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IX MÁSTER INTERNACIONAL DE
ESPECIALIZACIÓN EN MASTOLOGÍA
Dra Laia Bernet
Patólogo Corporativo Grupo Ribera Salud
Área Patología Mamaria
mebernet@riberasalud.es
UNIDAD DUCTO- LOBULILLAR TERMINAL LOBULILLO: Acino Conducto del acini Conducto Terminal Conducto Segmentario Conducto galactóforo
LOBULILLO
TIPOS CELULARES: INMUNOHISTOQUÍMICA
GATA3
p63
TIPOS DE BIOPSIA • CORE (BAG) • BAV
CLASIFICACIÓN • B1:Tejido mamario normal
BAG/BAV
• B2: Lesión benigna
• B3: Lesión de potencial maligno incierto
NATIONAL
HEALTH • B4: Lesión sospechosa de malignidad
SERVICE BREAT
• B5: Lesión maligna
SCREENING
PROGRAMME
LESIONES B3
• Grupo heterogéneo de lesiones
• Alrededor del 10% de las BAG
• Lesiones benignas en BAG/BAV pero:
• Indicadores de riesgo en misma
mama o mama contralateral
• Lesiones precursoras
LESIONES
PRECURSORAS MAMA
• RE [+]: Modelo progresión lineal
• Grado = Nº y complejidad alteraciones
genéticas
• Mayor proliferación
• Menor apoptosis
• RE [–]: Modelo multi-step
• Grupo genéticamente
más complejo
PRECURSORES CARCINOMA MAMA
DUCTOS
HUT ADH DCIS CI
• PROGRESIÓN
LÓBULOS
ALH LCIS CLI
B3: LESIONES PROLIFERATIVAS CON O SIN ATIPIA
B3a: Sin atipia epitelial
• Lesión papilar
• Cicatriz Radial / lesión
esclerosante compleja
• Lesiones mucinosas tipo
mucocele
• Lesiones fibroepiteliales
con estroma celular
• Phyllodes benignoB3b: Con atipia epitelial
• PEIA (Prolif Epit Intrad Atípica)
• HDA
• Atipia Plana Epitelial
• Papiloma con atipia
• Neoplasia Lobulillar
• HLA
• CLIS clásicoCORRELACIÓN
RADIO-
PATOLÓGICA
Rakha et al, 2011LESIONES B3: ¿QUÉ HAY QUE HACER? • ¿BAG o BAV? • ¿Seguimiento? • ¿Qué seguimiento? • ¿O debe repetirse BAV? • ¿O extirpación quirúrgica? • ¿O estudios genéticos complementarios?
LESIÓN
PAPILAR
• PAPILOMA CENTRAL
• Ductos grandes, gralmente solitario
• 30-50 años
• Telorrea/telorragia
• Palpabe (nódulo subareolar)
• PAPILOMAS PERIFÉRICOS
• Origen en UDLT
• Generalmente múltiples
• Jóvenes
• Telorrea menos frecuente
• No palpablePAPILOMA CENTRAL
PAPILOMATOSIS PERIFÉRICA
LESIÓN PAPILAR • Ejes fibrovasculares tapizados por células epiteliales y mioepiteliales • Una o varias capas de epitelio columnar o cuboidal
PAPILOMA INTRADUCTAL • Puede mostrar HDU, HDA o DCIS • Posible metaplasia apocrina o escamosa (más frecuentemente asociada a infarto)
PAPILOMA INTRADUCTAL SIN ATIPIA
PAPILOMA
ATÍPICO
R x 7,5 ipsilateral
• Áreas de HDA o DCIS,
gralmente de bajo grado :
CK5/6 [-], p63+, RE[+]
• Significado clínico de DCIS
en un papiloma, mal
comprendido
• Dd: DCIS PAPILAR
• Ausencia de
papiloma residualPAPILOMA ATÍPICO p63 +
ACTITUD
• 5% de las biopsias de mama
PAPILOMA • Riesgo > en papilomas perif
INTRADUCTAL • BAG: Infraestimación 3-19%
SIN ATIPIA
R x1,5-2 • BAV: No infraestimación
➜ Seguimiento (5 años) si
extirpación completa
First International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3
lesions). Breast Cancer Res Treat (2016)CICATRIZ RADIAL
• Edad: 40 - 60 años
• Configuración estrellada
• GralmenteMANEJO
CICATRIZ
RADIAL
• BAG: Infraestimación 5-15%
– Biopsia quirúrgica
– BAV
• BAV es alternativa a cirugía si:
– No atipia
– Concordancia R-P
– Nº suficiente de muestras (12)LESIONES MUCINOSAS TIPO MUCOCELE • Infrecuentes en la mama • Ductos quísticamente dilatados rellenos de mucina • Dd con ca mucinoso: difícil en BAG (p63) • Extirpación quirúrgica salvo si extirpación completa en BAV y no hay atipia
• Proliferación lóbulocéntrica
• Origen: TDLU
• Células epiteliales y
mioepiteliales (p63IHQ +)
• Tipos histológicos:
ADENOSIS • Adenosis florida
• Adenosis esclerosante
• Adenosis apocrina
• Adenosis tubular
• Blunt Duct AdenosisADENOSIS
ESCLEROSANTE
R x1,5-2
• Hallazgo incidental
• Microcalcificaciones,
distorsión arquitectural o
“masa”
• Patrón lóbulo-céntrico
(pequeño aumento)
• Única o múltiple
p63ADENOSIS • Proliferación glandular
• Estroma fibroso
ESCLEROSANTEADENOSIS ESCLEROSANTE • Adenosis más frecuente • Atrofia epitelial variable con preservación mioepitelial (p63+) • Posible patrón infiltrativo (no lóbulo-céntrico) : Dd carcinoma • Calcificación frecuente • Puede infiltrar nervios
• Diagnóstico en BAG suele ser preciso en ausencia de discordancia clínico- patológica • Correlación radio-patológica ADENOSIS ESCLEROSANTE
ADENOSIS
TUBULAR
• Formación de ductulillos
dispuestos
longitudinalmente en el
plano de la sección
• No lóbulocéntrica
• Bifurcación y dilatación
quística de los túbulos
• Dd con carcinoma
tubular (p63+)ADENOSIS APOCRINA • Lesión Rara. ¿Precursora? • [c-myc +] en 100%, tanto si atipia como si no • Mitosis infrecuentes
• Puede existir atipia apocrina: Aumento del
ADENOSIS
núcleo (x3), vacuolización CP, MB Nuclear
APOCRINA
irregular, pleomorfismo nuclear
• Dd: DCIS apocrino (mitosis frecuentes + atipia)ADENOSIS MICROGLANDULAR • Proliferación infiltrativa • Pequeñas glándulas tapizadas por una sola hilera de células de núcleo redondo, sin nucleólo. • Secreción intraluminal PAS+ • Ausencia células mioepiteliales • HQp63 - /pS100+ / RE-, RP-, HER2 – • Dd: Ca tubular (IHQRE+, RP+, pS100 - ) • Posible precursor no-obligado de carcinoma TN
• Lesión proliferativa
HIPERPLASIA • Cumple criterios de HDU y alguno
DUCTAL ATÍPICA de DCIS pero no todos.
• Criterios cuantitativos: Cantidad de
proliferación anormal
• Criterios cualitativos: Detalles
arquitecturales y citológicosHDA: CRITERIOS CUALITATIVOS Citología: • Células similares a las del DCIS de bajo grado • Segunda población de células como las de HDU • Monomorfismo nuclear • Disposición regular de las células
HDA: CRITERIOS CUALITATIVOS Arquitectura: • Espacios redondos regulares • Puentes y arcadas de grosor semejante, micropapilas, patrón cribiforme o sólido con células polarizadas hacia la luz
CRITERIOS
CUANTITATIVOS
• Nº de ductos afectos
• Al menos, debe de
haber 2 ductos para
considerar DCIS
• Dimensión del área afecta
• Al menos, área de 2mm
para considerar DCISHDA vs DCIS • Grado Nuclear • Mitosis: Más frecuentes en DCIS • Arquitectura • Necrosis • Lesiones asociadas
Dd HDU vs HDA: IHQ
CK A PM
(5, 6, 14, 17, RH HER2
34BE12)
HDU MOSAICO HETEROGÉNEO NEG
HDA NEG FUERTE Y DIFUSO NEGHDA: MOLECULAR
• Lesión clonal, neoplásica
• Pérdida de 16q y 17q.
• Ganancias 1q
• Alteraciones similares a las de DCIS
de bajo gradoDIAGNÓSTICO • Criterios arbitrarios • Sin validación biológica • Falta de estudios científicos que comparen significado biológico de criterios cuantitativos
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
HDA •
HDA /DCIS DE BAJO GRADO RIESGO = x 4-5 Si está en borde de pieza quirúrgica, indicación de re- escisión para excluir posibilidad de DCIS
LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES CAMBIO DE HIPERPLASIA CÉLULAS DE CÉLULAS ATIPIA PLANA COLUMNARES COLUMNARES
LESIÓN DE CÉLULAS
COLUMNARES
Inmunofenotipo:
• CK de BPM (8, 18, 19) [+]
• CK de APM (5, 5/6, 14) [–]
• RE, RP, bcl2 +
• HER2 -
• Ki67 bajo
• E-Cadherina +RE RP
INMUNOFENOTIPO
KI67 ACTINAMolecular
• Grado de cambios genéticos
correlaciona con grado de complejidad
LESIÓN DE
morfológica y atipia citológica
CÉLULAS
COLUMNARES • Desequilibrios alélicos:
CLONAL Y NEOPLÁSICA • 3p, 9q, 10q, 11q, 16q, 17p y 17q
CON BAJO RIESGO DE
PROGRESIÓN • Alteraciones cromosómicas:
• Pérdidas de 16q y kr X
• Ganancias de 15q, 16p, 17q y 19qATIPIA PLANA EPITELIAL • Alteración intraductal, • Células con atipia de bajo grado (similar a DCIS de bajo grado)
RECOMENDACIONES
• LCC / HP CC: No escisión
adicional
• FEA, ACH, LCIS o HLA:
• Incluir más bloques
para descartar
lesiones coexistentes
de mayor grado
• No medir con DCIS
• No criterio de
margen [+]• Lesiones clonales y neoplásicas de la
TDLU
HIPERPLASIA • Indicadores de riesgo mama ipsi y
LOBULILLAR contralateral y precursores no-
ATÍPICA / LCIS obligados de cáncer de mama
CLÁSICO • Escasa tendencia a progresar a CI
• Microcalcificaciones enHIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA / LCIS CLÁSICO
• Población monomorfa de células
pequeñas no cohesivas que
expanden la UDLT con o sin
afectación pagetoide de los
ductos terminales
• Distinción entre ambas lesiones
es arbitraria y subjetiva
• INMUNOFENOTIPO:
• RE y RP [+] / Her2 [-] /
CK5/6[-]
• Ki67 bajoHIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA / LCIS CLÁSICO
RIESGO = x 7-10
MOLECULAR:
• Delecciones recurrentes de 16q y
ganancias de 1q
• Niveles de inestabilidad genética
semejantes entre HLA y LCIS clásico
• Pérdida de 16q (CDH1), 16p y
17p
• Ganancia de 6q
• Diferencia más cuantitativa que
cualitativaRECOMENDACIONES
Riesgo infraestimación:
• BAG: 10-50%
• BAV: Muy baja si:
• Área de microcalcificaciones
• Nº de muestras alrededor de
20
• Concordancia radio-patológicaMANEJO LCIS CLÁSICO • Observación con /sin moduladores receptores de estrógenos (tamoxifeno/raloxifeno) • Innecesario informar márgenes en caso de escisión
TUMORES FIBROEPITELIALES • Dd entre FAD y Phillodes puede ser imposible en BAG • FAD es policlonal • Phillodes es clonal • FAD puede transformarse en Phillodes • Epitelio es potencialmente neoplásico • Phillodes puede ser benigno, borderline o maligno
TUMOR PHYLLODES • Tumor bifásico de tamaño generalmente mayor que FAD • Masa bien circunscrita, lobular • Hipercelularidad estromal • Patrón intracanalicular prominente • Hendiduras y ductos tapizados por células epiteliales y mioepiteliales rodeados por estroma que se condensa alrededor
BENIGNO BORDERLINE MALIGNO
HIPERCELULARIDAD Modesto Modesto Marcado
ESTROMAL
PLEOMORFISMO Escaso Moderado Marcado
CELULAR
MITOSIS Pocas o ninguna Internedio >10/10HPF
MARGENES Romos Internedios Infiltrantes
PATRON ESTROMAL Uniforme Heterogéneo Marcado
predominio
estromal
ELEMENTOS Raros Raros No infrecuentes
HETEROLOGOS
TUMOR PHYLLODES
WHOFAD vs PHYLLODES BENIGNO (BAG)
• Escisión complete con margen libre
• Recidiva más relacionada con estado del margen que
RECOMENDA con características del tumor
CIONES • Benignos = 8%
• Borderline = 29%
• Malignos = 36%
• Metástasis a distancia infrecuentesLESIONES PROLIFERATIVAS B3 • Correlación radio-patológica • Valor diagnóstico y terapéutico de la BAV • Actitud conservadora en lesiones “borderline” • Apoyo de la IHQ • Valoración multidisciplinar
mebernet@riberasalud.es
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