Aquí
• Transmisión inhalatoria: la transmisión por vía inhalato- solo definiremos los hallazgos en el fenotipo L.
ria permite el acceso de los microorganismos al sistema
respiratorio. El tamaño de las partículas del SARS-CoV-2 Radiografía de tórax
es esférico con algo de pleomorfismo. El diámetro varía • Sombreado bilateral (72,9%) - mayormente opacidad de
entre 60 a 140 nm6. Hay reportes que informan de que vidrio esmerilado (68,5%)9.
la transmisión inhalatoria podría ocurrir cuando las gotas • Enfermedad unilateral (25%)10.
Tabla 1. Fenotipos en COVID-19.
Fenotipo L (Low o bajo) Fenotipo H (High o alto)
Presentación típica de neumonía viral Presentación posterior a una enfermedad
Hipoxemia sin hipercapnia (IRA T1) Hipoxemia con ± eliminación de CO2 (IRA T1 y T2)
Baja elastancia del sistema respiratorio Alta elastancia del sistema respiratorio
Relación V/Q baja Relación V/Q alta
Bajo potencial de reclutamiento Alto potencial de reclutamiento
Bajo peso pulmonar Alto peso pulmonar
Puede responder al soporte respiratorio no invasivo (SRN) de No responde al SRNI
manera precoz
IRA: Insuficiencia respiratoria aguda; V/Q: Ventilación/perfusión; SRNI: Soportes respiratorios no invasivos.
100 Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Nº3 - Julio-Septiembre 2020• Sombreado local irregular. TNAF en el SDRA
• Anormalidades intersticiales (hallazgo menos común, Acerca del rol de la TNAF en pacientes con síndrome de
< 5% en algunos estudios)10. distrés respiratorio del adulto (SDRA), Messika y cols. es-
• Los derrames pleurales son poco frecuentes. tudiaron los efectos de la TNAF en un pequeño número de
pacientes con IRA, y su objetivo fue evaluarla en sujetos con
Tomografía computarizada de tórax SDRA. Los resultados obtenidos registraron la utilización de
• Opacidades de vidrio esmerilado (98%)11. TNAF en 87 sujetos; como tratamiento de primera línea en
• Patrón reticular8. 51 sujetos. Se diagnosticaron 45 sujetos con SDRA (PaO2/
• Consolidación (patrón crazy paving)10. FiO2 de 137 mmHg). La neumonía representó el 82% de las
causas de SDRA. La tasa de IOT en esta población fue del
Ultrasonido pulmonar 40%. Las puntuaciones de SAPS II más altas se asociaron
Su rol todavía se está definiendo, pero aún no se obser- al fracaso de la TNAF. Los autores concluyen que la TNAF
van resultados específicos de COVID-19 en los informes de puede considerarse como terapia de primera línea en la IRA,
casos. Los casos exhiben presencia de neumonía viral con incluidos los pacientes con SDRA20.
características que incluyen12: En 2012, Rello y cols. describieron una serie de pacientes
• Línea pleural irregular. con hipoxemia severa como consecuencia de neumonitis por
• Líneas B (pueden ser irregulares e incluso confluentes). H1N1 (SpO2 < 92% con requerimiento de TOC > 9 L/m).
• Patrón irregular con preservación bilateral. Entre los pacientes que recibieron TNAF, casi la mitad (9/20)
• Áreas de pulmón blanco. no requirieron IOT; los no respondedores fueron evidentes
• Consolidaciones subpleurales. dentro de las 6 horas de iniciado el tratamiento con TNAF.
Es importante destacar que en este trabajo no se registraron
infecciones por la utilización de este soporte no invasivo21.
Utilización de la TNAF en la insuficiencia En el estudio publicado por Frat y cols., donde asigna-
respiratoria aguda hipoxémica ron al azar una muestra de 310 pacientes con IRAh (PaO2/
FiO2 < 300), compararon los tratamientos con VMNi, TOC y
Sociedades de Cuidados Intensivos, organizaciones, etc., TNAF. No hubo diferencias en la tasa de IOT entre los gru-
han publicado sus posturas frente a la utilización de la terapia pos, pero los pacientes que recibieron TNAF tuvieron más
nasal de alto-flujo (TNAF) durante la pandemia por SARS- días libres sin ventilación mecánica y alcanzaron mejor tasa
CoV-2. Algunas a favor y otras en contra de la utilización de supervivencia a los 90 días. Este artículo fue objeto de
de esta13. varias críticas: el ensayo no tenía el poder estadístico su-
El rol de la TNAF debe aplicarse como terapia paralela a ficiente para detectar diferencias en la mortalidad, que se
la terapia de oxígeno convencional (TOC), buscando como excluyó un número excesivo de pacientes (solo 313 de los
objetivo disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxi- 2.506 evaluados y aleatorizados), que el tratamiento con
genación, brindar comodidad y adherencia al tratamiento. VMNi fue subóptimo y que hubo superposición significativa
La selección de los pacientes candidatos a recibir la TNAF de tratamientos entre los grupos. Frat y cols. enfatizaron la
son aquellos que muestran un empeoramiento PaO2/FiO2 ventaja de la homogeneidad de sus grupos de estudio en
(P/F) < 300, SpO2 < 92% con requerimientos de TOC ma- respuesta a los comentarios sobre la exclusión de pacientes,
yores a 10 L/m, aumento del trabajo respiratorio, frecuen- y afirmaron que el tratamiento proporcionado con VMNi fue
cia respiratoria (FR) > 25 rpm con o sin uso de músculos subóptimo y que el hecho de que el grupo VMNi recibiera
accesorios14. TNAF en los descansos solo refuerza el argumento a favor
del beneficio de la TNAF22.
Ventajas de la TNAF en la IRAh En relación con los sujetos que presentan infiltrados bi-
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una de las laterales, aún existe el debate de si estos pacientes deben
causas con más requerimiento de ventilación mecánica in- considerarse o no como pacientes con SDRA. Los criterios
vasiva dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)15. de oxigenación, según Berlín, explican que se requiere un
El uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNi) ha nivel mínimo de 5 cmH2O de PEEP23. Está evidenciado que
sido una alternativa en escenarios especiales tales como la la TNAF genera de 3 a 8 cmH2O de PEEP, esto sugiere que
exacerbación de la EPOC16. Respecto a la IRA hipoxémica los pacientes con IRAh e infiltrados bilaterales tratados con
(IRAh), la VMNi fue mitigada y su uso más cuestionable, TNAF pueden considerarse pacientes con SDRA24-26.
respecto a las altas tasas de fallo registradas17. En el estudio de Frat y cols., el 80% de los pacientes
La TNAF emerge como una alternativa para el abordaje tenían P/F < 200 y muchos tenían afectación bilateral en la
de la IRAh con el objetivo de evitar la intubación orotra- radiografía de tórax. Probablemente habrían sido calificados
queal18. Los potenciales beneficios son varios; entre estos como pacientes con SDRA. Estos sujetos presentaron cla-
se encuentran el mantenimiento de una FiO2 constante y ramente las características clínicas, radiográficas y biológi-
conocida, la generación de una presión positiva al final de cas del SDRA22. De hecho, ha sido demostrado de manera
la espiración (PEEP), reducción del espacio muerto anató- convincente por García-de-Acilu y cols. que los pacientes
mico, optimización del aclaramiento mucociliar y reducción hipoxémicos con infiltrados bilaterales tratados con TNAF
del trabajo respiratorio18. presentan los mismos niveles de biomarcadores plasmáticos
Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Nº3 - Julio-Septiembre 2020 101Tabla 2. TNAF en pacientes con IRAh por COVID-19.
Utilizaron Fallos de
Autor N Edad TNAF la TNAF Resultados relatados con TNAF
Wang y cols. 17 56 IQR (42-68) 17 0 10 pacientes respondieron a la TNAF, 7 requirieron
escalamiento a VMNi y finalmente 2/7 requirieron
conversión a VMi
Guenancia y cols. 17 61 IQR (51-79) 17 4 El estudio demostró menor estanciaa hospitalaria (7
días) y menor mortalidad (18%) vs UCI. Se registró 1
solo contagio de 18 trabajadores.
Patel y cols. 353 60,66 ± 13,50 104 37 El estudio demostró un 64,42% de éxito para la TNAF.
La mortalidad fue del 14,44%
Vianello y cols. 28 69 IQR (42-87) 28 9 El estudio demostró un 67,85% de éxito. No se
registraron contagios en el equipo de salud.
Grupo USoVNI 40 50 IQR (40-58) 27 3 El estudio demostró un 80% de éxito en el tratamiento
de la IRAh con SRNI (TNAF sola o terapia combinada).
No se registraron contagios en el equipo de salud.
TNAF: Terapia nasal de alto flujo; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; IOT: Intubación orotraqueal; SRNI: Soporte respiratorio no invasivo;
USoVNI: Unidad de soporte no invasivo; IRAh: Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica; UCRI: Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios.
de lesión epitelial, endotelial y biomarcadores de inflamación como tratamiento de primera línea, y la utilización de CPAP
que los pacientes con SDRA sometidos a VMi. Es importante en caso de no encontrar mejoría en la SpO2; el 76,46%
destacar que la mitad de estos pacientes tratados con TNAF respondió al tratamiento y pudieron ser dados de alta con
no requirió intubación27. un promedio de 7 días32.
Por tanto, en ausencia de criterios para la intubación En Italia también se registró la experiencia del uso de
inmediata, a los pacientes que presentan SDRA se les puede TNAF en pacientes con COVID-19; el estudio demostró un
ofrecer un ensayo de TNAF en salas especiales con moni- 67,85% de éxito, si bien la población es pequeña (n= 28)
toreo estricto. los resultados fueron alentadores. Además, no se registraron
contagios en el equipo de salud33.
TNAF en la neumonía por SARS-CoV-2 El estudio de mayor envergadura fue el de Patel y cols.,
En el marco de la pandemia, el SARS-CoV-2 desencadena en EE.UU. En él se presenta un estudio retrospectivo sobre
IRAh y con el paso de los días progresa a un SDRA. La TNAF el rol de TNAF en pacientes con IRAh moderada-grave por
podría ser utilizada como tratamiento de primera línea en COVID-19. El objetivo primario de este estudio fue evitar la
estos pacientes. La escasa evidencia a día de hoy y la falta VMi; los objetivos secundarios fueron medir mortalidad y me-
de estudios prospectivos ponen en duda su utilización, junto joría de la relación SaO2/FiO2 (S/F). Los resultados arrojaron
con el temor a la transmisión del virus hacia los trabajadores que 104 pacientes (23,3%) de 445 ingresados requirieron
de salud por la aerosolización que producen los SRNI. Esto TNAF. Cuarenta y cinco pacientes requirieron escalonamiento
ha llevado a un enfoque de “intubación precoz”. a VMNi o conversión a VMi. Once de los pacientes que requi-
Los primeros trabajos reportados en China registraron rieron conversión a VMi lograron ser extubados y recibieron
haber utilizado soportes respiratorios no invasivos; ninguno TNAF como prevención de fallo y ninguno requirió IOT. Seis
de estos reportes explica la experiencia en la utilización de la de los ocho restantes siguieron tratamiento combinado con
TNAF o VMNi. Tampoco especifican un protocolo de trabajo VMNi, realizando periodos de descanso con TNAF sin reque-
para la aplicación de estos soportes28,29. Algunos países ya rimiento de VMi.
comenzaron a reportar sus experiencias respecto a la utili- Sesenta y siete de 104 (64,42%) evitaron la VMi. En
zación de la TNAF (ver Tabla 2). total, 45 requirieron VM, de los cuales 37 (35,58%) requi-
La primera experiencia reportada con TNAF la describie- rieron VMi y 8 pacientes (7,69%) VMNi. La mortalidad fue
ron Wang y cols. Incluyeron 17 sujetos a los cuales aplicaron del 14,44% (n=15). Trece (34,4%) en el grupo IOT y 2
TNAF como tratamiento de primera línea. De los 17 sujetos (2,9%) en el grupo sin IOT. Ambas muertes eran pacientes
con TNAF, 7 (41%) fallaron al tratamiento. Se consideró con orden de no IOT. Por último, 10 de las 13 muertes se
fallo a la necesidad de escalar el tratamiento a VMNi, donde relacionaron con fallo de otros órganos no pulmonares y
finalmente 2 pacientes requirieron IOT. La relación P/F en el otras complicaciones34.
grupo éxito fue de 209 (179-376) vs 142 (130-188) grupo En Argentina, el grupo de trabajo USoVNI publicó recien-
fracaso (p= 0,03)31. temente datos preliminares de 40 pacientes ingresados con
Con el avance de la pandemia por Europa, la falta de COVID-19 donde registraron un total de 36 (80%) pacientes
camas en las UCI y la necesidad de descomprimir las áreas con éxito al SRNI. Un total de 27 (66%) utilizaron TNAF,
críticas, algunos países comenzaron a crear Unidades de 3 pacientes requirieron IOT. Los pacientes que requirieron
Cuidados Respiratorios Intermedios (UCRI). Una carta al escalonamiento a CPAP fueron 13 (34%), alternando los
editor, realizada por Guenancia y cols., mostró su expe- descansos con TNAF (terapia combinada), y 5 requirieron
riencia en Francia con 17 pacientes que recibieron TNAF IOT. El estudio no evidenció contagios en el equipo de salud35.
102 Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Nº3 - Julio-Septiembre 2020Tabla 3. Dispositivos con sus respectivas distancias.
Dispositivo Flujo (L/m) y distancia (cm)
Cánula nasal de bajo flujo (CNBF) 1 L/m; la distancia fue de 66 cm
5 L/m; la distancia fue de 1 m
Máscara simple 10 L/m; la distancia fue de 40 cm
Máscara de Venturi FiO2 (0,4%); la distancia fue 29 cm
Máscara con reservorio 6, 8, 10 y 12 L/m; la distancia fue de 10 cm
Nebulizador tipo JET Se simularon 3 tipos de pulmones, donde se evidenció que en pulmones sanos la distancia del
aire exhalado era 45 cm, y aumenta gradualmente hasta 80 cm en pulmones con daños graves
TNAF 60 L/m; la distancia fue de 17 cm
VMNi Interfaz oronasal: la distancia de dispersión con EPAP 20 cmH2O alcanzó los 33 cm.
El casco o helmet en presiones de IPAP 20 cmH2O-EPAP 10 cmH2O: la distancia fue de 27 cm.
La interfaz Total Face con presiones IPAP 18-EPAP 5: la distancia de dispersión fue de 81 cm
TNAF: Terapia nasal de alto flujo; VMNi: Ventilación mecánica no invasiva; FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno; EPAP: Espiratory positive airway
pressure; IPAP: Inspiratory positive airway pressure.
En la tabla 2 se citan los trabajos disponibles y aprobados En efecto a lo redactado sobre la P-SILI, la TNAF jugaría
sobre la utilización de la TNAF en COVID-19. un rol importante en este escenario, reduciendo el trabajo
En cuanto a la IRAh causada por el COVID-19, el paciente respiratorio y disminuyendo las demandas inspiratorias en
que se encuentra ventilando espontáneamente se somete a estos pacientes. Asimismo, puede ser considerada como tra-
un círculo vicioso, dado que la alteración de la oxigenación tamiento de primera línea para evitar VILI en pacientes con
genera un aumento del drive respiratorio; esto conlleva a aumento del trabajo respiratorio, disminuyendo la probabi-
una lesión pulmonar autoinducida (P-SILI, por sus siglas en lidad de que se sometan a pruebas con VMNi programadas
inglés). El aumento del trabajo respiratorio, las oscilaciones de manera subóptima.
de presiones pleurales (mayor estrés y presión pulmonar)
pueden determinar la transición del fenotipo L al H. Si colo-
cáramos un balón esofágico en estos pacientes con trabajo Evidencia sobre la aerosolización
respiratorio aumentado veríamos que la presión esofágica
(Pes) aumentaría de 5 a 10 cmH2O o hasta valores > a 15 Para todos estos estudios se utilizó un simulador de alta
cmH2O, produciendo P-SILI7. Dada la limitada experiencia en fidelidad (maniquí humano), posicionado a 45° de inclinación
medición de la manometría esofágica y, sobre todo, debido del tronco en cama y una máquina de humo que marcaba
a los riesgos que implica colocar un balón esofágico al pa- la exhalación de partículas por parte del maniquí (ver Tabla
ciente ventilado espontáneamente (maniobra invasiva y con 3). Toda esta puesta en escena fue eliminada por la luz de
riesgo de aerosolización), deben evaluarse medidas clínicas un láser para ser visibles estas partículas de humo y una
sustitutivas del trabajo respiratorio, es decir, evaluando el cámara que tomaba varios fotogramas. Esto dio la posibi-
drive respiratorio: lidad de verificar mediciones reales sobre la distancia del
• Grandes oscilaciones la presión venosa central. punto de exhalación desde la fuente de oxígeno o el punto
• Detección clínica de un esfuerzo inspiratorio excesivo. de presión. Este estudio fue realizado en habitaciones con
• Presencia de tiraje de los músculos respiratorios. presión negativa con 12 recambios hora, según sugiere la
• Asincronía toraco-abdominal. OMS39-42.
• Grandes esfuerzos inspiratorios. Se estudió el impacto de la TNAF en cuanto a su dis-
• Alto volumen minuto ventilatorio36. persión y se midieron distintos flujos, de 10 hasta 60 L/m
El neurotropismo del COVID-19, actuando sobre el ce- (máximo que puede entregar este dispositivo), y se evidenció
rebro medio, hace que algunos pacientes tengan elevado que la distancia alcanzada por el aire exhalado fue de 17
esfuerzo respiratorio, pero no lo perciben como disnea, es ± 3,3 cm en pulmones sanos. En pulmones con lesiones
decir, subjetivamente la disnea es menor que el trabajo res- moderadas 7,2 cm y en pulmones severamente dañados
piratorio37. Es importante evaluar la mecánica respiratoria, la distancia registrada fue 4,8 cm. No obstante, cuando la
la asincronía toraco-abdominal y la frecuencia respiratoria. cánula no se encontraba correctamente posicionada se ob-
Esta lesión autoinducida podría también producirse en el tenía una dispersión lateral de hasta 62 cm. La gravedad
caso de un paciente ventilando con cualquier tipo de presión del cuadro fue inversamente proporcional a la dispersión de
positiva y grandes esfuerzos respiratorios; en este caso se aire exhalado en todos los flujos configurados (10, 30, 60
llamaría ventilator-induced lung injury, VILI (daño asociado L/m) (p < 0,001)40.
a la ventilación mecánica a presión positiva, invasiva o no La OMS publicó una guía provisional sobre el tratamiento
invasiva)38. Todo esto genera ruptura capilar, edema y lesión de la infección respiratoria grave en pacientes con sospecha
pulmonar. Por este motivo, el fenotipo L en poco tiempo o COVID-19 confirmado. La guía manifiesta que la TNAF no
puede evolucionar al fenotipo H. crea una dispersión generalizada del aire exhalado y, por
Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Nº3 - Julio-Septiembre 2020 103tanto, debe asociarse con un bajo riesgo de transmisión por Efectividad de la TNAF sobre otros dispositivos
aerosolización43.
En un estudio reciente realizado por Loh y cols., se re- A principios de febrero de 2020, Yang y cols. informaron
clutaron 5 personas sanas sin antecedentes personales de de una tasa de mortalidad alarmante en pacientes con IRAh
enfermedad respiratoria, pidiéndoles que tosieran con y sin por COVID-19 que requerían VMi47.
TNAF. Todos los participantes realizaron gárgaras con 10 ml
de colorante rojo y azul diluido. Luego se sentaron a apro- TNAF vs TOC
ximadamente 1,30 m del suelo, inhalaron a capacidad vital Al comienzo de la pandemia se dictaron dos recomen-
y tosieron con la boca abierta. Cada participante tosió dos daciones de acuerdo con los primeros informes: 1) IOT
veces y se midió la distancia más lejana que recorrió una temprana de pacientes con IRAh; 2) evitar los SRNI (TNAF
gota de colorante hasta el suelo. Los investigadores encon- y VMNi)48. En una carta al editor, elaborada por Villareal-
traron que, en estos voluntarios sanos, las gotas generadas Fernández y cols., se mostró que, durante el pico de la pan-
por la tos se extendieron a una distancia media de 2,48 demia, ingresaron a su UCI 10 pacientes con COVID-19 con
(1,03) metros de base (sin TNAF) y 2,91 (1,09) metros con alto requerimiento de TOC. Los primeros cuatro pacientes
TNAF. Se informó una distancia máxima de tos de 4,5 metros fueron sometidos a IOT al día número 2 del ingreso sin antes
cuando se usó TNAF44. En conclusión, 4 de las gotas de tos realizar ningún trial de SRNI, siguiendo las recomendaciones
de los 5 voluntarios viajaron más allá de la zona segura de de IOT precoz. Sin embargo, en otros pacientes se reevaluó
2 m recomendada por la OMS. La forma más segura de usar el fundamento de estas recomendaciones, reconsiderando
la TNAF durante el brote actual de COVID-19 es garantizar la evidencia acerca de la aerosolización, etc. La principal
que los dispositivos de TNAF se utilicen en habitaciones de preocupación fue que la IOT sistemática de cada paciente
individuales y presión negativa, cuando sea posible39. hipoxémico pudo llegar a ser insostenible, enfrentando una
Otro trabajo de laboratorio, realizado por Kotoda y cols., limitación en el recurso y capacidad de la UCI para mantener
evaluó el riesgo de dispersión de patógenos durante el trata- a estos pacientes bajo VMi.
miento con TNAF. La dispersión líquida y bacteriana se evaluó Por tanto, comenzaron a realizar estrategias como posi-
mediante configuraciones experimentales in vitro utilizando ción prona precoz y colocación de TNAF o VMNi en pacientes
un maniquí. El agua espesada o la solución de levadura que requerían fracciones de oxígeno elevadas. De 6 pacientes
fresca imitaron las secreciones de saliva y mucosidad nasal. que iniciaron estas estrategias, 2 requirieron IOT. El prime-
La dispersión se limitó al área proximal de la cara y de la ro no respondió a la TNAF y el segundo no toleró la VMNi,
cánula nasal. No se detectó dispersión de agua y levadura tampoco la posición prona. Los pacientes de este grupo al
en áreas > 60 cm de la cara45. día 6 fueron dados de alta; los pacientes con IOT precoz
Estos resultados sugieren que el uso de la TNAF no au- aún continuaban bajo VMi. Esto ocurrió a pesar de recibir
menta el riesgo de infección por gotas. Entre las diversas TOC. Aquí la TNAF cumple un rol importante, no solo por
vías de infección, los patógenos que causan pandemias, como evitar la IOT, sino como tratamiento de la IRAh, y demostró
la gripe y el virus del SARS, se transmiten a través de la ser superior que el tratamiento con oxígeno suplementario
infección por gotitas. En conclusión, estos datos sugieren convencional49.
que puede utilizarse esta terapéutica y que no aumenta el La TNAF ha demostrado su eficacia en otras enferme-
riesgo potencial de infección por gotas. dades respiratorias virales graves como la influenza A y el
Otro problema, lejos de la elección de los dispositivos H1N1. El uso de la TNAF ha llevado a una menor conversión
a utilizar, es la tos fisiológica que pueden padecer los pa- de VMi en comparación a la TOC50,51. Al evitar la IOT, la
cientes durante la internación. Hui y cols. estudiaron qué TNAF tiene la ventaja potencial de disminuir teóricamente la
distancia recorrían las partículas exhaladas durante la tos incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica
en tres escenarios distintos y decidieron colocar mascarillas (NAVM), así como la reducción de los recursos hospitalarios,
quirúrgicas y mascarillas N95. Escenarios: 1) sin mascarilla, que pueden ser críticos en momentos de mayor presión sobre
2) mascarilla quirúrgica y 3) mascarilla N95. el sistema de salud.
Se utilizó un simulador humano sentado a 45° y se desa-
rrollaron tres condiciones de tos según afecciones pulmona- TNAF vs CPAP
res (normal, moderada, pobre). El estudio concluyó que una La utilización de CPAP es la forma preferida para algunos
tos normal sin máscara podía alcanzar los 70 cm y que al países en el tratamiento de la IRAh por COVID-19. Actual-
colocarle una mascarilla quirúrgica disminuía sustancialmente mente en el Reino Unido, la guía nacional no recomienda la
el aire exhalado a 40 cm; aún más efectivo con el N95, la utilización de TNAF52. La experiencia en Reino Unido sobre la
distancia registrada fue de 20 cm. En el caso de la tos débil, aplicación de CPAP a través de máscara oronasal fue positiva,
en el escenario sin mascarilla se registró una distancia de llegando a disminuir la mortalidad un 50%53,54. La perspectiva
35 cm, con mascarilla quirúrgica 20 cm y con N95, 15 cm italiana se basa en la utilización de cascos (helmet) para el
(pTabla 4. PP más TNAF en IRAh por COVID-19.
Autor Tipo de estudio N Resultados
Xu y cols.63 Reporte de casos 10 No hubo requerimiento de IOT. Todos los pacientes utilizaron TNAF. Tasa
de IOT 0%
Tu y cols.64 Estudio piloto 9 7 pacientes evitaron la IOT. Tasa de IOT 22%
Dong y cols.65 Estudio retrospectivo 25 6 pacientes utilizaron TNAF. No se reportaron IOT, tampoco en los
pacientes que recibieron VMNi o TOC. Tasa de IOT 0%
Despres y cols.66 Reporte de casos 6 1 paciente que utilizó TNAF requirió IOT. 2 pacientes que utilizaron TOC
requirieron IOT. Tasa de IOT 50%
Solverson y cols.67 Reporte de casos 17 7 pacientes requirieron IOT. Todos utilizaron TNAF. Tasa de IOT 41%
Damarla y cols.68 Reporte de casos 10 4 pacientes utilizaron TNAF. El resto utilizó TOC. 2 pacientes requirieron
IOT. Tasa de IOT 20%
TNAF: Terapia nasal de alto flujo; IOT: Intubación orotraqueal; VMNi: Ventilación mecánica no invasiva.
de la ventilación mecánica invasiva es lo más importante. la PP es una opción viable para los pacientes con IRAh por
Como mencionamos en este artículo, algunos autores afir- COVID-19. En nuestro estudio la mayoría de los pacientes
man que la VMNi tiene un papel en la P-SILI y en el riesgo mostraron mejoría en la oxigenación, disminución de la dis-
de impactar en la evolución de fenotipo L a H58. nea subjetiva, frecuencia respiratoria y síntomas de poca
En nuestra opinión, la utilización de soportes respiratorios tolerancia a la PP. Se necesitan más ensayos controlados
no invasivos combinados (TNAF más CPAP) pueden jugar un para definir qué pacientes se beneficiarían con estas tera-
papel importante para tratar la IRAh, evitar la IOT y reducir la péuticas. Esto no solo evitará IOT innecesarias, sino que
necesidad de camas en las UCI. Todos los SRNI representan contribuirá a conservar recursos humanos esenciales durante
un riesgo de procedimientos que generen aerosoles durante la pandemia. Sin embargo, debe mantenerse la alerta de
el cuidado de pacientes con COVID-19. Por eso insistimos no retrasar la IOT.
en la importancia de un adecuado EPP.
Conclusiones
Posición prona como terapia coadyuvante a la
TNAF La utilización de la TNAF parece ser una alternativa segu-
ra para el tratamiento de la IRAh causada por el SARS-CoV-2.
Basado en las respuestas fisiológicas observadas en pa- Su implementación debe realizarse con todos los elementos
cientes que cursaban SDRA severo (P/F < 150) bajo VMi, se de bioseguridad, una selección adecuada del paciente y una
ha postulado utilizar la posición prona (PP) en pacientes con intervención temprana para poder determinar si ese paciente
IRAh por COVID-19, con el objetivo de mejorar la oxigena- es candidato para mejorar su hipoxemia. Teniendo en cuenta
ción, reducir el shunt intrapulmonar y evitar la progresión de estos datos, la aplicación de la TNAF con la PP parece mejorar
la IRAh. Guerin y cols. demostraron que la aplicación de la la oxigenación; aún no hay datos de sobrevida, disminución
PP temprana en sesiones prolongadas (16 horas) mejoraba en la tasa de IOT o mortalidad hospitalaria. En los trabajos
la oxigenación y la reducción significativa de la mortalidad pequeños con otras interfaces de oxigenoterapia parece ha-
a los 28 y 90 días59. ber una respuesta en la oxigenación de los pacientes.
Sun y cols., en China, aplicaron la PP en pacientes des-
piertos no intubados con neumonía por COVID-19 y pudieron
demostrar efectos fisiológicos significativos en cuanto a la Bibliografía
oxigenación60. Ding y cols. concluyeron que la implementa-
ción de la PP temprana con TNAF, especialmente en pacientes 1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al; China
Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel
con SDRA leve y moderado, buscando una SpO2 > 95% du-
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a VMi. Cabe destacar que los pacientes con SDRA grave no 2. Zhou G, Chen S, Chen Z. Advances in COVID-19: the virus,
fueron buenos candidatos a esta terapia de rescate estando the pathogenesis, and evidence-based control and therapeutic
despiertos61,62. A raíz de este trabajo, se postuló que la apli- strategies. Front Med. 2020; 14: 117-25.
cación de SRNI más PP es factible y segura. A continuación, 3. Ranney ML, Griffeth V, Jha AK. Critical supply shortages - The
se registran las experiencias de la utilización de TNAF más need for ventilators and personal protective equipment during
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PP durante la pandemia (ver Tabla 4).
El posicionamiento en decúbito prono despierto es una 4. Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based dashboard
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estrategia de bajo costo, no necesita demasiados elemen- 533-4.
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Revista de Patología Respiratoria Vol. 23 Nº3 - Julio-Septiembre 2020 107También puede leer
