Your Texas Benefits: Para empezar - Beneficios de comida del Programa SNAP
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Your Texas Benefits: Para empezar
Beneficios de comida del
Programa SNAP
(antes se llamaba Estampillas para Comida) Beneficios de atención médica
Ayuda a comprar alimentos para la buena salud. Médicaid y CHIP
Algunas personas pueden recibir ayuda el Ayuda con cuentas médicas, como las del
siguiente día laborable. doctor, hospital y medicamentos.
Las personas que pueden recibir beneficios de
atención médica son:
• Niños de 20 años y menores que viven con
Ayuda de dinero en efectivo usted.
de TANF para familias • Mujeres embarazadas.
TANF: Asistencia Temporal a Familias • Adultos que: (1) están cuidando a un niño
Necesitadas
en su hogar, (2) estaban bajo cuidado
Ayuda a pagar cosas como comida, ropa y
temporal a los 18 años o más.
vivienda.
• TANF: Ayuda a las familias con niños de Healthy Texas Women
18 años o menos a pagar por necesidades Ofrece servicios de salud y de planificacion
básicas. TANF le da pagos de dinero en familiar gratuitos a mujeres de 15 a 44 anos de
efectivo cada mes. edad.
• Pago Único de TANF: Ayuda a las familias
Para solicitar beneficios de Medicaid para
con niños de 18 años o menos que están
Adultos Mayores y Personas Discapacitadas,
pasando por una crisis. Las crisis pueden ser
necesita una solicitud diferente. Para obtener
perder un trabajo, no encontrar trabajo, perder
esa solicitud, llame al 2-1-1 (después de
la casa o tener una emergencia médica. Esta
escoger un idioma, oprima el 2).
ayuda se da sólo una vez cada 12 meses.
• Pago Único de TANF para Abuelos:
Puede llamar gratis a cualquier número de teléfono
Ayuda a los abuelos que cuidan a un niño que o de fax que se menciona en esta solicitud.
Si tiene una discapacidad de la audición o del
recibe beneficios de TANF. habla, puede llamar a cualquier número de teléfono
marcando el 711 o el 1-800-735-2989.
Cómo solicitar
beneficios Cómo entregar la solicitud: YourTexasBenefits.com
Por correo: HHSC, PO Box 149024, En este sitio web puede:
Austin, TX 78714-9968 • Solicitar beneficios.
Haga lo siguiente: Por fax: 1-877-447-2839. Si la • Saber si puede solicitar
1. Llene esta solicitud. solicitud está impresa por ambos beneficios.
2. Firme y escriba la fecha en las lados, envíe los dos lados por fax.
• Avisar sobre cambios.
páginas 1 y 18 de la solicitud. En persona: En una oficina de
3. Envíe los “Documentos que • Cargar los documentos
beneficios. Para encontrar una cerca,
necesitamos". Vea las que necesitamos que nos
vaya a YourTexasBenefits.com o
páginas C y D. envíe.
llame al 2-1-1 (después de escoger
un idioma, oprima el 1). • Renovar beneficios.
No envíe esta página con la solicitud. Guárdela con sus documentos. Página AComisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas
Preguntas sobre esta solicitud
o los beneficios
• Vaya a YourTexasBenefits.com Consejos útiles
o Estos dibujos le dicen las secciones
• Hay consejos al lado
• Llame al 2-1-1 (si no puede comunicarse, izquierdo de cada página. que tiene que llenar.
llame al 1-877-541-7905). Pueden ahorrarle tiempo.
Después de escoger un idioma, oprima Por ejemplo, si
• Firme y escriba la fecha en
el 2 para: ve este dibujo:
las páginas 1 y 18 de la
– Hacer preguntas sobre esta solicitud.
solicitud.
– Encontrar ayuda para llenar esta solicitud. quiere decir que sólo
– Saber el estado de esta solicitud.
• Envíe los “Documentos que
las personas que solicitan beneficios
– Hacer preguntas sobre los programas necesitamos". Vea las
de comida del Programa SNAP
de beneficios. páginas C y D.
tienen que llenar esa sección.
Denunciar el malgasto, abuso
y fraude
Cómo presentar una queja
Si cree que alguien está usando
Si tiene una queja, primero trate de hablar con su consejero de beneficios
indebidamente los beneficios de la HHSC,
o con el supervisor. Si todavía necesita ayuda, llame al 1-877-787-8999.
llame al 1-800-436-6184.
Ayuda que puede obtener sin llenar esta solicitud
Servicios en su área Programa contra la Violencia Programa de Prevención del
¿Necesita ayuda para encontrar servicios? Familiar Abuso de Alcohol y Drogas
Llame al 2-1-1 (si no puede comunicarse, ¿Teme por su seguridad o la de sus ¿Quiere dejar de usar alcohol o drogas
llame al 1-877-541-7905). Después de niños? Puede conseguir ayuda para: usted o una persona que conoce?
escoger un idioma, oprima el 1. Puede conseguir ayuda para:
• Obtener transporte a un lugar seguro. • Dejar de usarlos.
• Encontrar un refugio, ayuda legal • Enfrentar una crisis.
Red de la Fuerza Laboral y un trabajo. • Ayudar a otras personas a no usar
de Texas
• Obtener consejería. drogas o alcohol.
¿Busca trabajo? Llame al 1-877-966-3784
Llame a la línea directa a cualquier hora
Puede conseguir ayuda para: (1-877-9-NO DRUG).
al 1-800-799-7233 (1-800-799-SAFE).
• Solicitar trabajo.
Programa de Pago de Seguro
• Encontrar trabajo. Programa de Educación para Médico Privado (HIPP)
Llame al 2-1-1 para encontrar un Adultos y Alfabetización ¿Necesita ayuda para pagar
Centro de la Fuerza Laboral de Texas. de la Familia su seguro médico?
¿Quiere ayuda para aprender a leer o Llame al 1-800-440-0493.
Planificación familiar completar un GED? ¿Necesita ayuda O escriba a:
¿Necesita ayuda con la planificación con las habilidades para un trabajo? ¿O Texas Health and Human
familiar? Los hombres y las mujeres Services Commission, TMHP-HIPP
para aprender a hablar inglés?
pueden recibir ayuda con: PO Box 201120, Austin, Texas 78720-1120
Llame al 1-800-441-7323
• Artículos para el control de la natalidad. (1-800-441-READ).
Información importante para antiguos
• Otros tipos de atención médica. miembros de las Fuerzas Armadas
Las mujeres de 15 a 44 años que no Programa para Mujeres, Las mujeres y los hombres que hayan
pueden recibir Medicaid o CHIP quizás Bebés y Niños (WIC) pertenecido a cualquier cuerpo de las
puedan recibir servicios del programa ¿Está embarazada o hace poco tuvo un Fuerzas Armadas de los Estados Unidos
Healthy Texas Women. Para las jóvenes bebé? Puede conseguir ayuda para: (incluidos el Ejército, la Armada, la Infantería
de 15 a 17 años, uno de los padres o el • Obtener alimentos para usted de Marina, la Fuerza Aérea, la Guardia
tutor legal tiene que solicitar los beneficios. Costera, el cuerpo de reservistas o la Guardia
y sus niños. Nacional) podrían recibir beneficios y
Para saber más, visite
• Obtener vacunas. servicios adicionales. Para más información,
HealthyTexasWomen.org o llame al
Llame al 1-800-942-3678. visite el Portal de Texas para Veteranos en
1-866-993-9972. https://veterans.portal.texas.gov/hagar.
No envíe esta página con la solicitud. Guárdela con sus documentos. Página BDocumentos que necesitamos de cualquier persona en su caso
Lea abajo y en la página siguiente para los documentos que quizás necesitemos que nos envíe. Si lleva
o envía copias de estos documentos con la solicitud, quizás nos ayude. Solo envíenos copias de los
documentos. Guarde los originales.
Sólo necesitamos documentos de las personas en su caso. Por ejemplo, si nadie tiene una cuenta
de banco, no necesitamos los estados de cuenta.
Si está solicitando
beneficios de cualquier programa
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Identidad (prueba de quién es usted): Licencia de • Servicio militar: Identificación militar actual
conducir o tarjeta de identificación del Departamento (Formulario DD-2), órdenes militares o
de Seguridad Pública vigente. Si una persona tiene el documentos de separación (Formulario DD-214).
derecho de actuar por usted (como su representante • Representante legal (una persona que tiene el
autorizado), esa persona también tiene que presentar derecho de actuar por usted en asuntos
prueba de identidad. legales): Poder, orden de custodia, orden de la
• Estado migratorio: Tarjeta de Residente Permanente corte o documentos de la corte similares.
(I-551), formulario de entrada y salida (I-94). O • Préstamos y regalos (entre ellos, cuentas
documentos del Servicio de Ciudadanía suyas que paga otra persona): Contratos de
e Inmigración de EE. UU. Necesitamos una copia de préstamo o declaración de la persona que le da
los dos lados de estos formularios. dinero o le paga las cuentas. Tiene que mostrar el
• Beneficios de veteranos, compensación para nombre, la dirección, el teléfono y la firma de esa
trabajadores o por desempleo: Carta de concesión o persona.
talones de cheque de pago. • Dirección (prueba de que vive en Texas):
• Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario Cuenta de servicios públicos, licencia de conducir,
(SSI) o beneficios de pensión: Carta de concesión o identificación del Depto. de Seguridad Pública de
talones de cheque de pago. Texas, recibo de renta, carta del dueño
(no puede ser un pariente).
Si está solicitando
Beneficios de comida del Programa SNAP
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Prueba de ingresos de su trabajo: Los últimos 2 • Gastos de cuidado de dependientes: Recibos,
talones de cheque o cheques de pago, una declaración cheques cobrados o una declaración firmada de la
de su empleador o documentos del trabajo que hace persona a quien le paga. La declaración firmada
por su cuenta. debe mostrar cuándo y cuánto paga.
• Cuentas de banco: Estados de cuenta actuales de • Manutención de niños que alguien paga:
todas las cuentas. Documentos de la corte que muestren la cantidad
• Gastos médicos: Cuentas, recibos o estados de que paga por manutención de niños. Por ejemplo:
cuenta de proveedores de atención médica (doctores, sentencia de divorcio, orden de la corte o registro
hospitales, farmacias, etc.). Estos documentos deben del secretario del distrito.
mostrar los gastos que tiene ahora y los que espera • Manutención de niños que alguien recibe:
tener en el futuro. Registro del secretario del distrito. O carta del
• Gastos de renta o hipoteca: Cheques o talones de padre que paga, que muestra la cantidad, cada
cheques recientes, estado de cuenta del banco cuánto y la fecha en que usualmente la paga. La
hipotecario o declaración del dueño de la casa. Las carta tiene que tener el nombre, la dirección, el
personas que rentan casa también tienen que dar el teléfono y la firma del padre que paga.
nombre, la dirección y el teléfono del dueño o
arrendador.
Más en la página
Para recibir beneficios del Programa SNAP, la persona tiene que ser siguiente
ciudadana o residente legal de EE. UU.
Avísenos si necesita ayuda para obtener estos documentos. No envíe esta página con la solicitud. Guárdela con sus documentos. Página COtros documentos que necesitamos
Si está solicitando
Ayuda de dinero en efectivo de TANF para familias
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Prueba de ingresos de su trabajo: Los últimos 3 • Prueba de que el niño vive con usted: Declaración
talones de cheque o cheques de pago, una firmada del dueño de la casa o un vecino que no sea su
declaración de su empleador o documentos de familiar que incluya el nombre, dirección y teléfono del
trabajo que hace por su cuenta. declarante.
• Cuentas de banco: Estado de cuenta más reciente • Manutención de niños que alguien paga: Documentos
de todas las cuentas. de la corte que muestren la cantidad que paga por
• Prueba de su parentesco con un niño: Certificado manutención de niños. Por ejemplo: sentencia de divorcio,
de nacimiento legal, del hospital o de bautismo. orden de la corte o registro del secretario del distrito.
• Ciudadanía: Pasaporte de EE. UU., Certificado de • Manutención de niños que alguien recibe: Registro
Naturalización, certificado de nacimiento de EE. UU. del secretario del distrito. O carta del padre que paga,
(copia de los dos lados), registro de nacimiento del que muestre la cantidad, cada cuánto y la fecha en que
hospital, o tarjeta de Medicare. Si nació en Texas, usualmente paga. La carta tiene que llevar el nombre, la
quizás podamos buscar su certificado de nacimiento. dirección, el teléfono y la firma del padre que paga.
• Vacunas del niño: Tarjeta de vacunas de cada niño. • Seguro médico: Copia de los dos lados de la tarjeta o
póliza de seguro.
Si está solicitando
CHIP o Medicaid para Niños o Healthy Texas Women para mujeres de 15 a 17 años Si la
solicitante tiene entre 15 y 17 años, alguno de sus padres o su tutor legal deben llenar
la solicitud para el programa Healthy Texas Women.
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Si la solicitante tiene entre 15 y 17 años, alguno de últimos 3 meses. Solo necesitamos estos documentossi
sus padres o su tutor legal deben llenar la solicitud todavía no ha pagado estos servicios.
para el programa Healthy Texas Women. • Ciudadanía: Pasaporte de EE. UU., Certificado de
• Prueba de ingresos de su trabajo: Talón de Naturalización, certificado de nacimiento de EE. UU.
cheque o un cheque de pago de los últimos 60 días, (copia de los dos lados), registro de nacimiento del hospital
una declaración de su empleador o documentos del o tarjeta de Medicare. Si nació en Texas, quizás podamos
trabajo que hace por su cuenta. buscar su certificado de nacimiento.
• Solo si solicita Medicaid o CHIP - Gastos médicos: • La más reciente declaración de impuestos para comprobar
Cuentas o estados de cuenta de proveedores de las deducciones de impuestos.
atención médica (doctores, farmacias, etc.) de los • Si paga o recibe una pensión alimenticia, el acta de divorcio
o acuerdo de separación más actualizado.
Si está solicitando
Medicaid para Mujeres Embarazadas o para un Adulto o Healthy Texas Women
llevar o enviar copias de los documentos para las personas en su caso podría ayudarnos a revisarlo más rápido.
• Prueba de ingresos de su trabajo: Los últimos 3 • Ciudadanía: Pasaporte de EE. UU, Certificado de
talones de cheque o cheques de pago, una Naturalización, certificado de nacimiento de EE. UU.
declaración de su empleador, documentos del (copia de los dos lados), registro de nacimiento del
trabajo que hace por su cuenta o la declaración de hospital o tarjeta de Medicare. Si nació en Texas,
impuestos del año pasado. quizás podamos buscar su certificado de nacimiento.
• Gastos médicos: Cuentas oestados de cuenta • La más reciente declaración de impuestos para comprobar
de proveedores de atención médica las deducciones de impuestos.
(doctores, hospitales, farmacias, etc.) de los últimos 3 • Si paga o recibe una pensión alimenticia, el acta de divorcio
meses. Sólo necesitamos estos documentos si todavía no o acuerdo de separación más actualizado.
ha pagado estos servicios.
Avísenos si necesita ayuda para obtener estos documentos. No envíe esta página con la solicitud. Guárdela con sus documentos. Página DYour Texas Benefits: Solicitud
Por favor, use tinta oscura. Escriba en letra de molde. Si necesita más espacio, añada más hojas.
Llene los círculos ( ) así .
Marque los beneficios que está solicitando cualquier
Sección A persona en su caso:
Medicaid o CHIP:
Niños
Sus datos Beneficios de Ayuda de dinero en Adulto que cuida a un niño
comida del efectivo para familias Adulto que no cuida a un niño
Si está solicitando SNAP de TANF
beneficios de comida Mujeres embarazadas
del SNAP, la cantidad Healthy Texas Women
de beneficios del primer
mes se basa en la fecha Persona 1: persona contacto o jefe del hogar
en que recibamos las
páginas 1 y 2.
Otros beneficios también Nombre Segundo nombre Apellido
se basan en la fecha
en que recibamos las - - / /
páginas 1 y 2.
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Si entrega sólo
las páginas 1 y Dirección postal
2 ahora, todavía
tiene que llenar
las páginas 3 a 18
para poder recibir Ciudad Estado Código postal
beneficios.
( ) - ( ) -
Teléfono de la casa Celular o teléfono durante el día
Tiene derecho a
entregar esta solicitud
inmediatamente si tiene
su nombre, dirección Dirección de la casa Condado
y firma.
Ciudad Estado Código postal
Podría recibir beneficios de comida del programa SNAP el siguiente día laboral si usted:
Sección B • Es un trabajador agrícola migrante o de temporada,
• Tiene $100 o menos disponibles en efectivo o en cuentas bancarias y espera ganar menos de $150 este mes, o
Beneficios • Tiene gastos de vivienda o servicios públicos que superan su dinero en efectivo, cuentas
bancarias e ingresos que espera este mes.
de comida Conteste estas preguntas para todas las personas que viven en su hogar.
Esta sección es 1. ¿Hay alguien en su hogar que sea trabajador agrícola migrante o de temporada?......... Sí No
sólo para personas
que solicitan 2. ¿Tiene alguien en la casa dinero en el banco o en efectivo? .. Sí No $
beneficios de Cantidad
comida del SNAP. 3. ¿Espera alguien en la casa recibir dinero este mes? (Esto
incluye el dinero que le pagan por trabajar, la manutención $
de niños, el Seguro Social y el desempleo.) ............................. Sí No Cantidad
4. ¿Paga alguien en el hogar los gastos de vivienda y servicios
públicos? (Esto incluye renta, hipoteca, agua, gas,
electricidad, alcantarillado, basura, teléfono e impuestos $
Para información
sobre la propiedad.) .................................................................. Sí No Cantidad
sobre cómo entregar
su solicitud, vea la
página 3.
Firme aquí (o pídale a una persona que tiene derecho de actuar por usted que firme) Fecha Más en la página 2.
H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 1¿Está embarazada alguien en su hogar? ............................................................... Sí No
Sección C ↓
¿Cuántos
Mujeres bebés espera?
embarazadas Si contesta "Sí", ¿quién?
Esta sección es sólo ¿Es este su primer embarazo? Sí No Fecha de parto / /
para personas que
solicitan beneficios
¿Cuál es el nombre y apellido del padre del bebé que está por nacer?
de atención
medica.
Nombre Apellido
¿Alguna persona en su hogar estuvo embarazada en los últimos 12 meses? ...... Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién?
Si contesta "Sí", ¿cuándo terminó el embarazo? / /
¿Es alguien miembro activo de una de estas fuerzas militares?
Sección D
• Fuerzas Armadas de EE. UU.
Servicio • Guardia Nacional
• Reserva del Ejército
militar • Fuerzas Militares Estatales .................................................................... Sí No
Esta sección es sólo ↓
para personas que
solicitan beneficios
de Medicaid, Si contesta "Sí", ¿quién?
CHIP o Healthy
Texas Women. 1. La mayoría de las personas que solicitan beneficios tienen que ser entrevistadas.
Muchas veces las entrevistas se hacen por teléfono.
Nos ayuda saber si por alguna de las siguientes razones se le hace difícil ir a una oficina
de beneficios:
• Vive a más de 30 millas • Está enfermo. • No puede viajar porque tiene
Sección E de la oficina de beneficios • Su horario de trabajo o 60 años o más o tiene una
más cercana. entrenamiento no le discapacidad.
Ayuda con la • No puede conseguir permite ir a una oficina • Es víctima de violencia
transporte. de beneficios cuando doméstica.
entrevista • El tiempo está malo. está abierta. • Cuida de alguien en su hogar.
¿Aplica una de estas razones a su caso? ............................................................... Sí No
2. Si va a venir a nuestra oficina, ¿necesitará ayuda o equipo especial? ............... Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿qué necesita?
3. ¿Qué idioma quiere hablar durante la entrevista?
4. ¿Necesitará un intérprete? Podemos conseguirle uno gratis. ............................. Sí No
Si contesta "Sí", marque el idioma que habla:
Español Vietnamita
Lenguaje de señas americano Otro:
Agency Use Only/ Sólo para uso de la agencia
Date received: Screened by:
Expedite? Yes No
Date screened: Case:
Número de Seguro Social: H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 2Your Texas Benefits: Solicitud
Llene los círculos ( ) así
Por favor, use tinta oscura. Escriba en letra de molde. Si necesita más espacio, añada más hojas.
Sección F Persona 1: Persona contacto o jefe del hogar
Cómo
Nombre Segundo nombre Apellido
comunicarnos
con usted - - / /
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Correo electrónico
¿Solicita beneficios para usted o un niño? ................................................................. Sí No
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación:
Sección G Persona 1
Si recibe dinero del Seguro Social
Persona 1 o jubilación de ferrocarril, escriba
el número que tiene: Número de reclamación del Seguro Social Número de jubilación de ferrocarril
Casado Soltero Divorciado ¿Vive en Texas? Sí No
Separado Viudo ¿Piensa quedarse en Texas? Sí No
Marque los beneficios
que la Persona 1 solicita:
Hombre Mujer ¿Hispano o latino? .................................. Sí No
Beneficios de comida del Preguntas
SNAP opcionales Marque uno o más: Indio americano o nativo de Alaska Asiático
Ayuda de dinero en
efectivo para familias Negro o afroamericano Nativo de Hawai o isleño del Pacífico Blanco
de TANF:
TANF
¿Va a la escuela? ...... Sí No Si contesta "Sí", ¿va a tiempo completo? .......... Sí No
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF
para Abuelos
¿Es ciudadano de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación. .................................... Sí No
Medicaid o CHIP
para: ¿Es un refugiado o inmigrante admitido legalmente? .............................................................. Sí No
Niños
Un adulto que cuidaa / /
un niño
Si tiene patrocinador, escriba el nombre del patrocinador Fecha en que entró a los EE. UU. (mes/día/año)
Un adulto que no
cuida a un niño
¿Está registrado con el Servicio de
Mujeres embarazadas Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.?
Healthy Texas Women
Sí No Número de registro de inmigrante
Envíe esta solicitud completamente llena por fax o correo,
o entréguela en persona: Si solicita beneficios de Medicaid, CHIP o
Por fax: 1-877-447-2839
Healthy Texas Women:
Por correo: HHSC, PO Box 149024
Austin, TX 78714-9968 También tiene que llenar la solicitud adjunta,
En per sona: Llame al 2-1-1 para encontrar una oficina de “¿Solicita o está renovando beneficios de
beneficios de la HHSC cerca. Medicaid, CHIP o Healthy Texas Women?”
H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 3Sección H Persona 2: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios
Personas
Nombre Segundo nombre Apellido
que solicitan
beneficios - - / /
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Si la persona recibe dinero
del Seguro Social o
Relación de esta persona con usted jubilación de ferrocarril, Número de reclamación Número de jubilación
Marque los beneficios escriba el número aquí: del Seguro Social de ferrocarril
que la Persona 2 solicita: Hombre Mujer Hispano o latino
Casado Soltero Divorciado
Beneficios de comida
Separado Viudo Preguntas Marque uno o más: Negro o afroamericano
del SNAP
opcionales Indio americano o nativo de Alaska
Ayuda de dinero en ¿Vive en Texas? ................... Sí No
efectivo para familias Nativo de Hawai o isleño del Pacífico
de TANF: ¿Piensa quedarse en Texas? Sí No Asiático Blanco
TANF
Pago Único de TANF
¿Va a la escuela esta persona? ............................................................................................... Sí No
Pago Único de TANF Si contesta "Sí", ¿va esta persona a tiempo completo? .......................................................... Sí No
para Abuelos
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación ............... Sí No
Medicaid o CHIP para:
Niños ¿Es esta persona un refugiado o inmigrante admitido legalmente? ........................................ Sí No
Un adulto que cuida a un niño
Un adulto que no cuida
/ /
Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador. Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes/día/año)
a un niño
Mujeres embarazaeres ¿Está la persona registrada con el Servicio de
Healthy Texas Women Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? ........... Sí No Número de registro de inmigrante
Si solicita beneficios
de Medicaid, CHIP o Healthy Persona 3: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
Texas Women : vive con un niño que solicita beneficios
También tiene que llenar
la solicitud adjunta:
"¿Solicita o está Nombre Segundo nombre Apellido
renovando beneficios de
Medicaid, CHIP o Healthy
- - / /
Texas Women ?” Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Si la persona recibe dinero
del Seguro Social o
Relación de esta persona con usted jubilación de ferrocarril, Número de reclamación Número de jubilación
Marque los beneficios escriba el número aquí: del Seguro Social de ferrocarril
que la Persona 3 Casado Soltero Divorciado Hombre Mujer Hispano o latino
solicita: Preguntas
Separado Viudo Marque uno o más: Negro o afroamericano
Beneficios de comida opcionales Indio americano o nativo de Alaska
del SNAP ¿Vive en Texas? ................... Sí No
Ayuda de dinero en Nativo de Hawai o isleño del Pacífico
efectivo para familias ¿Piensa quedarse en Texas? Sí No Asiático Blanco
de TANF:
TANF ¿Va a la escuela esta persona? ............................................................................................... Sí No
Pago Único de TANF Si contesta "Sí", ¿va esta persona a tiempo completo? .......................................................... Sí No
Pago Único de TANF
para Abuelos
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación ............... Sí No
Medicaid o CHIP para: ¿Es esta persona un refugiado o inmigrante admitido legalmente? ........................................ Sí No
Niños
Un adulto que cuida a un niño
/ /
Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador. Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes/día/año)
Un adulto que no cuida
a un niño ¿Está la persona registrada con el Servicio de
Mujeres embarazadas Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? ...........
Healthy Texas Women
Sí No Número de registro de inmigrante
H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 4Sección H Persona 4: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios
Personas
Nombre Segundo nombre Apellido
que solicitan
beneficios - - / /
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Si la persona recibe dinero
del Seguro Social o
Relación de esta persona con usted jubilación de ferrocarril, Número de reclamación Número de jubilación
Marque los beneficios escriba el número aquí: del Seguro Social de ferrocarril
que la Persona 4 Casado Soltero Divorciado Hombre Mujer Hispano o latino
solicita: Preguntas
Separado Viudo Marque uno o más: Negro o afroamericano
Beneficios de comida opcionales
del SNAP Indio americano o nativo de Alaska
¿Vive en Texas? ................... Sí No
Ayuda de dinero en Nativo de Hawai o isleño del Pacífico
efectivo para familias ¿Piensa quedarse en Texas? Sí No Asiático Blanco
de TANF:
TANF ¿Va a la escuela esta persona? ............................................................................................... Sí No
Pago Único de TANF Si contesta "Sí", ¿va esta persona a tiempo completo? .......................................................... Sí No
Pago Único de TANF
para Abuelos
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación ............... Sí No
Medicaid o CHIP para: ¿Es esta persona un refugiado o inmigrante admitido legalmente? ........................................ Sí No
Niños
Un adulto que cuida a un niño
/ /
Un adulto que no cuida Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador. Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes/día/año)
a un niño ¿Está la persona registrada con el Servicio de
Mujeres embarazadas Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? ........... Sí No
Healthy Texas Women Número de registro de inmigrante
Si solicita beneficios
de Medicaid, CHIP o Persona 5: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
Healthy Texas Women: vive con un niño que solicita beneficios
También tiene que llenar
la solicitud adjunta:
"¿Solicita o está Nombre Segundo nombre Apellido
renovando beneficios de
Medicaid, CHIP o Healthy Texas
Women ?”
- - / /
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
Si la persona recibe dinero
del Seguro Social o
Relación de esta persona con usted jubilación de ferrocarril, Número de reclamación Número de jubilación
Marque los beneficios escriba el número aquí: del Seguro Social de ferrocarril
que la Persona 5 Casado Soltero Divorciado Hombre Mujer Hispano o latino
solicita: Preguntas
Separado Viudo Marque uno o más: Negro o afroamericano
Beneficios de comida opcionales
del SNAP Indio americano o nativo de Alaska
¿Vive en Texas? ................... Sí No
Ayuda de dinero en Nativo de Hawai o isleño del Pacífico
efectivo para familias ¿Piensa quedarse en Texas? Sí No Asiático Blanco
de TANF:
TANF ¿Va a la escuela esta persona? ............................................................................................... Sí No
Pago Único de TANF Si contesta "Sí", ¿va esta persona a tiempo completo? .......................................................... Sí No
Pago Único de TANF
para Abuelos
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si no lo es, dé los datos a continuación ............... Sí No
Medicaid o CHIP para: ¿Es esta persona un refugiado o inmigrante admitido legalmente? ........................................ Sí No
Niños
Un adulto que cuida a un niño
/ /
Un adulto que no cuida Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador. Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes/día/año)
a un niño ¿Está la persona registrada con el Servicio de
Mujeres embarazadas Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? ........... Sí No
Healthy Texas Women Número de registro de inmigrante
H1010-S
Si más de 5 personas solicitan beneficios, Solicitud de beneficios 03/2021
añada más hojas con los mismos datos. Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 5Sección I Nombre del niño 1:
Más datos / /
sobre los niños Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre (mes/día/año)
de 18 años - - ( ) -
PADRE
o menos Número de Seguro Social del padre Teléfono del padre
Esta sección es Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
sólo para niños
que solicitan El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió Empleador
beneficios
de TANF.
Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
Consejo para - - / /
MADRE
Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre (mes/día/año)
ahorrar tiempo
Sólo tiene que dar los
datos de cada padre Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código Postal
y madre una vez.
Si un niño tiene los Teléfono de la madre ( ) - Empleador
mismos padres que
La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
otro niño, puede escribir
algo como "igual que el ¿Estuvieron casados los padres del niño? ........................................................... Sí No
niño 1" donde pide el
nombre del padre.
Nombre del niño 2:
¿Teme que dar datos
sobre el padre o madre
/ /
Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre (mes/día/año)
del niño pueda ponerlos
a usted y los niños en
- - ( ) -
PADRE
peligro?
Número de Seguro Social del padre Teléfono del padre
Si tiene miedo,
probablemente no tenga
que ayudar o cooperar con
la Procuraduría General Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
para que cobren la
El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió Empleador
manutención de niños
o la manutención médica.
Para no tener que dar
estos datos:
Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
• Dígale a su consejero
de beneficios - - / /
(o representante
MADRE
Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre (mes/día/año)
designado) las razones
por las cuales esto
podría ponerlos a usted
Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código Postal
o a los niños en peligro.
• Firme la Solicitud de Teléfono de la madre ( ) - Empleador
motivo justificado. (Su
consejero de beneficios La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
tiene esta hoja).
¿Estuvieron casados los padres del niño? ........................................................... Sí No
H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 6Sección I Nombre del niño 3:
Más datos / /
sobre los niños Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre (mes/día/año)
de 18 años - - ( ) -
PADRE
o menos Número de Seguro Social del padre Teléfono del padre
(continuación)
Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió Empleador
Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
- - / /
MADRE
Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre (mes/día/año)
Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código Postal
Teléfono de la madre ( ) - Empleador
La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
¿Estuvieron casados los padres del niño? ........................................................... Sí No
Nombre del niño 4:
/ /
Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre (mes/día/año)
- - ( ) -
PADRE
Número de Seguro Social del padre Teléfono del padre
Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió Empleador
Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
- - / /
MADRE
Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre (mes/día/año)
Si hay más de 4 Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código Postal
niños de 18 años
o menos, añada Teléfono de la madre ( ) - Empleador
más hojas con los La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
mismos datos.
¿Estuvieron casados los padres del niño? ........................................................... Sí No
H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 7Sección J Otras personas en la casa
Estas personas viven en mi casa, pero no quieren solicitar beneficios.
Otras (Los padres que viven con un niño de 18 años o menos que está solicitando beneficios o el/la esposo(a)
personas de una persona que está solicitando beneficios no deben mencionarse aquí; deben llenar la Sección H).
en la casa Escriba la fecha de nacimiento sólo si la persona es pariente suyo.
/ /
Nombre Relación con usted Fecha de nacimiento (si es un pariente)
/ /
Nombre Relación con usted Fecha de nacimiento (si es un pariente)
/ /
Nombre Relación con usted Fecha de nacimiento (si es un pariente)
Sección K Otros datos
1. ¿Tiene alguien una discapacidad? .................................................................................. Sí No
Otros datos ↓
Si contesta "Sí", ¿quién?
2. ¿Recibe alguien ayuda de dinero en efectivo, comida o beneficios de atención médica
de otro estado? ................................................................................................................ Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién? ¿De cuál estado? ¿Cuándo fue la última vez que la
Conteste las persona recibió beneficios?
preguntas
3, 4 y 5 sólo si 3. ¿ Ha sido alguien: (1) acusado formalmente o declarado culpable de un delito
alguien solicita (1) sucedió después del 22 de agosto de 1996 y (2) estaba relacionado con drogas? ... Sí No
ayuda de dinero en ↓
efectivo de TANF o
beneficios de
Si contesta "Sí", ¿quién?
comida
del SNAP.
4. ¿Vive alguien en un lugar de atención como...?
• Un refugio para personas sin hogar. • Un centro de tratamiento del abuso de drogas.
• Un refugio para mujeres maltratadas. • Un hogar en grupo. .......................................... Sí No
↓
Si contesta "Sí", ¿quién?
5. Cuando las personas no cumplen las reglas del programa, a veces se les “descalifica” de recibir
beneficios. A las personas descalificadas se les avisa por carta que no pueden recibir ayuda de dinero
en efectivo de TANF o beneficios de comida del SNAP.
¿Está alguien que vive con usted descalificado para recibir ayuda de dinero
en efectivo o beneficios de comida en algún lugar de EE. UU.? ..................................... Sí No
Número de Seguro Social: H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 8Otro seguro médico
Sección L
1. ¿Recibe alguien beneficios de Medicaid o CHIP? ............................................................ Sí No
Datos médicos Si contesta "Sí", ¿de qué estado?
Si contesta "Sí", fecha de terminación de cobertura
(si no va a terminar, escriba "No va a terminar"):
Esta sección es
sólo para
2. ¿Recibe alguien cobertura médica de uno de los siguientes? .......................................... Sí No
personas
que solicitan Medicare Seguro del empleador Programas de atención médica de la
beneficios de Administración de Veteranos (VA)
TANF, Medicaid, CHIP o Peace Corps Otro
Healthy Texas Women. TRICARE (no marque si tiene
atención directa o Line of Duty)
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
Nombre de la persona asegurada ( nombre, segundo nombre, apellido) Compañía de seguros
/ / / /
Número de póliza Fecha de comienzo de cobertura Fecha de terminación de cobertura
$
PÓLIZA 1
Tipo de cobertura Cantidad que paga cada mes para que los
niños tengan cobertura de este seguro.
¿Quién paga por la prima?
¿Es cobertura de COBRA? ........................................................................................ Sí No
¿Es un plan médico para jubilados? .......................................................................... Sí No
¿Es un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidente escolar)? ......... Sí No
¿Es un plan de beneficios para empleados estatales? ..............................................
Sí No
Nombre de la persona asegurada ( nombre, segundo nombre, apellido) Compañía de seguros
/ / / /
Número de póliza Fecha de comienzo de cobertura Fecha de terminación de cobertura
$
Tipo de cobertura Cantidad que paga cada mes para que los
PÓLIZA 2
niños tengan cobertura de este seguro.
¿Quién paga por la prima?
¿Es cobertura de COBRA? ........................................................................................
Sí No
¿Es un plan médico para jubilados? ..........................................................................
Sí No
¿Es un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidente escolar)? .........
Sí No
¿Es un plan de beneficios para empleados estatales? .............................................. Sí No
3. ¿Tiene un seguro médico que cubra servicios de planificación familiar? ............ Sí No
Si contestó "Sí": Si presentamos una reclamación de pago a su seguro médico, ¿le provocará
daño físico, emocional o de otro tipo por parte de su esposo, sus padres u otra persona? Sí No
Si contestó "Sí": Díganos por qué le causaría daño si presentamos
una reclamación de pago a su seguro médico.
Número de Seguro Social: H1010-S
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- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 9Sección L Cuentas médicas de los últimos 3 meses
Datos médicos Si alguna de las personas de su caso no puede pagar las cuentas médicas, Medicaid podría pagarlas.
• Las cuentas tienen que ser por servicios que recibió en los últimos 3 meses.
(continuación)
• Usted tiene que presentar pruebas de cuánto dinero (ingresos) recibieron en los meses
que la persona recibió servicios.
Esta sección es ¿Tiene alguien que solicita beneficios cuentas médicas por servicios
sólo para recibidos durante los últimos 3 meses? ................................................................................ Sí No
personas
que solicitan ↓
beneficios de
TANF, Medicaid, CHIP o
Healthy Texas Women. Si contesta "Sí", ¿quién? (nombre, segundo nombre, apellido)
Si contesta "Sí", ¿quién? (nombre, segundo nombre, apellido)
Sección M Vehículos
Cosas por las ¿Está pagando alguien o es dueño de…?
• un auto • una camioneta • una lancha • una motocicleta • otro ................................... Sí No
que alguien
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación. ↓
paga o de
las que
es dueño Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido) Marca/Modelo Año
VEHÍCULO 1
Nombre del codueño si también le pertenece a alguien fuera de la casa
Siga con la próxima
sección si sólo
Una persona con una discapacidad usa el vehículo. $
solicita Dinero que todavía se debe por el vehículo
beneficios de
Medicaid, CHIP o
Healthy Texas
Women. Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido) Marca/Modelo Año
VEHÍCULO 2
Nombre del codueño si también le pertenece a alguien fuera de la casa
Una persona con una discapacidad usa el vehículo. $
Dinero que todavía se debe por el vehículo
Si necesita
más espacio, añada Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido) Marca/Modelo Año
VEHÍCULO 3
más hojas con
los mismos datos.
Nombre del codueño si también le pertenece a alguien fuera de la casa
Una persona con una discapacidad usa el vehículo. $
Dinero que todavía se debe por el vehículo
Número de Seguro Social: H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 10Sección M Cosas por las que alguien paga o de las que es dueño
Necesitamos saber de los artículos que alguien paga o de los que es dueño, como:
Cosas por las • dinero en efectivo • cuentas de banco • casas y otras propiedades • pólizas de seguro • acciones
que alguien ¿Paga alguien o es dueño de estos tipos de artículos? ...................................................... Sí No
paga o de las Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación. ↓
que es dueño
$
(continuación) Artículo Número de cuenta Valor
ARTÍCULO 1
Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a codueños)
Siga con la próxima
sección si sólo Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos sobre el artículo)
solicita
beneficios de
Medicaid o CHIP. $
Artículo Número de cuenta Valor
ARTÍCULO 2
Si necesita Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a codueños)
más espacio,
añada más hojas.
Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos sobre el artículo)
$
Artículo Número de cuenta Valor
ARTÍCULO 3
Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a codueños)
Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos sobre el artículo)
Sección N Dinero que alguien podría recibir de otros programas
¿Espera alguien la decisión sobre una solicitud de uno de los
Ingresos siguientes programas? ................................................................................................... Sí No
de la casa Si contesta "Sí", marque el programa del cual esperan respuesta.
↓
Seguro Social (RSDI) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
Otra compensación por discapacidad Beneficios de compensación por desempleo
Nombre de la persona que espera la decisión Nombre del programa
Nombre de la persona que espera la decisión Nombre del programa
Número de Seguro Social: H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 11Sección N Ingresos del trabajo o entrenamiento
Su empleador puede retirar dinero de su cheque antes de los impuestos. Este dinero es para las contribuciones realizadas antes de
Ingresos impuestos. Las contribuciones pueden ser para ahorros de jubilación, primas de seguro médico, una cuenta de ahorros para la salud, gastos
de cuidado de dependientes, gastos de viaje o primas de seguro de vida.
de la casa En los últimos 3 meses, ¿recibió alguien dinero…?
(a) por trabajar para otra persona (b) por entrenamiento o (c) por trabajar por su cuenta ↓
Sí No
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
(continuación)
$ antes de quitar
impuestos
Nombre de la persona que recibió el Horas trabajadas Cantidad pagada y deducciones
dinero
¿Cada cuánto tiempo le pagan?
/ / / por día dos veces al mes
TRABAJO 1
cada semana una vez al mes
Fecha de comienzo Fecha del último pago (mes/año) cada 2 semanas otro: _______
¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento? .............................. Sí No
¿Trabajaba esta persona por su cuenta? ..................................................................... Sí No
↓
Si contesta “No”, escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero.
Cantidad total de contribuciones antes de impuestos por periodo de pago ¿Con qué frecuencia se hacen estas contribuciones? Fecha de las contribuciones
$ antes de quitar
impuestos
Nombre de la persona que recibió el Horas trabajadas Cantidad pagada y deducciones
dinero
¿Cada cuánto tiempo le pagan?
/ / / por día dos veces al mes
TRABAJO 2
cada semana una vez al mes
Fecha de comienzo Fecha del último pago (mes/año) cada 2 semanas otro: _______
¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento? .............................. Sí No
¿Trabajaba esta persona por su cuenta? ..................................................................... Sí No
Si contesta “No”, escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero.
↓
Cantidad total de contribuciones antes de impuestos por periodo de pago ¿Con qué frecuencia se hacen estas contribuciones? Fecha de las contribuciones
$ antes de quitar
impuestos
Nombre de la persona que recibió el Horas trabajadas Cantidad pagada y deducciones
dinero
¿Cada cuánto tiempo le pagan?
/ / / por día dos veces al mes
TRABAJO 3
cada semana una vez al mes
Fecha de comienzo Fecha del último pago (mes/año) cada 2 semanas otro: _______
¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento? .............................. Sí No
¿Trabajaba esta persona por su cuenta? ..................................................................... Sí No
Si contesta “No”, escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero.
↓
Cantidad total de contribuciones antes de impuestos por periodo de pago ¿Con qué frecuencia se hacen estas contribuciones? Fecha de las contribuciones
Número de Seguro Social: H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 12Sección N Otro dinero
¿Recibe alguien, o espera recibir, uno de los siguientes tipos de ingresos? ....................... Sí No
Ingresos Si contesta "Sí", marque los otros tipos de ingresos que alguien recibe o podría recibir pronto. ↓
de la casa Dinero en efectivo o regalos Pagos por sufrir una lesión Préstamos pagados a alguien
Seguridad de Ingreso en el trabajo (compensación en su caso
para trabajadores)
(continuación) Suplementario (SSI) Pagos para ayudar con los
Seguro Social Pagos por perder un trabajo servicios públicos
Beneficios de jubilación (compensación por desempleo) Agricultura o pesca (después
Beneficios de veteranos Pensión alimenticia de pagar los gastos)
Manutención de niños Intereses o dividendos Renta o regalías (después de
Pagos de seguros privados pagar los gastos)
Pensiones
Otro ____________________
Si alguien recibe, o espera recibir, uno de estos tipos de dinero, escriba los datos a continuación.
$ /
Tipo de dinero (artículo que marcó antes) Cantidad que recibe Fecha del último pago (mes/año)
TIPO DE DINERO 1
¿Cada cuánto le pagan?
por día
Nombre de la persona que recibe el dinero
(si es manutención de niños, escriba el nombre del niño)
cada semana
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
Persona, compañía o departamento que paga el dinero
Si pensión alimenticia, ¿fue firmado o modificado el acuerdo de divorcio o separación el 31 de
otro:____________
diciembre de 2018 o antes? ......................... Sí No
$ /
Tipo de dinero (artículo que marcó antes) Cantidad que recibe Fecha del último pago (mes/año)
TIPO DE DINERO 2
¿Cada cuánto le pagan?
por día
Nombre de la persona que recibe el dinero
(si es manutención de niños, escriba el nombre del niño) cada semana
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
Persona, compañía o departamento que paga el dinero
otro:____________
Si pensión alimenticia, ¿fue firmado o modificado el acuerdo de divorcio o separación el 31 de
diciembre de 2018 o antes? ........................................................................... Sí No
$ /
Tipo de dinero (artículo que marcó antes) Cantidad que recibe Fecha del último pago (mes/año)
TIPO DE DINERO 3
¿Cada cuánto le pagan?
por día
Nombre de la persona que recibe el dinero cada semana
(si es manutención de niños, escriba el nombre del niño)
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
Persona, compañía o departamento que paga el dinero otro:____________
Si pensión alimenticia, ¿fue firmado o modificado el acuerdo de divorcio o separación el 31 de
diciembre de 2018 o antes? ........................................................................... Sí No
$ /
Tipo de dinero (artículo que marcó antes) Cantidad que recibe Fecha del último pago (mes/año)
TIPO DE DINERO 4
¿Cada cuánto le pagan?
por día
Nombre de la persona que recibe el dinero cada semana
(si es manutención de niños, escriba el nombre del niño)
cada 2 semanas
dos veces al mes
una vez al mes
Persona, compañía o departamento que paga el dinero
Si pensión alimenticia, ¿fue firmado o modificado el acuerdo de divorcio o separación el 31 de
otro:____________
diciembre de 2018 o antes? ........................................................................... Sí No
Número de Seguro Social: H1010-S
Solicitud de beneficios 03/2021
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