40 Neumonía nosocomial - Neumosur
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
40
Neumonía nosocomial
F.J. Álvarez Gutiérrez
INTRODUCCIÓN lococcus aureus meticilín sensibles y Streptococ-
Se define como Neumonía Nosocomial (NN) cus pneumoniae. Pueden ser polimicrobianas,
aquella que se presenta en las 48-72 horas tras el sobre todo las NN asociadas a ventilación. Si la NN
ingreso hospitalario, siempre que se haya exclui- se presenta precozmente, el espectro microbia-
do un proceso infeccioso pulmonar presente o en no es semejante a las Neumonías adquiridas en
periodo de incubación en el momento del ingre- la comunidad (NAC), mientras que si aumenta el
so, o aquella neumonía que se presenta en los 7 tiempo de estancia hospitalaria la flora colonizan-
días tras el alta hospitalaria1. Globalmente es la te de la orofaringe cambia, por lo que predomina
segunda causa de infección hospitalaria tras la infec- la etiología por BGN. El diagnóstico de Neumo-
ción urinaria y la primera causa de infección en las nía en general es sindrómico en presencia de una
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La inci- clínica sugestiva y un infiltrado radiológico, pero la
dencia es variable dependiendo del grupo de edad, especificidad de estos datos en las NN es baja,
siendo de 5 casos/1000 hospitalizados con edad sobre todo en las neumonías asociadas a ventila-
inferior a 35 años y elevándose a más de 15 ción mecánica (NAVM), en las que pueden ser
casos/1000 en mayores de 65 años. Esta inci- necesarios métodos microbiológicos y anatomo-
dencia se multiplica por 20 en pacientes conecta- patológicos para llegar a su diagnóstico1. Además
dos a Ventilación Mecánica Invasiva (VMI), en los en estas NAVM, la modificación de una terapia anti-
que la mortalidad puede llegar hasta el 50%. El biótica inadecuada una vez se ha aislado el micro-
retraso en la instauración de un tratamiento anti- organismo causante de la infección, no mejora sig-
biótico adecuado para la Neumonía Nosocomial nificativamente la mala evolución inicial3, por lo
Grave se acompaña de un peor pronóstico2. La vía que la elección de una antibioterapia empírica ade-
de entrada de gérmenes al tracto respiratorio infe- cuada es uno de los factores de las NN que pue-
rior es la aspiración de secreciones orofaríngeas den ser modificados2. Otro factor que se ha rela-
en la mayoría de los casos, por lo que la etiolo- cionado con el pronóstico de la NN es la propia
gía de la NN dependerá de los microorganismos etiología, siendo mayor la mortalidad cuando la
colonizadores. Los patógenos más frecuentes son infección es causada por Pseudomona aerugino-
los bacilos gramnegativos (BGN) entéricos (no sa, y menor cuando el germen aislado es H. Influen-
Pseudomona), Haemophilus influenzae, Staphy- zae o cocos grampositivos4.
457458 F.J. Alvarez Gutierrez
DIAGNÓSTICO y obtenido dentro de las 48 horas (antes o des-
pués) de la obtención de muestras respirato-
Diagnóstico sindrómico rias. Los microorganismos obtenidos deben ser
De forma tradicional el diagnóstico sindró- idénticos a los aislados mediante cultivo de
mico de Neumonía se basa en la combinación secreciones del tracto respiratorio inferior.
de signos clínicos y radiológicos. Así, los criterios c. Cultivo del líquido pleural positivo en ausencia
de NN comúnmente aceptados son: presencia de instrumentalización pleural previa. Los micro-
de un infiltrado de nueva aparición en la radio- organismos obtenidos deben ser también idén-
grafía de tórax, junto con fiebre y secreciones tra- ticos a los aislados mediante cultivo de secre-
queobronquiales purulentas o leucocitosis5. Estos ciones del tracto respiratorio inferior.
criterios, en los pacientes que requieren ventila- d. Histopatología compatible con neumonía defi-
ción mecánica son poco específicos, ya que otras nitiva y cultivo cuantitativo del parénquima pul-
entidades de origen no infeccioso pueden simu- monar 104 microorganismos por gramo de teji- de criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio,
do pulmonar). recogidos en la tabla II6. Los datos de sospecha de
NAVM basados en la radiología fueron definidos
Neumonía probable por los Centers for Disease Control (CDC) con la
Existencia de infiltrado nuevo (progresivo) o presencia de nuevos y permanentes infiltrados radio-
persistente, y secreciones traqueobronquiales puru- lógicos o progresión de infiltrados previos7. Sin
lentas junto con alguno de los siguientes criterios: embargo, en paciente críticos los infiltrados radio-
a. Cultivo cuantitativo positivo de una muestra de lógicos pueden estar originados por otras causas
secreciones del tracto respiratorio inferior, obte- no infecciosas como atelectasias, edema de pul-
nida mediante una técnica que evite la conta- món, derrame pleural, síndrome de distress respi-
minación por la flora del tracto respiratorio supe- ratorio del adulto, hemorragia alveolar o infartos
rior: cepillado bronquial con catéter telescopa- pulmonares8. En otros casos existen signos clínicos
do (CBCT), lavado broncoalveolar (LBA) y LBA de neumonía y no hay evidencia de infiltrados pul-
protegido. monares. Esto es posible por la presencia de bron-
b. Hemocultivo positivo sin relación con otro foco quiolitis purulenta (que se acompaña de recuen-Neumonía nosocomial 459
Tabla I. Criterios clínicos y microbiológicos en el diagnóstico de Neumonía Nosocomial (NN)*.
Clínicos Microbiológicos e histológicos
Fiebre (P) CBCT>103 UFC/ml (MP)
Secreciones Purulentas (P) LBA>104 UFC/ ml (MP)
Leucocitosis (P) GIC> 2-5% (S)
Cavitación (S) Hemocultivo o cultivo de líquido pleural (MP) +
Infiltrados pulmonares persistentes (MP) Histología compatible con neumonía (S)
CBCT: cepillado bronquial con catéter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; GIC: gérmenes intracelulares.
P: Probable, MP: muy probable, S: seguro. *Modificada de referencia5.
tos elevados de colonias de bacterias y que pre- Tabla II. Criterios de sospecha de Neumonía
cede a la aparición de la neumonía radiológica9) o Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM)*.
por la baja calidad de las radiografías realizadas con
1. Presencia de dos de tres de los siguientes
aparatos portátiles (se ha demostrado que un 26%
criterios mayores
de las opacidades alveolares identificadas en los
- Fiebre (>38,2ºC)
campos inferiores mediante tomografía computa-
- Secreciones purulentas
rizada, no se apreciaban en las radiografías de - Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TAC
tórax10). torácica)
2. Presencia de uno o más de los criterios
Diagnóstico Microbiológico menores
Para el diagnóstico microbiológico podemos - Leucocitosis (>12.000/ml)
utilizar técnicas no invasivas o invasivas. En la tabla - Leucopenia (10%)
Dentro de las técnicas no invasivas la más - Hipoxemia (PO2/FiO2< 250, en un paciente
importante es el hemocultivo que tiene un valor agudo)
pronóstico independiente y alta especificidad, aun- - Aumento de >10% de FiO2 respecto a la
que la bacteriemia sólo aparece en aproximada- previa
mente el 10-15% de las NN1. Se recomienda siem- - Inestabilidad Hemodinámica
pre la práctica de dos hemocultivos seriados extra-
ídos en lugares diferentes y cultivo del líquido pleu- * Modificada de referencia 6.
ral si se objetiva su presencia5. El estudio de espu-
to es poco rentable, aunque puede ser útil en la
NN no ingresados en la UCI. Por otro lado la detec- do entre un 38 y un 100%, y un 14-100% res-
ción de antígenos de Legionella en orina para el pectivamente6. La especificidad aumenta con el
serotipo I es sensible, específico y no se influencia procesado semicuantitativo de los cultivos, con
por el tratamiento antibiótico1. Igualmente puede un punto de corte de 106 UFC/mL1.
ser útil la detección de antígeno de S. Pneumoniae En cuanto a la punción transtorácica, si no hay
en orina. En pacientes intubados los cultivos cua- tratamiento antibiótico previo tienen una sensibili-
litativos del aspirado traqueal (AT) tienen una alta dad del 40-80% y especificidad muy alta. Está indi-
sensibilidad, ya que suelen identificar los organis- cada en aquéllos casos que se presentan con pato-
mos que se recuperan mediante técnicas invasivas, logía periférica (abcesos, infiltrados...).
pero tienen un moderado valor predictivo positivo6. En los pacientes con respiración espontánea y
Los cultivos cuantitativos tienen unos márgenes de en los que no exista alguno de los criterios de neu-
sensibilidad y especificidad muy amplios, oscilan- monía grave que expondremos posteriormente, no460 F.J. Alvarez Gutierrez
Tabla III. Técnicas para el diagnóstico de la lulares en los macrófagos o polimorfonucleares del
Neumonía Nosocomial. líquido recuperado del LBA parece ser específico
de neumonía, aunque esta especificidad disminu-
Técnicas no Invasivas
ye si existe un tratamiento antibiótico previo. Por
1. Hemocultivo
otra parte deberán excluirse aquellas muestras de
2. Cultivo de esputo
LBA con un porcentaje de células epiteliales esca-
3. Antígeno en orina de Legionella (serotipo I) y
mosas superior al 1%, lo que sería indicativo de
S. Pneumoniae
4. Pacientes intubados: Aspirado Traqueal (AT)
contaminación por la flora del tracto respiratorio
Técnicas Invasivas superior. Si el resultado del cultivo del primer CBCT
1. Punción transtorácica realizado ante la sospecha de NN aporta recuen-
2. Técnicas broncoscópicas: tos >102, se aconseja repetir la Fibrobroncoscopia
- Cepillado bronquial mediante catéter si la sospecha clínica de neumonía persiste, pues
telescopado (CBCT) al menos 1 de cada 3 pacientes con los gérmenes
- Lavado Broncoalveolar (LBA) en las concentraciones antes descritas tendrán cul-
3. Técnicas ciegas o no broncoscópicas tivos positivos significativos y deben tratarse5 .
(pacientes intubados) En la figura 1 tenemos un algoritmo de actua-
- Aspirado bronquial ciego ción para Neumonía Nosocomial.
- Minilavado broncoalveolar En cuanto al diagnóstico diferencial de las NN,
- Catéter telescopado no broncoscópico otras etiología que pueden cursar con fiebre o infil-
trados radiológicos serían: insuficiencia cardíaca con-
gestiva, atelectasia, tromboembolismo pulmonar,
hemorragia alveolar, síndrome del distrés respira-
será recomendable la práctica de técnicas invasi- torio del adulto, neumonitis química tras aspiración,
vas. Si existen criterios de gravedad debemos obte- contusión pulmonar y derrame pleural.
ner muestras de las secreciones respiratorias para
su análisis microbiológico y también en aquéllos TRATAMIENTO
casos en que el proceso neumónico, a pesar del En la mayor parte de los casos el tratamiento
tratamiento empírico iniciado, evolucione mal. La antibiótico deberá administrarse inicialmente de
elección de una u otra técnica dependerá, en cada forma empírica. Es fundamental que se instaure lo
caso, de la situación clínica del paciente y de la más precoz posible, dada la elevada mortalidad que
experiencia personal en la utilización de las dife- puede comportar la neumonía, especialmente si la
rentes técnicas5. antibioterapía no es la adecuada5. Para una correc-
En los pacientes ventilados mecánicamente ta elección del tratamiento deben tenerse en cuen-
siempre es aconsejable obtener muestras median- ta diferentes factores, como la flora bacteriana pro-
te aspirado endotraqueal (análisis cuantitativo) o pia del hospital, las resistencias a los antibióticos,
fibrobroncoscopia (CBCT, LBA). El análisis micro- tratamientos previos y factores inherentes al hués-
biológico requerirá, en todos estos casos, cultivos ped que puede predisponer a uno u otro micro-
cuantitativos, lo cual permitirá distinguir entre aque- organismo. Además si la infección se adquirió en
llos microorganismos potencialmente patógenos la UCI hay dos probables dificultades añadidas: el
que estén colonizando o que estén causando infec- posible alto grado de resistencia de los gérme-
ción . Se acepta como patógeno causal o infecta- nes, sobre todo en pacientes que han recibido anti-
se aquel microorganismo que se encuentre en con- bióticos, y por otro lado, la etiología polimicrobiana
centraciones >103 unidades formadoras de colo- presente en muchas de estas neumonías5. Final-
nias (UFC)/ml para el CBCT, >104 para el LBA y mente cualquier tratamiento empírico deberá ajus-
>106 para el aspirado endotraqueal. Además, la tarse a los resultados microbiológicos cuando se
presencia de más de 2-5% de gérmenes intrace- disponga de los mismos.Criterios clínicos y/o radiológicos de sospecha de
Neumonia nosocomial (Tablas I y II)
NN pacientes con respiración NAVM - Aspirado traqueal NN pacientes con respiración
Neumonía nosocomial
espontánea y con criterios de - Broncoaspirado espontánea y sin criterios de
neumonía grave Obtención de muestras - Cepillado Bronquial neumonía grave
ciego o mini-LBA
Técnicas no invasivas: - Cepillado Bronquial
Valoración de la calidad
- Hemocultivos (2) mediante FB (catéter
de las muestras
- Cultivos esputo telescopado, LBA) Técnicas no invasivas:
- Ag Urinario Legionella, S Pneumoniae
- Hemocultivos (2)
Plantear Punción Transtorácica si:
< 1% de células 1% de células - Cultivos esputo
- Abceso Evolución No
escamosas > escamosas - Ag Urinario Legionella, S Pneumoniae
- infiltrados periféricos favorable
Probable Plantear punción transtorácica si: Evolución
< 10% PMN Iniciar antimicrobianos contaminación favorable
- Abceso
en función del Gram
- Infiltrado periférico
Buscar otros diagnósticos
Repetir toma
Cultivo cuantitativo
de muestras - Antibióticos previos - Variabilidad de la técnica
Evaluación a - Enfermedad de base - Errores de muestreo
las 72 horas Interpretación individualizada - Tiempo de evolución - retrasos del procedimiento
del recuento exacto
Mala evolución clínica Reevaluación diagnóstica
Buena evolución clínica
Repetir muestras técnicas invasivas
TC toracoabdominal
TC de senos
Ajustar el tratamiento empírico a los
hallazgos microbiológicos Ajustar el tratamiento aumentando la
cobertura a otros patógenos
Figura 1. Algoritmo de actuación ante la sospecha de Neumonía nosocomial. NAVM: Neumonia asociada a ventilación mécánica.
461462 F.J. Alvarez Gutierrez
Desde la publicación de la normativa de la Ame- Tabla IV. Criterios de Gravedad de las Neumonías
rican Thoracic Society en el año 199611, y un año Nosocomiales*.
más tarde la normativa de la Sociedad Española de
- Necesidad de ingreso en UCI
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)5, se han
- Fallo respiratorio (necesidad de ventilación
estratificado a los pacientes de acuerdo con las prin-
mecanica o la necesidad de una fracción
cipales variables que condicionan la etiología de la
inspiratoria de oxígeno superior al 35% de
NN y, consecuentemente, su tratamiento. Así, para
oxígeno para mantener una saturación arterial de
la elección del tratamiento empírico es aconseja- oxígeno superior al 90%)
ble clasificar diferentes grupos de pacientes, según - Progresión radiográfica rápida
tres criterios clínicos: - Neumonía multilobar
1. Gravedad de la Neumonía (en dos categorías: - Cavitación de un infiltrado pulmonar
no grave y grave). Se entiende por neumonía - Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o
grave cuando están presente alguno de los cri- disfunción de algún órgano:
terios indicados en la tabla IV. Shock (presión arterial sistólicaNeumonía nosocomial 463
Tabla V. Patógenos causales de Neumonía Nosocomial, según factores de riesgo.
Microorganismos Factores de Riesgo
a. Anaerobios Cirugía abdominal reciente
Aspiración masiva
b. Staphylococcus aureus Coma
Traumatismo craneal
Diabetes Mellitus
Fracaso Renal
Infección gripal reciente
c. Legionella spp. Dosis altas de glucocorticoides
Hospitalizaciones prolongadas
d. Pseudomona aeruginosa, Estancia en UCI prolongada
Acinetobacter spp Utilización de glucocorticoides, antibióticos de amplio espectro
Enfermedad pulmonar estructural
No grave Grave
Factores de Riesgo Factores de Riesgo
NO SI NO SI
INICIO
Precoz o tardío Precoz Tardía Precoz o tardío
Grupo I Grupo II Grupo I Grupo III
Figura 2. Clasificación de Neumonia nosocomial.
seudomónico, o bien una fluorquinolona, y des- terapia sin aminoglucósido. Esta última opción sólo
pués de 2 ó 3 días, según la respuesta clínica y los será factible si no se identifican P. aeruginosa, o S.
resultados microbiológicos, se decidirá si se conti- aureus meticilín-resistente y, además, el paciente
núa con la terapia combinada o se pasa a la mono- presenta una buena evolución clínica5.464 F.J. Alvarez Gutierrez
Tabla VI. Pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con Neumonía no grave ó con Neumonía
grave precoz (Grupo I).
Organismos principales Antibióticos centrales
BGN entéricas (no pseudomonas) Monoterapia con cefalosporinas de tercera generación no
Enterobacter spp* antipseudomónica:
E. coli Cefotaxima 2g/8h, Ceftriaxona 1g/12 h
Klebsiella spp
Proteus spp ó
S. marcescens
Betalactámicos con inhibidor de betalactamasas
H. Influenzae Amoxicilina-clavulánico 2g/8 h,
S. aureus meticilin sensible Ticarcilina-clavulánico 75 mg/kg/6h,
S. pneumoniae Piperacilina-tazobactam 4,5 g/8 h
Alternativas
Fluorquinolona de tercera generación (levofloxacino, moxifloxacino)
ó
Clindamicina + Aztreonam
*Si se sospecha Enterobacter spp, la cefalosporina de tercera generación deberá combinarse con otro antibiótico, por la
posibilidad de inducción de betalactamasas in vivo.
La vancomicina (o teicoplanina) debe formar P. aeruginosa sigue siendo controvertido por la
parte del tratamiento empírico en aquellos hospi- gran capacidad de adquisición de resistencias del
tales en los que S. Aureus meticilín-resistente es microorganismo y por su elevada mortalidad rela-
endémico5. cionada. Diferentes combinaciones se han mos-
En el caso de neumonías por P. aeruginosa trado activas in vivo, sin embargo el fracaso tera-
es necesario indicar que suponen un alto porcen- péutico en casi todas las series se sitúa en torno
taje de las NAVM. Así, en el estudio ENVIN de 2001, al 20%. El ensayo de otras opciones, como la per-
su incidencia fue del 15,9% de estas neumonías fusión continua de betalactámicos o la adminis-
de la UCI12. Su evolución es a menudo tórpida, con tración de aminoglucósidos en aerosoles, no se
frecuentes recidivas, persistencia de la coloniza- han acompañado hasta la actualidad de mejorías
ción e infecciones recurrentes debido al daño pro- significativas en el pronóstico2. En la tabla IX se
vocado en el parénquima pulmonar13. Asimismo indican las dosis de antibióticos en NAVM por P.
es destacado su capacidad para desarrollar resis- aeruginosa.
tencias, inclusive en el curso de una antibioterapia
apropiada. Por lo tanto para su tratamiento se reco- Duración del Tratamiento
mienda la utilización de antibióticos con efecto La duración debe individualizarse en función
sinérgico, preferentemente un betalactámico anti- de la gravedad, la rapidez de la respuesta clínica
pseudomonas de amplio espectro con un amino- y el microorganismo causal. Si el patógeno causal
glucósido, o en su defecto con ciprofloxacino. La es S. aureus meticilín-sensible o H. Influenzae,
combinación de 2 betalactámicos no es reco- una duración de 7-10 días puede ser suficiente5.
mendable, por la potenciación de la inducción En los casos en que la neumonía sea multilobar,
de betalactamasas y de efectos secundarios14. En exista malnutrición, mal estado general o neu-
cualquier caso el tratamiento de la neumonía por monía necrosante por BGN o cavitación radioló-Neumonía nosocomial 465
Tabla VII. Pacientes con Neumonía no grave y factores de riesgo para patógenos específicos (Grupo II).
Organismos principales más... Antibióticos centrales
Anaerobios Betalactámicos con inhibidor de betalactamasas ó antibióticos
centrales + clindamicina 600 mg/8h
S. aureus Antibióticos centrales + Vancomicina* 1g/12 h ó teicoplanina*
6 mg/kg/12 h 3 dosis, luego 3-6 mg/kg/24 h
Legionella Antibióticos centrales + claritromicina 500 mg/12 h + rifampicina
10 mg/kg/24 h
Pseudomona aeruginosa,
Acinetobacter spp (ver tabla IX)
*Hasta exclusión de S. aureus meticilín resistente.
Tabla VIII. Pacientes con Neumonía grave (tardía) y sin factores de riesgo o aquellos con Neumonía grave
(precoz o tardía ) y con factores de riesgo (Grupo III).
Organismos principales más... Antibióticos centrales
Terapia combinada:
Cefepime o piperacilina-tazobactam (favorecer si hay cirugía digestiva
o aspiración) o carbapenem
+
Aminoglucósidos (tobramicina o amikacina, según sensibilidad
del hospital)
P.aeruginosa Terapia combinada con aminoglucósidos* + Betalactámico
Acinetobacter spp** antipseudomona
S. aureus meticilín resistente Terapia combinada con aminoglucósidos + betalactámicos
antipseudomona + Vancomicina o teicoplanina
Considerar linezolid.
*Sustituir los aminoglucósidos por ciprofloxacino en caso de Insuficiencia Renal
** Usar inicialmente carbapénicos si Acinetobacter spp es multiresistente.
Tabla IX. Dosificación de antibióticos en Neumonía asociada a ventilación mecánica por P. aeruginosa.
Betalactámicos anti-Pseudomonas.
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g. iv/ 6-8 h
Ceftazidima 2 g. iv/ 6-8 h
Cefepime 2 g. iv/ 6-8 h
Imipenem 1 g. iv/ 6-8 h
Meropenem 1-2 g. iv/8 h
Aminoglucósicos
Amikacina 15 mg/kg/día iv una vez al día
Tobramicina 5-7 mg/kg/día iv una vez al día
Gentamicina 5-7 mg/kg/día iv una vez al día
Fluorquinolonas
Ciprofloxacino 400 mg iv. / 8 h466
Neumonía nosocomial con mala respuesta al
tratamiento antibiótico (> 72 horas)
Hacer diagnóstico diferencial Realizar broncoscopia, catéter telescopado y/o LBA
con otras patologías:
- Gammagrafía pulmonar
- Arteriografía pulmonar
- FB LBA (descartar
Estéril o CTT y/o LBA < 100UFC/ml LBA con 100-1000 UFC/ml LBA ≥ 10.000 UFC/ml
hemorragía alveolar)
CTT con 100 UFC/ml CTT ≥ 100 UFC/ml
TAC Torácico
Seguir el mismo Paciente estable: Paciente inestable: Añadir o cambiar
tratamiento, pero buscar continuar y repetir añadir o cambiar antibióticos
microorganismos no en 48 h si no hay antibioticos
habituales, foco otros focos
Masa Abceso Derrame pleural
extrapulmonar
Toracocentesis
Estudio-
aspecto, análisis
tratamiento
bioquímico,
específico
microbiológico
Empiema
Drenaje
Figura 3. Algoritmo de actuación en Neumonía nosocomialcon mala evolución.
F.J. Alvarez GutierrezNeumonía nosocomial 467
gica y también en los casos en que el germen cau- La primera es que se trate de un proceso no
sal sea P. aeruginosa o Acinetobacter spp, se acon- infeccioso que asemeje una neumonía como, por
seja un mínimo de 14-21 días de tratamiento5. ejemplo, una embolia pulmonar con infarto sub-
En general, la eficacia del tratamiento antibiótico siguiente, neumonitis química secundaria a aspi-
no puede evaluarse hasta pasadas las primeras ración, insuficiencia cardiaca congestiva, atelecta-
48-72 horas, por lo que no es necesario modifi- sia y hemorragia pulmonar, entre los más fre-
carlo si inicialmente estaba bien planteado; puede cuentes. Para confirmar o descartar estas posibi-
estar justificado el cambio de antibiótico si el dete- lidades puede realizarse una gammagrafía pul-
rioro es muy marcado, si el paciente entra en otro monar o una arteriografía pulmonar, un cateteris-
grupo de riesgo por gravedad o por nueva infor- mo de la arteria pulmonar y una fibrobroncosco-
mación clínica o si hay información bacteriológi- pia con LBA para descartar hemorragia a este
ca orientativa hacia un germen no cubierto1. El nivel5.
cambio de la vía iv a oral puede ser apropiado en Otra posibilidad puede deberse a que el pro-
aquellos casos en que el organismo sea suscep- pio germen causante de la neumonía sea resistente
tible in vitro al antibiótico que debe administrarse al antibiótico, o bien que se haya hecho resisten-
por vía oral, la mejoría clínica sea evidente, y pueda te en el curso del tratamiento. Antes de cambiar el
asegurarse una absorción oral adecuada. En este tratamiento es necesario obtener nuevas muestras
contexto, las fluorquinolonas orales ofrecen una respiratorias.
cobertura de amplio espectro, alcanzan niveles La mala respuesta también puede ser debi-
altos en las secreciones broncopulmonares, da a que el germen causal sea un virus u hongo.
pudiendo ser utilizadas. El tratamiento de la NN Por último otro hecho a tener en cuenta es que
comprende, además de la antibioterapia, las medi- el antibiótico no cubra el germen causante de
das de soporte cardiocirculatorio y el control de la neumonía. Por otra parte, si existe derrame
las posibles complicaciones sistémicas, tales como pleural habrá que descartar la existencia de empie-
déficits nutricionales, la inestabilidad hemodiná- ma, mediante la práctica de toracocentesis para
mica, la insuficiencia renal y la coagulación intra- valorar el aspecto del líquido y efectuar el estu-
vascular diseminada5. dio bioquímico y microbiológico. De confirmarse
el empiema, la colocación del tubo de drenaje
Neumonía nosocomial con mala pleural es indispensable. La tomografía axial com-
respuesta al tratamiento puterizada (TAC) de tórax puede ayudar a evi-
La respuesta clínica al tratamiento depende de denciar la presencia de un derrame pleural, abce-
factores del propio huésped, tales como la edad y so o bien la existencia de una masa pulmonar.
enfermedades concomitantes. Además, deben con- LA TAC extratorácica también podría ser de ayuda
siderarse factores relacionados con el microorga- para identificar otros focos de infección. Si el
nismo, como virulencia y la resistencia antibiótica. paciente está intubado por via nasotraqueal o es
Ante una NN con mala evolución (persistencia portador de una sonda nasogástrica, la TAC cra-
o progresión de las manifestaciones clínicas, radio- neal podría objetivar una sinusitis que puede ser
lógicas o biológicas secundarias a la neumonía) el origen de la fiebre. Otras causas de fracaso tera-
habrá que realizar un diagnóstico diferencial meti- péutico que no deben olvidarse en ambiente hos-
culoso, incluyendo la sospecha de una etiología no pitalario son la existencia de un foco infeccioso
cubierta o el empleo de un antibiótico inadecuado. extrapulmonar (flebitis, meningitis, infección uri-
Así, si a partir de las 72 horas del inicio de la naria, etc). Finalmente en otras ocasiones la per-
antibioterapia no se objetiva mejoría clínica, con sistencia o reaparición de la fiebre puede ser debi-
la persistencia de fiebre o deterioro del estado gene- do al propio antibiótico 5. En la figura 3 se pro-
ral, es necesario plantearse varias posibilidades que pone un algoritmo de actuación ante una NN con
justificarían esta falta de respuesta. mala evolución.468 F.J. Alvarez Gutierrez
BIBLIOGRAFÍA Jarlier V et al. Nosocomial bronchopneumonia in the cri-
1. Pérez Rojo R, Moreno Zabaleta R, Alvarez González CJ. tically ill: Histologic and bacteriologic aspects. Am Rev
Neumonía Nosocomial. En Patología Respiratoria. Manual Respir Dis 1992; 146: 1059-1066.
de Actuación. Madrid 2004.Capítulo 27. Pags 189-199. 10. Beydon L, Saada M, Liu N, Becquemin JP Harf A, Bon-
2. Jordá Marcos R, Torres Martí A, Ariza Carcenal FJ et al. net F et al. Can portable chest x-ray examination accu-
Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía rately diagnose lung consolidation after major abdomi-
intrahospitalaria grave. Arch Bronconeumol 2004; 40 nal surgery?: a comparison with computed tomography
(11): 518-33. scan. Chest 1992; 101: 1698-1703.
3. Alvarez Lerma F: Modification of empiric antibiotic tre- 11. Campbell G, Niederman M, Broughton W, Craven
atment in patients with pneumonia acquired in the inten- D, Fein A, Fink M et al. Hospital-acquired pneumonia
sive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. in adults: diagnosis, assesment of severity, initial anti-
Intensive Care Med 1996; 22: 387-94. microbial therapy, and preventive strategies. A con-
4. Nicolás Sánchez FJ, Vilá Justibró M, Merino Laborda MT, sensus statement. American Thoracic Society, Novem-
Rubio Caballero M.Valor de la punción transtorácica aspi- ber 1995. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:
rativa en el diagnóstico etiológico de la neumonía noso- 1711-25.
comial de los pacientes no ingresados en la UCI. Arch 12. Alvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti J, Ber-
Bronconeumol 200; 36: 429-35. mejo B, Cerdá E. Estudio nacional de vigilancia de infec-
5. Torres A, De Celis MR, Bello S, Blanquer J, Dorca J, Moli- ción nosocomial en unidades de cuidados intensivos.
nos L, Verano A, Zalacaín R. Diagnóstico y tratamiento Informe del año 2001. Med Intensiva 2003; 27: 13-
de la neumonía nosocomial. Arch Bronconeumol 1997; 23.
33: 346-50. 13. Grossman RF, Fein A. Evidence-based assessment of
6. Alvarez Lerma F, Torres Martí A, Rodríguez de Castro F. diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia.
Recomendaciones para el diagnóstico de la neumonía Executive summary. Chest 2000; 117: 177S-81S.
asociada a ventilación mecánica. Arch Bronconeumol 14. Fraimow HS, Abrutyn E. Pathogens resistant to antimi-
2001; 37: 325-34. crobial agents. Epidemiology, molecular mechanisms,
7. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. and clinical management. Infect Dis Clin North AM 1995;
CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect 9: 497-530.
Control 1988; 16: 128-40.
8. Meduri GU, Mauldin GL, Wunderik RG, Leeper KV, Tolley
E, Mayhall G. Causes of fever and pulmonary densities
in patients with clinical manifestations of ventilator-asso-
ciated pneumonia. Chest 1994; 106: 221-35.
9. Rouby JJ, De Lassale EM, Poete P, Nicolas MH, Bodin L,También puede leer
