Tos persistente M.A. Zafra Anta*, C. Merchán Morales** - Pediatría integral
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Tos persistente
M.A. Zafra Anta*, C. Merchán Morales**
*Pediatra. Área de Neumología pediátrica. Adjunto del HU de Fuenlabrada. Madrid.
Profesor-Colaborador honorífico de la Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.
**MIR de Pediatría. HU de Fuenlabrada. Madrid
Resumen Abstract
La tos es un motivo de consulta muy frecuente en Cough is a common medical consultation in
Pediatría. Se debe diferenciar la tos aguda recurrente, paediatrics. A distinction must be made between
por infecciones respiratorias de repetición, de la tos recurrent acute cough episodes due to repeated
prolongada o crónica. A partir de las 4 semanas de respiratory infections and prolonged or chronic
duración, es el momento para considerar seguimiento cough. An assessment should be made if coughing
y valoración. La anamnesis debe ir dirigida por persists beyond 4 weeks. History taking must
edades, modo de presentación, si la tos es seca o include particularities depending on age, mode of
productiva, según la situación epidemiológica presentation, the epidemiological situation as well
o de si hay síntomas asociados. as if the cough is dry or productive and association
Se propone un algoritmo de decisión para su manejo. of symptoms.
En el estudio diagnóstico de la tos crónica, es A decision algorithm is suggested for its
importante tener en cuenta las diferentes etiologías management. When dealing with chronic cough,
por edades. Para los pacientes de 14 años y menos, different aetiologies must be taken into consideration
se utilizarán protocolos pediátricos. Para los depending on age. For patients aged 14 years
adolescentes de 15 o más años, muchos autores and younger, paediatric protocols will be followed.
plantean que se pueden utilizar protocolos de adultos. For adolescents aged 15 years or more, many
Es recomendable tener una formación para reconocer authors suggest adhering to adult protocols. Training
los puntos críticos o signos de alarma de la tos. is advisable in order to recognise the sometimes
El diagnóstico precoz de trastornos pulmonares termed “specific cough points”. Early diagnosis of
subyacentes (asma, bronquiectasias, aspiración underlying lung disorders (asthma, bronchiectasis,
de cuerpo extraño, bronquitis bacteriana persistente foreign body aspiration, persistent bacterial
y otros) mejora los resultados clínicos. bronchitis and others) improves clinical outcomes.
Palabras clave: Tos crónica; Pediatría; Antitusígenos. Key words: Chronic cough; Pediatrics; Antitussive agents.
Introducción en la edad preescolar, y del 12 al 15% piratorio, el sistema inmune, así como
La tos prolongada y persistente o crónica en los niños mayores. En ocasiones, no en el sistema nervioso(4).
(más de 4 semanas de duración) supone es suficientemente considerada por los Por otro lado, en los niños mayores,
un motivo de consulta común; aunque ha clínicos. Hay que diferenciarla de la particularmente en la adolescencia, hay
variado con la pandemia de SARS-COV-2. tos aguda de lenta resolución y de la tos mayor vulnerabilidad para el desarrollo
En ocasiones, no es suficientemente con- aguda recurrente. de sintomatología psicosomática; no se
siderada por los clínicos. Deben tenerse Tanto en adultos como en niños, debe olvidar abordar la repercusión per-
en cuenta las expectativas de los padres, en los últimos años, se ha investigado sonal de los síntomas crónicos si estos
si hay tabaquismo en el entorno, y las cau- mucho sobre las causas de tos crónica(3). afectan a la esfera social(5,6).
sas más probables por edad y ámbito de En niños parece que destacan por fre- La duración de más de 3-4 semanas
atención (rural, urbano, región). cuencia: tos postinfecciosa, bronquitis marca el límite para distinguir la tos
bacteriana persistente, bronquiectasias, aguda de la prolongada o crónica en la
L a tos es un motivo de consulta muy
frecuente en Pediatría, sobre todo,
en infecciones virales agudas no
complicadas y autolimitadas. También,
la tos prolongada y persistente o crónica
malacia de la vía aérea y asma. Por el
contrario, en el adolescente predominan
las causas de la edad adulta: reflujo gas-
troesofágico, asma y síndrome de la vía
aérea superior. Esta diferencia está en
mayoría de las guías pediátricas; y ese
sería el periodo de tiempo para conside-
rar su evaluación y seguimiento. En adul-
tos, se considera a partir de 8 semanas(7,8).
Únicamente, la Sociedad Británica
supone un motivo de consulta común. relación con las características propias del Tórax considera la tos crónica en
La prevalencia estimada(1,2) es del 5-7% del niño frente a adultos en el tracto res- Pediatría la que dura más de 8 semanas,
Pediatr Integral 2021; XXV (1): 5 – 12 PEDIATRÍA INTEGRAL 5Tos persistente
con lo cual la unifica con la tos crónica Tabla I. Etiología de la tos prolongada más frecuente según la edad
en adultos.
En la consulta, se suele apreciar dis- Edad Patología más frecuente asociada
cordancia entre los síntomas y la apre-
Menores - Reflujo gastroesofágico
ciación subjetiva de los padres, esto es, de 1 año - Malformaciones o anomalías congénitas
sus expectativas. El consumo de tabaco • Vascular: anillos
por los padres es un factor presente en • Bronquial: quistes
la tos persistente hasta en un 50% de los • Fístula traqueoesofágica
niños menores de 11 años, algo menos • Laringotraqueomalacia
- Asma del lactante
en los adolescentes.
- Infecciones (neonatales, virus respiratorio sincitial)
En el manejo de la tos crónica, hay que - Cardiopatías congénitas
tener en cuenta las diferentes etiologías - Trastornos de la deglución
por edades. Para los pacientes de 14 años - Fibrosis quística
y menores, se utilizarán protocolos pediá- - Tabaquismo pasivo
tricos. Para los adolescentes de 15 años o - Tumores mediastínicos
más, muchos autores plantean que se pue- Entre 1 y - Infección ORL
den utilizar protocolos de adultos(7,9,10). 6 años - Asma
El uso de algoritmos debe tener en - Reflujo gastroesofágico
cuenta el lugar de evaluación, esto es, - Aspiración de cuerpo extraño
Atención Primaria o especializada de - Infecciones
- Malformaciones pulmonares
Neumología pediátrica. Para la imple- - Cardiopatías congénitas
mentación de protocolos, es indispen- - Inmunodeficiencias
sable tener formación dirigida especial- - Tabaquismo pasivo
mente a reconocer los puntos específicos
Entre 6 y - Asma o tos equivalente
de la tos y su significación clínica.
14 años - Sinusitis
- Tos psicógena y tos tipo tic
Etiología - Postinfecciosas
- Cuerpos extraños pulmonares
Tras valorar si es una tos esperada o - Reflujo gastroesofágico
dentro de límites y frecuencia normal, - Malformaciones pulmonares
- Bronquiectasias por fibrosis quística o sin ella
en la tos prolongada podemos considerar - Tumores
dos grandes grupos: - Tabaquismo pasivo
• Tos específ ica: secundaria a procesos
fisiopatológicos pulmonares y tam- De 15 - Asma o tos equivalente
bién extrapulmonares. años y - Síndrome de tos de la vía aérea superior (antiguo “goteo postnasal”)
mayores causada por rinitis alérgica o no alérgica y sinusitis
• Tos inespecífica: sin una causa apa- - Reflujo gastroesofágico
rente tras una valoración inicial(2,11,12). - Postinfecciosa (tos ferina, infección por Mycoplasma, Chlamydia)
- Tabaquismo pasivo o activo
De mayor a menor prevalencia, en - Bronquitis crónica
Pediatría la tos crónica inespecífica - Bronquitis eosinofílica
- Bronquitis no eosinofílica
suele ser de origen: postinfeccioso, tos
- Sinusitis
como equivalente asmático, tos psicó- - Tos psicógena y tos tipo tic
gena y tos crónica por síndrome de la - Malformaciones pulmonares
vía aérea superior. - Bronquiectasias
- Cuerpo extraño pulmonar
Tos crónica aislada sin sibilancias - Raras: tumores mediastínicos, pulmonares, neumopatías
intersticiales, hipertrofia amigdalar, cuerpos extraños óticos, arritmia
Aparece en niños aparentemente
cardiaca y tos crónica idiopática
sanos. Entre sus causas estarían: - En ocasiones: varias causas a la vez y comorbilidades
• Anomalía pulmonar o ref lujo gas- (p. ej.: apnea-hipopnea de sueño)
troesofágico en lactantes.
• Tos como única manifestación de
asma. • En la actual pandemia de coronavirus • Rinosinusitis. Alérgica o no, y aso-
• Tos postinfecciosa. SARS Cov-2 o Covid-19, en alguna ciada o no a asma.
• Infecciones respiratorias: bronquitis ocasión, se ve en Pediatría tos pro- • Tos psicógena (actual síndrome de
viral recurrente simple o bien la tos longada más allá de un mes(13). Se tos somática). Hábito de tos (actual
prolongada o pertusoide: Bordetella recomienda solicitar estudio (PCR tic de tos).
pertusis, parapertusis, Mycoplasma, Covid-19) si hay alguna enferme- • Síndrome de tos crónica de la vía
Chlamydia, citomegalovirus, adeno- dad subyacente o comorbilidad, y aérea superior (anteriormente deno-
virus y Ureaplasma. contacto conocido con coronavirus. minado síndrome de goteo postnasal).
6 PEDIATRÍA INTEGRALTos persistente
Tos crónica en niños con una diarrea crónica, acropaquias) o si hay sema intersticial pulmonar, neumotórax,
patología pulmonar de base hemoptisis. arritmias, etc.(1,2).
• Otros datos relevantes: f iebre, rino-
• Tos como manifestación de asma. rrea, catarro, atragantamiento o Diagnóstico
• Reflujo gastroesofágico, con o sin aspiración de cuerpo extraño, vómi-
aspiración. tos habituales, producción de esputo, Se basa en una valoración clínica sis-
• Bronquitis bacteriana persistente riesgo de contacto con tuberculosis temática, con anamnesis y exploración
(BBP). o VIH, tabaquismo de los padres, física general. Una primera visita se debe
• Bronquitis crónica: eosinofílica o no. posible alergia y estado vacunal. dirigir a preguntar por: existencia de
• Otras patologías: tuberculosis, f ibro- • Antecedentes personales: enfermeda- infección respiratoria aguda previa, tipo
sis quística, aspiración de cuerpo des previas, pulmonares (neumonías, de tos, presencia de signos de enferme-
extraño, inmunodeficiencia, malfor- alteraciones congénitas cardiopul- dad específica y si hay indicadores de tos
maciones broncopulmonares, disfun- monares, autoinmunes, neoplasias, específica o factores de riesgo (infección,
ción ciliar, déficit de alfa-1-antitrip- inmunodeficiencias y medicaciones). asma, aspiración de cuerpo extraño, etc.)
(1,2,14). Esa primera visita, así como la
sina, traqueomalacia, bronquiolitis En su caso, procedencia geográfica y
obliterante, bronquitis crónica, etc. posibilidad de enfermedades endé- reevaluación a los 7-14 días, son deter-
micas parasitarias: tuberculosis, minantes para iniciar una orientación
Véase en la tabla I, la etiología más histoplasmosis (EE.UU.), toxocara diagnóstica y considerar exploraciones
frecuente según la edad. (China), equinococosis (zonas rurales complementarias dirigidas.
sin adecuado control sanitario). Resulta decisiva: reevaluación perió-
• Hay que valorar las exploraciones dica, control clínico para objetivar la
Clínica evolución natural o respuesta al trata-
complementarias previamente reali-
zadas: radiografías de tórax o analí- miento orientado inicialmente.
La anamnesis debe ir dirigida a datos de
ticas. Enfermedades asociadas, car- Hay que tener en cuenta que la tos
alarma (edad neonatal, asociación a sín-
tomas generales, aspiración y signos de díacas o neurológicas, otras, comor- prolongada puede mejorar espontánea-
inflamación bronquial supurativa), así bilidades (obesidad, apnea del sueño, mente, con lo cual hay que evitar rea-
como por: edades, modo de presentación, atopia). También valorar en su caso lizar sobrediagnósticos y tratamientos
si la tos es seca o productiva, y según la qué alivió la tos (corticoide inhalado, innecesarios. Además, a veces, puede
situación epidemiológica. antibióticos, antihistamínicos)(1,2,6). haber dos o más causas para la tos (p. ej.:
• En el abordaje es importante tener asma, rinitis, bronquitis bacteriana per-
En la consulta, las preguntas sobre en cuenta el impacto en la calidad sistente, anomalías congénitas de la vía
la tos prolongada o crónica se dirigi- de vida del niño y del adolescente aérea y tabaquismo).
rán(1,2,6) a: en sus diversos entornos de vida, y La exploración física debe ser com-
• Inicio de la tos, edad y si se asoció a hay que preguntar por ello, así como pleta, destacando: desarrollo ponde-
una infección respiratoria o no. las expectativas de los padres(5). En roestatural, color de la piel, signos de
• Características de la tos: forma de Pediatría, hay cuestionarios multidi- atopia, deformidad torácica, acropa-
toser habitual, para clasificarla en mensionales (esfera física, emocional, quias, auscultación cardiopulmonar y
tos seca y productiva. funcionamiento escolar y social), exploración detallada de faringe, nariz
• Si es discontinua, metálica, con estri- como el PedsQL o KIDSCREEN y oídos, incluido cuello (explorar la exis-
dor, paroxística, ritmo horario, noc- (kidscreen.org), de uso recomendable tencia de bocio). Podemos encontrar una
turna o desaparece durante el sueño, no solo en estudios de investigación. alteración auscultatoria persistente, más
relación con la ingesta, inicio brusco, asociada con tos húmeda y otros sínto-
relación con el ejercicio o el esfuerzo mas, además de la tos(14,15).
Complicaciones
(llorar, reír). Pruebas complementarias
• Si hay posibilidad de distraer la tos Entre las complicaciones por la pre-
o si hay una desproporcionada pre- sión tóraco-abdominal que produce la En el estudio diagnóstico de la tos cró-
ocupación por la tos. Si hay relación tos, y por el impacto en la vida social, nica, se debe tener en cuenta la diferente
con: humedades, mascotas, humo, se incluyen: vómitos, petequias, hemo- etiología predominante según la edad, así
contaminantes ambientales. rragia subconjuntival, síncope tusígeno, como no demorar el diagnóstico y trata-
• Se debe considerar: tabaquismo, incontinencia urinaria, dolor muscu- miento dirigido en cuadros de riesgo. Para
vapeo (cigarros electrónicos), uso de loesquelético, ronquera, agotamiento, los pacientes de 14 años y menos, se uti-
drogas vía inhalada, irritantes o con- timidez, alteración en la relación social, lizarán protocolos pediátricos.
taminantes químicos de uso, como insomnio, cefalea, mareos, transpiración
aficiones o hobbies (pegamentos, excesiva, y preocupación de que “algo Se puede plantear un abordaje
pinturas) o en el ámbito laboral. anda mal”, alteración en la calidad de secuencial guiado por: anamnesis, explo-
• Signos de alarma: inicio en o cerca vida, cambios en el estilo de vida, her- ración física y realización de radiografía
de periodo neonatal, o bien asocia nias abdominales; menos frecuentes: y espirometría forzada. Véase tabla II de
síntomas generales (hay pérdida de fracturas de costillas (sobre todo, de la fases o niveles de estudio de tos prolon-
peso, dificultades en la alimentación, 5º a la 7º) inducidas por la tos, enfi- gada y el algoritmo de manejo(7,9,10). En
PEDIATRÍA INTEGRAL 7Tos persistente
niños mayores y adolescentes, si hay sos- enfermedad pulmonar. La resonancia • Intradermorreacción de Mantoux.
pecha diagnóstica de rinitis o tos como magnética será de utilidad en altera- El cribado de tuberculosis también
expresión de “goteo postnasal”, se podría ciones vasculares. podría hacerse con IGRA (Ensayo
empezar por un ensayo terapéutico ini- • La espirometría basal y tras bron- de Liberación de Interferón Gamma,
cial en Atención Primaria. codilatación en colaboradores y como el Quantiferon)(16). Depen-
• Radiografía de tórax: generalmente mayores de 5-6 años (si está entre diendo del área geográfica o riesgo
se solicita una proyección frontal parámetros normales, considerar de exposición, muchos consideran
(AP hasta los 6 años, PA a partir de espirometría tras tratamiento con que la tuberculina debería estar en la
esa edad). En el caso de que se desee corticoide inhalado o sistémico). En valoración inicial o de primer nivel.
valorar localización de una lesión o caso de sospecha de asma, el registro • Estudio de alergia a aeroalérgenos en
estudiar las bases pulmonares (p. ej., de variabilidad en flujo espiratorio mayores de 3-4 años, con sospecha
en COVID-19), se solicitarán dos máximo o pico-f lujo y los test de diagnóstica, quizá más concretamente
proyecciones, PA y lateral. Permite: broncoprovocación (este solo dis- a hongos o ácaros. Estudios según
objetivar asimetrías, visualizar ano- ponible en centros especializados) disponibilidad: test in vivo como las
malías congénitas, cuerpos extraños pueden revelar obstrucción reversible pruebas cutáneas (“prick”), o test in
radiopacos, infiltrados y atelectasias, e hiperreactividad, o sugerir anoma- vitro (analítica de sangre) tipo Pha-
aumento de silueta cardiaca. Otros lías anatómicas (estenosis de las vías diatop, Cap system (IgE específica
estudios de imagen según sospecha: aéreas o malacia). en grupos de alérgenos), factible en
radiografía de senos paranasales ante • Medición de los niveles de óxido muchos centros de Atención Primaria.
la sospecha de sinupatía, ecografía si nítrico exhalado (FeNO), disponible Se utilizaría el perfil pneumoalérge-
se desea valorar mediastino, la tomo- en centros especializados, contribuye nos, o bien IgE específica por alérge-
grafía computarizada puede ser útil al diagnóstico de asma eosinofílico. nos individualizados. Un Phadiatop
si se desea un estudio más completo El punto de corte propuesto gene- negativo indica muy baja probabilidad
de senos paranasales, o alteraciones ralmente como patológico es de 50 de sensibilización alérgica.
de la vía aérea superior, si hay radio- ppm. Tiene alto valor predictivo • Hemograma con VSG, bioquímica
grafía de tórax alterada o sospecha de negativo, hasta el 93%. básica y TSH. En caso de posible
infección activa. El bocio o la tiroi-
ditis pueden ser causa excepcional-
Tabla II. Fases de estudio diagnóstico de la tos prolongada mente de tos, como único síntoma
Fases de estudio Estudios complementarios, valoración primaria
aparente inicial. En la pandemia de
y especializada coronavirus SARS-Cov2 puede con-
siderarse su estudio serológico.
Fase I - Anamnesis y exploración física • Estudio de reflujo gastroesofágico.
(causas frecuentes, - Radiografía simple de tórax
exploraciones básicas) - Espirometría basal y tras broncodilatador (mayores
Solo en el 3-8% de los casos pediá-
de 5-6 años) tricos coinciden reflujo y tos crónica;
- Estudio de neumoalergenos en mayores de 3 años (tipo esto es más frecuente en los lactan-
Phadiatop, en Atención Primaria, o pruebas cutáneas, tes, que no suelen manifestarse solo
según disponibilidad), según sospecha como tos, y en niños o adolescente,
- Valorar en Atención Primaria o especializada otras
exploraciones, según sospecha diagnóstica inicial:
de mayor edad, especialmente si hay
Mantoux, analítica (hemograma, VSG, bioquímica, otros síntomas: pirosis o regurgi-
inmunoglobulinas), ionotest, valoración por ORL o bien tación. Puede plantearse el ensayo
radiología de cavum (adenoides), radiología de senos terapéutico durante 8 semanas con
(mayores de 6 años). Si hay sospecha de cuerpo extraño un inhibidor de la bomba de proto-
aspirado: Rx de tórax en inspiración y espiración o
decúbito lateral derecho e izquierdo, en no colaboradores
nes (p. ej., omeprazol), y si no hay
- En pandemia de coronavirus: serología de SARS-Cov2 respuesta, derivar para estudio por
gastroenterólogo pediátrico, que
Fase II - En atención especializada: pHmetría, tránsito digestivo puede indicar: endoscopia digestiva,
(causas frecuentes, superior o gammagrafía esofágica (estudio de reflujo)
pHmetría esofágica en su caso con
con exploraciones - Considerar valoración por ORL, neumo-alergólogo,
especiales) gastroenterólogo impedanciometría intraluminal de
- Test de provocación bronquial (si estudio de función doble canal u otros (tránsito diges-
pulmonar básico normal) tivo superior o bien gammagrafía
esofágica). La acalasia se ha descrito
Fase III - Fibrobroncoscopia
(causas infrecuentes, - Tomografía computada torácica
como causa de tos crónica.
valoración especializada - Estudio cardiológico • Valoración por especialista ORL. Si
y coordinación con - Valoración por Psicología-Atención mental se sospecha sinupatía crónica o alte-
Atención Primaria) ración de la vía aérea superior. Con
Tomado de: Referencias(1,2), protocolos de Neumología de la Asociación Española
nasofibroscopia se puede realizar el
de Pediatría. España 2017 (con modificaciones). diagnóstico de hipertrofia de corne-
tes con rinitis y poliposis.
8 PEDIATRÍA INTEGRALTos persistente
• Si se puede obtener esputo se hace • En personas con drepanocitosis, el en el tratamiento de la tos inespecífica
gram y cultivos. Y si está disponi- asma puede ser una comorbilidad prolongada en Pediatría.
ble: el estudio de eosinófilos y células que incremente la gravedad de la
metacromáticas en el esputo indu- hemog lobinopatía; pero no suele Tratamiento etiológico
cido. Contribuye al diagnóstico de ser la tos un síntoma único de com- Cuando se identifique la causa.
asma y de inflamación eosinofílica plicaciones. • Antibióticos para infección estable-
de la vía aérea. cida o sospechada, en caso de clínica
• Test serológicos: estudio de infec- Evaluación de la tos en de BBP (2 semanas con amoxicilina-
ción pasada por virus, Mycoplasma Pediatría de Atención clavulánico a 80 mg/kg/día –dosis
pneumoniae, B pertussis, otros. de adulto, 875 mg amoxicilina/125
• Determinación de inmunoglobuli-
Primaria mg de clavulánico–, como primera
nas y sus clases, y otros test de inmu- Es importante valorar si la tos está elección), o bien cotrimoxazol o
nocompetencia están indicados en aparentemente dentro de lo normal o cefalosporinas o macrólidos (azitro-
casos de infección crónica. Estudio no, considerar las expectativas de los micina 10 mg/kg/día, y hasta 500 mg
de infección VIH. padres, tranquilizar a la mayoría de cada 24 h, 3 días, o claritromicina).
• Broncoscopia. Broncoscopio rígido las familias. En la consulta de Aten- La buena respuesta a antibioterapia
o con fibrobroncoscopio. Sus indica- ción Primaria pediátrica, ante un niño también caracteriza y contribuye al
ciones son: extracción de un cuerpo conocido, la anamnesis sobre las carac- diagnóstico de la BBP(12).
extraño, en caso de anomalías con- terísticas de la tos, la presencia de otros • Macrólidos en el caso de tos ferina
génitas, para obtener muestras de signos de enfermedad y la exploración (ya no acortaría la fase de estado a
vías bajas (lavado broncoalveolar física nos orientará en su caso a sospe- partir de las 2 semanas de inicio de
[LBA]), para cultivo y microscopia. char un proceso de base. No olvidar la clínica de tos).
Un aumento de lípidos en el lavado considerar la bronquitis bacteriana • En rinitis o síndrome de tos crónica
broncoalveolar puede revelar microas- persistente como una causa no rara en de la vía aérea superior, antihistamí-
piración. La realización de una fibro- la tos húmeda en menores de 6 años. Se nicos de primera generación, por su
broncoscopia con LBA para estudio realizará una radiografía de tórax, así efecto anticolinérgico o corticoides
citológico, cultivo y realización de como las exploraciones complementa- nasales.
PCR, constituye la prueba definitiva rias dirigidas a descartar tuberculosis, • Tratamiento de la enfermedad alér-
para el diagnóstico de bronquitis bac- Coronavirus SARS-Cov 2, y una espi- gica con medidas ambientales y
teriana persistente, aunque su escasa rometría en niños mayores de 5 años. esteroides inhalados. En tos seca, se
accesibilidad hace que se reserve para Se utilizará la Fase I de estudio y el puede hacer el ensayo de corticoide
aquellos pacientes con una respuesta lado izquierdo y central del algoritmo. inhalado 4 semanas o inhibidor de
insuficiente al tratamiento antibiótico Para un adecuado tratamiento de la tos leucotrienos (montelukast en mayo-
o que presenten una BBP recurrente prolongada en Pediatría, se debe intentar res de 6 meses de edad, según ficha
(más de 3 episodios al año). esclarecer la causa, excluyendo enferme- técnica), como segunda opción. Si el
dades subyacentes graves. La presencia tratamiento antiasmático de prueba
Hay una asociación frecuente de tra- de tos de larga evolución debe ser inves- ha fallado, es importante suspen-
queobroncomalacia y BBP (48-74% de tigada hasta su desaparición completa o derlo.
los casos). hasta llegar a un diagnóstico definitivo. • Tratamiento quirúrgico en anomalías
• El test del sudor, para descartar Mejorías parciales o transitorias de la anatómicas.
fibrosis quística (FQ ), se debe hacer tos no deben ser tenidas en cuenta como • El ref lujo se puede tratar médica-
ante tos prolongada si hay desnutri- éxitos terapéuticos definitivos. Con un mente (ranitidina en lactantes o
ción o tos productiva crónica. Desde abordaje adecuado se determinan hasta bien omeprazol y estilos de vida evi-
hace unos 11 años (desde 2009), se el 80% de las causas de tos crónica en la tando bebidas ácidas, colas, ingesta
ha generalizado el cribado neonatal edad pediátrica, y hay mejoría en el 90% inmediatamente antes de acostarse,
con tripsina inmunoreactiva en san- de los tratamientos(7,9-11,17). almohada sobreelevada), o quirúrgi-
gre en todas las comunidades autó- camente (funduplicatura de Nissen),
nomas españolas. Por tanto, hay que Tratamiento en casos de no respuesta al trata-
tener en cuenta que los adolescentes miento conservador, la tos aislada
Medidas generales
o migrantes pueden no tener cribado crónica excepcionalmente será una
neonatal realizado de FQ. Hidratación oral y lavados nasales. indicación de intervención quirúrgica
• La discinesia ciliar primaria se Evitar exposición a tabaco e irritantes. de reflujo.
excluye solo en centros especiali- • Otros: algunos autores han encon-
zados y requiere: pruebas in vivo e Tratamiento con medidas trado respuesta a la lidocaína nebuli-
in vitro, microscopía electrónica y ambientales zada en tos refractaria seca en adultos
cultivos de epitelio. En caso de inicio No hay evidencias de que el manejo y niños. En adultos con tos crónica
neonatal de la tos pensar en ella, así ambiental domiciliario, incluidos: desio- que no responde a tratamiento, se
como en situs inversus o anomalías nizadores, vaporizadores, humificado- han usado off-label (fuera de indi-
congénitas de la vía aérea. res, filtros de aire y otros, sean eficaces cación de la ficha técnica), la guan-
PEDIATRÍA INTEGRAL 9Tos persistente
facina o bien la gabapentina. La Tabla III. Fármacos antitusívos utilizados en adolescentes, en ocasiones,
guanfacina es un agonista selectivo en la práctica clínica (no en primera línea de tratamiento)
de receptor alfa2A adrenérgico, un
antihipertensivo de acción central, Fármaco Dosis/posología Mecanismo acción
también aprobado para TDAH. La Nombre Efectos adversos (EA)
comercial
gabapentina es fármaco anticomicial, Contraindicaciones
que se usa también comúnmente para Dextrometorfano - 1 mg/kg/día. Cada - Bloqueo central y aumento
el tratamiento del dolor neuropático. 6-8 horas. Oral del umbral del reflejo de la tos
- Niños >12 años: - EA: hiperactividad, somnolencia
Apoyo psicológico. Información 10‑30 mg cada 8 horas y depresión respiratoria
adecuada (hasta cada 4 h) - No administrar en 12 años: 10 ml - EA: somnolencia
y atendidos adecuadamente mediante de jarabe
- Oral. Cada 8-12 horas
técnicas de asesoramiento (counseling).
El tratamiento de la tos psicógena Codeína - 0,15-1,5 mg/kg/día. - Bloqueo del reflejo de la tos en
(síndrome de tos somática) irá dirigido Cada 6-8-12 horas. Oral receptores centrales y periféricos
a localizar el conflicto subyacente, tran- - Dosis máxima única - Es de los que cuentan con más
60 mg experiencia
quilizar a los padres y familiares, expli- - Dosis máxima diaria - EA: estreñimiento, efectos sobre
cando el carácter benigno del proceso 120 mg el SNC y adicción
de una forma clara y no suspender la - No administrar en < 12 años
escolarización. Pueden dar resultado las o riesgo por la sedación
técnicas de relajación para disminuir la
No se recomienda el uso rutinario de antitusivos. Considerar en ciclos cortos en cuadros
tensión músculo-esquelética de cuello y agudos o con intercurrencias. No olvidar efectos tóxicos o adversos, especialmente en
tórax. En casos extremos, derivar al psi- otros factores de riesgo. Muchos jarabes contienen etanol. EA: efectos adversos.
quiatra y considerar la hipnosis familiar.
Hay técnicas de sugestión para mejorar
la tos de origen psicógeno: tos como cír- Medicamento desde 2015 recomienda indicado suspenderlos y, en su caso,
culo vicioso originado por irritante, que no utilizar codeína en menores de 12 utilizar ARA-II como losartan o
ya no actúa, concentrarse en espaciar años, ni en adolescentes de 12 a 18 años valsartan, que no inhiben el meta-
progresivamente la tos, maniobras para de edad que presenten compromiso de bolismo de las quininas. Esto no es
aliviar la irritación, etc.(18). la función respiratoria de origen pul- frecuente en la edad pediátrica.
monar, neuromuscular, traumático o
Tratamiento farmacológico de la tos quirúrgico. También, hay una variedad Bibliografía
Los antitusígenos no deben ser fármacos
de remedios caseros con efecto más bien
placebo. Los asteriscos muestran el interés del artículo a
más que de uso puntual, concreto, nunca juicio de los autores.
en primera línea y respetando la indicación • No hay lugar para los mucolíticos,
y contraindicaciones según edad. incluidos bromhexina y acetilcisteína 1.*** Pascual Sánchez MT, Urgelles Fajardo E.
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para la tos crónica, porque no hay
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Los antitusivos son algunas veces de evidencia de eficacia y, además, pue- 2020. Disponible en: http://www.neumo-
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cialmente debida a infecciones virales, La DNasa recombinante humana TERAP.pdf.
pero no deben estar en 1ª línea del tra- (alfa-dornasa) inhalada puede ser 2.*** Chang AB, Marchant JM, Mallory GB,
tamiento de la tos prolongada, pues pue- eficaz en niños con secreciones vis- Hoppin AG. Approach to chronic cough in
den retrasar un diagnóstico específico y cosas purulentas y está indicada en children. UpToDate 2020. Versión octubre
2018. Acceso el 26 octubre de 2020.
su tratamiento. Para el uso de los fárma- fibrosis quística.
cos antitusivos más comunes en Aten- • Hay numerosas líneas de investiga- 3.* Kantar A, Seminara M, Why chronic
cough in Children is different. Pulmonary
ción Primaria, véase la tabla III. Los ción actuales de nuevos antitusivos, Pharmacol Therapeut. 2019; 56; 51-6.
adolescentes y los padres deben recibir para actuar sobre la multiplicidad de
4. Mazzone SB, Undem BJ. Vagal afferent
información sobre los fármacos y su par- receptores o dianas potenciales del innervation of the airways in Health and
cial eficacia, así como de la posibilidad mecanismo de la tos. Disease. Physiol Rev. 2016; 96: 975-1024.
de efectos adversos asociados a su uso. • En caso de tos asociada a tratamiento 5.* Newcombe PA, Sheffield JK, Petsky HL,
La codeína es el más importante a nivel con antihipertensivos inhibidores de Marchant JM, Willis C, Chang AB. A
central; pero la Agencia Española del la angiotensina II (IECA), estará child chronic cough-specific quality of
10 PEDIATRÍA INTEGRALTos persistente
life measure: development and validation. 14.* Zafra Anta MA. Semiología Respiratoria. – Moneo Hernández I, Asensi Monzó M,
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lescencia. Atención integral. Majadahonda lógica persistente: no todo son broncoes- Guía que sirve de apoyo y aval en la decisión para
(Madrid): Ergon. 3ª ed; 2021. p. 585-90. pasmos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2019; realizar estudios complementarios y derivación
21: 173-9. en su caso.
7.* Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger
M, Weir K, Rubin BK, Irwin RS. Use of 16. Zafra Anta MA, Rivero Calle I, García Be- – Busquets Monge RM, Castillo Corullón S,
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línea). Consultado el 14 de noviembre de Guideline and Expert Panel Report. Chest.
2020. Disponible en: algoritmos.aepap.org. Bibliografía recomendada 2020; 158: 303-329.
Es una excelente revisión, con niveles de evidencia,
10. O’Grady K AF, Grimwood K, Torzillo – Pascual Sánchez MT, Urgelles Fajardo E.
de las guías recientes respecto de la de 2006. Se
PJ, Rablin S, Lovie-Toon Y, Kaus M, Tos persistente. Protoc diagn ter pediatr.
recomienda seguir guías diagnósticas por eda-
et al. Effectiveness of a chronic cough 2017; 1: 1-14.
des. Se exponen recomendaciones diagnóticas y
management algorithm at the transitional Artículo que resume las características y recomen-
de tratamiento.
stage from acute to chronic cough in daciones fundamentales para el manejo de la tos
children: a multicenter, nested, single- persistente en nuestro medio, tanto en Atención – Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K,
blind, randomised controlled trial. Lancet Primaria como especializada. et al. ERS guidelines on the diagno-
Chil Adolesc Health. 2019; 3: 889-98. sis and treatment of chronic cough in
– Chang AB, Marchant JM, Mallory GB,
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tría. Pediatr Integral. 2016; XX(1): 7-15. children. UpToDate 2020. Versión octubre 55: 1901136 Disponible en: [https://doi.
2018. org/10.1183/13993003.01136-2019].
12.*** Busquets Monge RM, Castillo Corullón S,
Revisión con metodología de la medicina basa- La tos crónica se reconoce como entidad diferen-
Aguilar Fernández AJ. Tos húmeda: bron-
da en la evidencia de las características clínicas ciada. Esta guía europea incorpora los recientes
quitis bacteriana persistente, enfermedad
y epidemiológicas de la tos prolongada, realizada avances en fisiopatología, el diagnóstico y el tra-
supurativa bronquial y bronquiectasias.
por uno de los mayores expertos internacionales tamiento farmacológico y no farmacológico de la
Protoc diagn ter pediatr. 2017; 1: 15-29.
en el tema, que se mantiene constantemente ac- tos crónica.
Acceso el 26 septiembre de 2020. Dispo-
nible en: http://www.neumoped.org/docs/ tualizada.
Enlaces de interés:
PROTOCOL_DIAGN_TERAP.pdf. – Zafra Anta MA. Tos crónica. En: Hidalgo - Guía GEMA. Para el manejo del asma:
13.** Devilla JG, Song E, Ouellette CP, Edwards Vicario MI, Rodríguez Molinero L, Mu- https://www.gemasma.com/.
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2019 (COVID-19): clinical manifestations lescencia. Atención integral. Majadahonda - Página de la Sociedad Española de Neumolo-
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Versión noviembre 2020. Acceso el 12 Texto actualizado muy dirigido al grupo de edad - Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap:
noviembre de 2020. de diez a veinte años. http://www.respirar.org/.
Caso clínico
Tomás tiene 5 años y consulta en Atención Primaria, por- dispersos, sin dificultad respiratoria, el resto de la exploración
que en el contexto de cuadro catarral comenzó con una tos es normal. Se inició tratamiento con salbutamol y corticoide
húmeda persistente, hace más de 4 semanas. Sus padres oral 3 días, mejorando la auscultación, pero no la tos, que
refieren que, en ocasiones, tiene fatiga, pero poco tiempo, al persistía. Se realizó una radiografía de tórax, informada como
final de los frecuentes accesos de tos. No tiene antecedente sin hallazgos. Se considera la posibilidad de asma mal con-
de atragantamiento durante una comida, ni aspiración de trolada y se cambia la budesonida por salmeterol-fluticasona
cuerpo extraño. No hay síntomas de Covid-19 en la familia. en spray con cámara. No hay cambios en la tos. La saturación
No hay fumadores en el domicilio. No ha perdido peso. Sigue con pulsioximetría de dedo, en varias ocasiones, es 96-99%.
tratamiento desde hace dos años por asma moderado con Se añadió al tratamiento, amoxicilina-clavulánico oral durante
budesonida espray con cámara a dosis medias y montelukast. 2 semanas, con mejoría en los primeros 2-3 días, desapare-
En la exploración está afebril, destacan sibilantes espiratorios, ciendo la tos y normalizando la auscultación.
PEDIATRÍA INTEGRAL 11Tos persistente
Algoritmo de manejo de la tos persistente en Pediatría
Tos persistente (>3-4 semanas)
Historia clínica y exploración física
Tos aparentemente
dentro de límites Considerar
No Sí
normalesa Sospecha de patología específica diagnósticos
Sí No
Radiografía de tórax
Valoración de patología ORL Sí Patología tratable
Seguimiento y
Espirometría si >5 años en APb
revisión en AP
Considerar Mantoux
Test de coronavirusc COVID-19
No
TOS INESPECÍFICA: considerar,
según sospecha, ensayo con
broncodilatadores, corticoides Ensayo terapéutico Derivar a especializada
inhalados (¿tos, asma?)
Considerar, según sospecha: • En atención especializada: según
- Ensayo con antihistamínicos sospecha, considerar valoración
o corticoides tópicos nasales por ORL, neumo-alergólogo,
(¿síndrome vía respiratoria superior?) gastroenterólogo
- Ensayo con antiácidos (ranitidina, • FeNo, test de provocación bronquial
omeprazol): ¿reflujo gastroesofágico? (si estudio de función pulmonar básico
Tos mejora, - Tos HÚMEDA: ensayo con fue normal)
resultados antibióticos durante 2 semanas • pH-metría, impedanciometría (estudio
normales. ¿sobreinfección? ¿BBP? de reflujo)
O bien - Mantoux, ionotest, analítica • Fibrobroncoscopia
patología hemograma, VSG, bioquímica, • Estudios microbiológicos, inmunología
tratable inmunoglobulinas, estudio de alergia • Tomografía TC torácico si sospecha
en APb - Estudio ORL (nasofibroscopia) • Estudio cardiológico
• Valoración psicología-atención mental
• Otras exploraciones complementarias
Sí No
Tratamiento y seguimiento
Seguimiento y revisión en AP Derivar a especializada
en especializada
aTos no muy frecuente, no nocturna, sobre todo, intermitente o postinfecciosa, no purulenta.
bPatología tratable en Atención Primaria (AP): fundamentalmente, asma e infecciones respiratorias agudas.
cTest de coronavirus en pandemia (2020-2021) y según epidemiología.
BBP: Bronquitis bacteriana persistente. FeNo: medición de los niveles de óxido nítrico exhalado.
Elaboración propia según las referencias(1,2,7,9-12).
Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en
“on line” a través de la web: www.sepeap.org y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de
acreditación de los profesionales sanitarios de carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente
al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el
periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
12 PEDIATRÍA INTEGRALA continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
Tos persistente te, ¿cuál sería la ACTITUD más d. La humedad ambiental, los
adecuada? remedios caseros y de herbolario
1. En la edad pediátrica, la definición a. Corticoide sistémico oral, una tienen un papel claramente posi-
más CORRECTA de tos crónica segunda tanda durante 5 días, tivo y se utilizan para hacer un
es: a 1 mg/kg/día. diagnóstico de la tos psicógena.
a. Aquella que dura más de dos b. Verificar la técnica de inhala- e. Ninguna es correcta.
semanas. ción.
b. Cuando un niño menor de 3 c. Ante esa sospecha, se debe remi- Caso clínico
años presenta episodios recu- tir a la consulta especializada
rrentes de tos de otoño a prima- para la realización de broncos- 6. En la radiografía no se objetivan
vera. copia. alteraciones, ¿qué orientación
DIAGNÓSTICA se plantearía?
c. Cuando el niño tose al hacer d. Administrar un macrólido oral
ejercicio. a. Tuberculosis.
(azitromicina) tres días, como
d. Cuando el niño presenta una tos primera opción. b. Asma de difícil control.
que dura más de cuatro semanas. e. Amoxicilina-clavulánico, dosis c. Tos postinfecciosa.
e. La respuesta d, pero si tiene más de 80 mg/kg/día de amoxicilina, d. Tos tic.
de 12 años la duración a tener en durante, al menos, dos semanas. e. Bronquitis bacteriana persis-
cuenta es de más de ocho sema- tente.
nas de duración. 4. Ante una tos crónica, ¿qué explora-
ciones complementarias solicitaría 7. ¿Cuáles son los principales AGEN-
2. Entre las causas de tos persistente, en PRIMER lugar? TES responsables de la bronquitis
es falso que entre las más frecuentes a. Radiografía de tórax. bacteriana persistente?
estén, señale la respuesta FALSA: a. Haemophilus influenzae no tipa-
b. Espirometría en colaboradores.
a. La tos postinfecciosa en niños ble, Streptococcus pneumoniae y
escolares. c. Intradermorreacción de Man-
Moraxela catarrhalis.
toux.
b. El “goteo postnasal” o síndrome b. Mycoplasma pneumoniae.
de la tos crónica de la vía aérea d. Radiografía de senos paranasa-
les. c. Bordetella parapertussis.
superior predomina en preesco-
e. a y b. d. Pseudomonas aeruginosa.
lares.
e. Todas.
c. Pueden causar tos crónica espe-
cífica: tuberculosis, discinesia 5. En el tratamiento de la tos crónica,
señale la CORRECTA: 8. Entre los criterios diagnósticos de
ciliar primaria y fibrosis quís- este caso, ¿cuál es el que MENOS
tica. a. La tos psicógena o tos somática
orienta a la bronquitis bacteriana
d. También puede ser causa de tos debe ser ignorada para lograr su
persistente?
crónica el ref lujo gastroesofá- resolución.
a. El asma previo.
gico. b. La codeína no se debe usar
nunca en edad pediátrica-ado- b. La auscultación alterada.
e. Todas son ciertas.
lescentes. c. La edad.
3. Ante la sospecha de una tos crónica c. Los mucolíticos no son recursos d. La respuesta al tratamiento.
por bronquitis bacteriana persisten- terapéuticos de primera línea. e. Ninguno.
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