Cindy Hernández Maldonado1,a, Jaime Rosales Rimache2,b - SciELO
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ARTÍCULO ORIGINAL
Asociación entre embarazo adolescente e hiperbilirrubinemia y bajo
peso al nacer: cohorte retrospectiva en un hospital en Perú, 2015-2016
Association between adolescent pregnancy and hyperbilirubinemia and low weight at
birth: retrospective cohorte in a hospital in Perú, 2015-2016
Cindy Hernández Maldonado1,a, Jaime Rosales Rimache2,b
1
Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la Salud, Universidad Alas Peruanas. Lima, Perú.
2
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Bachiller en tecnología médica
b
Maestro en salud ocupacional, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1665-2332
An Fac med. 2019;80(2):150-6 / DOI: https://10.15381/anales.802.16407
Correspondencia: Resumen
Jaime Alonso Rosales Rimache Introducción. El embarazo adolescente en Perú es un problema de salud pública que presenta alta
jaime.rosales@upch.pe prevalencia en regiones como Ica, y se considera como una causa de ciertos desenlaces adversos a
la salud del recién nacido como bajo peso e hiperbilirrubinemia. Métodos. Se diseñó una cohorte
Recibido: 21 de febrero 2019 retrospectiva constituida por gestantes adolescentes entre 13 y 19 años, las cuales fueron divididas en
Aceptado: 22 de abril 2019 dos grupos: grupo 1 (Asociación entre embarazo adolescente e hiperbilirrubinemia y bajo peso al nacer: cohorte retrospectiva en un hospital en Perú, 2015-2016 Cindy Hernández Maldonado y Jaime Rosales Rimache
INTRODUCCIÓN investigación nacional que evidencie la sistemas de vigilancia y monitoreo gine-
asociación entre EA e hiperbilirrubinemia co-obstétrico en este tipo de población.
El embarazo adolescente (EA) es un neonatal (HN), y tampoco datos de preva-
problema de salud pública en Perú; así, lencia para esta última condición, aunque
existe un creciente número de casos pre- algunos autores señalan que puede osci- MÉTODOS
sentados en los últimos 5 años, donde se lar entre un 8 a 11%9; mientras que otros,
ha evidenciado que el 10,5% de adoles- han encontrado asociación entre EA e Se realizó un estudio de cohorte re-
centes son madres y que el 3,5% están HN10. Sin embargo, aún existe una brecha trospectivo con dos grupos de compara-
embarazadas de su primer hijo. Esto a muy grande por cubrir, en relación al estu- ción: gestantes adolescentes menores a
consecuencia de los cambios en la con- dio de la hiperbilirrubinemia y el BPN aso- 18 años de edad y de 18 años de edad
ducta sexual, cuyos resultados muestran ciado a EA; más aún en el departamento a más.
que el porcentaje de mujeres adoles- de Ica, donde la problemática descrita se Población y muestra de estudio
centes que inició sus relaciones sexuales presenta con una de las mayores preva-
antes de los 15 años tuvo un incremento Estuvo constituido por todos los re-
lencias en Perú.
en la década 2000 -2010, en especial a gistros de gestantes adolescentes (de 19
Ante las limitadas evidencias científi- años de edad a menos) atendidas y con-
partir del año 2009 (de 5,1% en el 2000
cas generadas en nuestro país, la presen- troladas (n=496) durante los años 2015 y
pasó a 6,2% en el 2009)1. Esta tendencia
te investigación tuvo por objetivo estimar 2016 en el Hospital Santa María del Soco-
se mantuvo hasta el año 2015, donde la
la asociación entre embarazo adolescen- rro de Ica. Las historias clínicas fueron pro-
tasa de EA alcanzó un pico máximo de
te e hiperbilirrubinemia con el bajo peso porcionadas para su revisión por el área
35,1% en mujeres menores a los 19 años
al nacer en una cohorte retrospectiva de de gineco obstetricia del Hospital Santa
y en las menores de 15 años de 5,5%2.
gestantes adolescentes evaluadas en un María del Socorro del departamento de
De acuerdo a la última publicación de la
Hospital de Perú, durante los años 2015 Ica en Perú, una institución estatal de nivel
Encuesta Demográfica y de Salud Familiar
y 2016. Esto resulta de vital importancia de atención III. Se excluyeron registros con
del año 2017, se evidenció un aumento
para la identificación de grupos de riesgo datos faltantes del peso del recién nacido,
proporcional en la tasa de embarazo y
asociados a desenlaces adversos a la sa- hiperbilirrubinemia o edad gestacional;
la edad de la adolescente, con 2,9% en-
lud que a su vez guardan asociación con asimismo, no se incluyeron recién nacidos
tre mujeres de 15 años hasta 26,4% en
la morbi-mortalidad neonatal, informa- fallecidos. El flujograma de seguimiento se
mujeres de 19 años; siendo esta tasa
ción que puede utilizarse para priorizar muestra a continuación:
aún mayor en departamentos de la selva
y sierra, sobre todo en áreas rurales3. El
departamento de Ica no es ajena a esta
realidad, considerando que su tasa de EA Población (n=496)
es superior al estimado para todo el Perú,
llegando al 11,3% de adolescentes que ya
son madres y 4,7% para aquellas que es-
tán embarazadas de su primer hijo1.
Excluídas (n=15)
La misma tendencia de incremento se
observa para el bajo peso al nacer; así, en
el año 2015 se registró que el 7% de los
recién nacidos vivos tuvieron una tasa de
7% con bajo peso4. El Perú es uno de los
GestantesAsociación entre embarazo adolescente e hiperbilirrubinemia y bajo peso al nacer: cohorte retrospectiva en un hospital en Perú, 2015-2016 Cindy Hernández Maldonado y Jaime Rosales Rimache
Dado que se trabajó con la población Análisis estadístico Consideraciones éticas
atendida en 2 años, se estimó la poten-
Se realizó un análisis descriptivo: para La investigación fue presentada, apro-
cia en un modelo de regresión de Cox de
las variables numéricas se calculó me- bada y autorizada para su ejecución por la
riesgos logarítmicos11 con una variable de Dirección General del Hospital Santa Ma-
didas de tendencia central y dispersión
respuesta binaria (Y: presencia o ausencia ría del Socorro de Ica, Perú, así como por
(media y desviación estándar). Las varia-
de bajo peso al nacer), en una variable in- la Universidad Alas Peruanas de Ica, Perú.
bles categóricas se presentan en frecuen-
dependiente (X: embarazo adolescente), Se mantuvieron en confidencialidad los
cias absolutas y relativas. La presencia o
con una desviación estándar de 2,5 años, y datos de las historias clínicas evaluadas.
ausencia de BPN e hiperbilirrubinemia
cuyo valor obtenido fue de 90,3% a un ni-
neonatal fueron comparadas según va-
vel de significancia de 0,05, con capacidad
riables categóricas mediante la prueba
para detectar un coeficiente de regresión RESULTADOS
chi cuadrado de Pearson; mientras que
de 0,7 (equivalente a un Hazard Ratio de
las medianas de las variables numéricas,
2). El tamaño de muestra fue ajustada en Se evaluaron 496 registros de gestan-
mediante la prueba de prueba no para-
un modelo de regresión de Cox múltiple, tes adolescentes, de los cuales se exclu-
métrica de Mann-Withney, previa eva-
con un coeficiente R2 de 0,9 con capacidad yeron 15 por incumplimiento de crite-
luación de supuestos de normalidad e
para explicar el modelo presentado. Final- rios. Los resultados muestran que de las
independencia de mediciones para esta
mente, la potencia fue estimada conside- 481 gestantes adolescentes evaluadas, el
última. En ambos casos, se consideró
rando una proporción de evento de 0,07 5% fueron menores de 15 años de edad
como diferencia significativa un valor de
(bajo peso al nacer según lo reportado por y presentaron menos de 16 semanas de
probabilidad menor a 0,05. Consideran-
el Ministerio de Salud de Perú en su Bole- edad gestacional. Asimismo, el 5% de las
do que el diseño corresponde a un estu- evaluadas presentaron glicemias meno-
tín estadístico de nacimiento)4. El cálculo
dio de cohortes, y la variable de interés res a 70 mg/dL (correspondiente a ges-
de potencia fue realizado con el módulo
fue de tiempo-evento (edad gestacional- tantes hipoglicémicas), y hemoglobina
estadístico para estimación de tamaño de
BPN o hiperbilirrubinemia), y con escala menor a 9 g/dL (correspondientes a ane-
muestra PASS (Power Analysis and Sample
de medición dicotómica, la asociación mia severa según criterios definidos por
Size), versión 1112.
fue evaluada mediante el valor del Ha- OMS). Por otra parte, el 5% de las evalua-
zard Ratio (HR, obtenido del cálculo ex- das al inicio de su embarazo, presentaron
ponencial del coeficiente de regresión β) obesidad grado II, mientras que el 1%
Ficha epidemiológica
calculado en un modelo de regresión de obesidad grado III. También se encontró
Fue elaborada con el objetivo de re- Cox multiple ajustado por potenciales va- que el BPN e hiperbilirrubinemia neo-
cabar información relacionada a las va- riables confusoras seleccionadas en base natal presentaron frecuencias de 3,3% y
riables de exposición (embarazo adoles- a un criterio epidemiológico. Además, se 18,9%, respectivamente. Estos datos se
cente) y desenlace (bajo peso al nacer: representó el intervalo de confianza al muestran en la tabla 1.
recién nacidos con peso menor a 2500 95% y valor de probabilidad para evaluar
gramos, e hiperbilirrubinemia: recién Las variables que presentaron diferen-
asociación significativa, siendo esta con cias significativas entre los recién nacidos
nacidos con bilirrubina total mayor a 14 valores menores a 0,05. Todos los cálcu-
mg/dL), las cuales fueron definidas se- con y sin bajo peso fueron la edad ges-
los fueron realizados con el software Sta- tacional y el tipo de parto. Se encontró
gún niveles de edad cronológica de la
ta Corporation versión 14.0. una menor mediana de edad gestacional
gestante, peso del recién nacido y con-
centración de la bilirrubina total, direc-
ta e indirecta (medidas durante las 24 Tabla 1. Características de las gestantes adolescentes atendidas en el Hospital Santa María del
horas post parto, pero también al tercer Socorro de Ica, Perú, 2015-2016.
y quinto día como parte del monitoreo
neonatal). También se obtuvo informa- Adolescente gestante (x ± DE)
ción relacionada a potenciales variables Variable de estudioAsociación entre embarazo adolescente e hiperbilirrubinemia y bajo peso al nacer: cohorte retrospectiva en un hospital en Perú, 2015-2016 Cindy Hernández Maldonado y Jaime Rosales Rimache (36 semanas) en las madres de recién paración a las gestantes adolescentes de ligeramente, la tasa en muchos países en nacidos con bajo peso, comparado a la 18 años de edad a más, además presen- desarrollo sigue siendo bastante alta13. mediana de edad gestacional (39 sema- tando un valor significativo (p
Asociación entre embarazo adolescente e hiperbilirrubinemia y bajo peso al nacer: cohorte retrospectiva en un hospital en Perú, 2015-2016 Cindy Hernández Maldonado y Jaime Rosales Rimache
Tabla 3. Análisis multivariado entre bajo peso al nacer, embarazo adolescente y variables independientes, de gestantes adolescentes atendidas en el
Hospital Santa María del Socorro de Ica, Perú, 2015-2016.
Modelo bivariado Modelo multivariado*
Bajo peso al nacer
HR IC 95 HR IC 95
IMC, kg/m2 1,02 0,86-1,21 … …
Glicemia materna, mg/dL 1,01 0,95-1,09 1,08 0,98-1,18
Hemoglobina materna, g/dL 0,76 0,53-1,10 0,57 0,31-1,07
Tipo de parto (%)
Normal Ref. Ref.
Cesárea 3,29 1,05-10,24 1,55 0,27-8,83
Primípara (%)
No Ref. Ref.
Si 0,92 0,25-3,37 … …
Infección urinaria (%)
No Ref. Ref.
Si 0,29 0,09-0,88 0,02 0,00-0,26
Hipertensión arterial (%)
No Ref. Ref.
Si 1,27 0,28-5,79 … …
Embarazo adolescente (%)
≥18 años Ref. Ref.Asociación entre embarazo adolescente e hiperbilirrubinemia y bajo peso al nacer: cohorte retrospectiva en un hospital en Perú, 2015-2016 Cindy Hernández Maldonado y Jaime Rosales Rimache
35 años que no lo son15. Asimismo, Tico- a la fecha; y también son importantes, considerando un nivel de bilirrubina to-
na y Huanco realizaron estudios en Tacna considerando que el peso en el recién tal por encima del percentil 95, que para
en los años 2000 y 2012, donde conclu- nacido, es un indicador relevante que nuestro caso fue superior a 14 mg/dL du-
yeron que la edad materna, escolaridad y se considera dentro de las guías relacio- rante las primeras 24 horas post parto, el
paridad influyen significativamente en el nadas a los programas de inmunización cual ya es considerado como una hiper-
peso del RN a término de hospitales del neonatal dependiendo del peso22. bilirrubinemia patológica, que requiere
Ministerio de Salud del Perú16; además, monitoreo y tratamiento específico se-
Nuestros resultados no evidenciaron
que los recién nacidos de madres adoles- gún las categorías de ictericia definidas
asociación entre bajo peso al nacer y tipo
centes presentan significativamente un según los criterios de Kramer26, el cual
de parto, situación que si ha sido evi-
mayor riesgo de prematuridad (RR: 1,63) además presenta una alta correlación
denciada por otros investigadores, como
y bajo peso al nacer (RR: 1,36), que los con los niveles de bilirrubina total27. En
Santos N. et al., quienes encontraron en
recién nacidos de madres adultas. Todos Perú, no se ha reportado prevalencias
Brasil durante el 2014, que en el emba-
estos factores determinan un incremento de hiperbilirrubinemia asociada a emba-
razo adolescente menor de 16 años, el
en la mortalidad neonatal precoz, la cual razo adolescente; sin embargo, en otros
parto por cesárea tuvo asociación signi-
resulta siendo el doble de la encontrada países, existen publicaciones al respec-
ficativa con recién nacidos de bajo peso
en los hijos de madres adultas17. Estudios to. Así, Khadije et al., concluyeron que
(OR 1,34)23. Sin embargo, es importante
internacionales evidencian la misma pro- la hiperbilirrubinemia indirecta neonatal
mencionar que en nuestro estudio se
blemática reportada en nuestro estudio. severa es una condición muy prevalente
presentaron algunas limitaciones debi-
Por ejemplo, Naz U. en Pakistan, concluyó y su prevención depende mucho de los
do al registro incompleto de historias
que las adolescentes primíparas tuvieron antecedentes étnicos y culturales de las
clínicas en relación a potenciales facto-
un riesgo significativamente mayor de re- madres, incluso más que la educación
res de riesgo asociados a bajo peso al
sultados adversos del embarazo, como el escolar28. La hiperbilirrubinemia es una
nacer, tales como el tabaquismo, el nivel
parto prematuro, recién nacidos de bajo condición muy grave si es que no recibe
socioeconómico y académico, e inclu-
peso, y anemia, en comparación con las tratamiento oportuno, incluso con alto
so la etnicidad. Por ejemplo, Guimarães
primíparas adultas18. riesgo de desarrollar disfunción neuroló-
et al., evidenciaron en Brasil en el año
gica permanente inducida por la bilirrubi-
El análisis de regresión de Cox reali- 2013, que la adolescencia fue un factor
na. La encefalopatía aguda por bilirrubina
zado, evidenció que el embarazo adoles- de riesgo para el bajo peso al nacer; de
clásicamente se denomina Kernicterus,
igual manera, el tabaquismo durante el
cente en menores de 18 años de edad ge- la cual significa secuela crónica y perma-
embarazo y la falta de atención prenatal
neró un riesgo de casi 8 veces (HR: 7,95) nente de la disfunción neurológica por
se consideraron factores de riesgo inde-
a tener un recién nacido con bajo peso, bilirrubina. La intervención adecuada,
pendientes para el bajo peso al nacer8.
en comparación a aquellas de 18 años de como fototerapia y exsanguíneo trans-
Por otra parte, Harville et al. encontraron
edad a más. Por tanto, la edad materna fusión, se usa en todos los bebés con hi-
en Estados Unidos en el año 2012, que en
se relaciona directamente con el peso perbilirrubinemia grave. Incluso si estos
las adolescentes no negras, el índice de
del recién nacido. Este hallazgo también bebés reciben un tratamiento adecuado,
masa corporal más bajo estuvo asociado
ha sido reportado por Bedoya en Puno no se puede prevenir la secuela neuroló-
al bajo peso al nacer, mientras que estar
durante el año 2017, quien evidenció gica a largo plazo. La identificación de la
soltera se asoció con una menor edad
factores de riesgo maternos asociados causa de la hiperbilirrubinemia neonatal
gestacional24. Asimismo, Dos Santos et
al BPN como ser adolescente (OR:1,12), es útil para determinar si las interven-
al., en el año 2008, concluyeron que el
bajo peso materno (OR:1,12), deficiente ciones terapéuticas pueden prevenir la
embarazo en la adolescencia se asoció a
ganancia de peso durante el embara- hiperbilirrubinemia grave. En nuestro es-
la baja escolaridad (OR: 1,95) y bajo peso
zo (OR: 15,2), bajo ingreso familiar (OR: tudio, no hubo reportes de presencia de
al nacer (OR: 1,5)25.
11,87), grado de instrucción deficiente Kernicterus; sin embargo, otros estudios
(OR: 7,66), hábito de fumar (OR: 5,37), Otro problema identificado en los reportan tasas bajas para esta patología.
deficiente número de controles prenata- recién nacidos y que representa un alto Por ejemplo, Choudhury et al. reportaron
les (OR: 5,25) y anemia materna duran- riesgo para la vida y salud del neonato, Kernicterus en nueve (2,1%) recién naci-
te el embarazo (OR: 3.83), considerados es la presencia de hiperbilirrubinemia, dos, cuatro de los cuales sobrevivieron
como factores de riesgo19. Investigadores evidenciada clínicamente como ictericia con secuelas neurológicas. Además, indi-
extranjeros también han evidenciado neonatal. La ictericia es un evento común caron que la incompatibilidad ABO es dos
que el embarazo antes de los 20 años de que se observa en el 60% del neonato veces más común que la incompatibili-
edad representa un factor de riesgo (OR: a término y el 80% de los prematuros dad Rh y la mayoría de los pacientes con
1,71) importante para el BPN20. Y recien- en el momento del nacimiento, y con Kernicterus murieron en fase aguda29. No
temente, se ha evidenciado que la edad frecuencia es una hiperbilirrubinemia obstante, según lo reportado en la lite-
materna es una variable que guarda es- benigna con una bilirrubina total mayor ratura, no es concluyente la asociación
trecha relación con el BPN21. En ese as- al percentil del 95. La presente investi- entre embarazo adolescente e hiperbi-
pecto, nuestros hallazgos son coherentes gación reportó hiperbilirrubinemia en el lirrubinemia, debido a los escasos estu-
con las evidencias científicas reportadas 18,9% de los recién nacidos evaluados, dios sobre el tema. Nuestros resultados
An Fac med. 2019;80(2):150-6 155Asociación entre embarazo adolescente e hiperbilirrubinemia y bajo peso al nacer: cohorte retrospectiva en un hospital en Perú, 2015-2016 Cindy Hernández Maldonado y Jaime Rosales Rimache
no evidenciaron asociación significativa 3. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú: 17. Ticona M. Riesgos en el recién nacido de madre
entre ambas variables, y tampoco hubo Encuesta Demográfica y de Salud Familiar-ENDES adolescente en el Hospital Hipólito Unanue de
alguna variable asociada a la presencia 2017. Lima, Perú: Instituto Nacional de Estadística e Tacna. Diagnóstico. 2000;39(1):52-9.
Informática. 2018. 18. Naz U. Comparison of obstetric outcome in terms
de hiperbilirrubinemia neonatal. 4. Ministerio de Salud del Perú. Boletin estadistico de of the risk of low birth weight, preterm delivery,
Las limitaciones del estudio debido al nacimientos Perú: 2015. Lima, Perú: Ministerio de cesarean section rate and anemia in primigravid
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presentadas en el estudio; sin embargo, 6. Ryan JA. Adolescent pregnancy and low birth weight Ayacucho, periodo enero-junio 2016 (Tesis para
no se pudo obtener información como el in the Peruvian Amazon (Thesis submitted to McGill optar el título profesional de médico cirujano). Puno,
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