Cáncer de Pulmón DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO - Guía Clínica - SEOM
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Guía Clínica
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Cáncer de PulmónCOORDINADORES Dra. Ana Jiménez
Hospital Universitario de Getafe
Dr. José Ramón Donado
Hospital de Fuenlabrada Dra. M. Antonia Jurestche
Hospital Universitario de Getafe
Dr. Luis Paz-Ares
Hospital Universitario 12 de Octubre Dr. Ángel López-Encuentra
Hospital Universitario 12 de Octubre
PARTICIPANTES Dr. Fernando López-Ríos
Hospital Universitario 12 de Octubre
Dra. Adela Bartolomé
Hospital Universitario 12 de Octubre Dra. Ana López
Hospital Severo Ochoa, Leganés
Dra. Julia Calzas
Hospital de Fuenlabrada Dr. Luis Madrigal
Hospital Universitario de Getafe
Dr. Hernán Cortés-Funes
Hospital Universitario 12 de Octubre Dr. José Luis Martín de Nicolás
Hospital Universitario 12 de Octubre
Dr. Vicente Díaz-Hellín
Hospital Universitario 12 de Octubre Dra. Asunción Perpiñá
Hospital Severo Ochoa, Leganés
Dr. Jesús García-Donas
Hospital de Alcorcón Dra. M. Paz Rodríguez
Hospital de Móstoles
Dra. Mercedes Izquierdo
Hospital de AlcorcónÍNDICE
1. Introducción y epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1. Sospecha clínica de cáncer de pulmón.
Circuito de entrada en la atención
especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2. Estudios iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3. Diagnóstico de cáncer de pulmón. . . . . . . . . . . . . . . 14
2.4. Estudios de operabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5. Estudios de resecabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
© 2007 OncoSur: Grupo de trabajo oncológico de centros
hospitalarios del sur de Madrid 2.6. Estadificación ganglionar
del mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Edita: Fundación Médica Mutua Madrileña
3. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Fortuny, 18. 28010 Madrid
e-mail: fmed@mutua-mad.es 3.1. Tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.2. Tratamiento sistémico
Depósito Legal: y radioterápico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Imprime: Gráficas Mafra
53.2.1. Carcinoma No Microcítico
o No de Células Pequeñas (CNCP) . . . . . . . . . . . 38
3.2.1.1. Tumores Localizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.1.2. Tumores Localmente
Avanzados Resecables . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2.1.3. Tumores Localmente 1. Introducción y epidemiología
Avanzados Irresecables . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.2.1.4. Enfermedad Metastásica . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.2. Carcinoma Microcítico
o de Células Pequeñas (CCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.2.2.1. Enfermedad Localizada . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.2.2.2. Enfermedad Extendida . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Según la clasificación de la OMS de 2004, el cán-
3.2.2.3. Recidiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 cer de pulmón (CP) agrupa a todos los tumores pri-
mitivos epiteliales malignos de pulmón excluyendo
4. Seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 tumores pleomórficos, sarcomatoides, carcinoides y
los derivados de glándula salivar (ver anexo 1). Es la
5. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 neoplasia más frecuente y con mayor mortalidad en
ambos sexos en los países desarrollados. Su pro-
nóstico global es malo con una supervivencia total a
los 5 años del 15%.
El carcinoma no de células pequeñas de pulmón
(CNCP) supone el 80-85% de los CP. Incluye funda-
mentalmente, los siguientes tipos histológicos: epi-
dermoide, adenocarcinoma y de células grandes. A
su presentación sólo el 25% son estadios localizados,
y un 35% son estadios localmente avanzados (estadio
6 7Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
III o IV). Aproximadamente el 80% de los pacientes HOSPITAL POBLACIÓN
con CNCP presentan enfermedad metastásica en al- Doce de Octubre 980.000
guna de sus fases evolutivas: 30-40% al diagnóstico, Móstoles 200.000
50% por recidiva de los estadios I-II y 80% por pro- Severo Ochoa (Leganés) 178.630
gresión o recaída de los estadios III, y su superviven- Fuenlabrada 213.768
Getafe 311.043
cia es muy pobre.
Fundación Hospital Alcorcón 239.390
El carcinoma de células pequeñas de pulmón (CCP)
TOTAL 2.122.831
constituye aproximadamente el 15-20% de las neo-
plasias pulmonares. Aproximadamente el 60-70% de
los pacientes tienen enfermedad diseminada en el Por lo tanto la incidencia prevista de CP en esta
momento del diagnóstico. zona es de aproximadamente 1643 en varones y 171
El tabaco contribuye a la aparición del 80-90% de en mujeres por año y por 100.000 habitantes.
los casos de cáncer de pulmón en hombre y del 55-
80% de los casos en mujeres. Otros factores de ries-
go implicados en su aparición son la exposición a
arsénico, asbesto, radón, hidrocarburos aromáticos
policíclicos.
En España la incidencia es de 77,40 casos /100.000
habitantes/año en varones y de 8,07 casos/100.000 ha-
bitantes/año en mujeres. La tasa de mortalidad es de
70,92 y 6,33 en varones y mujeres respectivamente.
Las áreas sanitarias del sur de la Comunidad Au-
tónoma de Madrid cuyos hospitales forman parte del
grupo Oncosur atienden a una población aproximada
de, repartida como sigue:
8 9Guía Clínica
PROTOCOLO
1 Sospecha clínica • Sospecha clínica
• Derivación a neumología
2 Estudios iniciales • Anamnesis y exploración
• Radiografía de tórax
• Hemograma, bioquímica y coagulación
2. Diagnóstico
• ECG
• TAC torácica y abdomen superior
3 Diagnóstico de CP • Broncoscopia
• PAAF
• Otros
Inoperable
o irresecable
4 Operabilidad • GAB (*) 2.1. Sospecha clínica de cáncer de pulmón.
• Espirometría y DLCO Circuito de entrada en la atención
• Estudios cardiovasculares
Inoperable
especializada
5 Resecabilidad • Gammagrafía ósea (*)
• TAC/RNM cerebral Todo paciente con sospecha clínica de cáncer de
• Eco/Tac hepático pulmón debe ser remitido de forma preferente al ser-
• Estudio Masa suprarrenal
vicio de Neumología correspondiente para estudio.
• PET, Otros
irresecable
Cada Área de Salud debe establecer una estrate-
• Mediastinoscopia/tomía
gia escrita, verificable y revisable para la rápida de-
6 Estudio mediastino
• PAAF transbronquial rivación de estos pacientes. Se recomienda que la ci-
• PET ta se produzca antes de 7 días.
irresecable En el servicio de Neumología el objetivo es confir-
7 Tratamiento • Cirugía • Valorar Oncología mar el diagnóstico y realizar un estudio adecuado de
operabilidad y resecabilidad clasificando adecuadamente
al paciente y al tumor.
(*) Estudios opcionales a realizar en función de hallazgos clínicos (ver texto)
10 11Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
a) Se define operabilidad como la capacidad del a) Anamnesis y exploración física
paciente para tolerar una cirugía de resección Se debe valorar edad, factores de riesgo (taba-
pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de quismo, exposición a asbesto, neoplasias previas),
secuelas invalidantes. enfermedades asociadas, estado clínico del pa-
ciente (índice de Karnofsky –ver anexo 4-) y sínto-
b) Se define resecabilidad como la cualidad que ex- mas y signos de enfermedad, especialmente aque-
presa la posibilidad evaluada en el estudio pre- llos que sugieran un estadio avanzado o enfermedad
quirúrgico de que el tejido tumoral pueda ser ex- metastásica.
tirpado en su totalidad y con la obtención de un
beneficio pronóstico demostrado o muy probable. b) Radiografía de tórax
Se realiza en los casos en los que no haya sido és-
c) El CP no de células pequeñas se estadifica si- ta la prueba que inició la sospecha.
guiendo la clasificación TNM 1997 (AJCC-UICC-
SEPAR). Ver anexo 2. c) Análisis
Que incluya hemograma, bioquímica general y es-
d) Para el CP de células pequeñas se mantiene vi- tudio de coagulación.
gente la clasificación VALG de 1973 que divide
a los pacientes en dos categorías en función de d) Electrocardiograma
que su tumor pueda ser incluido o no en un úni-
co campo de irradiación. Ver anexo 3. e) TAC helicoidal con contraste de tórax
y abdomen superior
Puede prescindirse de esta prueba en los pacien-
2.2. Estudios iniciales tes que con los datos disponibles en este momen-
to del estudio no sean susceptibles de ningún tra-
Inicialmente se recomienda realizar a todo pa- tamiento.
ciente independientemente de su edad:
12 13Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
2.3. Diagnóstico de cáncer de pulmón número de pases precisos para obtener material
valorable y la coexistencia de enfermedad pulmo-
Para confirmar el diagnóstico de sospecha y co- nar obstructiva crónica en el paciente. Necesitan
nocer la estirpe tumoral disponemos de varias técnicas: drenaje torácico entre un 3 y un 15% de los casos.
a) Broncoscopia c) Citología de esputo
Es la técnica de elección, necesaria en la práctica Es un método de diagnóstico sencillo y no invasivo
totalidad de los pacientes en los que se pretenda pero de rentabilidad muy variable. Reservado única-
un tratamiento quirúrgico, pues junto a un alto ren- mente para los pacientes que rechazan o son incapaces
dimiento diagnóstico histológico proporciona in- de tolerar otros procedimientos más agresivos.
formación útil para el tratamiento (resecabilidad
quirúrgica), con un aceptable nivel de tolerancia y mor- d) Otros
bimortalidad. 1. PAAF o BIOPSIA de lesiones metastásicas extrato-
Su rentabilidad diagnóstica es superior en los tumores rácicas cuando éstas sean más accesibles que el
centrales. tumor primario.
En los tumores endoscópicamente visibles, la ren- 2. Toracocentesis y/o Biopsia pleural cuando exista de-
tabilidad diagnostica supera el 90%. rrame pleural y el tumor no se pueda diagnosti-
En el resto la rentabilidad es menor y puede ser car mediante las técnicas anteriores.
necesario realizar otras técnicas diagnósticas. 3. Biopsia quirúrgica (mediante mediastinoscopia,
mediastinotomía, toracoscopia o toracotomía)
b) Punción aspiración con aguda fina (PAAF) bajo cuando excepcionalmente no se alcance el diag-
control de radioscopia o TAC nóstico por ninguno de los métodos anteriores.
Puede ser la primera elección en los tumores pe-
riféricos en los que la rentabilidad alcanza el 90%. El diagnóstico histológico debe seguir la clasifica-
La complicación más frecuente es el neumotórax, ción de la OMS de 2004 (ver anexo 1). Sería recomen-
que se produce en un 12-30% de los casos, por- dable que el diagnóstico de CP de células pequeñas se
centaje que se relaciona fundamentalmente con el confirmara con técnicas inmunohistoquímicas.
14 15Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
Los resultados de los estudios iniciales y de las En esta fase el tumor se considera irresecable si se
técnicas de diagnóstico de CP deben estar disponi- cumple alguno de los siguientes criterios:
bles antes de 15 días del comienzo del estudio.
En general, tras los estudios iniciales y la confir- 1. Derrame pleural tumoral, definido por la presen-
mación del diagnóstico en esta fase el paciente se cia de citología del líquido pleural positiva para cé-
considera inoperable si se cumple alguno de los si- lulas tumorales y/o biopsia pleural con infiltración
guientes criterios. No obstante la decisión debe to- tumoral efectuada con aguja transtorácica o por
marse de forma individualizada en cada caso. Son: toracoscopia; la observación de derrame pleural
mínimo en TAC, no visible en Rx simple, no preci-
1. Edad superior a 80 años y estadio superior a I clí- sa del estudio mencionado.
nico o si precisa resección mayor de lobectomía. 2. Afectación neoplásica del nervio recurrente de-
2. Edad superior a 70 y estadio clínico superior a II mostrada por parálisis de cuerda vocal en bron-
clínico fundamentalmente, si el tumor es central coscopio.
y precisa de neumonectomía. 3. Invasión extensa de pared torácica, de tráquea, de
3. Estado clínico general igual o inferior al 50% del carina traqueal o de los 2 cm. proximales del bron-
grado de actividad de la escala de Karnofsky, no quio principal, cuando, tras su análisis con el equi-
reversible. po quirúrgico, se considera irresecable.
4. Enfermedad asociada severa e incontrolable, tales 4. Invasión extensa del cuerpo vertebral, del foramen neu-
como enfermedad mental, o cualquier otra patología ral, de los vasos subclavios o síndrome de Horner.
o situación clínica que limite seriamente, y de for- 5. Síndrome de vena cava superior.
ma permanente o prolongada, las capacidades psi-
co-físicas más básicas del paciente, que limite la ci- Los criterios completos de operabilidad y reseca-
rugía o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto bilidad se reflejan en los anexos 5 y 6.
plazo.
5. Rechazo del paciente a la terapia quirúrgica sola
o combinada.
16 17Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
2.4. Estudios de operabilidad trucción a ese nivel detectado en broncoscopia
(en obstrucción menor del 50% de la luz, se
Para su evaluación se recomiendan las siguientes considera a su segmento como funcionante; si
exploraciones: la obstrucción está entre el 50 y el 75% de la
luz, su segmento funciona en un 50%; final-
a) Gasometría arterial basal mente, si la obstrucción es superior al 75%, el
segmento se considera no funcionante). El nú-
b) Espirometría postbroncodilatadora y Estudio de di- mero de segmentos por lóbulo se distribuye de
fusión pulmonar (DLCO) la forma siguiente: en el lóbulo superior dere-
1. En pacientes con FEV1 superior a 2 litros (o > 80% cho, 3; en el medio, 2; en el inferior derecho, 5;
del predicho) y DLCO superior al 60% el tumor se en el superior izquierdo, 3; en língula, 2; en el
considera operable y no son precisos otros es- inferior izquierdo, 4; en total, 19. De forma se-
tudios funcionales pulmonares. mejante se calcula el DPP.
2. En presencia de FEV1 entre 1 y 2 litros (o entre • Si se prevé neumonectomía se debe realizar una
60% y 80% del predicho) o DLCO inferior al 60% gammagrafía de perfusión pulmonar cuantifica-
se deben calcular el FEV1 predicho postopera- da, multiplicando el FEV1 real preoperatorio
torio (FPP) y el DLCO predicho postoperatorio por el porcentaje de perfusión que aporta el
(DPP): pulmón que no se reseca. De forma semejan-
• Si se prevé lobectomía o bilobectomía, el cálcu- te se calcula el DPP.
lo del FPP se efectuará conociendo el número
de bronquios segmentarios que se resecarán Cuando el FPP esté por debajo de 800 ml (o del
y de su nivel de obstrucción, mediante la fór- 30% del predicho) o el DPP esté por debajo del 30%
mula FPP = FRP - FRP (a/19), en donde FRP es en general el paciente se considera inoperable. No
el FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador obstante en los casos límite deben considerarse in-
y “a” es el número de segmentos funcionales en dividualmente además otros parámetros funciona-
el tejido a resecar. La funcionalidad de los bron- les cuya presencia se considera desfavorable: DLCO
quios segmentarios se valora con el grado de obs- predicha disminuida menor del 40%, escasa distan-
18 19Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
cia recorrida en el test de marcha de 6 minutos (me- sencia de estenosis carotídea igual o superior
nos de 250 metros), imposibilidad se subir más de al 70% (o igual o superior al 50% en pacientes con
dos pisos por disnea, desaturación en el test de mar- 75 o más años) se debe solicitar además una
cha de 6 minutos mayor del 4%, grado de perfusión pul- evaluación por Cirugía Vascular.
monar contralateral inferior al 63%; bajo consumo
pico de oxígeno con el ejercicio (menor de 15 En general, en esta fase el paciente se considera
al/Kg/min), si disponible. inoperable si se cumple alguno de los siguientes cri-
En los casos límite se debe reevaluar la operabili- terios. No obstante la decisión debe tomarse de for-
dad por función pulmonar tras optimizar el trata- ma individualizada en cada caso. Son:
miento farmacológico y tras someter al paciente a
rehabilitación respiratoria intensiva. a) Pulmonares
1. PaCO2 superior a 45 mmHg irreversible no se-
c) Estudios cardiovasculares cundaria a alcalosis metabólica.
1. Evaluación por Cardiología: indicada en presen- 2. Capacidad vital menor del 45% irreversible ex-
cia de cardiopatía significativa, especialmente: cepto en presencia de atelectasia completa de
• Cardiopatía isquémica, especialmente en pre- un pulmón.
sencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en 3. FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador me-
los 6 meses previos. nor de 1 litro y del 30% del valor teórico, irrever-
• Insuficiencia cardiaca. sible, excepto en presencia de atelectasia completa
• Arritmias significativas. de un pulmón. En pacientes con FEV1 entre 1 y 2
• Enfermedad valvular periférica severa. litros, si el FEV1 predicho postoperatorio es me-
nor de 800 al y del 30%, considerando, también,
2. Doppler carotídeo: indicado en presencia de an- otros factores de riesgo funcionales (difusión pul-
tecedentes de accidentes cerebrovasculares, monar predicha, test de marcha, perfusión con-
ataques isquémicos transitorios, soplo carotí- tralateral).
deo, claudicación intermitente, aneurisma aór-
tico o enfermedad isquémica cardiaca. En pre-
20 21Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
4. Difusión pulmonar (DLCO) preoperatorio menor 5. Pérdida de peso.
del 40%, irreversible, excepto en presencia de 6. Hipoalbuminemia.
atelectasia completa de un pulmón. 7. Bajo índice de peso corporal (menor de 19).
5. Difusión pulmonar (DLCO) predicho postoperatorio
menor del 30%. Los criterios completos de operabilidad se reflejan
en el anexo 5.
b) Cardio-vasculares
1. Cardiopatía (enfermedad coronaria, insuficien-
cia cardiaca, arritmias o enfermedad valvular)
grave e incontrolable, tras evaluación conjunta 2.5. Estudios de resecabilidad
con cardiología para el establecimiento de la ino-
perabilidad. Para su estudio se recomienda realizar las si-
2. Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del guientes exploraciones:
50% en pacientes mayores de 75 años, incontro-
lable, tras evaluación conjunta con Cirugía vas- a) Carcinoma no de células pequeñas
cular y Anestesia para el establecimiento de la 1. Gammagrafía ósea isotópica: En pacientes que
inoperabilidad. presenten dolor óseo no directamente depen-
diente del tumor.
En pacientes en donde el riesgo, por cualquiera 2. TAC cerebral con contraste y/o RNM cerebral: En pa-
de los criterios previos, permanece en una zona de cientes que presenten clínica neurológica.
incertidumbre deben considerarse los siguientes fac- 3. RNM torácica: En pacientes en los que tras la re-
tores cuya presencia es desfavorable: alización de TAC torácico existan dudas sobre la
1. Edad mayor de 65 años. infiltración de estructuras vasculo-nerviosas, es-
2. Lateralidad derecha. pecialmente en los tumores del sulcus superior
3. Resección superior a lobectomía. o de localización paravertebral.
4. Comorbilidad (EPOC, hipertensión arterial, en- 4. Ecografía y/o TAC hepática: en pacientes con he-
fermedad vascular arterial periférica, diabetes). patomegalia y/o alteración enzimática hepática
22 23Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
valorando en función de los hallazgos la necesi- de 4.5 Kg. de peso o fiebre de causa no infec-
dad de punción-aspiración transparietal con agu- ciosa) o elevación de la fosfatasa alcalina o del
ja fina. calcio sérico o hematocrito bajo (inferior al 40%
5. Estudio de masa suprarrenal: Toda masa suprarrenal en varones o al 35% en mujeres) se recomien-
superior a 2 cm debe ser estudiada para des- da realizar de manera sistemática TAC cere-
cartar metástasis mediante técnicas específicas bral con contraste y/o RNM cerebral, gamma-
(TAC dinámica, RNM, PET y/o PAAF). grafía ósea isotópica y TAC toraco-abdominal
6. Estudio de otros nódulos pulmonares: En general completo.
se debe hacer un estudio etiológico de todo nó- • Se recomienda que en todos los pacientes con
dulo asociado al tumor. Si el estudio anatomopa- tumores operables y resecables en este esta-
tológico confirma que se trata de una metástasis dio antes de una toracotomía con intención
y el nódulo se encuentra en el mismo lóbulo que curativa se realice una Tomografía por emisión
el primario se clasifica como T4 y el tumor se si- de positrones (PET). Esta exploración es ex-
gue considerando resecable. Los nódulos en otras tremadamente útil para descartar metástasis
localizaciones se valoraran individualmente. a distancia y realizar una valoración medias-
7. Toracocentesis y/o Biopsia pleural: Indicado cuan- tínica en una única exploración, pudiendo evi-
do exista derrame pleural en tumor potencial- tar la realización de gammagrafía osea, eco
mente resecable. La observación de derrame y/o TAC hepática, estudios sobre otros nódu-
pleural mínimo en TAC, no visible en Rx simple, los pulmonares e incluso el estudio de derra-
no precisa de estudio. me pleural.
8. Estudios recomendados en otras situaciones:
• En pacientes con CP de estirpe adenocarcino- b) Carcinoma de células pequeñas
ma o carcinoma de células grandes se reco- 1. En todos los casos en estadio localizado en los que
mienda realizar de manera sistemática TAC ce- se considere la cirugía se precisa confirmar la au-
rebral con contraste y/o RNM cerebral. sencia de metástasis con TAC toracoabdominal,
• En pacientes con estadio IIIA clínico o supe- TAC cerebral con contraste y/o RNM cerebral, biop-
rior, síndrome constitucional (pérdida de más sia de médula ósea, gammagrafía ósea y PET.
24 25Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
En esta fase el tumor se considera irresecable si • Estudio del mediastino que descarte afecta-
se cumple alguno de los siguientes criterios: ción tumoral mediastínica.
3. En otras localizaciones (principalmente supra-
a) Carcinoma de células pequeñas con estadio su- rrenal o hepática): valorar cada caso indivi-
perior a I clínico. dualmente.
b) Carcinoma de células no pequeñas con metástasis
a distancia ganglionares o viscerales. Las úni- Los criterios completos de resecabilidad se refle-
cas excepciones para no considerar irresecable jan en el anexo 6.
un caso son cuando la metástasis es única y ubi-
cada en una de estas localizaciones:
1. En el mismo lóbulo pulmonar.
2. En sistema nervioso central. En este caso se 2.6. Estadificación ganglionar
deben cumplir las siguientes condiciones: del mediastino
• CP no de células pequeñas, preferentemen-
te adenocarcinoma. Todos los casos de CP operables y resecables has-
• Operable hasta esta fase del estudio. ta esta fase del estudio deben ser sometidos a una
• Lesión resecable, según la opinión neuro- evaluación ganglionar mediastínica para descartar la
quirúrgica, sin producción previsible de se- presencia de metástasis mediastínicas. Las adenopa-
cuelas que imposibiliten la toracotomía. tías se localizan en áreas o estaciones ganglionares
• Estado clínico superior a 60 en la escala de Kar- definidas en una clasificación internacional (Ver ane-
nofsky. xo 7). Para ello disponemos de las siguientes técnicas:
• CP con T igual o menor de 2 sin afectación
por TAC de diafragma, pleura visceral o peri- a) Técnicas de imagen para cribado inicial
cardio, menor de 5 cm de diámetro, y resecable 1. TAC helicoidal con contraste (si no se hubiera so-
hasta esta fase del estudio, incluyendo sis- licitado antes): Las adenopatías mayores de 1 cm
temáticamente estudio de otras metástasis en su diámetro más corto en TAC son sospecho-
con gammagrafía ósea, TAC abdominal y PET. sas de infiltración neoplásica.
26 27Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
2. Tomografía de emisión de positrones (PET): Las 2. Punción aspiración con aguja fina transbronquial,
adenopatías captantes son sospechosas de in- transtorácica o transesofágica: En casos selec-
filtración neoplásica. cionados en grupos con experiencia, aunque un
resultado negativo habitualmente exige una me-
b) Técnicas de confirmación citohistológica diastinoscopia.
Si por las técnicas de imagen para cribado inicial
se detectan, en cualquier área mediastínica, ade- En el informe anatomopatológico debe constar si
nopatías sospechosas de infiltración, se debe re- la metástasis sobrepasa o no la cápsula ganglionar.
alizar una confirmación citohistológica de las mis-
mas mediante: En general, en esta fase el tumor se considera irre-
1. Mediastinoscopia: es la técnica de elección. Se secable si se cumple el siguiente criterio:
realiza bajo anestesia general, mediante una in- 1. Metástasis en adenopatías mediastínicas ho-
cisión cervical transversa por encima de la es- molaterales (N2) o contralaterales (N3). No obs-
cotadura esternal. Permite obtener muestras de tante en los pacientes con CP potencialmente
los ganglios linfáticos paratraqueales (área 2), resecable y N2 citohistológico (estadio IIIA) se
traqueobronquiales (áreas 4 y 10) y subcarinales puede considerar la posibilidad de cirugía tras qui-
(área 7). Sin embargo, los situados en el espacio mioterapia neoadyuvante (ver más abajo).
subaórtico o de la ventana aortopulmonar (área
5), paraaórticos (área 6), paraesofágicos (área 8)
y del ligamento pulmonar (área 9) no son accesibles
mediante esta técnica.
En los pacientes con CP localizado en lóbulo su-
perior izquierdo se debe complementar con una
mediastinotomía anterior izquierda que permite
el acceso a los ganglios linfáticos mediastínicos
de los grupos de la ventana aortopulmonar (área
5) y mediastínicos anteriores (área 6).
28 293. Tratamiento
En esta fase se debe contar con información sufi-
ciente para realizar una estadificación correcta del
tumor (ver anexos 2 y 3) para tomar la decisión tera-
péutica más adecuada que se recomienda sea toma-
da en sesión conjunta de Neumología, Cirugía Torá-
cica y Oncología.
a) En el CP no de células pequeñas, en general se con-
sidera que:
1. Los estadios IA, IB, IIA y IIB son susceptibles de
tratamiento quirúrgico.
2. Los estadios IIIA (N2T3), IIIB y IV no son quirúrgicos.
3. El estadio IIIA (excepto N2T3) puede ser tratado
quirúrgicamente en algunos casos tras quimio-
terapia neoadyuvante si se cumple que:
31Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
• Se consigue una infraestadificación (N0cy) tras temente por el Comité de estadificación de la Inter-
la quimioterapia. national Association for the Study of Lung Cancer
• El enfermo no precisa neumonectomía. (IASLC) reflejada en el anexo 8.
• No haya alteración de la difusión.
• El tumor sea resecable. a) Preparación preoperatoria
Es necesario el abandono total del hábito tabáqui-
b) En general se considera que el CP de células pe- co (si es posible, desde más de 8 semanas previas),
queñas no es susceptible de tratamiento quirúrgi- el efectuar ejercicios de fisioterapia respiratoria y
co excepto los pacientes con enfermedad limitada rehabilitación, la administración de terapia bron-
en estadio I con estudio de extensión completo ne- codilatadora o cardíaca (si está indicada), y el es-
gativo. tablecimiento de anticoagulación profiláctica pre y
postoperatoriamente.
En general y salvo negativa expresa del paciente,
los casos no susceptibles de tratamiento quirúrgico de- b) Vía de abordaje quirúrgico
ben ser derivados a Oncología. El resto serán asumi- Habitualmente, la vía de abordaje estándar es la
dos por el servicio de Cirugía Torácica. toracotomía posterolateral con sección del gran
dorsal y desinserción del serrato, accediendo a la ca-
vidad pleural por el 5º espacio intercostal. En oca-
siones se realiza una esternotomía media, cuando
3.1. Tratamiento quirúrgico el paciente presenta un funcionalismo respiratorio
limitado dado que la recuperación es mejor, o bien
Menos del 20% de pacientes con CP no de célu- cuando se trata de una lesión doble o está indica-
las pequeñas y casi ninguno de los CP de células do explorar el mediastino contralateral y hay que
pequeñas son candidatos a resección quirúrgica cu- acceder a los dos hemitórax en el mismo acto qui-
rativa. rúrgico. Las resecciones por esternotomía están
El objetivo de la cirugía es conseguir la resección limitadas a los lóbulos superiores y medio; no es
tumoral completa tal y como se ha definido recien- factible técnicamente la práctica de otro tipo de
32 33Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
exéresis más amplia por esta vía, deberíamos en- de todas las estructuras afectas se practicará la
tonces plantear la práctica de una toracotomía an- lobectomía superior.
terior transesternal.
d) Estadificación ganglionar intraoperatoria
c) Tipos de cirugía de exéresis En cualquier tipo de resección pulmonar comple-
Las resecciones que cumplen criterios oncológicos ta se debe realizar una disección ganglionar siste-
son la lobectomía o bilobectomía, o extirpación de mática que se define como la extirpación de todos
uno o dos lóbulos y la neumonectomía, o resección los ganglios en todas las estaciones ganglionares
de todo un pulmón. Ambas, pueden ampliarse a es- del pulmón y del mediastino del lado operado que
tructuras o tejidos afectos por contigüidad como pa- en el pulmón derecho debe incluir el vaciamiento
red torácica, diafragma o mediastino (resecciones ganglionar mediastínico paratraqueal derecho,
ampliadas). Otro tipo de resecciones, como la seg- pretraqueal, subcarinal y del ligamento inferior y
mentectomía (extirpación de un segmento) o las re- en el lado izquierdo, además de los subcarinales
secciones pulmonares atípicas (extirpación de cual- y de los del ligamento inferior, los preaórticos y
quier fragmento pulmonar), están únicamente los de la ventana aortopulmonar a ser posible en
indicadas en pacientes funcionalmente compro- bloque con la grasa circundante. Recientemente,
metidos con T1N0M0, en tumores sincrónicos o en el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogéni-
los del sulcus superior. co de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
En los tumores de sulcus superior el abordaje qui- Torácica ha publicado una normativa de la esta-
rúrgico se hará de acuerdo con las características dificación ganglionar intraoperatoria en la cirugía
del tumor, bien sólo por vía posterior mediante una del carcinoma broncogénico (Arch Bronconeumol.
toracotomía ampliada hasta el cuello que permita 2001 Dec; 37(11):495-503). También la Internatio-
separar la escápula para trabajar sobre la pared a nal Association for the Study of Lung Cancer
nivel de la primera costilla, bien combinada con (IASLC) ha propuesto una definición consensua-
una vía anterior por cervicotomía que nos permita da (ver anexo 8).
el abordaje de las estructuras nerviosas y vascu- Sus indicaciones, cuando no se realiza en todos los
lares comprometidas, y además de la extirpación casos independientemente del estadio clínico, incluyen
34 35Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
a todos los pacientes con tumores de más de 3 cm extirparán necesariamente ganglios en la estación
de diámetro; pacientes con tumores de hasta 3 cm subcarínica; para tumores del LSI se extirparán ne-
en los que se comprueba intraoperatoriamente que cesariamente, además, ganglios de las estaciones
hay afección de las estaciones N1; pacientes con subaórtica y mediastínica anterior; para tumores
tumores de hasta 3 cm sin afección N1 comproba- de los lóbulos inferiores se extirparán, además,
da intraoperatoriamente, pero con afección en la ganglios de las estaciones ganglionares paraeso-
estación ganglionar centinela correspondiente a la fágicas y del ligamento pulmonar.
localización lobar del tumor comprobada intrao-
peratoriamente y pacientes en quienes el estudio in- f) Terapia paliativa intervencionista
traoperatorio de los ganglios extirpados en un En los casos de tumor endobronquial irresecable
muestreo ganglionar evidencia una afección N2. con atelectasia completa del pulmón y neumonía
obstructiva, disnea o hemoptisis podemos optar
e) Estadificación patológica por una alternativa paliativa mediante la recanali-
Tras la cirugía el tumor se reestadifica en función zación de la luz bronquial con broncoscopio rígido
de los hallazgos patológicos con una nueva clasifi- y láser de Neodimio-Yag y/o la colocación de una
cación denominada TNMp. endoprótesis.
La definición de N0p exige el examen histológico En pacientes con derrame pleural maligno, se pue-
de una muestra procedente de una linfadenecto- de realizar una pleurodesis con talco mediante dre-
mía mediastiníca o hiliar debe contener ≥ 6 gan- naje torácico o toracoscopia. Si no se dispone de tal-
glios linfáticos. Para cualquier localización, es obli- co se puede realizar con bleomicina o tetraciclina.
gatorio el estudio anatomopatológico de todas las
estaciones N1 (lobares, interlobares e hiliares). De-
pendiendo de la localización tumoral: para tumores
del pulmón derecho se extirparán necesariamen- 3.2. Tratamiento sistémico y radioterápico
te ganglios de las estaciones paratraqueal dere-
cha superior, la paratraqueal derecha inferior y la Los esquemas de quimioterapia más frecuentes
subcarínica; para tumores del pulmón izquierdo se se reflejan en el anexo 9.
36 37Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
3.2.1. Carcinoma No Microcítico o No de Células en los tumores con tamaño ≤ 4 cm. Estos enfermos re-
Pequeñas (CNCP) ciben tratamiento con RT conformada tridimensio-
nal (3D), alcanzando dosis totales de 6600-7000 cGy.
En la planificación del tratamiento del CNCP se to- Esta opción terapéutica está contraindicada si FEV1 <
ma en consideración un número de variables depen- 800 cc, PaO2 < 50 mm Hg, o PaCO2 > 45 mm Hg. En tu-
dientes del paciente, del tumor y sistema sanitario, mores pequeños con afectación endobronquial se de-
entre las que destaca el estadio de la enfermedad. De be valorar la asociación con braquiterapia.
acuerdo a ello, la mayoría de los autores coinciden en
lo que debería de ser el tratamiento estándar para b) Tratamiento adyuvante
pacientes con tumores localizados, localmente avan- 1. Quimioterapia (QT)
zados resecables, con enfermedad locorregional irre- Al menos 4 estudios recientes han validado los
secable y avanzados. En este apartado se analizará beneficios de la quimioterapia adyuvante tras la ci-
algo más en profundidad el manejo de la enfermedad rugía basada en combinaciones que incluyan pla-
avanzada (metastásica y localmente avanzada “mo- tinos, sugerido por el meta-análisis de 1995. Aun-
jada”), es decir estadios IV y III-B con derrame. que los resultados de los estudios difieren en los
diferentes subgrupos de pacientes (p.e estadio IB,
3.2.1.1. Tumores Localizados estadio IIIA, etc.), globalmente sugieren un au-
mento absoluto de la supervivencia a 5 años del 4-
Como se ha comentado previamente, la cirugía 15%. De este modo, salvo que existan contraindi-
constituye la base del tratamiento de los pacientes caciones para su indicación (complicaciones
operables con tumores resecables. postquirúrgicas, estado funcional, co-morbilidad),
se recomienda la prescripción de 4 ciclos de QT en
a) Radioterapia (RT) radical pacientes con estadio pII-pIIIA. La indicación en
Los pacientes con tumores estadios I-II resecables pe- pacientes con estadio pIB debe individualizarse. El
ro inoperables por función respiratoria, edad, cardio- régimen a utilizar incluirá una combinación ba-
patía, o rechazo a cirugía tienen indicación de RT radical sada en cisplatino (p.e. cisplatino/vinorelbina).
con intención curativa. Existe posibilidad de curación Los dobletes con carboplatino (p.e. carboplati-
38 39Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
no/paclitaxel) pueden representar una alternati- páginas 31 y 32. Cualquier esquema de quimioterapia
va para aquellos pacientes en los que el cisplati- estándar es valido en este contexto, si bien ha de
no está contraindicado. prestarse atención a los cambios en la difusión pul-
monar. Tras 2-3 ciclos se ha de evaluar la respuesta,
2. Radioterapia (RT) incluyendo la monitorización óptima (mediastinos-
En pacientes tratados con cirugía debe asociarse copia) de la enfermedad mediastínica.
RT adyuvante si existen márgenes quirúrgicos po- En el momento actual no existen datos concluyen-
sitivos o afectación ganglionar mediastínica (pN2, tes acerca de la eficacia relativa de la QT-RT pre-ope-
N3). Actualmente es controvertida su indicación en ratoria, y dado el escaso número de pacientes
pN1. Se utilizan dosis de 5000-7000 cGy. El trata- anualmente enmarcables en este subgrupo y la ex-
miento se realiza con RT conformada 3D. Estos periencia previa en nuestro medio, no utilizamos
enfermos reciben también QT adyuvante, combi- el tratamiento concurrente en nuestro área.
nando ambos tratamientos (QT/RT) de forma se- En los tumores del sulcus superior (Pancoast) ha-
cuencial. No se suelen realizar tratamientos con- bitualmente sí hay indicación de QT-RT preopera-
comitantes por el posible incremento de toxicidad, toria dadas las actuales evidencias del beneficio
sobre todo en pacientes con neumectomía. obtenido con esta asociación.
Si existe afectación del borde quirúrgico bronquial
hay que valorar asociar braquiterapia endobronquial. 3.2.1.3. Tumores Localmente Avanzados
Irresecables
3.2.1.2. Tumores Localmente Avanzados
Resecables En los pacientes con tumores localmente avanzados
no subsidiarios de cirugía curativa, el tratamiento de elec-
a) Tratamiento neoadyuvante ción es la combinación de quimioterapia y radioterapia.
Los pacientes con estadio IIIA (excepto N2T3) se En el momento actual tanto los programas secuen-
consideran subsidiarios de tratamiento multimo- ciales como los de aplicación concurrente se conside-
dal con QT de inducción seguido de cirugía si cum- ran válidos, si bien la evidencia más reciente tiende a
plen las condiciones indicadas previamente en las refrendar el segundo tipo de planteamiento.
40 41Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón A efectos prácticos, se utiliza quimioradioterapia con- PET la estadificación TNM), así como discriminar con currente temprana, iniciando la RT con el 2º ciclo de mayor precisión el volumen tumoral (sobre todo en el QT. Los pacientes candidatos para tratamientos con- caso de atelectasias) y verificar la respuesta al tra- currentes son aquellos con buen estado general, PS tamiento como factor predictivo de supervivencia. 0-1, menores de 80 años, sin gran volumen tumoral El tipo de QT óptimo en este contexto no ha sido (V20 < 35%) y con pruebas funcionales adecuadas (se definido. Tampoco se conoce cual es la mejor estra- recomienda tener una FEV1 > a 1 litro, PaO2 ≥ 60 mm tegia de combinación de QT/RT. Los regímenes de Hg y PaCO2 < 45 mm Hg). El tratamiento RT se rea- cisplatino/etopósido, cisplatino/vinorelbina y carbo- liza mediante conformación 3D, recibiendo una do- platino/paclitaxel han sido estudiados en estudios sis de 6000-6600 cGy. Los restantes pacientes con aleatorizados y presentan potenciales ventajas de estadio III no quirúrgico serán candidatos para RT se- consistencia o toxicidad. El empleo de quimioterapia cuencial, tras la evaluación de la actividad antitumo- tras los programas de QT-RT no es una práctica es- ral con 2-4 ciclos de QT. tablecida como estándar. En la planificación del tratamiento RT existe un parámetro que permite predecir el riesgo de inci- 3.2.1.4. Enfermedad Metastásica dencia de neumonitis. Orienta de forma indirecta so- bre el volumen tumoral y por tanto sobre la idoneidad a) Quimioterapia de primera línea para realizar este tratamiento. Se denomina V20, y La quimioterapia basada en cisplatino ha demos- se define como el porcentaje de volumen de ambos pul- trado, en ensayos realizados generalmente antes de mones que va a recibir una dosis igual o superior a 2000 1990, aumentar la supervivencia y mejorar la cali- cGy. Cuando este porcentaje es igual o superior al dad de vida de los pacientes con CNCP avanzado. 35% el riesgo de neumonitis es muy elevado, no de- Estudios aleatorizados han reflejado que los costes biéndose realizar tratamiento con RT. por año de vida ganado son equivalentes a los de La futura incorporación del PET a la planificación otras terapias médicas consideradas efectivas. Por del tratamiento RT permitirá seleccionar más ade- estas razones, el tratamiento estándar en este con- cuadamente los pacientes que deben recibir trata- texto, como reflejan las recomendaciones de múlti- miento radical (en un 30% de estos se modifica con el ples grupos y organizaciones incluida ASCO, incluye 42 43
Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
regímenes basados en platino para pacientes con valencia en términos de eficacia para carboplati-
buen estado funcional y enfermedad avanzada. no/paclitaxel, cisplatino/vinorelbina, cisplatino/gem-
Durante los últimos 15 años la gemcitabina, los ta- citabina, cisplatino/docetaxel, con tasas de respuesta
xanos paclitaxel y docetaxel, y la vinorelbina han y supervivencia en el rango de 20%-35% y 7-11 me-
mostrado actividad en monoterapia asociada a una ses, respectivamente. Estos estudios revelaron un
toxicidad aceptable. Todos estos compuestos han diferente espectro de toxicidad para cada esquema,
sido comparados como agentes únicos con trata- incluyendo una mayor neurotoxicidad con los agen-
miento de soporte con resultados positivos. De mo- tes antimicrotúbulo (vinorelbina, taxanos), y mayor
do similar los cuatro compuestos han sido combinados toxicidad hematológica con cisplatino/gemcitabina
con cisplatino (y carboplatino) dando lugar a doble- (particularmente con el esquema cada 4 semanas)
tes con perfiles de toxicidad predecibles y tasas de o cisplatino/vinorelbina. Los análisis de calidad de
respuesta superiores a las obtenidas con cisplatino vida y costes, frecuentemente no programados pros-
en monoterapia. Los dobletes de cisplatino con gem- pectivamente, favorecen las combinaciones de pa-
citabina, paclitaxel o vinorelbina, y carboplatino más clitaxel/carboplatino y de gemcitabina/cisplatino.
paclitaxel o gemcitabina también parecen ofrecer En conclusión, todas las combinaciones de última ge-
ventajas en comparación con los regímenes clásicos neración de cisplatino o carboplatino con gemcita-
(cisplatino-etopósido = EP, mitomicina-ifosfamida- bina, vinorelbina, paclitaxel o docetaxel pueden uti-
cisplatino = MIC, mitomicina-vinblastina-cisplatino = lizarse de modo estándar en pacientes con CNCP
MVP) en términos de supervivencia, tasa de respuesta avanzado, tal y como reconocen las agencias de
y toxicidad. Otros estudios reflejan la superioridad de aprobación de medicamentos. El régimen de elec-
las combinaciones de platinos con vinorelbina, pa- ción para un paciente individual ha de considerar el
clitaxel o gemcitabina sobre estos compuestos co- perfil de toxicidad esperado, la comorbilidad del pa-
mo agentes únicos. ciente (cardiaca, renal, alcoholismo, etc.) y sus pre-
Varios ensayos en los últimos cinco años han com- ferencias (en hospital de día versus hospitalizado,
parado entre sí diversos dobletes de cisplatino o semanal versus trisemanal, etc.), sistema de salud,
carboplatino con los nuevos fármacos menciona- implicaciones económicas para el paciente, siste-
dos. Globalmente, los resultados sugieren una equi- ma sanitario y experiencia del médico responsable.
44 45Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
b) Nuevos agentes biológicos d) Regímenes alternativos
Un estudio recientemente finalizado por el grupo En el momento actual no está indicado el empleo
ECOG, en pacientes con CNCP no epidermoides, de regímenes con tres o más fármacos, incluyen-
ha comprobado la superioridad de la combinación do o no inhibidores del receptor EGFR, en forma de
del anticuerpo monoclonal antiangiogénico contra tripletes o de dobletes secuenciales o alternantes.
el factor de crecimiento endotelial (VEGF), bevaci- Existe más controversia acerca del uso de esque-
zumab, asociado a la combinación de carboplati- mas no basados en platinos. El análisis de los ensayos
no-paclitaxel comparado con el mismo esquema realizados en este contexto, algunos de ellos con
de quimioterapia solo, en términos de superviven- diseño y desarrollo cuestionable, sugiere que tales
cia, intervalo libre de progresión (ILP) y tasa de res- esquemas (p.e. gemcitabina/docetaxel, gemcitabi-
puestas. Actualmente existe un estudio confirma- na/paclitaxel, etc.) son alternativas eficaces cuando
torio en curso con similar diseño utilizando el el uso de platinos no es recomendable. Sin embar-
régimen cisplatino-gemcitabina. go, estos ensayos de reducido número de pacien-
tes no permiten concluir con firmeza acerca de la
c) Duración de la quimioterapia equivalencia de estos regímenes con los basados
Los resultados de dos estudios clínicos recientes en platino en los pacientes candidatos a estos.
utilizando los esquemas MVP y carboplatino/pacli-
taxel avalan que la duración del tratamiento qui- e) Pacientes ancianos y con Performance Status (PS) = 2
mioterápico de primera línea no debe de exceder En muchos países europeos se considera a la mo-
los 3-4 ciclos. En ambos estudios las tasas de res- noterapia con vinorelbina o gemcitabina como el tra-
puesta y supervivencia fueron equivalentes en los bra- tamiento de elección para pacientes ≥ 70 años, ba-
zos de tratamiento corto en comparación con el de sándose en los resultados de dos estudios en los que
larga duración (8 ciclos o hasta progresión), mien- estos compuestos como agentes únicos fueron más
tras que la toxicidad fue proporcional al número de efectivos que el tratamiento de soporte y equivalen-
ciclos y dio lugar a un deterioro en la calidad de vi- tes a la combinación gemcitabina/vinorelbina. Estos
da a partir del cuarto ciclo. ensayos incluyeron, sin embargo, fundamentalmen-
te pacientes mayores con buen estado funcional, que
46 47Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
generalmente son, en nuestra opinión, candidatos a contexto (segunda/tercera línea). Otros fármacos co-
dobletes estándar como paclitaxel/carboplatino. mo gemcitabina y gefitinib, en estudios no aleatori-
La cuestión de cual es la mejor alternativa terapéu- zados, constituyen alternativas a considerar. La de-
tica para los pacientes con PS 2 no ha sido adecua- cisión del tratamiento óptimo de segunda línea ha
damente estudiada en ensayos aleatorizados. Evi- de individualizarse para cada paciente en función de
dencia indirecta sugiere que estos pacientes se su estado general, comorbilidad, respuesta y tole-
benefician más de regímenes en combinación que rancia al tratamiento de primera línea, factores clínicos
no incluyan cisplatino (p.e. carboplatino/paclitaxel) que (histología, hábito tabáquico, raza, sexo) y molecula-
de monoterapias. Los pacientes con PS 3-4 han si- res (mutación, amplificación y expresión de EGFR).
do tradicionalmente considerados no subsidiarios En función de la alternativa elegida para la segunda
de tratamiento sistémico. En base a los datos dis- línea (erlotinib ó quimioterapia), la complementaria
ponibles con inhibidores de TK (erlotinib) en pacien- sería la tercera línea a utilizar, si procediese.
tes no tratados, podría considerarse individualmen-
te un intento terapéutico con erlotinib en aquellos g) Radioterapia
pacientes más subsidiarios de beneficio (mutación de El tratamiento RT debe considerarse indicado para
EGFR, adenocarcinomas, no fumadores, etc.). la paliación de hemoptisis, disnea, dolor torácico,
atelectasias, síndrome de vena cava superior, me-
f) Segunda y posteriores líneas tástasis cerebrales y compresión medular. Es tam-
El tratamiento con docetaxel ha constituido la se- bién muy útil como tratamiento antialgico en me-
gunda línea estándar en pacientes con CNCP du- tástasis óseas, y como medida preventiva en lesiones
rante los últimos años. Dos estudios recientes han mos- óseas con riesgo de fractura patológica. Se utilizan
trado que el antifolato pemetrexed y el paclitaxel distintos esquemas de hipofraccionamiento en fun-
poliglutamado (no comercializado) son equivalentes ción de la expectativa de vida, localización tumoral
en eficacia y se asocian a un perfil de efectos se- y asociación o no a QT. La dosis más frecuentemente
cundarios más favorable. Recientemente el erloti- utilizada es 3000 cGy en 10 fracciones.
nib ha demostrado en un estudio aleatorizado su su- En pacientes con metástasis cerebrales hay que
perioridad frente al tratamiento de soporte en este realizar como primera medida RT craneal, y pos-
48 49Guía Clínica [ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ] Cáncer de Pulmón
teriormente si no existe deterioro de la situación de carboplatino-etoposido (EC), adriamicina-ciclo-
basal se procede a valorar tratamiento sistémico fosfamida-etoposido (ACE), adriamicina-vincristina-
con QT. En enfermos con buen estado general y es- ciclofosfamida (VAC), y otros son alternativas válidas.
casa sintomatología neurológica se pueden realizar No se conoce cual es el esquema óptimo de inte-
ambos tratamientos de forma concurrente. gración de ambos tratamientos, pero las evidencias ac-
En el supuesto de metástasis cerebrales en pa- tuales apoyan la utilización de pautas concurrentes. La
cientes con buen performance status, tumor extra- RT se utiliza de forma precoz, debiendo iniciarse con
craneal en situación de estabilización, menos de 3 el 1º-2º ciclo de QT. Los pacientes candidatos para tra-
metástasis, y tamaño tumoral de la lesión mayor tamientos concurrentes son aquellos con buen estado
no superior a 3 cm, hay que considerar la indicación general, PS 0-1, menores de 80 años, sin gran volu-
de radiocirugía. Este tratamiento ofrece una alter- men tumoral (V20 < 35%) y con pruebas funcionales
nativa a la cirugía, con resultados equiparables en adecuadas (se recomienda tener una FEV1 > a 1 litro,
supervivencia y fracaso local. En estos enfermos PaO2 ≥ 60 mm Hg y PaCO2 < 45 mm Hg). El tratamiento
inicialmente se realiza RT craneal externa y poste- RT se realiza mediante conformación 3D, recibiendo
riormente se asocia radiocirugía a las 3-4 semanas. una dosis de 5400-6000 cGy. Los restantes pacientes
son candidatos para RT secuencial, tras la evaluación
3.2.2. Carcinoma Microcítico o de Células de la actividad antitumoral con 4-6 ciclos de QT.
Pequeñas (CCP) Los pacientes con remisión completa o muy bue-
na respuesta parcial tras tratamiento QT-RT son can-
3.2.2.1. Enfermedad Localizada didatos a RT craneal profiláctica (PCI). El metaanáli-
sis realizado en 1999 muestra que su asociación
El tratamiento combinado con quimioterapia y ra- permite una pequeña pero significativa ganancia del
dioterapia constituye el estándar en este contexto clí- 5,4% en la supervivencia a 3 años. Las dosis emple-
nico, siguiendo la clasificación de la Veterans Admi- adas varían entre 2500-3000 cGy en 10-15 fraccio-
nistration. El régimen de cisplatino-etopósido (EP) es nes. Utilizando PCI existen controversias sobre la po-
el generalmente utilizado (4-6 ciclos). Si está con- sibilidad de inducir significativos efectos deletéreos a
traindicada la utilización de cisplatino, los esquemas largo plazo sobre la función cognitiva, estos han sido
50 51También puede leer
