Complicaciones de sinusitis aguda: Presentación de tres casos con diferente localización Acute sinusitis complications: Report of three cases with ...
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Complicaciones de sinusitis aguda:
Presentación de tres casos con diferente localización
Acute sinusitis complications:
Report of three cases with diferent localization
* Dra. Mercedes Silva A. * Dr. Juan Carlos Vallejo G.
* MEDICO TRATANTE DE PLANTA DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
HOSPITAL VOZANDES QUITO
RESUMEN
Las complicaciones de sinusitis aguda se da por diferentes vías de diseminación, la directa, que se produce por
dehiscencia ósea de las paredes de la órbita , por tromboflebitis retrógrada, linfática y arterial, provocando varios tipos de
complicaciones clasificadas en distintas formas como: celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria, absceso subperiostal,
absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. Se presentan tres casos con diferente tipo de complicaciones, el primer
caso fue de una sinusitis máxilo-etmoidal con extensión a la órbita; el segundo caso se trataba de una sinusitis frontal que
se extendió hacia la orbita y cavidad craneana; y en el tercer caso, se produjo una fistulización de una sinusitis máxilo-
etmoidal derecha a hemicara, siendo esta una complicación infrecuente. Los tres pacientes fueron manejados clínica y
quirúrgicamente evolucionando en forma favorable. Se concluye que es necesario llevar en consideración la posibilidad de
presentación varios tipos de complicaciones, insistiendo en que la orbitaria o intracraneal no son las únicas.
Palabras clave: Sinusitis aguda, complicaciones
SUMMARY
The acute sinusitis complications are produced by different ways of dissemination, direct produced for dehiscence of the
bony wall of the orbit, retrograd thromboflebitis, linfatic and arterial, to lead to any types of complications classified in
distinct forms as: periorbital celulitis, orbital celulitis, subperiostal abscess, orbital abscess and cavernous sinus
thrombosis. We report three cases with different type of complications, the first case a maxilo-ethmoidal sinusitis with
infection spread to the orbit; the second case about a frontal sinusitis that has an orbital and cranial cavity extension, and
the third case report a fistulization of a right maxilo-ethmoidal sinusitis to subcutaneous space, it`s an infrequent
complication. The three patients was managed with clinic and surgical treatment with good evolution. We concluded that
is needed to considerate the possibility of presentation of any type of complications, insisting that the orbital and
intracranial are not the unique.
Key words: Acute sinusitis, complications
INTRODUCCION: paranasales, el etmoides es el más involucrado
(70%).1
La sinusitis pueden causar significativa morbi-
mortalidad y sus complicaciones ser En la era pre-antibiótica 1 de cada 5 pacientes
potencialmente peligrosas por la extensión de la (17-20%) que tenían celulitis orbitaria
infección hacia estructuras vitales. desarrollaban afecciones permanentes de visión o
meningitis.1
La celulitis orbitaria es la complicación más
común de las sinusitis y de todas las cavidades Las sinusitis son entidades clínicas de alta
prevalencia y las complicaciones secundarias a
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
Silva & Vallejo. Complicaciones de sinusitis
estas afecciones han ido disminuyendo desde el frontal, los abscesos subperiostales pueden ir en
advenimiento de la antibiótico-terapia, siendo de dirección del lóbulo frontal (tumor blando de
vital importancia un diagnóstico precoz y la Pott).4
administración de un tratamiento adecuado (clínico
Más raramente, la sinusitis podría extenderse a
y/o quirúrgico).
otras regiones; una fistulización del proceso al
La órbita es la región anatómica más afectada, exterior, hacia espacio subcutáneo facial,
debido a su vecindad con los senos paranasales y a produciendo una celulitis o absceso facial. Se ha
varios factores anatómicos especiales. El 75% de descrito por autores como Atzori10 que este tipo de
todas las infecciones orbitarias están directamente complicación por sinusitis se presenta más en
relacionadas con sinusitis especialmente etmoidal, pacientes inmunocomprometidos, diabéticos o con
son más comunes en niños, talvez porque la pared herpes zoster oftálmico, presentando cultivos con
ósea que relaciona el etmoides con la órbita es más Pseudomona aeruginosa, y una variedad de
fina, que en el adulto.2,3 Sin embargo hay otras bacterias gram negativas.
razones no relacionadas con la barrera ósea, como
Las Complicaciones orbitarias de la sinusitis
por ejemplo la comunicación existente entre
aguda pueden ser clasificadas según Chandler y
etmoides y órbita por los espacios perivasculares.
Cols., Smith y Spencer, en: 3,4
Es así como las infecciones pueden ser
1- Edema periorbitario inflamatorio: Hay
diseminadas por cuatro posibles rutas:
edema ocular, no proptosis significativa, no hay
• La extensión de la infección sinusal a la órbita limitación al movimiento del ojo la agudeza visual
puede ocurrir por varias vías: Dehiscencia ósea no se modifica. Es una celulitis pre-septal (por
de las paredes de la órbita que pueden ser de delante del séptum orbitario), produciendo un color
origen congénito, traumático, iatrogénico violáceo en el parpado.
(cirugía previa),
2- Celulitis orbitaria: De localización post-
• Por los canales venosos avalvulares que septal (por detrás del séptum orbitario), el
conectan la circulación de la órbita con la de contenido orbitario envuelto en un edema difuso,
los senos maxilar, etmoides y frontal, hay infiltración de tejido adiposo por bacterias, no
permitiendo una comunicación más libre, hay formación de absceso, hay proptosis y
dando una tromboflebitis retrógrada.4 Este quemosis, puede haber limitación de movilidad
hecho hace que haya una comunicación libre ocular o fijación del globo ocular.
entre sistema venoso etmoidal al oftálmico y
3- Absceso subperiostal: Es una colección
de este al seno cavernoso.3
purulenta entre la periórbita y pared ósea, hay
• La comunicación linfática, entre la órbita y los celulitis orbitaria, limitación de la movilidad de la
senos de la cara no está bien demostrada . musculatura extraocular, disminución de la agudeza
visual.
• La arterial que es una de las rutas de menor
importancia. 4- Absceso orbitario: Se produce una colección
purulenta alrededor del globo ocular secundaria a
Menos frecuentemente, una sinusitis aguda
infección de la grasa y contenido orbitaria. Hay
puede también extenderse directamente desde
proptosis, quemosis y Oftalmoplegía, disminución
cualquier seno, excepto el maxilar, hacia la cavidad
de agudeza visual, neuritis óptica que puede llevar
craneana por varias vías, a través de estructuras
a amaurosis.
anatómicas como el perineuro, tromboflebitis
retrógrada, inoculación directa por trauma, 5- Trombosis del seno cavernoso: Se produce la
hematógena,3,5 ocasionando infecciones como progresión de la celulitis orbitaria para el otro ojo,
meningitis, absceso cerebral, empiema subdural hay quemosis progresiva y oftalmoplegía,
etc., Clayman2 en una revisión de casos encontró ingurgitación venosa retiniana, meningitis, ceguera
que dentro de las complicaciones intracraneanas de y muerte.
sinusitis, el absceso cerebral es una de las más
Los gérmenes mas encontrados son el
comunes (50%), seguidos de meningitis y empiema
Streptococo no beta hemolítico, el Stafilococo en
subdural; Gallagher2 describe que al absceso
los empiemas subdurales, abscesos cerebrales,
epidural como el más frecuente con un 23% de
trombosis del seno cavernoso, Pneumococos y
incidencia. Muchos abscesos de este tipo son
Haemofilus influenza en meningitis de etiología de
originados de una sinusitis frontal y menos
tracto respiratorio superior.
comúnmente esfenoidal o etmoidal. En el seno
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Presentamos tres casos clínicos de quirúrgico consistió en una etmoidectomía anterior
complicaciones de sinusitis aguda, en los que se y posterior, apertura de la pared ósea de la órbita,
describen tres variantes de extensión de la infección antrostomía maxilar y apertura del ducto naso-
sinusal. frontal. Se produjo la salida de abundante material
purulento, el procedimiento no tuvo contratiempos.
CASOS CLINICOS El paciente presenta una evolución favorable,
el edema palpebral, la proptosis, quemosis y el
Caso clínico 1 dolor ceden, la acuidad visual se recupera
rápidamente, se lo mantiene en observación y
Paciente S.C. de 23 años de edad, de raza
recibe alta hospitalaria a los 5 días del ingreso,
negra, residente en San Lorenzo, con antecedente
continuando con medicación vía oral por 10 días
de sinusitis que había recibido tratamiento con
más.
sulfonamidas, sin que el problema infeccioso haya
sido resuelto, es transferido a Quito, llegó en malas
condiciones generales, febril, con edema palpebral Caso clínico 2
izquierdo, exoftalmo excéntrico, quemosis y
disminución de agudeza visual. A la rinoscopia Paciente J.P. de sexo masculino de 12 años de
hubo secreción purulenta en cavidad nasal edad de raza mestiza, residente en Baños.
izquierda, pus drenando por meato medio, a la Antecedente de una infección respiratoria alta 15
oroscopía se evidenció descarga retronasal días antes, presentando en los últimos 5 días
purulenta. No había signos de irritación meníngea. obstrucción nasal, rinorrea verdosa, salida de
secreción purulenta por el ojo izquierdo, edema
En la tomografía computada de senos periorbitario, cefalea occípito-frontal intensa, alza
paranasales se observó un velamiento fronto- térmica, limitación a la movilidad ocular.
máxilo-etmoidal izquierdo, un absceso sub-
periostal en pared interna de la órbita que desplaza Al examen físico, el paciente estaba febril
al contenido orbitario hacia el lado contralateral. (39ºC), irritable, somnoliento mal estado general,
(Foto 1) edema palpebral, quemosis y proptosis izquierdas.
(Foto 2)
FOTO1
FOTO 2
En la valoración visual presentó: OD 20/20, OI
Rinoscopia: secreción purulenta en fosa nasal
20/30.
izquierda, cornetes inferiores pálidos hipertróficos,
Laboratorio: Leucocitosis de 10.000/dl con descarga retronasal abundante, luego de colocar un
desviación izquierda. algodón con solución vasoconstrictora, se realiza
endoscopía nasal, observamos edema de cornete
Se inicia antibióticoterapia intravenosa con
medio y salida de abundante secreción purulenta
amoxicilina-sulbactam a 1,5 gr cada 6 horas e
por meato medio izquierdo.
inmediatamente el paciente es llevado sala de
operaciones, donde, bajo anestesia general, se En la valoración visual presentó una visión OD
realiza un drenaje y descompresión orbital por vía 20/20, OI 10/30
endonasal endoscópica, el procedimiento
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Los exámenes de laboratorio demuestran Paciente A.F.O. de sexo masculino de 10 años
leucocitosis de 18.000/dl. con 80% de neutrófilos. de edad, residente en Quito, con antecedentes de
cuadro gripal 2 días antes, alza térmica, cefalea
En la tomogafía computada de senos
holocraneana intensa, dolor a nivel ocular, maxilar
paranasales, se evidenció una sinusitis máxilo-
y hemifacial izquierdo de 24 horas de evolución, y
etmoido-frontal izquierda con colección en techo
obstrucción nasal derecha.
orbitario, presencia de aire intra-orbitario e
intracraneal con desplazamiento de contenido Al examen físico, el paciente estaba febril, con
orbitario hacia abajo. (Foto 3) edema periorbitario, limitación a la apertura y al
movimiento ocular derecho, edema eritema y
renitencia hemifacial derecha. (Foto 4) A la
rinoscopía: hipertrofia de cornetes, edema nasal de
fosa derecha, que a pesar de colocar vasoconstrictor
no se pudo observar el área de meato medio.
A la Oroscopía, se vio abundante goteo
retronasal purulento.
Los exámenes de laboratorio demuestran
leucocitosis de 10.000/dl, con desviación izquierda,
sedimentación de 22 mm/min.
En la tomografía computada de senos
paranasales se observó una sinusitis maxilo-
etmoidal derecha con compromiso del complejo
osteomeatal, engrosamiento de mucosa de cornetes
FOTO 3 colección a nivel de tejidos blandos faciales.
Se inicia terapia antimicrobiana intravenosa
con ampicilina-sulbactam a 1g. cada 6 horas y se lo
somete a una cirugía endoscópica de senos
paranasales en el lado izquierdo, realizando
antrostomía maxilar amplia, etmoidectomía antero-
posterior, apertura del ducto frontal, apertura
externa del seno frontal (acceso de Lynch) con
drenaje y limpieza del seno frontal, drenaje del
contenido orbitario por punción trans-palpebral
(por oftalmólogo); se produce salida de abundante
material hemo-purulento. Se deja un catéter en seno
frontal izquierdo hacia el exterior.
Se pidió interconsulta al Servicio de
Neurocirugía en razón del aire intracraneal,
manifestaron que el volumen aéreo era pequeño y
por tanto no era necesario intervenir.
Del cultivo del material purulento se obtuvo FOTO 4
Stafilococo aureus. Se continúa con tratamiento por
vía intravenosa. En el post-operatorio se realizan Luego de 48 horas de tratamiento intravenoso
lavados con gentamicina a través del catéter 2 con ampicilina-sulbactam a 800 mg. cada 6 horas,
veces al día hasta obtener líquido claro por la el paciente no mejoró (empeoró el edema facial y el
jeringuilla y por meato medio, visto por dolor era más intenso), se decide someter al
endoscopía. El paciente evoluciona paciente a una cirugía endoscópica de senos
favorablemente, la agudeza visual se recupera, no paranasales realizando antrostomía maxilar y
presentó secuelas neurológicas, recibió el alta a los etmoidectomía anterior, más drenaje externo del
10 días del ingreso, con medicación por vía oral y absceso facial derecho por vía sublabial superior.
corticoide tópico nasal.
El cultivo de material purulento obtenido
Caso clínico 3 reporto la Stafilococo aureus. Se continuó la
terapia antimicrobiana intravenosa por 4 días más,
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continuando por vía oral hasta completar 15 días de propagación del sistema venoso avalvular que
tratamiento. La evolución postoperatoria fue conecta el cerebro con la mucosa sinusal.12
satisfactoria, el paciente recibió el alta 6 días
El objetivo principal de este documento fue
después del ingreso.
para manifestar que las complicaciones de sinusitis
aguda no son solamente las orbitarias o cerebrales,
DISCUSION: que las cerebrales no son tan raras como se cree y
que no es difícil que se produzca una fistulización
Es conocido que la órbita es susceptible a la hacia el exterior.
diseminación de las infecciones desde las cavidades
sinusales.
Como se sabe, el suelo de la órbita esta direc-
tamente relacionada con el techo de seno maxilar,
el techo de la órbita con el piso del seno frontal, la
BIBLIOGRAFIA:
pared medial de la órbita (lámina papiracea) con la 1. Rodney P.Lusk. Lawrence Tychsen .- Pediatric
pared lateral del etmoides, estas relaciones son Sinusitis, Complicaciones of sinusitis, edited by R.
mucho más tenues en niños debido a los delgados Lusk, pag 127-128 ,New York 1992.
tabiques óseos, amplias paredes sinusales, grandes 2. Chandler et al. The pathogenesis of orbital
poros óseos, líneas de sutura abiertas y forámenes complications in acute sinusitis “ Laryngoscope, 107:
vasculares aumentados.4 En el caso No.1, 441-446 1997.
efectivamente, ocurrió una diseminación de 3. Donald, p j ,et al. The sinuses. 161-270. 1995
etmoides a la órbita, ocasionando un absceso
subperiostal orbitario, este tipo de complicación se 4. Dana st. vhs, sinus panel report. Bull Am Acad
reporta como una de los tipos más frecuentes Otolaryngol Head Neck Surg: 13;12-4; 1994.
según Seyhan y col.6,7 5. Stammberger, Funcional Endoscopic sinus surgery,
362-363.
En el segundo caso la diseminación ocurrió
desde el seno frontal hacia la órbita y se produjo 6. Seyhan t, Ozerdem or. Upper eyelid fistula caused by
escape de aire hacia la cavidad craneana, es decir chronic frontal sinusitis, J Craniofac Surg.; 16(1): 171-
existió una solución de continuidad en la pared 4; 2005 jan.
posterior del seno frontal, sin embargo 7. Sova j, Raczynska k. Ocular and orbital complications
afortunadamente no hubo diseminación de la of paranasal sinusitis, Klin Oczna; 106 (3 suppl): 525-
infección. Este tipo de complicación, es decir del 7;2004.
seno frontal a la cavidad craneana, según autores 8. Bair-Merritt mh, Sahah ss, ET AL.- Suppurative
como Huang y cols.8,9,11 no es tan frecuente, pues intracranial complications of sinusitis in previously
casi siempre se produce una meningitis antes que healthy children, Pediatr Infect Dis J; 24(4):384-6;
un absceso cerebral debido a que la aracnoides de 2005 Apr.
los niños es inmadura y facilita la inflamación
9. Huang Sf, Lee tj,lin kl.- Consomitant bilateral orbital
meníngea.12,13 and brain abscesses-unusual complications of pediatric
El tercero de nuestros casos fue una sinusitis rhinosinusitis, Chang Gung Med J; 28(1): 51-5; 2005
máxiloetmoidal en un niño inmuno-competente, jan.
que produjo una fistulización a hemicara. Este tipo 10. Atzori L, Ferreli c, Zucca m, Fanni d, aste n.- Facial
de complicación es inusual, se reporta, en varios cellulitis associated with pseudomonas aeroginosa,
artículos revisados, pocos casos similares, pero en Dermatol Online J, 15; 10 (2):20; 2004 Oct.
pacientes inmunocomprometidos y diabéticos o que 11. Natsis k, karabatakis v et al. Frontal sinus anatomical
tuvieron herpes zoster oftálmico.9,10 variations with potential consequences for the orbit,
Dos de los tres casos se presentaron en niños. Morphologic; 88(280):35-8 ;2004 Apr.
En los tres casos se observaron varias vías de 12. Courville cb, Subdural empyema secondary to purulent
diseminación, provocando diferentes formas de frontal sisusitis: clinicopatholgic sudy of forty-two
presentación de complicaciones siendo, según la casos verified at autopsy. Arch Otolaryngol: 39:311-
literatura, la directa una de las formas más 20; 1944.
comunes, la cual se produce a través de áreas 13. Weinman d, Samaarasinghe hhe, Subdural empyema.
necróticas de osteomielitis en las paredes que Aust NZ J Surg: 41:324-30; 1972.
separan los senos (especialmente el seno frontal),4
de la órbita, cavidad craneana o al exterior; o por
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67 5También puede leer
