Seguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Cómo detectar las secuelas tardías
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Seguimiento en Atención Primaria
del niño oncológico. Cómo detectar
las secuelas tardías
J. Huerta Aragonés, C. Mata Fernández
Sección de Hematología y Oncología Pediátricas y del Adolescente. Servicio
de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Hospital
Materno-Infantil. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM). CIBEREHD
Resumen Abstract
En las últimas décadas, se ha experimentado un Over the last several decades there has been
notable incremento en la supervivencia de los a significant increase in the survival of most
tumores diagnosticados en edad pediátrica, lo cual pediatric tumors, which is undoubtedly a success,
supone indudablemente un éxito de la medicina, but generates a new scenario with an increase in
pero genera un nuevo escenario, con un aumento late side effects and premature mortality compared
de los efectos secundarios tardíos y de la mortalidad to the general population. Therefore, it is highly
prematura respecto a la población general. Es de important to develop models for follow-up care
vital importancia, por tanto, el desarrollo de modelos of childhood cancer survivors, which allow fluid
de seguimiento del paciente superviviente, que and efficient communication between healthcare
permitan una comunicación fluida y eficiente entre professionals, individualized management for each
profesionales sanitarios, un manejo individualizado patient, implementation of healthy lifestyle habits
para cada paciente, la implementación de hábitos and early diagnosis protocols for relapses and late
de vida saludables y de protocolos de diagnóstico sequelae. Following this approach, adherence to
precoz, de recaídas y de secuelas tardías. De esta follow-up will be increased and the severity of
forma, se aumentará la adherencia al seguimiento chronic toxicity will be reduced.
y se reducirá la gravedad de la toxicidad crónica. There are national and international consensus
Existen guías de consenso nacionales e internacionales, guidelines of increasing quality, but with a high
cada vez de mayor calidad, pero con una elevada degree of heterogeneity between them. In this
heterogeneidad entre ellas. A lo largo de la siguiente article reference will be made to these follow‑up
revisión, se hará referencia a estas guías de guidelines, highlighting the specific late side
seguimiento, haciendo especial hincapié en los efectos effects on each organ system, their prompt
secundarios tardíos por aparatos, su diagnóstico precoz recognition and recommendations for longterm
y recomendaciones de manejo a largo plazo. management.
Palabras clave: Supervivientes de cáncer infantil; Efectos secundarios tardíos; Toxicidad a largo plazo;
Segundas neoplasias.
Key words: Childhood cancer survivors; Late side effects; Long-term toxicity; Second malignancies.
Introducción
40 años, pasando de un 58% de supervi- antes de los 15 años y se estima que, en los
La supervivencia al cáncer en edad pediá- vencia entre 1975-1977 a un 83% entre próximos años, uno de cada 450 adultos
trica se ha incrementado notablemente en 2008-2014(1). En España, se observó un jóvenes será un superviviente de cáncer
las últimas décadas, siendo esenciales las incremento de un 23% de supervivencia infantil en Europa(2). En contrapartida a
estrategias de prevención y la atención al (del 54 al 77% de 1980-1984 a 2000- este gran avance se observa una elevada
diagnóstico precoz de secuelas tardías. 2004), con una disminución de un 50% prevalencia de morbilidad en forma de
del riesgo de muerte en ese periodo efectos secundarios tardíos. El Children’s
E l número de supervivientes de cán-
cer infantil se ha incrementado de
forma significativa en los últimos
(https://www.uv.es/rnti/cifrasCancer.
html). En Europa, 1 de cada 500-600
niños desarrollará una neoplasia maligna
Oncology Group (COG) observó en un
estudio de supervivencia de cáncer infan-
til, la existencia de, al menos, un pro-
372 PEDIATRÍA INTEGRAL Pediatr Integral 2021; XXV (7): 372 – 385Seguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Cómo detectar las secuelas tardías
medio, es fundamental el trabajo con-
• Dieta variada, saludable. Evitar exceso de ingesta calórica. Aporte adecuado
junto entre profesionales sanitarios del
de calcio y vitaminas. Consumo regular de frutas y verduras frescas.
Bajo contenido en grasa y alto en fibra.
medio hospitalario y de Atención Prima-
ria, así como una transición progresiva
• Mantener una adecuada higiene oral y dental. Vigilancia estricta de caries.
y estructurada al modelo de atención de
• Evitar consumo de tabaco y otras drogas de abuso. Limitar la ingesta de alcohol. adultos. La transferencia de informa-
• Estilo de vida activo, evitar el sedentarismo. Realizar ejercicio aérobico de forma ción es esencial, en especial: la historia
regular. clínica anterior, fecha de diagnóstico y
• Minimizar la exposición solar directa, sobre todo en zonas irradiadas. final de tratamiento, pruebas diagnós-
ticas iniciales y durante el seguimiento,
• Evitar las relaciones sexuales de riesgo, con objeto de disminuir en lo posible,
la probabilidad de contraer infecciones crónicas que eleven el riesgo de fallo
tratamientos multimodales recibidos y
orgánico o segundos tumores (hepatitis B, hepatitis C, virus de la sus dosis, complicaciones relacionadas
inmunodeficiencia humana). con los mismos o con la propia enfer-
• Seguir las pautas de vacunación recomendadas por la Asociación Española
medad, recaídas y plan de seguimiento
de Pediatría –Comité Asesor de Vacunas–, así como por las entidades referentes (Tabla II). La elaboración de informes
durante la vida adulta. detallados para los médicos que harán
la atención continuada de los supervi-
vientes en Atención Primaria o durante
Figura 1. Recomendaciones de estilo de vida y promoción de la salud. su etapa adulta es muy importante y,
a menudo, es uno de los déficits de la
blema crónico en la segunda década en sin detrimento de la supervivencia (p. ej.: atención hospitalaria. En este sentido,
casi el 60% de los supervivientes y más leucemia aguda linfoblástica, nefroblas- un buen número de servicios de Onco-
de un 30% de secuelas crónicas graves toma, linfoma de Hodgkin, algunos logía y Hematología Pediátricas y del
a los 30 años del diagnóstico(3). El St. tumores cerebrales...), en particular, Adolescente están realizando esfuerzos
Jude Lifetime Cohort Study publicó un disminuyendo el uso de la radioterapia en implementar consultas de segui-
trabajo en el que se observaba que a los y ajustando la intensidad de tratamiento miento específico del superviviente y de
45 años de edad, el 95,2% de los super- al riesgo individual(5,6). transición a adultos, prestando especial
vivientes referían, al menos, una afección Reducir los efectos secundarios tar- detalle a la elaboración del “pasaporte
crónica de salud, siendo serio, incapaci- díos y detectarlos de forma temprana en del superviviente”. Existen herramien-
tante o amenazante para la vida en el 80% caso de existir, se ha convertido en un tas promovidas desde la propia Sociedad
de los casos (el doble que la población objetivo para estos pacientes, con el fin Internacional de Oncología Pediátrica
general a esa edad)(4). de mejorar su calidad de vida. El segui- Europea (SIOPe) (http://www.survivor-
Los tratamientos frente al cáncer miento y las recomendaciones deben ser shippassport.org/) y a través de proyectos
predisponen a las personas que los reci- individualizadas acorde a las caracterís- europeos como el SurPass del PanCare
ben a un exceso de morbilidad y a una ticas personales de cada superviviente, Proyect (Programa Marco Horizonte
mortalidad prematura en comparación tipo de tumor, tratamiento recibido, 2020-EU.3.1.5, https://cordis.europa.
con la población general. El riesgo es edad, comorbilidades, estilo de vida y eu/project/id/899999/es).
directamente proporcional a la inten- existencia de síndromes dismórficos o
sidad del tratamiento para conseguir la de predisposición al cáncer (1) (Fig. 1). Recomendaciones
curación de la enfermedad, siendo más Los efectos secundarios se incrementan
gravoso en caso de terapia multimodal con la edad, pero pueden aparecer a lo de seguimiento
y en pacientes que han recibido varios largo de toda la vida, por lo que es esen- Existen guías de consenso de diferentes
tratamientos por recaída. La edad es cial que exista un adecuado seguimiento grupos internacionales para el seguimiento
un factor determinante, a menor edad basado en recomendaciones y guías de de los supervivientes que, si bien son hete-
más efectos tóxicos sobre el crecimiento consenso, desde la edad pediátrica hasta rogéneas y variables en las recomendacio-
lineal, maduración esquelética, funcio- la edad adulta. nes, son muy útiles.
nalidad intelectual, desarrollo sexual y
funcionalidad orgánica. Modelos de seguimiento de En los últimos años, se han desarro-
Si bien, son datos preocupantes, supervivientes de cáncer infantil llado guías nacionales e internacionales
la repercusión de estos efectos secun- No existe un modelo único para el para el seguimiento de efectos secunda-
darios tardíos puede ser modificada seguimiento de los efectos secundarios a rios a largo plazo en supervivientes. En
a través de una detección precoz y un largo plazo, pero tampoco se ha demos- Estados Unidos, el Children’s Oncology
manejo adecuado de las patologías, así trado la superioridad de uno sobre otro Group (COG) publica periódicamente las
como prevenida en parte, mediante una mediante estudios de duración y meto- guías “Long-Term Follow-Up Guideli-
modificación de los hábitos de vida(1). dología adecuadas. La tabla I recoge una nes for Survivors of Childhood, Adoles-
Asimismo, es una tendencia generali- comparativa entre los diferentes mode- cent, and Young Adult Cancers” (última
zada de los protocolos actuales buscar, en los, sus ventajas e inconvenientes(1). En versión 5.0, octubre 2018). Se trata de
casos en los que se ha alcanzado un buen general, la opción más adecuada sería la una guía basada en el riesgo individual,
resultado de supervivencia a largo plazo, que mejor se adapte a las características las herramientas para el diagnóstico y
disminuir la toxicidad aguda y crónica individuales del paciente. En nuestro el manejo de los efectos secundarios.
PEDIATRÍA INTEGRAL 373Seguimiento en Atención
Tabla I. Diferentes Primaria
tipos de modelos del niño de
de seguimiento oncológico. Cómo detectar
efectos secundarios las secuelas
tardíos en supervivientes detardías
cáncer pediátrico o adolescente
Tipo de modelo Características generales Ventajas Inconvenientes
Hospitalario - Se basa en un seguimiento - Multidisciplinar (Oncología pediátrica, - Una encuesta realizada por el Swiss Childhood
centrado en unidades Enfermería oncológica, especialistas en Cancer Registry reportó que, aunque este modelo era
hospitalarias de seguimiento educación, Oncología médica y subespecialistas preferido por los padres, la atención por médicos de
del superviviente pediátricos y de adultos) Atención Primaria o generalista eran preferidas por
- Habitualmente, en el hospital - Seguimiento integral a largo plazo los pacientes (Vetsch et al. Eur J Cancer Care 2017)
donde se recibió el tratamiento, - Relación estrecha con el personal de Enfermería - Podría no ser el mejor modelo para pacientes sin
por parte de un equipo - Consejos específicos para el mantenimiento efectos secundarios tardíos activos en seguimiento
especializado en efectos de la salud tan solo una vez al año, ni en entornos donde el
secundarios tardíos - Red interpersonal con otros supervivientes acceso al medio hospitalario es difícil
y familiares
- Acceso a recursos sociales y educacionales
Clínica - Puede ofrecer un acceso a - Mejora del acceso a múltiples especialistas - Es un modelo diseñado para supervivientes con
multidisciplinar un equipo multidisciplinar médicos, psicólogos y enfermería especializada necesidades asistenciales complejas, lo cual puede
o centro de especializado, pero fuera del - Menor pérdida de tiempo académico o de trabajo ser innecesario y económicamente ineficiente para
especialidades medio hospitalario, en clínicas - Buena comunicación y colaboración entre pacientes sin complicaciones activas ni comorbilidad
o centros especializados en especialidades asociada
seguimiento a largo plazo de - Continuidad asistencial
los supervivientes de cáncer en - Mayor satisfacción por parte
edad pediátrica o adolescente de los pacientes
Mixto - Se caracteriza por un - Existe mayor experiencia y habilidad en promover - En ocasiones, existe una carencia de información
seguimiento compartido hábitos de vida saludables en Atención Primaria acerca de los antecedentes de la enfermedad
mediante una estrecha - Acceso rápido para consulta y los tratamientos recibidos, así como cierto
colaboración entre el médico - Valoración integral del paciente desconocimiento de los mismos por parte del
general o pediatra de Atención en un contexto global superviviente
Primaria y el centro hospitalario - Relación estrecha paciente-médico - Puede existir una falta de concienciación acerca
o clínica especializada - Empoderamiento de los supervivientes a través de la importancia en el seguimiento
- El médico general realiza de tomar la responsabilidad de su propia salud y los hábitos de vida saludables
el seguimiento, cuidados y - Alto índice de satisfacción en países donde está - Puede existir una falta de capacitación para
promoción de la salud, mientras implementado este modelo de cuidado, el diagnóstico precoz y seguimiento de efectos
que el especialista está p. ej.: Países Bajos (Blaauwbroek R et al. secundarios tardíos en el ámbito generalista o,
disponible para la consulta o Lancet Oncol 2008) en otras ocasiones, una inadecuada percepción
valoración en caso de aparición - Algunos estudios han observado un mayor de la misma por parte del médico general o del
de algún problema porcentaje de supervivientes activos en superviviente
seguimiento que en modelos centrados - El éxito de este modelo depende de una colaboración
exclusivamente en medio hospitalario/ estrecha y fluida entre el médico general y los equipos
especializado (Ducassou S et al. Pediatr Blood multidisciplinares de los centros especializados, de
Cancer 2017) la realización y actualización de guías de consenso,
de la elaboración de informes adecuados con el
diagnóstico, tratamiento y riesgo personalizado para
el superviviente por parte de los especialistas y, por
último, de una adecuada educación de pacientes
y médicos generales
Asistencia - En este modelo, una enfermera - Aprovecha el papel fundamental de la Enfermería - En la mayoría de los sistemas sanitarios de nuestro
coordinada especialista en efectos en la educación, tanto de los supervivientes como entorno, este modelo no se ha implantado, siendo
por Enfermería secundarios a largo plazo, de los profesionales, acerca de los cuidados el papel de la Enfermería secundario dentro de los
Oncológica ofrece al superviviente: necesarios para prevenir los efectos secundarios equipos multidisciplinares que realizan seguimiento
experiencia clínica, educación a largo plazo, en la coordinación de cuidados y de pacientes supervivientes
relacionada con hábitos de comunicación entre especialistas
vida saludables y acerca de - Habitualmente, los supervivientes valoran la
la responsabilidad en el auto- relación y la atención personal con la enfermera
cuidado, apoyo psicológico, referente, como uno de los mejores puntos de estos
coordinación de cuidados y programas
consulta telefónica
Transición - La cesión del cuidado, desde - A pesar de las dificultades, se está avanzando - La transición se realiza con frecuencia de forma
a equipos las especialidades pediátricas en los programas de transición a adultos, sub-óptima, con una ineficiente transmisión
de adultos hacia las de adultos, es especialmente en Europa y, de forma concreta, de la información y sin programas adecuados de
indispensable llegado un en nuestro entorno, mediante la implementación seguimiento de efectos secundarios tardíos
punto de la evolución de los de programas y consultas de transición - Existen diversas dificultades para la transición
supervivientes, ya que estos son - El desarrollo e implementación de una (edad, deseo del superviviente de no realizar
los que pueden proporcionar los colaboración entre hospitales pediátricos y de seguimiento, falta de recursos o de infraestructura,
cuidados más adecuados en adultos, mejora la adherencia al seguimiento aumento del número de supervivientes...), siendo
este rango de edad en la etapa adulta la población de más riesgo de perder el seguimiento
los adultos jóvenes
- En muchas ocasiones, existe un déficit formativo
desde la Oncología pediátrica y médica, escaso
soporte institucional y escasos recursos
374 PEDIATRÍA INTEGRALSeguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Cómo detectar las secuelas tardías
La versión actual es accesible a través de deline Harmonization Group (IGHG), por su amplitud, exceden ampliamente la
la página www.survivorshipguidelines. que dada la complejidad del problema extensión de este artículo(7,8), por lo que
org (7). En Europa, tres grandes gru- por ahora sólo ha elaborado documentos nos centraremos en los efectos secunda-
pos han desarrollado guías similares: para el despistaje de cáncer de mama, car- rios por aparatos o sistemas. De forma muy
la “Therapy Based Long-Term Follow diomiopatía, fallo ovárico precoz, gona- resumida, se exponen en la tabla III.
Up Practice Statement” del UKCCSG toxicidad en el varón, cáncer de tiroides
(United Kingdom Children’s Cancer y ototoxicidad (https://www.ighg.org/ Secuelas cardiológicas
Study Group)(8), la “Long Term Follow guidelines/). La Sociedad Española de
Los pacientes de mayor riesgo son los que
Up of Survivors of Childhood Cancer, Hematología y Oncología Pediátricas reciben antraciclinas a altas dosis, radio-
A National Clinical Guideline” (Scot- (SEHOP) publicó en 2012 la guía “Efec- terapia torácica o mediastínica o ambas;
tish Intercollegiate Guidelines Network, tos tardíos en supervivientes de un cáncer si bien, otras terapias convencionales y
SIGN)(9) y las “Guidelines for follow-up infantil”, que constituye una herramienta dirigidas también precisan vigilancia.
after childhood cancer more than 5 years de indiscutible valor(11). Es obvia la nece-
after diagnosis” (Late Effects Taskforce of sidad de desarrollar guías de consenso, Las complicaciones cardiovasculares
the Dutch Childhood Oncology Group, pero se desconoce el coste-efectividad de son uno de los principales problemas de
DCOG LATER)(10). Cada una de estas estas recomendaciones a largo plazo(1). los supervivientes, con un aumento
recomendaciones usa una metodología de riesgo respecto a la población gene-
diferente y, en ocasiones, las recomenda- Efectos secundarios tardíos ral de fallo cardíaco (15 veces superior)
ciones son variables. Con el objetivo de por sistemas o aparatos y de muerte prematura por causas car-
homogeneizarlas se creó la International Existen guías de efectos secundarios díacas (7 veces superior)(12). Las antra-
Late Effects of Childhood Cancer Gui- ajustadas a cada tratamiento específico que, ciclinas, independientemente de cuál
Tabla II. Modelo de hoja de seguimiento a largo plazo del superviviente de cáncer pediátrico y datos del pasaporte de superviviente
DATOS PERSONALES: TRASPLANTE DE PROGENITORES SIGNOS Y SÍNTOMAS GUÍA A
• Nombre HEMATOPOYÉTICOS: VIGILAR:
• Fecha de nacimiento • Fecha de trasplante • Síndrome constitucional
• Sexo • Tipo de donante • Sudoración nocturna
• Antecedentes familiares de riesgo • Tipo de acondicionamiento • Fiebre de origen desconocido
de cáncer • Complicaciones asociadas o prolongada
• Síndromes de predisposición al cáncer • Sintomatología respiratoria
CIRUGÍA MAYOR:
• Comorbilidad persistente
DATOS DEL DIAGNÓSTICO: • Fecha de cirugía
• Dolor precordial. Palpitaciones
• Fecha del diagnóstico • Descripción del procedimiento
• Disnea de esfuerzo o reposo
(edad al diagnóstico) • Complicaciones asociadas
• Intolerancia al ejercicio físico o
• Institución. Teléfono y mail de contacto OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE:
actividades básicas de la vida diaria
• Diagnóstico • Tipo de catéter venoso central. • Dolor osteoarticular. Impotencia
• Localización Localización funcional
• Lateralidad • Tipo y número de transfusiones • Síntomas miccionales. Hematuria
• Metástasis recibidas. Fecha de última transfusión • Alteraciones visuales
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: TRATAMIENTO DE LA RECAÍDA • Adenopatías patológicas
• Protocolo y grupo de tratamiento (si aplica): • Tumoraciones de partes blandas
• Resumen del tratamiento
• Quimioterapia: • Alteraciones del hábito intestinal
• Progresión o recidiva
- Fecha de inicio y final de tratamiento • Anomalías menstruales
• Quimioterapia:
- Quimioterápicos convencionales y • Dificultades psicomotoras
- Fecha de inicio y final de tratamiento
terapias dirigidas. Dosis acumulada o cognitivas
- Quimioterápicos convencionales y
terapias dirigidas. Dosis acumulada - Medicación intratecal. Dosis • Alteraciones neurológicas
- Medicación intratecal. Dosis acumulada acumulada o sensoriales
- Terapia hormonal. Dosis acumulada - Terapia hormonal. Dosis acumulada • Alteración emocional o cambio
- Inmunoterapia. Dosis acumulada - Inmunoterapia. Dosis acumulada de conducta
- Otros tratamientos EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Otros tratamientos
- Complicaciones asociadas • Peso, talla, IMC, velocidad
- Complicaciones asociadas
• Radioterapia, braquiterapia de crecimiento
• Radioterapia, braquiterapia
o protonterapia: • Tensión arterial
o protonterapia: • Desarrollo puberal
- Fecha de inicio y final de tratamiento
- Fecha de inicio y final de tratamiento • Adenomegalias y masas de partes
- Tipo y técnica
- Dosis, fraccionamiento y localización blandas
- Dosis, fraccionamiento y localización
- Complicaciones asociadas - Complicaciones asociadas • Cardiopulmonar, abdomen y
• Terapia metabólica (con radiofármacos): • Terapia metabólica (con radiofármacos): pelvis, piel y anejos, ORL, sistema
- Fecha de inicio y final de tratamiento - Fecha de inicio y final de tratamiento osteoarticular, mamas y testículos,
- Dosis acumulada - Dosis acumulada glándula tiroides
- Complicaciones asociadas - Complicaciones asociadas • Examen odontológico
Recomendaciones específicas de seguimiento y riesgos individualizados.
Basado en registros personales y en el Survivorship Passport. Disponible en: http://www.survivorshippassport.org/.
PEDIATRÍA INTEGRAL 375Seguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Cómo detectar las secuelas tardías
Tabla III. Recomendaciones específicas de seguimiento, según el tratamiento recibido y la localización
Radioterapia / Protonterapia
Localización Afectación Toxicidad Diagnóstico y seguimiento
orgánica potencial
Cabeza Cerebro Alteraciones Estudios neurocognitivos
neurocognitivas
Ojos Cataratas Examen oftalmológico anual
Meninges Meningioma RM cerebral, si cefalea persistente o aparición de nuevos
síntomas neurológicos
Hipófisis (Pan)hipopituitarismo Determinación de LH, FSH, TSH, GH
Dientes Alteración de la dentición Cuidados dentales y revisiones odontoestomatológicas
Osteonecrosis frecuentes
Cuello Arterias carótidas Enfermedad cerebrovascular Ecografía Doppler carotidea
Tiroides Disfunción tiroidea Exploración y test de función tiroidea anuales
Cáncer de tiroides En caso de palpación de nódulos y ecografía tiroidea
Tórax Mamas Cáncer de mama Cribado de cáncer de mama (palpación, mamografía,
ecografía, resonancia magnética)
Corazón Cardiomiopatía Ecocardiograma, electrocardiograma y test de esfuerzo
Enfermedad cardiovascular
Valvulopatía
Pulmón Fibrosis pulmonar Test de función pulmonar
Abdomen Riñón Insuficiencia renal Creatinina, cistatina C y análisis de orina
Hígado Fibrosis hepática Test de función hepática
Ecografía hepática/Elastografía
Páncreas Diabetes Curva de glucemia, insulina y hemoglobina A1C
Bazo Hipo/asplenia funcional Diagnóstico y manejo activo de infecciones en caso
de fiebre sin focalidad aparente
Pelvis Gónadas Disfunción gonadal Determinación de FSH, LH, estradiol (mujeres),
testosterona (varones) y análisis de semen (varones)
Esqueleto Huesos Osteopenia/osteoporosis Niveles de vitamina D y metabolismo fosfo-cálcico
Densitometría ósea
Osteonecrosis RM de la zona afectada en caso de sintomatología
Médula ósea Leucemia secundaria Hemograma con fórmula leucocitaria
Síndrome mielodisplásico Aspirado/biopsia médula ósea si está indicado
Piel Piel Cáncer de piel Examen dermatológico
Quimioterapia
Agentes Médula ósea Leucemia secundaria Hemograma con fórmula leucocitaria
alquilantes Síndrome mielodisplásico
Aspirado/biopsia médula ósea, si está indicado
Gónadas Disfunción gonadal Determinación de FSH, LH, estradiol (mujeres),
testosterona (varones) y análisis de semen (varones)
Riñón Insuficiencia renal Creatinina, cistatina C y análisis de orina
Antraciclinas Médula ósea Leucemia secundaria Hemograma con fórmula leucocitaria
Síndrome mielodisplásico
Aspirado/biopsia médula ósea si está indicado
Corazón Cardiomiopatía Electrocardiograma y ecocardiograma
Antimetabolitos Cerebro Defectos neurocognitivos Test neurocognitivos
Hígado Disfunción hepática Test de función hepática
Corticoesteroides Huesos Disminución de densidad Densitometría ósea
mineral ósea Metabolismo fosfo-cálcico y niveles vitamina D
Osteonecrosis RM de la zona afectada en caso de sintomatología
Epipodofilotoxinas Médula ósea Leucemia secundaria Hemograma completo con recuento diferencial
Frotis de sangre periférica (si indicado)
Alcaloides Sistema nervioso Neuropatía sensitivo-motora Examen neurológico completo
de la vinca periférico Estudios neurofisiológicos
Quimioterapia Sistema nervioso Déficits neurocognitivos Test neurocognitivos
intratecal central
376 PEDIATRÍA INTEGRALSeguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Cómo detectar las secuelas tardías
sea, producen toxicidad directa e indi- como hipertensión arterial, cardiopatía rácica concomitante asocian un mayor
recta (radicales libres) sobre el miocito. isquémica e insuficiencia cardíaca. Pue- riesgo de cardiotoxicidad y una mayor
No hay una dosis segura si el objetivo es den aparecer arritmias graves, taquicardia, gravedad. Existen también otros quimio-
un estado cardiovascular normal a largo fibrilación ventricular e incluso bloqueos terápicos clásicos (ciclofosfamida, cita-
plazo. La toxicidad crónica se manifiesta de segundo y tercer grado. La inciden- rabina, cisplatino, ifosfamida, paclitaxel,
meses o incluso muchos años después, cia de cardiotoxicidad convencional es 5-fluorouracilo...) que producen toxicidad
consistiendo en miocardiopatía dilatada de un 7,5-10% a los 30 años de finalizar cardíaca por otros mecanismos(14). En los
degenerativa no isquémica dependiente el tratamiento(12,13). El sexo femenino, la últimos años hay que considerar también
de dosis (más frecuente que restrictiva) edad precoz, una mayor dosis acumulada otras terapias emergentes como los inhi-
por daño irreversible del miocardio, así (> 250 mg/m2) y la irradiación cardioto- bidores de los proteosomas, del HER2,
del VEGF, de tirosin kinasas (ITKs) y la
inmunoterapia entre la que cabe mencio-
Tabla IV. Agentes quimioterápicos y tipo de cardiotoxicidad nar la terapia con células CAR-T y los
Agente quimioterápico Toxicidad cardíaca
fármacos inhibidores del punto de control
inmunitario(15) (Tabla IV).
Antraciclinas (doxorrubicina, - Toxicidad sobre el cardiomiocito, fibrosis y fallo El desarrollo de moléculas cardiopro-
daunorrubicina, epirrubicina) cardíaco tectoras ha sido un anhelo en los últimos
Anti-HER2 (trastuzumab, - Toxicidad sobre el cardiomiocito, fibrosis y fallo años. El dexrazoxano se ha postulado
pertuzumab) cardíaco como un firme candidato, pues mejora la
cardiotoxicidad observada con las antra-
Inhibidores del proteosoma - Toxicidad sobre el cardiomiocito, fibrosis y fallo
ciclinas. Su uso se ha visto limitado por
(bortezomib) cardíaco
la sospecha de que podría interferir con
Agentes alquilantes - Toxicidad sobre el cardiomiocito, fibrosis y fallo la eficacia de las antraciclinas, así como
derivados de mostazas cardíaco por una supuesta relación con el desarro-
nitrogenadas - Tromboembolismo llo de neoplasias secundarias. Ninguno
(ciclofosfamida, ifosfamida, - Derrame pericárdico
de estos puntos ha sido comprobado en
melfalán, clorambucilo, - Isquemia cardíaca
dacarbazina) - Arritmias estudios recientes, incluyendo un meta-
análisis con una muestra de 4.639 niños
Agentes alquilantes - Cardiopatía isquémica e infarto de miocardio tratados con antraciclinas por diferen-
derivados del platino - Arritmias tes neoplasias (Shaikh F et al., J Natl
(cisplatino, carboplatino, - Hipertensión arterial
oxaliplatino) - Fenómeno de Raynaud
Cancer Inst. 2016). La American Heart
Association y la American Academy of
Antimetabolitos - Cardiopatía isquémica e infarto de miocardio Pediatrics recomiendan su utilización
(5-fluorouracilo, - Arritmias como cardioprotector en protocolos
capecitabina, metotrexato) que emplean antraciclinas (el Children’s
Inhibidores de la - Cardiopatía isquémica Oncology Group -COG- lo recomienda
topoisomerasa II (etopósido) - Vasoespasmo desde 2015 en aquellos protocolos que
impliquen dosis ≥ 150 mg/m2 o radiote-
Inhibidores de tirosín - Toxicidad sobre el cardiomiocito, fibrosis y fallo rapia cardiotorácica). En nuestro medio,
kinasas (imatinib, sunitinib, cardíaco
nilotinib, trametinib, - Isquemia miocárdica y enfermedad coronaria
no se usa de rutina en la práctica clínica
vandetanib...) - Hipertensión arterial habitual. El uso de formas liposomales
- Arritmias de antraciclinas y de análogos (epirrubi-
cina, idarrubicina, mitoxantrone) podría
Inhibidores de microtúbulos - Arritmias
mejorar la toxicidad a largo plazo(14) y se
(paclitaxel, docetaxel) - Disfunción del ventrículo izquierdo
- Cardiopatía isquémica recomiendan pautas de administración
prolongadas (6-96 horas) frente a bolos.
Anti-VEGF (bevacizumab) - Hipertensión arterial No se ha demostrado que fármacos como
- Arritmias enalapril o fosfocreatina (Cheuk DKL et
- Enfermedad tromboembólica
al. Cochrane Database Syst Rev. 2016),
Antibióticos antitumorales - Pericarditis (bleomicina) betabloqueantes, estatinas ni antialdoste-
(bleomicina, mitomicina C) - Cardiopatía isquémica (bleomicina) rónicos tengan un efecto protector.
- Insuficiencia cardíaca (mitomicina C > 30 mg/m2) La radioterapia mediastínica/torá-
Inhibidores del punto - Miocarditis (raro, pero fatal en 50% de los casos)
cica produce inf lamación aguda sobre
de control inmunitario - Cardiopatía isquémica los cardiomiocitos y genera hiper-
(checkpoint inhibitors) - Pericarditis. Derrame pericárdico coagulabilidad. El estrés oxidativo
(nivolumab, pembrolizumab) - Enfermedad tromboembólica conduce a una inf lamación crónica y
- Arritmias posterior fibrosis (Velásquez CA et al.
Rev Colombiana Cardiol 2018). Los
De: Salas Segura J, Pérez Carvajal JI. Rev. Costarric. Cardiol. Vol. 21(1), Junio, 2019
e información del autor.
factores de riesgo son: altas dosis acu-
muladas (> 30-35 Gy), altas dosis diarias
PEDIATRÍA INTEGRAL 377Seguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Cómo detectar las secuelas tardías
Tabla V. Complicaciones pulmonares agudas y crónicas relacionadas con el tratamiento multimodal
Complicaciones agudas Complicaciones crónicas
Quimioterapia - Neumonitis intersticial (metotrexato, bleomicina, - Fibrosis pulmonar (bleomicina, busulfán,
procarbazina, carmustina (BCNU), mitoxantrone) carmustina (BCNU), mitomicina C,
- Edema pulmonar (citarabina, ácido trans‑retinoico, ciclofosfamida, ifosfamida)
interleucina-2, bleomicina)
Radioterapia - Neumonitis por radiación - Neumonitis por radiación
Trasplante de progenitores - Síndrome linfoproliferativo post-trasplante - Síndrome linfoproliferativo post-trasplante
hematopoyéticos - Hemorragia alveolar difusa - Bronquiolitis obliterante
- Síndrome de prendimiento - Insuficiencia respiratoria con patrón
- Neumonía eosinofílica restrictivo
- Proteinosis alveolar pulmonar
- Enfermedad injerto contra receptor (EICR) aguda
- Neumonía organizada criptogenética
Relacionadas con - Neumo/hemotórax - Restricción funcional de la pared costal
procedimientos quirúrgicos - Hernia diafragmática
(> 2 Gy/sesión), edad < 50 años en el necesaria, en ocasiones, la realización de pulmonar es la más claramente relacio-
momento de la terapia, historia previa de pruebas de esfuerzo y de Holter(7). nada), el estrés psicológico, las recaídas,
enfermedad cardíaca o factores de riesgo En cuanto a biomarcadores, el péptido la comorbilidad de otros efectos secun-
cardiovascular y tratamiento quimiote- natriurético atrial, sobre todo su fracción darios, el sexo femenino, el desempleo y
rápico cardiotóxico concomitante(7). La pro-B NT, podría ser un predictor de situaciones de soledad afectiva. Se correla-
toxicidad se manifiesta como: disfunción disfunción posterior, cuando se encuen- ciona inversamente con el tiempo pasado
ventricular, daño endotelial (aumento de tra elevado durante el tratamiento. En desde el tratamiento y con una integración
riesgo vascular, coronariopatía, enferme- pacientes asintomáticos, debe interpre- socio-laboral adecuada. Existen herra-
dad vascular degenerativa aórtica o de tarse con prudencia y siempre en combi- mientas para su diagnóstico (PROMIS
troncos supra-aórticos, ictus), cardiomio- nación con otros elementos. No se reco- pediatric fatigue measures, PedsQL
patía dilatada o restrictiva, pericarditis miendan como estrategia única de segui- MFS). El manejo se realiza mediante
crónica/constrictiva, valvulopatía dege- miento en pacientes de alto riesgo(12). terapia conductual (ejercicio físico, gestión
nerativa y arritmias. La enfermedad car- Se recomienda el ejercicio regular a del tiempo, integración socio-laboral...),
díaca inducida por radiación ocurre en el supervivientes con función ventricular no habiéndose demostrado eficacia de
10-30% de pacientes. normal. El American College of Sports terapias farmacológicas(17).
En resumen, se consideran pacientes Medicine recomienda la realización de
de alto riesgo, aquellos que han recibido 30-40 minutos de ejercicio aeróbico, Secuelas respiratorias
≥ 250 mg/m 2 de antraciclinas, > 35 Gy cinco veces por semana, junto con 2 días
La toxicidad pulmonar es una complica-
de radiación torácica o ≥ 100 mg/m 2 de de entrenamiento de mayor intensidad. ción tardía frecuente, que puede tener un
antraciclinas + ≥ 15 Gy de irradiación(12). En caso de sintomatología relacionada gran impacto en la calidad de vida de los
La vigilancia en pacientes de alto riesgo con el ejercicio, es importante comuni- supervivientes, por lo que es preciso tener
debe comenzar no más tarde de 2 años carlo rápidamente. Es importante vigilar un alto índice de sospecha.
tras el fin del tratamiento cardiotóxico otros factores de riesgo cardiovascular
y debe ser repetida a los 5 años tras el (HTA, diabetes, dislipemia y obesidad), El daño crónico del aparato respi-
diagnóstico, continuando cada 5 años o así como evitar el consumo de tabaco. ratorio puede estar relacionado con la
antes si precisa. Durante la gestación, estas pacientes enfermedad primaria o metastásica, las
La semiología a vigilar será disnea, deberán tener un seguimiento estrecho, complicaciones infecciosas durante el tra-
dolor torácico, palpitaciones, intoleran- más aún en el primer trimestre(12). tamiento y las propias terapias multimo-
cia al ejercicio y actividades de la vida Por último, debe vigilarse el síndrome dales. La presentación puede ser aguda o
diaria. Se recomienda la auscultación de fatiga crónica, que tiene una preva- crónica, según se resumen en la tabla V.
cardiopulmonar de rutina, así como lencia variable según la serie (10-80%), La incidencia acumulada de complicacio-
descartar la presencia de soplos carotí- aunque generalmente se considera que nes pulmonares aumenta con el tiempo
deos. La ecocardiografía es la principal puede afectar al 30% de los niños, ado- pasado desde el diagnóstico(16), en par-
prueba de imagen para el diagnóstico y lescentes y adultos jóvenes. Consiste en ticular, la fibrosis pulmonar y la neu-
seguimiento, siendo la resonancia mag- una experiencia subjetiva de fatiga per- monitis crónica. La radioterapia puede
nética un complemento interesante en sistente y cansancio severo, años después, producir lesión oxidativa del endotelio
casos seleccionados (no como técnica de no explicables por causas orgánicas, y que vascular y afectación del desarrollo nor-
cribado)(16). El electrocardiograma es no mejora con el descanso. Es difícil de mal de la pared torácica, sobre todo, por
un complemento para el diagnóstico de diferenciar de una depresión. Son factores encima de los 20 Gy (8,16). En pacientes
arritmias y de la miocardiopatía, siendo de riesgo haber recibido radioterapia (la receptores de un trasplante de progeni-
378 PEDIATRÍA INTEGRALSeguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Cómo detectar las secuelas tardías
tores hematopoyéticos existe una especial > 300 mg/m2 y con alcaloides de la vinca descrito como factores de riesgo: bajo
vulnerabilidad, debida a los regímenes de (sobre todo, vincristina, en particular en nivel educativo, bajos ingresos, desem-
acondicionamiento, las complicaciones niños malnutridos). El cisplatino suele pleo, soledad afectiva. En este aspecto es
derivadas de la enfermedad injerto con- asociarse con neuropatía sensorial. La importante un seguimiento cercano de la
tra receptor (EICR) y de las infecciones vincristina raramente produce neuropatía situación social, psicológica y emocional.
respiratorias asociadas al procedimiento. crónica, pero puede ser múltiple (senso-
Durante el seguimiento, hay que vigi- riomotora, autonómica, pares craneales). Secuelas en los órganos
lar síntomas guía como tos seca persis- En estos casos se precisan estudios neu- de los sentidos
tente, disnea o intolerancia al ejercicio. rofisiológicos, así como ofrecer adecuado Las secuelas sensoriales, especialmente de
Se debe realizar auscultación pulmonar soporte rehabilitador, terapia ocupacional visión o audición, pueden limitar la capaci-
durante las visitas, saturación basal de O2 y analgesia si la neuropatía es dolorosa(9). dad social o laboral de los supervivientes,
y radiografía de tórax, si existen sínto- Se recomienda un seguimiento por lo que deben ser vigiladas con parti-
mas. En estos casos, es esencial el estu- basado en la valoración de la capacidad cular cuidado.
dio de la función pulmonar, con especial intelectual, visual, de percepción senso-
interés en valorar patrones restrictivos rial, memoria, lenguaje y aprendizaje, La afectación ocular más frecuente es
(capacidad vital forzada, capacidad de valorando el rendimiento académico y el la aparición de cataratas. Se relaciona con
difusión). Muchos pacientes tienen comportamiento en el entorno familiar y el uso de dosis elevadas y prolongadas
alteraciones de la función pulmonar social. Debe intervenirse de forma pre- de corticoides, radioterapia a ese nivel
asintomáticas u oligosintomáticas, que coz, cuando se objetiven estancamientos (ocular-órbitas, craneal, corporal total,
deben ser seguidas por su posible empeo- o déficits en alguna de estas áreas. Puede siendo dosis dependiente y, sobre todo, si
ramiento progresivo. Debe aconsejarse ser necesaria la realización de pruebas de ≥ 2 Gy directamente sobre el cristalino),
evitar el consumo de tabaco y la inhala- imagen (angioTAC, angioRM) para com- y haber recibido busulfán o quimiotera-
ción pasiva del mismo(11). pletar la valoración global, así como valo- pia intratecal(16). Puede producirse xerof-
ración por Neuropediatría y Psicología(10). talmia y atrofia del conducto lacrimal
Secuelas neuropsicológicas A nivel psicológico, existe hasta un y, más raramente: hipoplasia orbitaria,
80% más de probabilidades de presen- enoftalmos, queratitis, telangiectasias,
Muchos pacientes presentan toxicidad neu-
rológica, sensorial o cognitiva tardía que
tar limitaciones psicológicas que afecten retinopatía, maculopatía, neuropatía del
impacta en su función cognitiva e inte-
a la calidad de vida y dos veces más de quiasma óptico, daño papilar y glaucoma.
gración psicosocial en la vida adulta, en
estrés emocional cuando se establece El riesgo aumenta en caso de radiotera-
particular, en grupos de alto riesgo.
una comparación con los hermanos del pia ≥ 30 Gy sobre el ojo-órbita, en caso
paciente. No todos los tumores presentan de tratamiento con 131-I como terapia
Las secuelas neurocognitivas se obser- el mismo patrón de secuelas psicológicas. metabólica para el cáncer de tiroides,
van hasta en un 40-45% de los supervi- Los supervivientes de tumores cerebrales actinomicina-D o doxorrubicina com-
vientes, principalmente en aquellos que presentan más tasa de depresión, soma- binada con radioterapia, EICR, expo-
han padecido una afectación tumoral pri- tización, fatiga y somnolencia; y los de sición frecuente ocular a la luz solar y si
maria o secundaria del sistema nervioso leucemia, más estrés, depresión y ansie- existe comorbilidad (diabetes mellitus,
central y en aquellos que han recibido dad durante la adolescencia, respecto a hipertensión arterial). Otras alteraciones
radioterapia a ese nivel (tumores SNC, otros tumores y a la población general(8). visuales que pueden desarrollarse son:
leucemia aguda linfoblástica en proto- La irradiación cerebral se asocia con hipersensibilidad a la luz, visión borrosa,
colos previos). En ocasiones, se produce estrés psicológico, somatización, mayor diplopía, nictalopía (ceguera nocturna)
un déficit funcional (alteración visual, sensación de cansancio, peor rendi- y alteraciones de la refracción ocular. El
déficit de pares craneales, hemiparesia, miento físico y psíquico, disrupción del riesgo perdura más de 20 años desde el
ataxia...) derivada del crecimiento del sueño y peor integración escolar y social. final del tratamiento(7).
propio tumor o de la cirugía de su resec- Los pacientes tratados con quimioterapia Se recomienda graduación anual de
ción. A largo plazo, las manifestaciones intensiva, especialmente con alquilantes, la vista en todos los supervivientes, y en
pueden ser sensitivo-motoras (afasia, tienen más estrés, ansiedad, depresión y aquellos con antecedente de tratamiento
paresias, déficits focales, neuropatía somatización, especialmente con trata- con corticoides o radioterapia sobre el
periférica...) o neurocognitivas (memo- mientos alquilantes. Se han descrito con- globo ocular-órbita, tumores orbitarios,
ria, atención, aprendizaje, velocidad de ductas de riesgo asociadas a disfunción EICR, tratamiento con yodo radiactivo
procesamiento y ejecución de tareas, psicológica, alta tasa de tabaquismo y o diaforesis anormal además una valora-
disminución de rendimiento escolar...). consumo de alcohol (en relación con peor ción oftalmológica anual. Se recomienda
La radioterapia es especialmente lesiva estatus socioeconómico). En adultos se la utilización de gafas homologadas con
en niños menores de 3-5 años de edad. ha descrito una elevada tasa de ideación protección UV(7).
Se asocia una mayor dosis con un mayor suicida e intentos autolíticos, siendo los En lo referente a la audición, el efecto
riesgo de secuelas neurocognitivas, en supervivientes de tumores cerebrales los secundario a largo plazo más frecuente
relación con leucoencefalopatía y lesión que mayor incidencia tienen (10,4%)(7). es la ototoxicidad. Son factores de riesgo
microangiopática vascular(11). No se ha encontrado asociación con la haber recibido altas dosis de cisplatino
A nivel del sistema nervioso peri- edad al diagnóstico, tiempo desde el o carboplatino, la radioterapia craneal o
férico, se pueden observar secuelas en diagnóstico, tipo de tratamiento, recu- que englobe al oído (≥ 30 Gy) y haber
pacientes tratados con dosis de cisplatino rrencia o segundos tumores. Se han recibido terapias como: aminoglucósidos,
PEDIATRÍA INTEGRAL 379Seguimiento en Atención Primaria del niño oncológico. Cómo detectar las secuelas tardías
furosemida, AINEs o quelantes del hie- Secuelas endocrinológicas cha. En algunos pacientes se observa
rro (deferasirox). La manifestación habi- La mitad de los supervivientes de un hiperprolactinemia, generalmente rela-
tual es la sordera neurosensorial, a veces cáncer infantil van a presentar, al menos, cionada con irradiación de dosis altas en
con tinnitus (acúfeno), siendo menos un trastorno endocrinológico tardío a lo la hipófisis o al desarrollo de segundos
frecuente cuadros de vértigo, hipoacusia largo de su vida, siendo los tumores del tumores (adenomas) hipofisarios tras el
de transmisión y la otoesclerosis(7). Se sistema nervioso central los más frecuen- tratamiento. En caso de sospecha, se
recomienda la valoración auditiva al final temente relacionados(7). En el caso par- medirá la prolactina en sangre y realizará
de tratamiento en pacientes de riesgo y ticular del craneofaringioma, se produce una RM hipofisaria, así como derivación
luego anualmente para < 6 años (poten- alteración de, al menos, un eje hormonal a Endocrinología(7).
ciales evocados auditivos), cada 2 años en el 75% de los pacientes. Los factores A nivel tiroideo, el hipotiroidismo
entre 6-12 años (audiometría tonal de de riesgo son: el propio daño directo suele relacionarse con radioterapia cervi-
1.000-8.000 Hz, mejor alta frecuencia por crecimiento tumoral, el derivado cal, mediastínica o espinal. Es habitual que
> 8.000 Hz) y, posteriormente, cada de las cirugías de resección o biopsia ocurra en los 5 primeros años post-trata-
5 años en > 12 años. En portadores de y la radioterapia ≥ 30 Gy. La radiote- miento, si se han empleado dosis > 30 Gy
válvula de derivación ventrículo-perito- rapia craneal produce más alteraciones (sobre todo ≥45 Gy). Otros factores de
neal, se recomienda valoración auditiva de este eje cuanto menor es la edad del riesgo son: tratamiento con metaiodoben-
al finalizar el tratamiento y luego cada paciente. La secuela más habitual es la cilguanidina (MIBG) terapéutica (a pesar
5 años, aun sin otros factores de riesgo(7). talla baja por deficiencia de GH, en de profilaxis con yodo oral), con anti-GD2
Se recomienda evitar ruidos de elevada particular con dosis de radioterapia > (neuroblastoma), con ITKs (inhibidores
intensidad. 18 Gy. En la vida adulta, la deficiencia de tirosín quinasas) y secundario a tiroi-
El olfato puede afectarse en forma de esta hormona se asocia con problemas dectomía o tratamiento ablativo con 131I
de anosmia o de rinitis/sinusitis crónica, metabólicos como: aumento de la grasa radiactivo. En raras ocasiones, se pueden
habitualmente en pacientes que han reci- corporal, perfiles lipídicos alterados en observar casos de hipertiroidismo, tiroi-
bido radioterapia en esa localización o sangre, disminución de la capacidad de ditis autoinmune y nódulos tiroideos
cirugía para resección tumoral. ejercicio, de la densidad mineral ósea y (benignos y malignos). Puede existir un
de la sensibilidad a la insulina. La talla hipoparatiroidismo secundario a la cirugía
Secuelas orales y dentales baja puede deberse, no obstante, a otras de resección tiroidea, que precise segui-
Son de riesgo especial, los pacientes causas (hipotiroidismo, pubertad pre- miento y tratamiento(7).
sometidos a quimioterapia antes de los coz, déficit de crecimiento por radiación A nivel gonadal, se puede observar
5 años de vida, en especial con ciclofos- vertebral o de huesos largos y cortico- toxicidad derivada del uso de alquilan-
famida a altas dosis. Uno de los prin- terapia prolongada)(7). En ocasiones, se tes a altas dosis (busulfán, melfalán,
cipales problemas de la cavidad oral es produce un “catch up” hasta alcanzar la carmustina, lomustina, ciclosfosfa-
la xerostomía, en general, relacionada talla diana con adecuado tratamiento mida, ifosfamida, tiotepa, procarbazina,
con la radioterapia cráneo-facial, que sustitutivo, pero no ocurre siempre(16). dacarbazina, derivados del platino), en
puede mejorar con la ingesta frecuente En otras ocasiones, se presenta como especial, en combinación con radiotera-
de líquidos, caramelos sin azúcar y insuficiencia suprarrenal central por pia sobre las gónadas. Las niñas tienen
comprimidos de saliva artificial. El tra- déficit de ACTH (muy infrecuente, por mayor riesgo si reciben los tratamien-
tamiento predispone a un aumento del daño directo tumoral o quirúrgico o dosis tos durante o después de la pubertad.
riesgo de caries, infecciones dentales e ≥ 30-50 Gy de radioterapia), hipotiroi- Se produce fallo ovárico hasta en un
incluso trastorno del habla o del sueño. dismo central por déficit de TSH (RT 50% de las pacientes que reciben radio-
Se describen, con frecuencia, otros pro- craneal ≥ 30 Gy), hipogonadismo hipo- terapia sobre las gónadas (≥ 15 Gy), en
blemas dentales (hipoplasia del esmalte, gonadotrópico por déficit de LHRH, particular, en asociación con alquilantes.
caries, pérdida de piezas, microdontia, LH o FSH (segundo eje afectado en Se ha descrito infertilidad desde dosis
hipodontia, maloclusión). Es esencial orden de frecuencia), déficit de prolactina ≥ 5 Gy sobre los ovarios. Asimismo, la
una higiene dental cuidada y regular, o diabetes insípida central por déficit de cirugía puede producir una menopau-
así como valoración por estomatolo- ADH (afectación del infundíbulo por sia iatrogénica (ooforectomía bilateral)
gía u odontología en caso de presentar craneofaringioma, tumor de células ger- o un adelanto de la misma (ooforectomía
problemas. En ocasiones, se desarrollan minales o glioma óptico). Se denomina unilateral). En este caso, se produciría
anomalías en el desarrollo cráneo-facial panhipopituitarismo cuando existe un un hipogonadismo hipergonadotropo,
y trismus secundario a alteraciones de déficit de ≥ 3 hormonas. que en consecuencia puede conducir a
la articulación témporo-mandibular(9). Puede producirse una pubertad pre- un aumento del riesgo de osteoporosis y
La radioterapia aumenta también el coz, consistente en un desarrollo puberal cardiovascular de forma prematura. La
riesgo de padecer segundas neoplasias. adelantado, crecimiento óseo rápido y radioterapia abdominal que incluya el
En ocasiones, la cavidad oral puede talla final menor que la diana. Se rela- útero aumenta el riesgo de crecimiento
ser el lugar de afectación de la EICR ciona con RT > 18 Gy, edad precoz en intrauterino retardado y parto pretér-
en pacientes receptores de trasplante el momento de recibirla y sexo feme- mino. Se recomienda revisión clínica
de progenitores hematopoyéticos. Es nino. Se recomienda hacer un examen anual del desarrollo madurativo sexual,
importante, un adecuado seguimiento físico anual, con datos antropométricos características de la menstruación, deter-
para detectar estas alteraciones precoz- y seguimiento del desarrollo puberal, con minación hormonal (FSH, LH, estró-
mente. estudio de edad ósea en caso de sospe- genos) y, en caso de sospecha de fallo
380 PEDIATRÍA INTEGRALTambién puede leer
