Salud mental y GES. Dr. Alfredo Pemjean. Departamento de Salud Mental. Ministerio de Salud. Octubre 6, 2011 - Redgesam
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Salud mental y GES.
Dr. Alfredo Pemjean.
Departamento de Salud Mental.
Ministerio de Salud.
Octubre 6, 2011
Sistema de Garantías de la Atención de Salud G E S : una respuesta de Salud Pública. Seleccionar y afrontar las patologías más relevantes, según : • Magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura, • Efectividad de las prestaciones necesarias para su control, • Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país, • Costo asociado y sustentabilidad financiera • Valores sociales y culturales • Eficiencia de Fonasa y las Isapres
La Reforma y los Niveles de
Prevención en Salud
Ley 19.937:
Autoridad de
Sanitaria y Ley 19.966: El Régimen General De Garantías
Modelos de en Salud
Gestión
Ambito
Ambito
CURATIVO
PREVENTIVO
Examen de A Garantías
Plan de Salud Pública
Subsecretaría de Salud
Medicina U Explícitas en Salud
Pública Preventiva G (GES)
y Seremis de Salud (EMP) E Diagnóstico, Tratamiento y
Seguimiento
(Prevención I) (Prevención II) (Prevención III)
Fiscalización de Cumplimiento
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Sistema AUGE:
Se construye priorizando
LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS
Prioridades para las Prioridades para el
Personas Sistema de Salud
Lo más frecuente ¿Existe tratamiento eficaz?
Lo más grave ¿Tenemos capacidad para
Lo más caro ofrecerlo en todo el país?
DEBATE Y CONSENSO SOCIAL
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
¿Cuáles son las Garantías?
Obligación del Fonasa y de las Isapres de
asegurar el otorgamiento de las
Acceso prestaciones de salud garantizadas a sus
beneficiarios.
Plazo máximo para el otorgamiento de las
Oportunidad prestaciones de salud garantizadas.
Pago que debe efectuar el afiliado por
Protección Financiera prestación o grupo de prestaciones, será
de un 20% del valor determinado en el
arancel de referencia del régimen.
Otorgamiento de las prestaciones por un
Calidad
prestador registrado o acreditado.
Las GES son constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento
podrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de Salud y
las demás instancias que correspondan.
Secuencia de priorizaciones para decidir
incorporar una enfermedad en el GES
ALTA
COSTO/CASO/AÑO
SUF
PREFERENCIAS DE USUARIOS
MAYORES
MED
LISTADO DE TODOS LOS
ALTA INSUF
PREVALENCIA E INCIDENCIA
AVISA Y MORTALIDAD
SUF
PROBLEMAS
MED
BAJA
INSUF
BAJA
ACTUALES
PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA
Desarrollo programado del GES.
Año 2005 25 Problemas GES
Año 2006 40 Problemas GES
Año 2007 56 Problemas GES
Gobierno de Chile | Ministerio del Interior
El AUGE o GES y la Salud Mental
AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007
Esquizofrenia Depresión en Consumo
personas de 15 perjudicial
años y más y dependencia de
alcohol y drogas
en personas
menores
de 20 años
Diagnóstico del tipo de depresión
(basado en la puntuación en el IDB - E1)
Puntaje IDB ° de casos
N° Porcentaje
Sin depresión o esta es mínima 11 4.8 %
(menos de 10 puntos)
Depresión leve a moderada 36 15.7 %
(10 a 18 puntos)
Depresión moderada a severa 89 38.9 %
(19 a 29 puntos)
Depresión severa 93 40.6 %
(30 y más puntos)
TOTAL 229 100.0 %
Alvarado, R. y cols. Evaluaciones del Programa para la detección, diagnóstico y tratamiento
integral de la depresión en Atención Primaria (438 casos , 9 centros APS). Minsal, 2001 – 2004
Diagnóstico tipo depresión
(basado en entrevista clínica CIE 10 - E3)
Impacto Tratamiento
Depresión en APS :
SINTOMAS
Primeras diez semanas
N=169 2002Incluye recomendaciones para tratamiento de personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia, en quienes por primera vez se diagnostica esquizofrenia y las que persisten con el diagnós- tico después del primer episodio, en todos los niveles de atención del sistema público y privado de salud
RESULTADOS DEL ESTUDIO DE AUDITORÍAS CLÍNICAS
Tipo de evolución primeros 12 meses n %
Se mantiene en control durante todo el período de 12 66 60,0
meses y no registra ningún abandono
Registra al menos un abandono de sus controles durante 19 17,3
este período y se encuentra sin controles al momento del
corte
Registra al menos un abandono de sus controles durante 13 11,8
este período, pero se encuentra bajo control al momento
del corte
Fue trasladado a otro servicio de salud (después de 12 10,9
confirmar el diagnóstico)
TOTAL 110 100,0
CESAM. Evaluación de la implementación de la Guía Clínica GES para primer episodio de
esquizofrenia. Julio, 2006.Número de períodos de abandonos en los primeros 12 meses n %
1 período de abandono 21 65,6
2 períodos de abandono 7 21,9
4 períodos de abandono 2 6,3
5 períodos de abandono 2 6,3
TOTAL 32 100,0
Tipos de medidas de rescate ( 20 casos) n %
Análisis del caso por el conjunto del equipo 9 28,1
Intentar comunicación telefónica 15 46,9
Realizar una visita domiciliaria 16 50,0
Otra 4 12,5Combinación de tipos de hospitalización n %
No tuvo ningún tipo de hospitalización 47 42,7
Sólo hospitalización completa 47 42,7
Sólo hospitalización diurna 9 8,2
Hospitalización completa + hospitalización diurna 7 6,4
Registro de uso de instrumentos estandarizados n %
PANSS
No se usa en ningún momento 81 73,6
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 5 4,5
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica 20 18,2
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 4 3,6
CGI
No se usa en ningún momento 86 78,2
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 4 3,6
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica 17 15,5
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 3 2,7
GAF
No se usa en ningún momento 88 80,0
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 0 -
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica 19 17,3
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 3 2,7
CIE – 10 multiaxial
No se usa en ningún momento 28 25,5
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica 60 54,5
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica 22 20,0
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica 0 -Algoritmo NO ¿CONSUMO
RIESGO ALTO?
SI
de
decisiones ¿FAMILIA
¡ENFERMEDAD NO MULTI
SI PROBLEMATICA O
MENTAL
SEVERA? COMPROMISO
BIOPSICOSOCIAL
SEVERO?
SI
Trast. NO
Consumo
OH / D
¿FAMILIA NO SI
en adoles- NO MULTI
PROBLEMATICA O SI
¡ENFERMEDAD
MENTAL
COMPROMISO
centes. BIOPSICOSOCIAL
SEVERO?
SEVERA?
AMBULATORIO AMBULATORIO
BASICO COMUNITARIO
AMBULATORIO RESIDENCIAL RESIDENCIAL
INTENSIVO MODIFICADO
DUALEjemplo de estimaciones necesarias para el cálculo de
costos.
Distribución de la demanda por tipo de tratamiento
en trastornos por consumo sustancias.
Ambu- Desinto-
latorio Residen xicación
N % N cial % N % N Dual % N
Alcohol 4.326 97 4.196 3 130 5 216 5 216
Drogas 4.931 85 4.191 15 740 10 493 10 493
9.257 90,6 8.387 9,4 869 7,7 709 7,7 709Valor
Código Frec. VALOR
Prestación Cantidad Unitario
Fonasa Uso TOTAL MAI
MAI
Actividades de apoyo a tratamiento. 0203017 240 100% 3.000 720000
PAD
Consulta de Salud Mental 0903003 120 100% 1.800 216.000
OH / D Intervención Psicosocial de Grupo /6 0903004 144 80% 7.180 137.856
Visita Domiciliaria Salud Mental 0903003 12 50% 1.800 10.800
Adoles- Consulta Médica 0101101 12 100% 2.800 33.600
centes. Consulta Psicológica
Consulta Psiquiatría
0903002
0903001
48
24
100%
100%
1.800
4.610
86.400
110.640
Psicoterapia individual 0903002 48 20% 1.800 17.280
Psicoterapia grupal /4 0903005 36 20% 8.410 15.138
Exámen Salud integral 1 100% 10.000 10.000
Consultoría psiquiatría y salud mental
Trat. 0901020
2
50% 20.240 20.240
Consulta odontológica 1 100% 2.500 2.500
Ambu- Psicodiagnóstico 0902010 1 5% 39.830 1.992
Atención Integral T. O. 24 100% 830 19.920
latorio Técnico Rehabilitación 48 100% 1.800 43.200
Total prestaciones 713,00 Subtotal 1.445.566
Exámenes
Hemograma 0301045 3 20% 2.460 1.476
Screening de drogas en orina 12 30% 3.000 10.800
Glicemia 0302047 2 20% 910 364
Pruebas Hepáticas 0302076 3 20% 9.280 5.568
VRDL 0306042 2 20% 2.220 888
VIH 0306069 1 20% 4.690 938
Rx. De Tórax 0401070 1 10% 15.440 1.544
TAC cerebral 0403001 2 1% 53.090 1.062
EEG 1101004 2 5% 15.780 1.578
ECG 1701001 1 10% 5.420 542
Subtotal 24.760
Medicamentos
Subtotal
TotalDS N°44/2007,
Problema de Salud 53
CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS EN
PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS
Acceso
Todo Beneficiario menor de 20 años:
• Con confirmación diagnóstica de consumo perjudicial o síndrome
de dependencia, tendrá acceso a tratamiento, según indicación
médica.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
• En caso de recaída tendrá acceso a continuarlo.
• En tratamiento tendrá acceso a seguimiento.DS N°44/2007,
Problema de Salud 53
CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS EN
PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS
Oportunidad
Tratamiento:
Inicio dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica.DS N°44/2007,
Problema de Salud 53
CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y DROGAS EN
PERSONAS MENORES DE 20 AÑOS
Plan Ambulatorio Básico, Definición de Norma Técnico Médico
Administrativa:
Conjunto de prestaciones individuales, familiares,
grupales y comunitarias, con evidencia de efectividad
para lograr abstinencia y mejorar funcionamiento
psicosocial.
Realizado por equipo multiprofesional, conformado por
médico general, psicólogo, asistente social y técnico en
rehabilitación, y que cuenta con la consultoría de un
médico psiquiatra.GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA
Primer episodio Esquizofrenia. Ingresos
anuales a GES
Período
FONASA ISAPRE
1.201 73
1º julio a 31 diciembre 2005
1.918 165
1º enero a 31 diciembre 2006
1º enero a 31 diciembre 2007 2.477 252
1º enero a 31 diciembre 2008 4.185 274
3.047 257
1º enero a 31 diciembre 2009
2.238 269
1º enero a 31 diciembre 2010
573 40
1º enero a 31 marzo 2011
ACUMULADO 15.639 1.330Primer episodio Esquizofrenia. Ingresos
anuales a GES
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500 FONASA
0
ISAPREDepresión Mayores de 15 años. Ingresos anuales a GES.
Período
FONASA ISAPRE
1º enero a 31 diciembre 2006 111.137 14.294
1º enero a 31 diciembre 2007 174.209 21.373
1º enero a 31 diciembre 2008 148.420 26.001
1º enero a 31 diciembre 2009 129.878 22.286
1º enero a 31 diciembre 2010 93.309 23.347
1º enero a 31 marzo 2011 22.107 4.315
Acumulado 656.953 111.616Depresión Mayores de 15 años. Ingresos anuales a GES.
200.000
180.000
160.000
140.000
120.000
100.000
80.000 FONASA
ISAPRE
60.000
40.000
20.000
0
1º enero a 1º enero a 1º enero a 1º enero a 1º enero a 1º enero a
31 31 31 31 31 31 marzo
diciembre diciembre diciembre diciembre diciembre 2011
2006 2007 2008 2009 2010Trastornos por consumo sustancias. Ingresos anuales a GES.
PERÍODO
FONASA ISAPRE
1º enero a 31 diciembre 2007 1.227 49
1º enero a 31 diciembre 2008 2.060 140
1º enero a 31 diciembre 2009 2.027 122
1º enero a 31 diciembre 2010 1.670 94
1º enero a 31 marzo 2011 316 21
ACUMULADO 7.300 426Trastornos por consumo sustancias. Ingresos anuales a GES.
2.500
2.000
1.500
FONASA
1.000
ISAPRE
500
0
1º enero a 31 1º enero a 31 1º enero a 31 1º enero a 31 1º enero a 31
diciembre diciembre diciembre diciembre marzo 2011
2007 2008 2009 2010Una de las 3 prioridades para GES en salud
mental : esquizofrenia desde primer episodio.
En el 2005 se inicia GES en Esquizofrenia.
Se decide el enfoque :
detección e intervención efectiva tan precozmente como sea
posible del primer episodio de la enfermedad y luego
seguimiento continuado.
En Chile :
Plazo entre 1 ros síntomas y diagnóstico : 7 meses (mediana).
Escasa capacidad de reconocimiento por médicos generales.
( Alvarado, R y cols. 2004).FIGURA: Secuencia de aparición de los síntomas
DEPRESIÓN
SÍNTOMAS NEGATIVOS
Ansiedad
Evitación social activa
SÍNTOMAS POSITIVOS
Contenidos inusuales
del pensamiento
24 meses 12 meses Diagnóstico
antes antes definitivo
Alvarado, R. Detección temprana y tratamiento de personas con un
primer episodio de psicosis, 2007.Incidencia tratada Esquizofrenia
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Casos Nuevos por 100.000 habitantes al año
Incidencia 12 a 20 por 100.000
Fuente: SIGGES, ingresos AUGE Primer Episodio EQZ
Límites en base a datos internacionalesPrevalencia tratada Esquizofrenia.
500.0
400.0
300.0
200.0
100.0
0.0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Casos prevalentes anuales por 100.000 habitantes
Fuente: REM, población bajo control, más estimación en sector
privado
Límites prevalencia en base a datos chilenos 0,14 a 0,46 %Los problemas no bien resueltos : calidad,
rehabilitación, impacto de intervención.
• Calidad : Por evaluar. Próximos estudios, aplicación Guías Clínicas,
resultados clínicos.
Fortalecer recursos de detección precoz en la comunidad.
Plan nacional de tratamiento de psicosis.
Registro de casos y seguimiento ( estudios de cohorte).
• Rehabilitación : No evaluada.
Datos desde registros (EQZ) : Personas con ocupación regular: 776
(5,4% del total de personas en tratamiento por EQZ).
• Impacto : A evaluar en Plan de Salud 2012 – 2021.
Ocupación regular : asistencia al menos 4 veces a la semana a
trabajo remunerado, empleo con apoyo, taller laboral protegido,
empresa social, centro diurno, club social, estudios regulares
en enseñanza básica, media o superior, programa capacitación.Los problemas no resueltos :
involucramiento de la comunidad.
Aumentar la detección de los trastornos mentales, en
oportunidad , requiere de :
* mejor capacidad de reconocimiento y diagnóstico en la
Atención Primaria de Salud , pero también, de
* una mayor alerta, información y aceptación en la
población en general.
Una tarea importante para Chile en los próximos años y que
nos interpela a los profesionales, los especialistas y sus
instituciones, es el cómo hacerlo de una manera funcional,
coordinada, respetuosa y que sume voluntades y esfuerzos.Caminos de solución :
• Plan de Salud 2011 – 2020 ( Objetivos Sanitarios
de la Década).
• Inclusión de nuevas patologías al GES y
perfeccionamiento de la aproximación a las
actuales.
• Política Nacional de Salud Mental.
• Plan Nacional de Salud mental y Psiquiatría 2011 -
2020.Plan Nacional de Salud 2011-2020
Objetivos Sanitarios
1. Mejorar la salud de la población
2. Disminuir las desigualdades en salud
3. Aumentar la satisfacción de la población
4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias
Metas Sanitarias y Resultados Esperados
OE1 OE2 OE7
Enfermedades Enfermedades Fortalecer el Sector
Transmisibles NO Transmisibles y
Violencia
OE3
OE4 OE8
Enfermedades
Ciclo Vital Calidad de la
Transmisibles
Atención
OE5 OE6 OE9
Inequidades en Ambiente e Incuidad Emergencias,
Salud de Alimentos Desastres y
EpidemiasResultados Esperados al 2020.
Estánda
2.7 Trastornos Mentales 2011 2015 2019
r
RE 1 Medición
Medir la prevalencia nacional de trastornos Al Al
No
1.1 mentales y su discapacidad asociada, al 0 menos menos
aplica
menos una vez en la década. 1 1
Porcentaje quinquenal de mediciones
nacionales periódicas*, que incorporan No
1.2 0 100% 100%
módulos de evaluación de discapacidad* aplica
asociada a trastornos mentales.Resultados esperados al 2020.
2.7 Trastornos Mentales Estándar 2011 2015 2019
RE 2 Cobertura de la Atención y Detección
Tasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a
2.1T No aplica 4 por 100 No aplica No aplica
tratamiento por depresión, por SS
Tasa anual de madres de menores de 2 años, que ingresan
2.2T No aplica 4 por 100 No aplica No aplica
a tratamiento por depresión, por SS
Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento No
2.3T No aplica No aplica No aplica
por depresión, por SS disponible
Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento
No
2.4T por trastornos asociados al consumo de alcohol y otras No aplica No aplica No aplica
disponible
drogas, por SS
Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por No
2.5T No aplica No aplica No aplica
trastornos hipercinéticos de la actividad, por SS disponible
Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por
No
2.6T trastornos de las emociones de comienzo habitual en la No aplica No aplica No aplica
disponible
infancia y adolescencia, por SS
Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a No
2.7T No aplica No aplica No aplica
tratamiento por trastorno bipolar, por SS disponible
Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a No
2.8T No aplica No aplica No aplica
tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS disponible
Porcentaje anual de personas con requerimientos de Hogar No
2.9T No aplica No aplica No aplica
Protegido, que cuentan con acceso, por SS disponible
Tasa anual de equipos de SM especializado* por población 1 por
2.10 0/29 3/29 15/29
beneficiaria, por SS 40.000
Tasa anual de aplicación de instrumento de pesquisa de No
2.11 5% 10/29 28/29
trastornos mentales*, por población beneficiaria, por SS disponibleResultados esperados al 2020.
2.7 Trastornos Mentales Estándar 2011 2015 2019
RE 3 Calidad de la Atención
No
Tasa anual altas clínicas*, por población bajo
3.1 20% disponi- 5/29 28/29
control de Depresión, por SS
ble
Tasa anual de altas clínicas*, por población bajo No
3.2 control por consumo perjudicial o dependencia 20% disponi- 5/29 28/29
de alcohol y drogas, por SS ble
Porcentaje anual de personas ingresadas a No
3.3 tratamiento por esquizofrenia, que abandonan 0 disponi- 5/29 28/29
el tratamiento, por SS ble
Porcentaje anual de personas ingresadas por No
3.4 primer episodio de esquizofrenia, que realizan 50% disponi- 5/29 28/29
alguna actividad regular*, por SS. ble
Porcentaje trienal de ingresos por depresión,
consumo perjudicial o dependencia de alcohol y
No
drogas, esquizofrenia, que son atendidos de
3.5 80% disponi- 5/29 28/29
acuerdo a estándares de atención de GPC* en
ble
población general (público y privado), por
SEREMI
Porcentaje SS que cumplen con estándar No
No
3.6 señalado en norma técnica* respecto a RRHH disponi- 17% 97%
aplica
especializado bleResultados esperados al 2020.
Estánda
2.7 Trastornos Mentales 2011 2015 2019
r
RE 4 Trabajo Intersectorial
Política Nacional de Salud Mental, Al Al
No
4.1 construida y evaluada intersectorialmente, 0 menos menos
aplica
al menos cada 10 años 1 1Nuevos y mejores GES.
GES Tarea Incluye
Esquizofrenia Actualizar Guía Clínica Enfasis en recuperación
Depresión Actualizar Guía Clínica Mejora detección / énfasis
en recuperación / calidad
atención.
OH / Drogas Actualizar Guía Clínica Incluir atención 2 ria /
mejorar tratamiento OH /
énfasis en recuperación.
Trastorno Hipercinético Incorporar a Decreto. APS y especialidad
Trastorno Bipolar Incorporar a Decreto.
Depresión en menores de Incorporar a Decreto.
15 años
Demencias En estudioNuevos y mejores GES.
GES Tarea Incluye
Demencias Actualizar Guía Clínica
GES Preventivo Crear, diseñar y lanzar. Pilotos en Alcohol 2011
Inicio en Sobrepeso y
Repotenciar Examen ejercicio físico, 2011
Medicina Preventiva. Piloto en Tabaco, 2012.
Otros ??Política Nacional de Salud Mental 2011-2020 Propuesta para una Construcción Colectiva “Un salto adelante” Ministerio de Salud
Evidencia para apoyar una estrategia nacional
Beneficios económicos por cada £1 invertida, para
intervenciones seleccionadas Otros
Sector
NHS Público No-Público Total
Identificación precoz y tratamiento inmediato de trastornos
Diagnóstico temprano y tratamiento depresión 0.51 – 4.52 5.03
en el trabajo
Screening para abuso de alcohol 2.24 0.93 8.57 11.75
Entrenamiento en suicidio para médicos grales. 0.08 0.05 43.86 43.99
Prevención de suicidio mediante mejoramiento 1.75 1.31 51.39 54.45
seguridad de puentes
Detección temprana en psicosis 2,62 0,79 6. 85 10.27
Intervención precoz en psicosis 9. 68 0.27 8.02 17.97
Promoción de la salud mental y prevención de trastornos mentales
Prevención trastornos conductuales a través
programas de educación social y emocional 9.42 17.02 57.29 83.73
Programas de promoción de la salud mental en
el trabajo – – 9.69 9.69
Enfrentando los determinantes sociales y sus consecuencias
Servicios de asesoría por deudas comerciales 0.34 0.58 2.63 3.55
Mental Health Promotion and Prevention: The Economic Case, M. Knapp, D. McDaid, and M. Parsonage, Editors. January
2011, Department of Health: London.Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría 2012 – 2020. • En fase de redacción primer borrador. • Amplia discusión en primer semestre 2012. • En el marco del Plan Nacional. • No hay salud sin salud mental. • Salto adelante en inversiones ( igual dignidad y desarrollo que salud física). • Prioridades Infancia y adolescencia. • Recuperación / resolutividad / evaluación para avanzar. • Potenciar el modelo comunitario, la comunidad como aliada.
Gracias
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