ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES - CUANDO EL RETO SE PLANTEA EVA Mª CANELO TORRES, R2 HGUA TUTOR: FRANCISCO GÓMEZ Y ROCÍO JADRAQUE, NEUROPEDIATRÍA ...
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ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
…CUANDO EL RETO SE PLANTEA
EVA Mª CANELO TORRES, R2 HGUA
TUTOR: FRANCISCO GÓMEZ Y ROCÍO JADRAQUE, NEUROPEDIATRÍA HGUA
NOTA ACLARATORIA EMAD = Encefalomielitis aguda diseminada EM = Esclerosis múltiple NMO = Neuromielitis óptica MT = Mielitis transversa SNC = Sistema nervioso central DIS = Diseminación en espacio DIT = Diseminación en tiempo
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES PEDIATRÍA
CASO CLÍNICO:
PACIENTE VARÓN, 9 AÑOS
No antecedentes personales ni familiares de interés
•Crisis tónico-clónicas sin fiebre
Mayo •Encefalopatía (deterioro nivel consciencia)
2018
•Episodio febril último mes
•Vacunación Meningococo B último mes
AS y LCR normal
RMN: múltiples focos de alteración de señal en
hemisferio cerebral izquierdo y en región frontal
derecha con hiperseñal en FLAIR; algunos realzan
con contraste iv con gadolinio
CASO CLÍNICO:
SOSPECHA: o Corticoides iv 30mg/kg/día
EMAD o ATB y aciclovir empíricos iv
o Levetiracetam iv
No agente infeccioso demostrado
Estudio ampliado
Ac anti-MOG y anti-aQP4 negativos
Bandas oligoclonales LCR +
EEG: Lentificación parietotemporal bilateral
ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA (EMAD)
• Predominio edad pediátrica (3,6 -7 años)
• Poco frecuente (incidencia anual 0,2-0,4 /100.000 casos)
• Asociada a:
o Infección previa (55-86% aprox)
o ¿Vacunación?
• Curso monofásico >>>
• Carece de marcador biológico Diagnóstico clínico-radiológico
ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA (EMAD) DEFINICIÓN Clínica multifocal del SNC de origen inflamatorio desmielinizante. PRIMER EPISODIO ENCEFALOPATÍA Hallazgos anormales en RMN No aparición de clínica ni cambios radiológicos después de 3 meses tras primer episodio
ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA (EMAD)
CLÍNICA polisintomática
SÍNTOMAS SISTÉMICOS
+
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
con
ENCEFALOPATÍA
Alteración del nivel de consciencia / comportamiento no explicado por fiebre
ESPECIFICIDAD Criterio diagnósticoENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA (EMAD)
NEUROIMAGEN
SOSPECHA TC
RMN + sensible
EMAD
INMUNIDAD
AS: Normal o elevación discreta RFA Ac anti MOG
LCR: Pleocitosis + Ac anti aQP4
hiperproteinorraquia Bandas oligoclonales LCR raras
DESPISTAJE INFECCIOSO EEG
Serología y cultivos habitualmente - Lentificación global
+- actividad paroxísticaENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA (EMAD)
RMN Lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR
• Lesiones múltiples • Sustancia blanca subcortical
• Bilaterales, asimétricas y mal delimitadas - Frontal, parietal, occipital, temporal
• >1-2 cm, aunque también pueden ser pequeñas • Sustancia gris profunda
- Tálamo
- Ganglios basales
Poco frecuente: • Médula espinal
- Cuerpo calloso
- Sustancia blanca periventricular
- Lesiones hipointensas en T1 “black holes”
Variable:
- Captación de contraste
MUY RARAS - Restricción a difusión
Relacionadas con EMENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA (EMAD) RMN T2
ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA (EMAD)
TRATAMIENTO:
INMUNOTERAPIA EMPÍRICO
- ACICLOVIR
- ANTIBIOTERAPIA
Corticoides a dosis altas:
-Metilprednisolona10-30mg/kg/día 3-5 días
Hasta descartar infección
no respuesta
SINTOMÁTICO
Inmunoglobulinas (2g/kg en 2-3 días) Anticomiciales
Recambio plasmático Analgésicos y antitérmicos
Antieméticos…ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA (EMAD) PRONÓSTICO: -60-90% recuperación completa o déficits neurológicos leves - Escasa mortalidad (
CASO CLÍNICO:
Crisis comiciales
2018 + encefalopatía
+ síntomas sistémicos
• RMN empeoramiento
• Tto: Corticoides
Levetiracetam =
SOSPECHA:
EMAD
Crisis comiciales, SIN encefalopatía
• No RMN
MULTIFÁSICA
• Tto: LevetiracetamEMAD MULTIFÁSICA
DEFINICIÓN:
Dos episodios compatibles con EMAD separados 3 meses,
El segundo episodio puede implicar reaparición de clínica y lesiones en RMN o
nuevos síntomas y nuevas lesiones
Recidivas tras 2º episodio NO COMPATIBLE CON EMAD MULTIFÁSICA
Plantear otro diagnósticoEMAD MULTIFÁSICA
MUY POCO FRECUENTE No estudios específicos
(2 episodios)CASO CLÍNICO: • Crisis comiciales + encefalopatía
• RMN empeoramiento
2018 • Tto: Inmunoglobulinas
Levetiracetam =
Control (asintomático)
• RMN mejor
• Tto: Levetiracetam =• Encefalopatía
CASO CLÍNICO: • RMN empeoramiento
2019 2020 • Tto: Corticoides
Levetiracetam =
• Crisis comiciales
• RMN mejoría
• Tto: Carbamazepina
• Crisis comiciales
• RMN mejoría • Crisis comiciales
• Tto: Levetiracetam • No RMN
• Control (asintomático) • Tto: Carbamazepina
• RMN mejoría + Lamotrigina
• Tto: Levetiracetam =CASO CLÍNICO:
Crisis parciales simples, complejas, secundariamente generalizadas
Sin otra clínica neurológica
En ocasiones antecedente infeccioso
Nunca demostrada presencia de microorganismo
LCR pleocitosis + hiperproteinorraquia • Ac antiNMO negativo
2 ingresos autoinmunidad • Ac antiAQP-4 negativo
• Ausencia de bandas oligoclonales LCR
Actividad bioeléctrica cerebral lentificada
En ocasiones actividad paroxística epileptiforme
Tendencia a normalizar en periodos asintomáticos
Potenciales evocados somatosensoriales, auditivos y oculares normalesEMAD MULTIFÁSICA
TNO ESPECTRO NMO TNO ASOCIADO Ac anti-MOG
Ac anti-aQP4 + Ac Anti-MOG +
Episodios de neuromielitis óptica EMAD Tnos espectro NMO
Episodios de mielitis transversa EMAD multifásica Mielitis transversa
Encefalitis no EMAD NMO recidivante
- Niños afectación cerebral > adultos - EMAD + riesgo recurrencia
(encefalopatía, convulsiones, RMN) - Curso limitado temporalmente
- Menor riesgo EMEMAD MULTIFÁSICA -535 pacientes enf. Desmielinizantes 116 ac anti-MOG + -Ac anti-MOG - menor riesgo de recaída; ac-antiMOG + solo 4% EM -85% antiMOG + recuperación completa
ESCLEROSIS MÚLTIPLE PEDIÁTRICA • EM con primer episodio
ESCLEROSIS MÚLTIPLE PEDIÁTRICA
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
NIÑOS + frecuente
- Encefalopatía
TÍPICO: (similar adultos)
- Síntomas sistémicos
- Afectación del SNC - Convulsiones
- Monofocal >> - Antecedente infección
- Sin síntomas sistémicos
- SIN ENCEFALOPATÍA
15-20% niños con EM al inicio presentaron
clínica sugestiva de EMADESCLEROSIS MÚLTIPLE PEDIÁTRICA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE PEDIÁTRICA
DIAGNÓSTICO: *Criterios diagnósticos
completos en Anexo 1
• CLÍNICA
• RMN (criterios Mcdonald 2017 DIS y DIT)
• LCR Bandas oligoclonales + Potenciales evocados auditivos, visuales
¿¿ EM TRAS EPISODIO EMAD ??
2º episodio que cumpla los 3 requisitos:
SIN ENCEFALOPATÍA
>3 meses después
Nuevos hallazgos RMN que cumple criterios Mcdonald
de DISESCLEROSIS MÚLTIPLE PEDIÁTRICA CRITERIOS DE MCDONALD • 2010 vs 2017 • Requieren evaluación clínica meticulosa • Generalmente aplicables en >11 años • No aplicables en episodio EMAD *Criterios de Mcdonald 2017 completos en Anexo 2
¿EMAD O EM PEDIÁTRICA? EMAD EM PEDIÁTRICA Curso monofásico Curso multifásico Si multifásica 2 episodios Remitente recurrente ENCEFALOPATÍA AUSENCIA DE ENCEFALOPATÍA Antecedente infeccioso frecuente Antecedente infeccioso infrecuente Síntomas sistémicos Síntomas sistémicos raros Ataxia frecuente Ataxia rara Ac anti-MOG frecuentes Ac anti-MOG raros Bandas oligoclonoales raras Bandas oligoclonales frecuentes
¿EMAD O EM PEDIÁTRICA?
RMN
EMAD EM PEDIÁTRICA
Lesiones grandes y mal delimitadas Lesiones más pequeñas y bien delimitadas
Mismo estadío evolutivo Diferente estadío evolutivo
+ Frecuente: + Frecuente:
-Sustancia blanca yuxtacortical -Sustancia blanca periventricular
-Tálamo - Cuerpo calloso
-Ganglios basales
Ausencia lesiones hipointensas T1 Lesiones hipointensas T1 “black holes”CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No cumple criterios de EMAD multifásica ni de EM A FAVOR DE EMAD: A FAVOR DE EM: -Antecedente infeccioso -Curso multifásico -Encefalopatía -Bandas oligoclonales (1 ocasión) -Síntomas sistémicos RMN RMN -Lesiones grandes y mal delimitadas -Sustancia blanca periventricular -Sustancia blanca yuxtacortical -Cuerpo calloso -Ganglios basales -Cumple criterios DIS y DIT
CASO CLÍNICO: ESTADO ACTUAL
12 años + 4 meses Primer episodio Mayo 2018
• Vida y actividad normal Último ingreso Nov 2020
• Epilepsia
• No otra clínica neurológica
Tratamiento:
•Carbamazepina (15mg/kg/d) + Lamotrigina (5mg/kg/d)
•Sin tratamiento inmunosupresor
-MEJORÍA RADIOLÓGICA (último empeoramiento Enero 2020)
…¿EMAD MULTIFÁSICA ATÍPICA?
¿EM PRECOZ?...CONCLUSIONES • El diagnóstico de las enfermedades desmielinizantes es clínico-radiológico • Diferenciarlas en ocasiones plantea un reto para el clínico • Ante un 3er brote de una EMAD multifásica hay que replantear el diagnóstico diferencial , especialmente complicado con EM • En ocasiones únicamente un seguimiento estrecho puede darnos la respuesta
BIBLIOGRAFÍA
- Lotze T, Patterson M, González-Scarano F. Differential diagnosis of actue central nervous system demyelination in children: UpToDate; 2020
[acceso 04 de abril de 2021]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
- Krupp L, Tardieu M, Amato M, Banwell B, Chitnis T, Dale R, et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric
multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Mult Scler.
2013;19(10):1261-1267
- Thompson A, Banwell B, Barkhof F, Carroll W, Coetzee T, Comi G et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria.
Lancet Neurol. 2018;17(2):162-173
- Belman A, Krupp L, Olsen C, Rose J, Aaen G, Benson L, et al. Characteristics of Children and Adolescents With Multiple Sclerosis. Pediatrics.
2016;138(1):e20160120
- Verhey L, Branson H, Shroff M, Callen D, Sled J, Narayanan S et al. MRI parameters for prediction of multiple sclerosis diagnosis in children with
acute CNS demyelination: a prospective national cohort study. Lancet Neurol. 2011;10(12): 1065-1073
- Armangue T, Olivé-Cirera G, Martínez-Hernandez E, Sepulveda M, Ruiz-Garcia R, Muñoz-Batista M, et al. Associations of paediatric demyelinating
and encephalitic syndromes with myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies: a multicentre observational study. Lancet Neurol. 2020;
19(3):234-246
- Cole J, Evans E, Mwangi M, Mar S. Acute Disseminated Encephalomyelitis in Children: An Updated Review Based on Current Diagnostic Criteria.
Pediatric Neurology. 2019 (100): 26-34International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group (IPMSSG)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EM PEDIÁTRICA:
Se considera diagnóstico si cumple uno de los siguientes:
2 o más eventos con clínica inflamatoria del SNC sin encefalopatía, separados por
>30 días y que afectan a más de una zona del SNC
1 episodio sin encefalopatía con RMN que cumple criterios de DIS y en el que
una RMN posterior muestra una nueva lesión (con o sin realce) que cumple
criterios de DIT
1 episodio de EMAD seguido tras 3 meses o más de un episodio sin
encefalopatía, con nuevas lesiones en RMN que cumplen criterios de DIS
1 primer evento que no cumple criterios de EMAD y cuya RMN cumple criterios
de DIS y DIT (solo aplicable en ≥11 años)
*Criterios de DIS y DIT Criterios McDonald 2017 (también validos 2010)CRITERIOS DE MCDONALD 2017, DIAGNÓSTICO EM:
Episodios Lesiones Criterio adicional
clínicos típicos
2 o más 2 o más No requiere
2 o más 1 DIS
- RMN
- 1 nuevo episodio típico que implica nueva localización SNC
1 2 o más DIT
- RMN
- Nuevo episodio típico
- Bandas oligoclonales + LCR
1 1 DIS y DITENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
…CUANDO EL RETO SE PLANTEA
SOLO EL TIEMPO DARÁ LA RESPUESTA
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