Tendencias en resucitación cardiopulmonar - SciELO España
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Punto de vista
Tendencias en resucitación cardiopulmonar
Raúl-Jaime Gazmuria y Jesús-Andrés Álvarez-Fernándezb
a
Section of Critical Care Medicine. North Chicago VA Medical Center and Medical Service. Chicago. Illinois. Estados Unidos.
b
Departamento de Fisiología. Universidad de La Laguna. Unidad de Neurosonología y Hemodinámica Cerebral. Hospital
Hospiten-Rambla. Santa Cruz de Tenerife. Santa Cruz. España.
Menos del 10% de las personas que sufren una that can prevent cardiac arrests through recogni-
parada cardíaca son resucitados con éxito y re- tion of early warning signs and timely interven-
gresan a sus hogares para vivir vidas producti- tion; a shift towards a flow-based resuscitation
vas. Nuevos enfoques de la resucitación podrían emphasizing the delivery of high-quality uninter-
modificar de forma sustancial este resultado tan rupted CPR limiting the role of ventilation; the
triste. Cuatro tendencias en resucitación cardio- growing role of technology in driving resuscita-
pulmonar (RCP) parecen tener el mayor potencial tion interventions, incrementally enhancing the
para mejorar el pronóstico: los sistemas para la human decision-making process, and the use of
prevención de la parada cardíaca mediante re- hypothermia.
conocimiento precoz de los signos de alarma e
intervención oportuna; el cambio hacia una resu- KEY WORDS: Resuscitation. Emergency cardiovascular care.
citación orientada hacia el flujo sanguíneo, enfa- Cardiac arrest.
tizando la realización ininterrumpida de una RCP
de alta calidad con un papel limitado de la venti-
lación; la importancia creciente de la tecnología
guiando las intervenciones en resucitación, mejo- INTRODUCCIÓN
rando el proceso humano de toma de decisiones, La resucitación tras una parada cardíaca continúa
y el empleo de la hipotermia. siendo un desafío formidable. En Estados Unidos, en-
PALABRAS CLAVE: Resucitación. Cuidados de emergencias.
tre 400.000 y 460.000 personas sufren cada año un
Parada cardíaca. episodio de parada cardíaca1, superando el millón de
afectados si se suman las ocurridas en los países de la
Unión Europea2; en España la incidencia de paradas
TRENDS IN CARDIOPULMONARY cardíacas extrahospitalarias de todas las causas supe-
RESUSCITATION ra los 50.000 casos anuales3,4. Sin embargo, menos
Less than 10% of those individuals who suffer del 10% de estos individuos son resucitados con éxito
an episode of sudden cardiac arrest are success- y regresan a sus hogares para vivir vidas productivas5-
fully resuscitated and return home to live pro-
7
. Por consiguiente, hay una urgente necesidad de
ductive lives. New approaches to cardiac resus- nuevos enfoques de la resucitación que puedan modi-
citation could substantially improve such dismal ficar de forma sustancial este resultado tan triste.
outcome. Four current trends in cardiopulmonary Actualmente pueden ser reconocidas muchas ten-
resuscitation (CPR) have the greatest potential for dencias en resucitación cardiopulmonar (RCP). Sin
improving outcome: the development of systems embargo, hay cuatro que en nuestra opinión tienen el
mayor potencial para mejorar el pronóstico: los siste-
mas para la prevención de la parada cardíaca median-
te reconocimiento precoz de los signos de alarma e
Correspondencia: Dr. R.J. Gazmuri.
intervención oportuna; el cambio hacia una resucita-
Medical Service (111F). North Chicago VA Medical Center. ción orientada hacia el flujo sanguíneo enfatizando la
3001 Green Bay Road. North Chicago. Illinois, 60064. Estados Unidos. realización ininterrumpida de una RCP de alta cali-
Correo electrónico: raul.gazmuri@rosalindfranklin.edu
dad con un papel limitado de la ventilación; la impor-
Manuscrito aceptado el 19-10-2007. tancia creciente de la tecnología guiando las interven-
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ciones en resucitación y mejorando el proceso sin esta capacidad. La decisión de dónde ingresar al
humano de toma de decisiones, y el empleo de la hi- paciente está basada inicialmente en el proceso que
potermia. motivó la consulta hospitalaria y puede tener un pro-
fundo impacto en la supervivencia a una parada car-
díaca hospitalaria, que oscila entre el 15 y el 20%. La
PREVENCIÓN DE LA PARADA CARDÍACA
mayoría de quienes sobreviven a la parada se obser-
La prevención de la parada cardíaca afrontando los van en áreas de monitorización, y a menudo son FV
procesos de los que se conoce su alto riesgo de pro- en el seno de eventos isquémicos cardíacos prima-
ducirla tiene el mayor potencial para reducir su inci- rios. En estas circunstancias las intervenciones diag-
dencia. Un ejemplo excelente es el de la enfermedad nósticas y terapéuticas pueden ser iniciadas con míni-
coronaria, en la que la modificación del estilo de vida ma demora. Por el contrario, en los pacientes
y el empleo de tratamientos que alteran la evolución admitidos en áreas sin monitorización surgen paradas
de los procesos patológicos pueden tener un profundo cardíacas típicamente como consecuencia de reduc-
impacto pronóstico. Sin embargo, la prevención a la ciones progresivas en la oxigenación o el flujo san-
que hacemos referencia en este artículo es la relacio- guíneo a órganos vitales tras deterioros en la función
nada con el reconocimiento precoz por la población respiratoria, circulatoria o del sistema nervioso cen-
general y los profesionales sanitarios de un evento tral. Cuando ocurren estas paradas cardíacas, el diag-
que compromete la vida, la que permite evitar la pa- nóstico frecuentemente lo realiza personal que en-
rada cardíaca o iniciar sin demoras las maniobras de cuentra al paciente inconsciente y sin ventilación. Se
RCP. pierde así un tiempo precioso y la RCP a menudo se
inicia con mayores demoras que en las áreas monito-
rizadas, lo que explica un mayor daño cardíaco y ce-
Prevención de la parada cardíaca rebral que hace imposible una supervivencia signifi-
extrahospitalaria cativa, incluso aunque se recupere inicialmente la
actividad cardíaca.
En la población adulta la mayoría de los episodios
Estudios recientes han demostrado que los proble-
de parada cardíaca extrahospitalaria no traumática
mas respiratorios y circulatorios que llevan a parada
ocurren en más del 90% de los casos como resultado
cardíaca en pacientes hospitalizados no son reconoci-
de eventos cardíacos primarios productores de fibri-
dos a tiempo y, de serlo, no son tratados adecuada-
lación ventricular (FV), actividad eléctrica sin pulso
mente13. Los estudios han demostrado también que
(AESP) o asistolia. El mecanismo precipitante a me-
los médicos y las enfermeras que trabajan en las salas
nudo es un evento coronario agudo con trombosis
de hospitalización convencional no están bien entre-
coronaria en cerca del 50% de quienes la sufren8. El
nados para reconocer los deterioros en la funciones
reconocimiento precoz de los síntomas y signos del
fisiológicas ventilatoria, circulatoria y neurológica ni
evento coronario agudo puede servir para activar el
para intervenir adecuadamente o pedir ayuda a perso-
sistema de emergencias médicas (SEM), lo que per-
nal competente de forma oportuna y efectiva13.
mite acciones para evitar o tratar precozmente la pa-
En respuesta a este problema tan extendido, mu-
rada cardíaca y llevar a la víctima al hospital para
chos hospitales han comenzado a desarrollar sistemas
completar su manejo. Los síntomas de un posible sín-
para el reconocimiento y el tratamiento precoces de
drome coronario agudo que deben ser conocidos son,
los deterioros fisiológicos que preceden a la parada
entre otros: a) malestar torácico que dura más de unos
cardíaca13-16. Estos sistemas pueden tener diferentes
pocos minutos (y puede recurrir) y es percibido como
características en cada institución, pero pueden iden-
sensación de presión, estrujamiento, plenitud o dolor;
tificarse dos componentes básicos comunes a todos
b) malestar en otra localización como brazos, espal-
ellos, uno orientado a la detección precoz de las situa-
da, cuello, mandíbula o epigastrio; c) limitación de la
ciones de riesgo vital y otro a la intervención oportu-
ventilación precediendo, acompañando o siguiendo
na y efectiva.
al malestar torácico, y d) otros síntomas como sudor
El primero adopta habitualmente la forma de un
frío, náuseas, aturdimiento o mareo. Los esfuerzos
sistema de alarma estandarizado que los profesiona-
para educar a la población en el reconocimiento de
les sanitarios a cargo de la monitorización de los sig-
estos síntomas y en la activación precoz del sistema
nos vitales del paciente pueden aplicar. Un enfoque
de emergencias (p. ej., llamando al número 911 en
es asignar puntos a los signos vitales habituales y ac-
Estados Unidos o al 112 en Europa), junto con la pro-
tuar según la puntuación total, lo que puede ir desde
moción del conocimiento de la RCP, pueden tener un
aumentar la frecuencia de las determinaciones hasta
impacto favorable cuantificable en el pronóstico de la
la inmediata llamada de petición de ayuda. Otro enfo-
parada cardíaca9-12.
que es asignar un umbral de valores a las variables
fisiológicas que lleva a la inmediata petición de ayuda
en caso de que se supere. La tabla 1 muestra un ejem-
Prevención de la parada cardíaca hospitalaria
plo de un sistema de alarma precoz desarrollado se-
Las áreas de hospitalización se pueden clasificar gún valores umbral. Debe mencionarse que este siste-
en dos grupos: con capacidad para monitorización ma no está basado en la evidencia científica, pero
electrocardiográfica, como las unidades de cuidados refleja el juicio clínico colectivo dirigido por la fisio-
intensivos, las salas de telemetría o los quirófanos, y patología de la enfermedad crítica.
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TABLA 1. Sistema de prevención de la parada FV o ventilación de la asfixia) puede ser absoluta-
cardíaca hospitalaria basado en signos precoces mente efectivo y restablecer con éxito la actividad
de alarma cardíaca necesitando mínima o ninguna intervención
*Llámese al teléfono de la UCI específico de traspasarse alguno de estos umbrales.
adicional. Sin embargo, en los casos en que la resuci-
tación se inicia tras intervalos prolongados de parada
Suceso Umbral* cardíaca no tratada, la capacidad de restablecer la ac-
tividad cardíaca depende de la generación, con me-
Nivel de conciencia Cambio agudo en el estado mental dios artificiales, de flujos sanguíneos coronarios por
o caída > 2 puntos en la escala
de coma de Glasgow o síncope
encima de un umbral crítico de resucitabilidad.
Dolor precordial Activo Las compresiones torácicas manuales son el pri-
Movimientos anormales Convulsiones repetidas o mer medio para generar flujos sanguíneos anterógra-
prolongadas dos y, por lo tanto, coronarios durante la parada car-
Frecuencia respiratoria < 8 o > 28/min díaca. Sin embargo, los reanimadores tienen a
Esfuerzo inspiratorio Estridor o uso de la musculatura
accesoria respiratoria menudo otras prioridades y los esfuerzos para conse-
Saturación arterial < 90% a pesar de oxígeno guir flujo sanguíneo anterógrado pueden entrar en
de oxígeno suplementario o necesidad de conflicto con los de asegurar la vía aérea, promover
FiO2 > 0,6 la ventilación o restablecer la actividad eléctrica car-
pH arterial < 7,25 díaca.
Frecuencia cardíaca < 40 o > 130 lat/min
Presión arterial < 90 mmHg Hay actualmente un creciente reconocimiento de
sistólica la importancia crucial de la generación de flujo san-
Diuresis < 200 ml en 8 h (recogida guíneo para el éxito de la resucitación19-23. El mensaje
mediante sonda) en un paciente marco de las nuevas recomendaciones para RCP y
que no está en diálisis
Sangrado agudo Hematocrito < 22% o necesidad cuidados cardíacos de emergencia24,25 es que los re-
de transfusión de más de 4 animadores deben centrar sus esfuerzos en proporcio-
concentrados de hematíes en nar RCP de calidad reduciendo al mínimo las inte-
menos de 24 h rrupciones relacionadas con la ventilación, la
Sodio en sangre > 165 mEq/l desfibrilación, la administración de fármacos o la va-
loración del pulso.
El análisis detallado de la hemodinámica de la
RCP revela que una clave determinante de la resuci-
Una vez que se reconoce la situación de riesgo vi-
tación inicial es la presión de perfusión coronaria.
tal, deben iniciarse sin demora las actuaciones tera-
Esta presión se define como el gradiente establecido
péuticas apropiadas. Los hospitales han mantenido
entre la aorta y la aurícula derecha durante la fase de
tradicionalmente equipos a los que se llamaba des-
relajación de la compresión torácica. Ya que la isque-
pués de producirse la parada cardíaca. Sin embargo,
mia induce máxima vasodilatación coronaria, el au-
para intervenir antes de que se produzca, algunos hos-
mento de la presión de perfusión se sigue de aumen-
pitales han comenzado a implantar «equipos de emer-
tos proporcionales en el flujo sanguíneo. En modelos
gencias» cuya responsabilidad primaria es responder
animales y en seres humanos que tuvieron paradas
a los signos de riesgo previamente mencionados.
cardíacas se han observado umbrales críticos de esta
Estos equipos varían en su composición y finalidad, y
presión de perfusión coronaria para una resucitación
pueden ser similares a los equipos de parada o ser de
con éxito. Tales umbrales se corresponden con ≥ 10
hecho el mismo equipo de parada con responsabilida-
mmHg en cerdos26, ≥ 20 mmHg en ratas27 y perros28
des ampliadas. Una información más detallada sobre
y ≥ 15 mmHg en humanos29. Por lo tanto, los esfuer-
los diversos sistemas disponibles excede los objetivos
zos para aumentar la presión de perfusión coronaria
de este artículo, pero está disponible en varias publi-
por encima del umbral de resucitabilidad son esencia-
caciones recientes13-18. Este esquema basado en sig-
les para el éxito de la resucitación (fig. 1). Una vez
nos de alarma y equipos de intervención oportuna
que se ha superado ese umbral, dichas presiones de-
están siendo adaptados por un número creciente de
ben ser mantenidas durante varios minutos para pro-
servicios hospitalarios en diferentes partes del mundo
mover las condiciones metabólicas miocárdicas ne-
occidental, con la esperanza de que su implementa-
cesarias para el éxito de la resucitación22, y las
ción sistemática resulte en un disminución generali-
interrupciones en la RCP pueden ser muy perjudicia-
zada de la parada cardíaca intrahospitalaria17,18.
les19,30.
El principal determinante de la perfusión coronaria
Resucitación ORIENTADA HACIA es la presión «diastólica» aórtica, que refleja el efecto
EL FLUJO SANGUÍNEO combinado del flujo sanguíneo anterógrado y la resis-
tencia vascular periférica. La presión «diastólica»
Fundamentos
auricular derecha se mantiene sin cambios durante la
Cuando fallan los esfuerzos para evitar la parada resucitación a tórax cerrado y es mínimamente sus-
cardíaca, los reanimadores se enfrentan al formidable ceptible de manipulación terapéutica. Por lo tanto,
reto de intentar restaurar la vida. En las paradas car- pueden conseguirse incrementos en la presión de per-
díacas presenciadas un tratamiento rápido de la causa fusión coronaria aumentando el flujo sanguíneo ante-
desencadenante (p. ej., desfibrilación eléctrica de la rógrado, la resistencia vascular periférica o ambos. El
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Paradas cardíacas
extrahospitalarias (n = 100) 1,5
80 9/12
Gasto cardíaco normalizado
5/7
60 1,0
Resucitados (%)
10/23
40
0,5
20
0/58
0 0
< 15 15-20 21-25 > 25 0 2 4 6
Presión de perfusión coronaria
(mmHg) Profundidad de la compresión (cm)
Figura 1. Relación entre la presión de perfusión coronaria y la Figura 2. Relación entre la profundidad de las compresiones torá-
recuperación de la circulación espontánea en adultos que sufrie- cicas y el flujo sanguíneo anterógrado generado. Las mediciones
ron paradas cardíacas extrahospitalarias (n = 100). La presión de se tomaron en un modelo canino de parada cardíaca. Modificado
perfusión coronaria se midió a la llegada al servicio de urgencias de Babbs et al35.
de los pacientes en que habían fracasado los esfuerzos iniciales de
resucitación. Adaptado de Paradis et al29.
primero se aumenta mediante intervención mecánica perimentados– es sorprendentemente pobre y se des-
y la otra, mediante administración de agentes vaso- vía considerablemente de la profundidad, la frecuen-
presores. cia y la relación compresión-ventilación
recomendadas40-42. Una pobre RCP se verá empeora-
da por interrupciones frecuentes que harán que un
Aumento del flujo sanguíneo anterógrado
elevado número de compresiones sean menos profun-
La compresión torácica manual es enseñada en el das de lo recomendado20,43. Se cree que una RCP de
mundo entero a la población general y a los reanima- baja calidad es la causa del fracaso en la resucitación
dores profesionales, y es la técnica básica habitual de un considerable número de pacientes con parada
para generación de flujo sanguíneo durante la RCP cardíaca, aunque la magnitud exacta del problema es
estándar. El mecanismo por el que la compresión to- difícil de determinar. Por ello se ha emprendido una
rácica manual genera flujo incluye predominante- intensa campaña para alertar a los reanimadores so-
mente una función de bomba cardíaca en la que el bre su realidad y promover esfuerzos para mejorar la
flujo sanguíneo anterógrado es en parte o completa- calidad de la RCP.
mente el resultado de la compresión directa del cora- Se requieren soluciones creativas. Como se discute
zón entre el esternón y la columna vertebral31-34. más adelante, los sistemas de monitorización que
Desde esta perspectiva, la profundidad de la com- ofrecen una retroalimentación en tiempo real están
presión torácica es un determinante crítico del flujo siendo desarrollados e incorporados a desfibriladores
sanguíneo anterógrado. Se ha demostrado en estudios externos semiautomáticos (DESA) en un intento por
con modelos animales que debe excederse un umbral guiar a los reanimadores en obtener compresiones to-
de compresión antes de que el flujo sanguíneo ante- rácicas manuales de acuerdo con las recomendacio-
rógrado pueda generarse y que, tras superarse ese nes. Además, los reanimadores pueden guiar sus com-
umbral, el flujo aumenta en proporción a la profundi- presiones torácicas conociendo estimaciones del flujo
dad de la compresión35,36. Sin embargo, una vez al- sanguíneo anterógrado. Una de estas medidas es la
canzada una profundidad de compresión máxima no presión de CO2 telespiratoria, que ha mostrado una
se obtienen mayores beneficios hemodinámicos, pero estrecha relación con el flujo sanguíneo anterógrado y
aumenta el riesgo de lesionar la pared torácica o las la presión de perfusión coronaria generada y es un
vísceras abdominales37-39. Por lo tanto, la compresión predictor del pronóstico inicial de la resucitación44-48.
torácica manual actúa dentro de una estrecha relación La monitorización continua de la pCO2 telespiratoria,
profundidad-flujo, de modo que debe prestarse gran mediante el empleo de los dispositivos ya comerciali-
atención a la calidad de la técnica para maximizar su zados o de sensores incluidos en los desfibriladores
efectividad hemodinámica (fig. 2). manuales, permite a los reanimadores ajustar la técni-
Desafortunadamente, estudios recientes han mos- ca de compresión torácica para obtener la mayor pCO2
trado que la calidad con que se realiza la compresión telespiratoria posible, por lo que sería deseable un
torácica –incluso por reanimadores entrenados y ex- mayor empleo de estos dispositivos en resucitación.
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Retorno venoso rable inmediato en el pronóstico de las resucitacio-
nes. Sin embargo, se requiere un trabajo adicional
Como el corazón latiendo normalmente, el flujo para definir de forma más precisa los requerimientos
sanguíneo anterógrado generado por la compresión ventilatorios durante la RCP. Los estudios han de-
torácica también produce un retorno venoso y una mostrado que no están justificados los esfuerzos para
precarga adecuados. El retorno venoso hacia el tórax eliminar CO2 mediante ventilación con volúmenes
lo origina el gradiente de presión establecido entre las minuto fisiológicos. El estado de muy bajo flujo exis-
estructuras vasculares extratorácicas e intratorácicas, tente durante la RCP excluye numerosos lechos vas-
pues son esos cambios en la presión intratorácica lo culares y limita la cantidad de CO2 transportado hacia
que influye en el retorno venoso. Este concepto rela- los pulmones54. Incluso si ocurriera retención de CO2,
tivamente simple (aunque todavía no ampliamente la resucitabilidad sólo estaría comprometida a muy
reconocido) está adquiriendo relevancia práctica gra- altos niveles de pCO2, habitualmente > 100 mmHg55.
cias a recientes estudios que han demostrado que el Además, en condiciones de privación de oxígeno las
retorno venoso (y el ulterior flujo sanguíneo anteró- células aprecian más un medio ácido que uno alcali-
grado) pueden ser reducidos por la hiperventila- no56-58. Por lo tanto, no existen argumentos para ven-
ción49,50 y aumentados por los dispositivos que gene- tilar agresivamente durante la RCP.
ran vacío intratorácico51-53. Aplicando el mismo razonamiento, los descensos
En un estudio realizado en 13 víctimas de parada en la presión torácica podrían usarse para aumentar el
cardíaca extrahospitalaria, una ventilación meticulo- retorno venoso. Estudios de laboratorio y clínicos de-
sa realizada por reanimadores profesionales implicó mostraron precozmente que el retorno venoso se pue-
una media de 30 ± 3 (intervalo, 15-49) ventilaciones/ de aumentar mediante descompresión activa de la
min. La duración de cada ventilación fue de aproxi- cavidad torácica59 empleando un dispositivo de copa
madamente 1 s, de forma que el tiempo en que se re- de succión que permite la elevación manual de la pa-
gistró una presión positiva en los pulmones fue el red anterior del tórax60,61. Se esperaba que el vacío
47% ± 4%. Ningún paciente sobrevivió en ese estu- intratorácico generado aumentase el retorno venoso.
dio49. Los investigadores examinaron entonces este Sin embargo, pronto se vio que tal vacío podía disi-
fenómeno en un modelo animal de parada cardíaca y parse fácilmente si la vía aérea estaba permeable y
encontraron que un incremento de 12 a 20 y a 30 en permitía la entrada de aire en lugar de sangre a la ca-
el número de ventilaciones por minuto se acompañó vidad torácica. Entonces Keith Lurie desarrolló un
de aumentos en la presión intratraqueal media de 7 ± dispositivo de válvula para permitir la entrada de aire
1 a 12 ± 1 y a 18 ± 1 mmHg, y descensos en la presión a los pulmones sólo cuando se superaba un determi-
de perfusión coronaria de 23 ± 1 a 20 ± 2 y a 17 ± 2 nado umbral de presión62,63. El llamado «dispositivo
mmHg. En otra serie de experimentos la superviven- de umbral de impedancia» se ha mostrado capaz de
cia se vio gravemente comprometida por ventilación aumentar el retorno venoso tanto en la RCP como en
a 30/min comparada con 12/min49. Este efecto no se otros estados de bajo flujo como el shock hemorrági-
explicó por hipocapnia, pues la adición de CO2 al 5% co (fig. 3)64-67. Las Recomendaciones 2005 para RCP
al gas respirado no mejoró el pronóstico. y cuidado cardiovascular de emergencia concluyeron
Por lo tanto, evitar frecuencias superiores a las 12 que este dispositivo probablemente sea efectivo y le
ventilaciones/min actualmente recomendadas para asignaron una clase IIa para su recomendación de uso
reanimadores sanitarios podría tener un efecto favo- durante la RCP24,25.
Puerto ventilatorio
Luces indicadoras de frecuencia
ventilatoria para indicar al socorrista
la frecuencia adecuada para
optimizar el gasto cardíaco Botón interruptor de la asistencia ventilatoria
y la oxigenación para emplear o no las luces indicadoras
Sistema sensor de presión atmosférica
para aumentar el flujo sanguíneo
hacia el corazón cuando la presión Señalización como material no reutilizable
intratorácica es negativa
Regulador de resistencia para impedir la Puerto del paciente para permitir una conexión
inspiración si se recupera la ventilación rápida y sencilla a un tubo endotraqueal a otro
espontánea accesorio ventilatorio
Figura 3. Dispositivo comercializado de umbral de impedancia para crear un vacío intratorácico entre compresiones. Incluye también un
temporizador para guiar a los socorristas en la aplicación de un número adecuado de ventilaciones.
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Nuevas técnicas de resucitación
La búsqueda de técnicas más potentes de resucita-
ción ha dado frutos en el pasado que todavía no se han
materializado en técnicas de amplia aceptación, a pe-
sar de demostrarse capaces de aumentar el flujo san-
guíneo anterógrado. Ése es el caso de la RCP con
compresión abdominal interpuesta («contrapulsación
abdominal»), que consiste en la compresión del abdo-
men durante la fase de relajación de las compresiones
torácicas68-70. El propósito es aumentar el retorno ve-
noso inmediatamente antes de la compresión torácica
y limitar el flujo aórtico distal para aumentar la pre-
sión de perfusión aórtica central. En una reciente re-
visión bibliográfica, Babbs71 encontró que la mayoría Figura 4. Dispositivos AutopulseTM (izquierda) y LUCASTM (dere-
de los estudios en animales y clínicos respaldaban la cha) para la compresión automática del tórax.
efectividad de la compresión abdominal interpuesta.
Recientemente se ha desarrollado un vendaje para
compresión automática que genera flujo anterógrado permite activamente elevar la pared anterior del tó-
constriñendo circunferencialmente la pared anterior rax, con lo que se expande la cavidad torácica antes
del tórax contra un tablero rígido (AutoPulseTM)72,73 de la compresión siguiente. El dispositivo LUCASTM
(fig. 4). El concepto proviene de estudios previos que ha demostrado ser hemodinámicamente superior a la
emplearon chalecos circunferenciales parecidos a un técnica manual de RCP. La compresión está progra-
gran manguito de presión arterial y enrollados alrede- mada para deprimir el tórax 5 cm a una frecuencia de
dor del tórax que cuando se inflan y desinflan pueden 100 compresiones por minuto, con una relación pro-
generar presiones durante la RCP superiores a las ge- porcional entre compresión y descompresión.
neradas por la RCP convencional72,74. Los efectos he- Otras técnicas más potentes para generar flujo an-
modinámicos del AutoPulseTM fueron estudiados re- terógrado incluyen el masaje cardiaco directo (ma-
cientemente en 31 sujetos que habían sufrido una nual) a tórax abierto79-82 y la circulación extracorpó-
parada cardíaca hospitalaria y en los que habían fra- rea a través de un acceso venoso periférico83-87. Estas
casado 10 min de soporte vital avanzado estándar. Se técnicas son capaces de producir flujos sanguíneos a
avanzaron catéteres hasta la aorta torácica y hasta la niveles próximos al gasto cardíaco normal con el ma-
aurícula derecha para calcular la presión de perfusión saje cardíaco directo o incluso superiores con la cir-
coronaria. Se practicó a los sujetos periodos de RCP culación extracorpórea88. El uso de estas técnicas re-
estándar a 100 compresiones por minuto alternando quiere, sin embargo, una formidable dedicación de
con periodos de AutoPulseTM aplicados a 60 compre- personal entrenado y equipamiento. Sin embargo, to-
siones por minuto. Todos los sujetos fueron intubados davía no hay pruebas definitivas de que puedan mejo-
y ventilados a 12 insuflaciones por minuto mediante rar el pronóstico final de los pacientes. Para que estas
una bola con válvula unidireccional. Se administró técnicas tengan éxito, tienen que ser aplicadas muy
adrenalina (1 mg en bolo) a intervalos de 3-5 min. precozmente tras el inicio de la parada cardíaca. Sin
AutoPulseTM produjo mayores presiones aórticas embargo, frecuentemente estas técnicas se emplean
máximas (153 ± 28 frente a 115 ± 42 mmHg; como un último recurso, cuando la RCP convencional
p < 0,0001) y mayores presiones de perfusión coro- ha fracasado y, por lo tanto, en situaciones en que los
narias (20 ± 12 frente a 15 ± 11 mmHg; p < 0,015). órganos vitales han sufrido ya lesiones graves de is-
Aunque el beneficio hemodinámico parece modesto, quemia y reperfusión.
los pequeños incrementos en la presión de perfusión
coronaria pueden tener un impacto crucial en la resu-
AVANCES TECNOLÓGICOS EN
citabilidad. Sin embargo, dos ensayos clínicos am-
MONITORIZACIÓN
plios han dado resultados contradictorios; en el que
los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a La tecnología probablemente tenga un papel cada
RCP estándar o a AutoPulseTM, los autores no encon- vez más prominente durante la resucitación cardíaca,
traron diferencias en el pronóstico75,76. Por lo tanto, el no sólo por la posibilidad de nuevos y más efectivos
asunto está todavía siendo evaluado y se requerirán dispositivos, sino también por incorporar datos en
más estudios para determinar el papel de AutoPulseTM tiempo real capaces de mejorar el proceso de toma de
en la resucitación. decisiones. Por ejemplo, los DESA no son sólo cajas
Otro dispositivo mecánico para RCP es el disposi- de desfibrilación. Además de sus capacidades inicia-
tivo Lund University Cardiac Assist System les de reconocer arritmias desfibrilables e indicar a
(LUCASTM)77,78 (fig. 4). Este dispositivo utiliza un los socorristas el momento de la descarga mediante
pistón desplazado por aire comprimido que actúa señales acústicas, los DESA actuales también indican
comprimiendo el tórax en forma similar a la compre- a los socorristas cuándo deben realizar RCP. De he-
sión manual. El pistón también tiene adherida una cho, se ha argumentado que algunos de los efectos
copa de succión, también por aire comprimido, que favorables de la implantación de programas de acceso
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mas a la víctima para que respondan rápidamente de
forma apropiada hasta la llegada del personal de
emergencias.
HIPOTERMIA
La hipotermia es una forma altamente efectiva de
reducir los requerimientos metabólicos y se emplea
comúnmente en los quirófanos durante la cirugía car-
díaca con circulación extracorpórea y otras interven-
ciones que requieren interrupción del flujo sanguí-
neo. La hipotermia permite a los tejidos resistir
mayores intervalos sin oxígeno o flujo sanguíneo me-
diante la disminución de los requerimientos energéti-
Figura 5. Electrodo comercializado para desfibrilación externa cos. Cuando una parada cardíaca ocurre en hipoter-
semiautomatizada con acelerómetro para monitorización continua mia, son posibles buenos resultados incluso tras
de los desplazamientos del esternón.
largos periodos sin flujo y prolongados esfuerzos de
resucitación91,92. Por estas razones los investigadores
han sido tentados durante décadas por la idea de in-
de la población a la desfibrilación89 son resultado de ducir hipotermia durante la parada cardíaca. Diversos
promover entre la población la RCP, independiente- estudios experimentales realizados en modelos ani-
mente de su capacidad para la desfibrilación precoz. males de parada cardíaca respaldaron el concepto de
Por otra parte, las compañías están desarrollando que la hipotermia durante la parada cardíaca es efec-
algoritmos para el análisis en tiempo real de la mor- tiva para minimizar el daño, pues promueve un mejor
fología de las FV, lo que permitiría no sólo distinguir funcionamiento miocárdico y cerebral tras la resuci-
entre los ritmos desfibrilables y los no desfibrilables, tación93,94. Sin embargo, existen importantes dificul-
sino también determinar la probabilidad de éxito de tades logísticas que limitan la aplicación de la hipo-
una descarga para recuperar una actividad eléctrica termia durante la parada cardíaca, aunque se han
cardíaca organizada. Esta capacidad añadida facilita- considerado factibles soluciones sencillas como la
ría una mejor sincronización de las descargas eléctri- administración rápida de suero salino frío.
cas, minimizando los efectos perjudiciales para la Se han realizado también estudios para investigar el
resucitación derivados de la interrupción en las com- papel de la inducción de hipotermia tras la resucitación
presiones torácicas30 y el excesivo número de descar- de una parada cardíaca. Aunque inicialmente su em-
gas eléctricas90. pleo es contrario a la intuición, pues el daño isquémico
Las empresas líderes en la fabricación de desfibri- ya se ha producido, los estudios han mostrado que este
ladores están desarrollando también tecnologías para enfoque es efectivo. Dos ensayos clínicos aleatoriza-
la monitorización de la frecuencia y la profundidad dos han demostrado que los pacientes que persisten
de las compresiones. Una de estas tecnologías consis- comatosos tras la resucitación de la parada cardíaca se
te en un acelerómetro introducido en un dispositivo benefician de un periodo de 12-24 h de hipotermia a
que se coloca en la pared anterior del tórax y permite una temperatura interna entre 32 y 34 °C95,96. Estos es-
una monitorización continua de los desplazamientos tudios, junto con datos preclínicos sólidos y muchos
del esternón, lo que proporciona al socorrista una in- otros ensayos clínicos más pequeños, han aportado la
formación retroalimentada para asegurar una fre- evidencia requerida por muchas autoridades, como las
cuencia y la profundidad apropiadas en las compre- redactoras de las más recientes pautas en RCP y cuida-
siones (fig. 5). Estos nuevos dispositivos también dos cardiovasculares de emergencia, para recomendar
pueden monitorizar la ventilación y emitir señales pa- el empleo clínico de la hipotermia tras la resucita-
ra asegurar frecuencias adecuadas de ventilación y ción97,98. Aunque los dos ensayos clínicos antes men-
compresión, junto con información retroalimentada cionados realizaron intensos esfuerzos para el enfria-
para corregir errores. miento de superficie (incluidos la circulación de aire
Otra muestra interesante de la tecnología que se frío o el uso de bolsas de hielo), la evidencia de su
está desarrollando es la alarma implantable de parada utilidad ha estimulado el interés por desarrollar enfo-
cardíaca. Un prototipo experimental está siendo pro- ques tecnológicos más convenientes no sólo para el
bado en humanos tras haberse desarrollado en mode- enfriamiento externo, sino también para el enfriamien-
los animales. Este dispositivo se coloca subcutánea- to interno mediante dispositivos intravasculares.
mente en la región precordial y su contenido Actualmente hay una fuerte tendencia hacia un más
electrónico le permite monitorizar de forma continua amplio uso de la hipotermia tras la resucitación con
el electrocardiograma. Su señal se transmite a una es- esfuerzos por iniciarla lo antes posible, idealmente du-
tación remota en la que el electrocardiograma puede rante la propia parada cardíaca. Se cree que la hipoter-
ser monitorizado. En caso de un ritmo cardíaco que mia tiene además otros efectos favorables, y posible-
comprometa la vida, puede activarse un sistema de mente favorezca respuestas tisulares adaptativas que
respuesta que incluya al servicio de emergencias jun- pueden implicar la activación de vías de supervivencia
to con una alarma local que atraiga a personas próxi- y la modulación de la inflamación99.
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fibrilación precoz, se han repasado los cuatro aspectos 7.
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600.
díaca mediante el reconocimiento precoz de los sig- 19. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich
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