Procesos Benignos de la mama - Belén Pérez Mies
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Procesos Benignos de la mama
Belén Pérez Mies
Cancer 2015 • Los programas de cribado han incrementado significativamente el número de biopsias de mama. • 1.8% de las mujeres que van a cribado, se les hará una biopsia. • Número nada despreciable. Screening poblacional • >80% tendrán un diagnóstico de benignidad
An
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Fibroadenoma
Papiloma
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Hiperpla
sia estro Amiloidosis
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CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS DE LA MAMA
B1: No
representa.va
B3: Potencial
(mama normal o no B2: Benigna maligno incierto B4: Sospechosa B5: Maligno
concordante con la
imagen radiológica)
Mastopa>a
fibroquís9ca
Fibroadenoma Hiperplasia ductal
a>pica
Tejido adiposo Papiloma Neoplasia
intraductal sin lobulillar Muestra con areas
Cambios a9pia sospechosas pero
involu9vos Lesiones no conluyentes de
fibroepiteliales CDIS
Reacción malignidad
con estroma
Material hemá9co granulomatosa y
celular Ca Infiltrante
procesos Frgamentos
Mama normal. inflamatorios Lesiones papilares sueltos de tejido
con a9pia sospechoso
Necrosis grasa
Cicatriz radial/
lesión compleja
Cambio esclerosante
lactacional
Fibrosis
CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS DE LA MAMA: CITOLOGÍA
LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA: CLASIFICACION
1. Lesiones inflamatorias
§ Necrosis grasa
§ Abceso retroareolar recidivante
§ Mastitis aguda/periductal/ granulomatosa
§ Mastitis linfocítica/IgG4/eosinofílica
§ Infecciones
§ Miscelánea Pueden simular lesión
maligna clínica y
2. Lesiones epiteliales radiológicamente
§ Mastopatía fibroquística
§ Adenosis esclerosante
§ Lesiones proliferativas intraductales in atipia
§ Lesiones Fibroepiteliales/Adenoma/Hamartoma
§ Lesiones benignas del pezón
3. Lesiones Mesenquimales
• Miofibroblastomas
• Hiperplasia pseudoangiomatosa estromal
• Tumor de células granulares
Dabbs. Breast Pathlogy
HISTOLOGÍA NORMAL DE LA MAMA
Doble capa. Epitelial y mioepitelial
Marcadores mioepiteliales (p63)
Ductos, lobulillos, tejido fibroconjuntivo y grasa
LESIONES BENIGNAS MAMA:INFLAMATORIAS • Son lesiones infrecuentes dentro de la patología benigna. • Clínicamente todas pueden parecer un proceso maligno. • Diagnóstico histológico, normalmente, claro. • PAAF de mucha utilidad
NECROSIS GRASA • Clínicamente sospechosas. – Retracción cutánea. – Micro calcificaciones agrupadas pleomórficas o lineales – Distorsión parenquimatosa • Traumatismo 1 a 2 semanas antes (50% sin antecedente). Asociado a RT, a cirugías previas. • Afecta más a tejidos superficiales que a profundos.
NECROSIS GRASA • PAAF: Fondo sucio con macrófagos, fragmentos de grasa y Células gigantes multinucleadas. • Biopsia: Necrosis de adipocitos, hemorragia, macrófagos con detritus, formación de quistes, fibrosis y calcificación. • DD. Carcinoma. Pedir citoqueratinas.
MASTITIS AGUDAS/ABCESO MAMARIO • Lesión inflamatoria de los ductos, lobulillos y estroma, generalmente 2ª a obstrucción ductal. • Asociada a lactancia o idiopática. Masa dolorosa, indurada y enrojecida • Infección bacteriana: estafilococo o estreptococo. • Lesión supurativa aguda (PMNs) que puede estar abscesificada (DD con cáncer). No suele biopsiarse salvo persistencia. • Dx: clínica, mamografía o ecografía y PAAF. • Tto: local y antibióticos.
ABCESO RETROAREOLAR RECIDIVANTE
• Epitelio escamoso del pezón se invagina
hacia los ductos. Metaplasia escamosa de los
conductos galactóforos (SMOLD)
• Si es profundo se acumula queratina: Quiste
epidermoide
• Rompe: Reacción inflamatoria y colonización
por bacteria
• Secreción densa pezón, masa dolorosa Necesario extirpar todo
retroareolar. Fístulas (Enfermedad de Zuska) el ducto y fístulas
• Asociada a tabaquismo (70-80% son
fumadoras). Diabéticas y obesasBiopsia PAAF
C ESCAMOSAS
C ESCAMOSAS
Leucocitos
MACROFAGO
Leucocitos y macrófagosECTASIA DUCTAL/MASTITIS PERIDUCTAL
• > 50 años.
• Dilatación de conductos grandes o
intermedios con inflamación asociada.
• Secreción no sanguinolenta, retracción,
dolor pezón , masa retro o subareolar
• Eco: ductos dilatados con contenido
• Mamografía: Microcalcificaciones
• RNM. Puede simular CDIS.ECTASIA DUCTAL/MASTITIS PERIDUCTAL
• Distinta histología según evolución.
• Ducto dilatado con histiocitos espumosos a veces
con pigmento.
• Ruptura de algunas paredes ductales. Reacción
inflamatoria al material extravasado.
• Crónica: Fibrosis de los ductos.
Citología de Secreción
No necesario
extirpación salvo en
casos sintomáticos.MASTITIS LINFOCITARIA
Mastopatía diabética, lobulitis linfocítica esclerosante
• Infrecuente: Mujeres Jóvenes.
• Diabetes Mellitus Tipo I de larga evolución con complicaciones de
microvasculatura
• Diabetes tipo II, Enf autoinmunes (Söjgren, Hashimoto).
• Causa es desconocida.
– Hiperglicemia expande estroma y provoca reacción en linfocitos.
– Autoinmune
• Múltiples masas mal definidas o distorsión. SospechosaMASTITIS LINFOCITARIA
Mastopatía diabética, lobulitis linfocítica esclerosante
Tomaszewski et al. Criterios
diagnósticos:
- Lobulilitis y ductitis linfocitaria
- Perivasculitis linfocitaria
- Fibrosis estromal queloideo
- Fibroblastos prominentes y
epitelioides.
• En BAG, difícil diagnóstico. Escisión
• Recidiva 1/3 de los casos.
Predisposición.
• Tto enfermedad de base.
From Schnitt ad Collins. Biopsy interpretation of the breast.MASTITIS ESCLEROSANTE IgG4
• Descrito en múltiples
órganos
• Masa no dolorosa.
• Simula cáncer Cl y Rx.
• Curso clínico benigno. Tto
con corticoides.
• Denso infiltrado linfo-plamocitario, fibrosis • Plasmáticas IgG4/IgG
estoriforme y flebitis obliterante.
• Elevación IgG4 en sangreMASTITIS EOSINOFÍLICA • Muy infrecuente • Relacionada con eosinofilia periférica, sindrome hipereosinofílico, Churg Strauss, condiciones alérgicas • Numerosos eosinófilos en torno a lobulillos mamarios • Pronóstico condicionado por evolución de la enfermedad de origen. • Tratamiento con esteroides y Anti-H2
LESIONES INFLAMATORIAS GRANULOMATOSAS Mastitis granulomatosa
MASTITIS GRANULOMATOSA PAAF diagnóstico y útil para cultivo si sospecha clínica.
GRANULOMAS DE TIPO CUERPO EXTRAÑO • Silicona: Tras la inyección de sustancias como parafina o silicona o rotura de prótesis. • Pueden drenar a los ganglios. Material birrefringente. From Schnitt ad Collins. Biopsy interpretation of the breast.
GRANULOMAS DE TIPO CUERPO EXTRAÑO • Hilos de sutura. Tras cirugías. • Presentes hasta años después. • Material de sutura reconocible en el citoplasma de los macrófagos. • Ectasia ductal, necrosis grasa, abceso retroareolar. From Schnitt ad Collins. Biopsy interpretation of the breast.
GRANULOMAS DE TIPO CUERPO EXTRAÑO
Hydromark
Lleva polímero soluble en agua.
Se expande.
Reacción en los tejidos.MASTITIS GRANULOMATOSA TUBERCULOSA • Muy infrecuente en países occidentales • 0,1 % de las lesiones mamarias • Paciente jóvenes con sospecha clínica de abceso o de carcinoma • 1º relaciona con la lactancia • 2º coexistiendo con TBC en otra localización o con antecedente • Suele ser unilateral, multifocal • Cultivo o visualización del bacilo. Mantoux. From Schnitt ad Collins. Biopsy interpretation of the breast.
MASTITIS GRANULOMATOSA TUBERCULOSA
• Granulomas con empalizada y necrosis central que destruyen el parénquima
• Técnicas complementarias: Zhiel o auramina. La negatividad de estas técnicas
no excluye el diagnóstico de TBC o micobacteria atípica
• PAS para descartar infección por hongos
From Schnitt ad Collins. Biopsy interpretation of the breast.SARCOIDOSIS
• Muy rara
• Clinicamente simula una neoplasia.
• Granulomas no necrotizantes con
células gigantes en el estroma
interlobar e intralobar.
• Diagnóstico de exclusión.
Correlación clínica
From Schnitt ad Collins. Biopsy interpretation of the breast.
Granulomas desnudos y lobularesMASTITIS GRANULOMATOSA LOBULAR • Diagnóstico de exclusión después de haber descartado el resto de lesiones granulomatosas. • Inflamación crónica granulomatosa destructiva, no necrotizante • Mujeres jóvenes, con embarazo anterior. • De causa desconocida. No relación con tabaco ni ACO. • Masa unilateral, con retracción de la piel y dolor, con imagen radiológica sugestiva de malignidad.
MASTITIS GRANULOMATOSA LOBULAR • Granulomas no necrotizantes concentrados en lobulillos. • Los granulomas tienen células epitelioles, células gigantes de Langerhans e infiltrado linfoplasmocitario. • Diagnóstico de exclusión. DD con todas las mastitis granulomatosas
MASTITIS NEUTROFÍLICA GRANULOMATOSA QUÍSTICA • Similar a la mastitis lobular granulomatosa • Aparecen espacios quísticos vacíos (grasa disuelta) y acúmulos de neutrófilos • Bacterias Gram + (Corynebacterium).
INFECCIONES: QUISTE HIDATÍDICO
• Infrecuente. En zonas endémicas
• Rx, bien delimitado, similar a FAD.
• Masas duras, a veces profundas, adheridas al pectoral.
• PAAF puede ser diagnóstica con menos riesgo de rotura-
Escolex o las membranas.
• TTO. Quirúrgico. Escólex
MembranasINFECCIONES: ACTINOMYCOSIS • Puede desarrollarse desde el pezón • Masa dolorosa que simula carcinoma inflamatorio. • TTO AB a grandes dosis
MISCELÁNEA:AMILOIDOSIS • En el contexto de una lesión sistémica o localizada en la mama, asociada o no a cáncer • Masa no dolorosa • Rx: Masa con microcalcificaciones • Si localizada: Resección.
MISCELÁNEA: INFARTO MAMARIO • Infrecuente. Origen isquémico o asociado a hemorragia. • Sobre una lesión mamaria pre-existente (papiloma, lesión esclerosante, FAD o mama lactante) • Secundario a patología sistémica. Observar bien el estado de las vascularizacion. • PAAF previa. 10% casos • Enfermedad de Mondor: tromboflebitis con trombosis que afecta a la mama y a la pared toraco-abdominal.
MISCELÁNEA: FASCITIS NODULAR
Fascitis nodular
• Masa de rápido crecimiento. Puede doler
• Bien delimitada. Proliferación células
fusiformes. Actina positivas
• Regresa solo pero se suele biopsiar y
resecar por su preocupante aspecto.
• ¿Traumatismo o Tumor miofibroblástico?
• Cura con extirpación
From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.LESIONES BENIGNAS MAMA:EPITELIALES
MASTOPATIA FIBROQUÍSTICA
• Más de 1/3 de mujeres, premenopaúsicas
• Bilateral y multifocal, cíclico.
• Nódulos. La causa más frecuente de nódulos (PAAF)
• No aumenta el riesgos de cáncer
From O’Malley . Breast Pathology..MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA Normal 60%. Respuesta exagerada a hormonas. From Schnitt ad Collins. Biopsy interpretation of the breast.
ADENOSIS ESCLEROSANTE
• Grupo de lesiones proliferativas con
glándulas benignas en el seno de un estroma
fibrótico o fibroelastótico que las distorsiona.
• Muy frecuente (27,8 % de las biopsias
benignas)
• Hallazgo incidental.
• Puede formar masas palpables (adenosis
tumor) o verse en mamografía por
microcalcificaciones o distorsión
arquitectural
Breast Cancer Res Treat (2014) 144:205–212ADENOSIS ESCLEROSANTE • Glándulas o cordones celulares irregulares en el seno de un estroma denso. • Aspecto “infiltrativo”. • Siempre acompañados de células mioepiteliales, p63,calponina o actina • EN BAG, Se puede confundir con carcinoma tubular. PITFALL Breast Cancer Res Treat (2014) 144:205–212
ADENOSIS ESCLEROSANTE
Cohorte de la clínica Mayo
Unas 10.000 mujeres
Seguidas durante 15,7 años
• Aumenta poco el riesgo de cáncer.
• Si se asocia otra lesión con atipia no modifica el riesgo de la
lesión atípica.
• No es necesario hacer nada más. Observación.
• Categoria B2ADENOSIS MICROGLANDULAR
• Proliferación “infiltrativa” de glándulas uniformes que
se disponen entre el estroma y la grasa mamaria.
Secreción densa en el centro de las glándulas.
• Masa o microcalcificaciones en RX
• Glándulas carecen de células mioepiteliales. PITFALL
• Positivas con S100 y son negativas para RRHH.
p63
S100 ER
From Schinitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.Resecar con márgenes libres • 2 casos de Adenosis microglandular pura y 8 casos asociados a carcinoma • Secuenciación masiva paralela buscando 236 genes frecuentemente alterados en carcinomas y alteraciones en genes de la reparación • Algunas adenosis microglandulares pueden ser precursores no obligados de carcinomas triples negativos.
PROLIFERACIONES INTRADUCTALES
B5
B3
B2HIPERPLASIA DUCTAL USUAL Proliferación intraductal sólida con bordes celulares poco definidos y luces irregulares en su periferia. ¿Incidencia?. Asociada a otras lesiones.
HIPERPLASIA DUCTAL USUAL
ER Ck5/6
DD con hiperplasia atípica: demostar clonalidad
ER Ck5/6HIPERPLASIA DUCTAL USUAL MISMO RIESGO QUE OTROS FACTORES REPRODUCTIVOS. CONSENSO EN LA LITERATURA: NO ES NECESARIO ESCISIÓN. SEGUIMIENTO. From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.
FIBROADENOMA • Proliferación del estroma lobulillar y de las glándulas “bifásica”. • Conductos tapizados por doble capa (epitelial y mioepitelial) comprimidos por estroma mixo-edematoso o hialinizado. • BAG: posible el diagnóstico según variantes. • “Lesión fibroepitelial de estroma celular” DD Tumor Phyllodes benigno
FIBROADENOMA
Fibroadenoma celular/Juvenil
• FAD celular: Fibroadenomas con mayor proliferación estromal o
de ambos componentes.
• FAD Juvenil típico de adolescentes. Pueden crecer mucho y muy
rápido “Gigante”.
From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.FIBROADENOMA
Fibroadenoma mixoide/complejo
• FAD con estroma mixoide. Carney. En BAG posiblemente B3
• FAD complejo: Asocia otras lesiones como adenosis esclerosante,
metaplasia apocrina etc.
From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.ADENOMA TUBULAR Y LACTACIONAL
• Adenoma Tubular: Variante de fibroadenoma con predominio
del componente glandular. Jóvenes
• Adenoma lactacional: lactancia y puerperio. Nódulo bien
definido cambios lactacionales en todas las glándulas
From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.HAMARTOMA • Masa bien delimitada formada por lobulillos mamarios, tejido conjuntivo y grasa. “Mama dentro de la mama” • BAG no sirve para diagnóstico. Correlación con la imagen Rx característica. From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.
ADENOMA DEL PEZÓN • Secreción por le pezón, ulceración, hinchazón. Simula Paget • 5-6º década. Cualquier edad. Varones • Muy variable histológicamente. Proliferación glandular bien delimitada. • Arquitectura papilar. Asociar metaplasia escamosas, apocrina, hiperplasia ginecomastoide • Conservan células mioepiteliales. • Recidiva si no completamente resecado.
ADENOMA SIRINGOMATOSO
• Nódulo retroareolar. Sobre 40 años
• Similar al de piel y G. Salival.
• Glándulas de aspecto infiltrativo, ductos,
cordones y nidos celulares con presencia
de metaplasia escamosa.
• Infiltración perineural
• Dos capas de células, pero las células
mioepiteliales pueden no reconocerse.
Pitfall.
• Cura con escisión completa.
From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.LESIONES BENIGNAS MAMA:ESTROMALES
MIOFIBROBLASTOMA • Muy infrecuentes. Post-menopausia o varones. • Simulan FAD Cx y Rx. • Células fusifomes con haces de colágeno grueso. Muchos patrones histológicos • Positivo para RRHH y RA • Benignos. Se deben extirpar • No siempre posible diagnosticarlos por BAG. B2 o B3. From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.
FIBROMATOSIS • Simula carcinoma clínicamente. Patrón infiltrativo de crecimiento • La mayoría esporádicos. Pueden asociarse a la poliposis familiar, Gardner, síndrome desmoide hereditario. • Posibilidad de recidiva local. Escisión con márgenes amplios • DD con cicatriz y Ca. Fibromatosis-Like. Ae1/Ae3 y beta-catenina • No siempre posible diagnosticarlos por BAG. B2 o B3. From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.
HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL (PASH)
• Suele ser hallazgo incidental, asociado a
otras lesiones pero puede formar masas.
Conocerlo.
• Origen en miofibroblastos. CD34,
vimentina y variable actina ML
• Epitelio acompañante: hiperplasia
ginecomastoide.
• DD con lesión vascular
• Benigno. Si BAG correlación con imagen.
From Schnitt, Stuart, Collins. Biopsy interpretation of the breast.TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES
• Muy infrecuentes. Confunden con
carcinoma Cx, Rx y Px
• Entre pubertad y menopausia: influjo
hormonal.
• Similares a los TCG de otras
localizaciones
• Origen neural. Los gránulos
corresponden a lisosomas
• Benignos. Se deben extirpar con
márgenes
Tinción con proteína S100Muchas gracias por su atención
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