COVID-19 Tratamiento del cáncer de mama ante la pandemia - Antonio Tejerina Bernal
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Tratamiento del cáncer de mama ante la pandemia
COVID-19
Antonio Tejerina Bernal
antonio.tejerina@cpmama.es
antoniotejerina
@TejerinaMD
FALLECIDOS EN ESPAÑA
DECLARACIÓN DEL
ESTADO DE ALARMA
14 MARZO 2020
Equivalente a
tres accidentes
de aviación
por día
antonio.tejerina@cpmama.es
¿PORQUÉ AFECTO TANTO A ESPAÑA?
Falta de previsión
Actuación con retraso
director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias
antonio.tejerina@cpmama.es
MADRID………..…. MARZO 2020
Propagación
del Coronavirus
COVID-19
antonio.tejerina@cpmama.es
EPIDEMIOLOGÍA ( until 7 th April 2020)
COUNTRIES MORE AFFECTED SPAIN
Affected Cured Deceased
• 135.055 diagnosed patients
1. US 347.003 18.953 10.335
• 40.437 cured patients
2. Spain 135.032 40.437 13.055 • 13.055 deaths
3. Italy 132.547 22.837 16.523 • 6861 in Intensive care units
4. Germany 101.178 28.700 1.612
5. France 93.785 16.354 8.093 • 38.723 diagnosed in Madrid
6. China 82.665 77.310 3.335
7. Iran 60.500 24.236 3.739
8. UK 52.260 284 5.373
9. Turkey 27.069 1.042 574
10.Switzerland 21.662 7.298 734
Source: John Hopkins CSSE. (06/04/20)
antonio.tejerina@cpmama.es
16 mayo 2020 antonio.tejerina@cpmama.es
Después de 66 días de confinamiento en casa…….. antonio.tejerina@cpmama.es
QUE SUCEDIÓ EN ESPAÑA AL INICIO DE LA CRISIS
• Muchos hospitales tuvieron que utilizar los quirófanos como U. Cuidados Intensivos.
• Falta de test de diagnostico de rutina para médicos y pacientes.
• Falta de sistemas de protección individual en los Hospitales.
• Gran parte de los Hospitales en Madrid estuvieron en fase II y III de la clasificación ACS.
1. ACS: American College of Surgeons. Covid 19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care
antonio.tejerina@cpmama.es
CRISIS DEL COVID -19
SITUACIÓN DINÁMICA CONSTANTE
Marzo Abril Mayo
CONFINAMIENTO No SI SI
TEST DIAGNÓSTICO Ausentes Test rápidos PCR, Test ELISA
MEDIDAS DE PROTECCIÓN --+ -++ +++
ACTOS QUIRÚRGICOS --+ --+ -++
antonio.tejerina@cpmama.esCRISIS DEL COVID -19
SITUACIÓN DINÁMICA DE CAMBIO CONSTANTE
• En España coexiste el Sistema Nacional de Salud y la Medicina Privada.
• Durante la crisis ha existido colaboración global de ambos Sistemas de salud.
• Se mantuvo la actividad quirúrgica ONCOLOGICA en Hospitales no saturados.
• Se crearon circuitos especiais para cirugías oncológicas.
antonio.tejerina@cpmama.esCentro de Patología de la mama
Fundación Tejerina
ORGANIZACIÓN
COMO NOS ADAPTAMOS DURANTE EL INICIO DE LA CRÍSIS DE
LA PANDEMIA (MARZO 2020)
• Triaje ( Control temperatura, historia de contactos, preguntar por síntomas positivos) si alguno es
positivo el paciente debe realizar PCR y volver cuando tengamos resultados.
• Interrupción de revisiones rutinarias de seguimiento de pacientes oncológicos asintomáticos y del
cribado.
• Solo recibimos pacientes sintomáticos ( mascarilla necesaria para pacientes y personal).
• Seguimos realizando biopsias en lesiones sospechosas diagnosticadas sintomáticas.
• No reuniones presenciales de comité de tumores. (Teléfono, Skype, facetime, zoom)
• Consultas médicas ( Teléfono, Skype, facetime, zoom) especialmente en pacientes ancianos para evitar
visitas presenciales.
• Consultas presenciales solo para: Curas tras cirugía, planificación de tratamiento, consultas de segunda
opinión.
2. Statement on COVID-19. Advice for surgical Oncologist on cancer service provision. ESSO. The European Society of surgical Oncology.TIPO DE CIRURGIA AL INICIO DEL ESTADO DE ALARMA
• Cirugía exclusivamente para pacientes asintomáticos y sin contacto con pacientes positivos, si placa
tórax positiva, realizar PCR, si PCR +, No realizar cirugía y repetir test en 15 días.
• Escenario ideal. Todos los paciente deberían realizar test PCR antes de la cirugía.
• Cirugía conservadora cuando sea posible, cirugía rápida, sin drenajes, minimizar complicaciones y
Hospital de día.
• Creación de circuito especial en los Hospitales para evitar el contacto con pacientes positivos.
(La realidad es que fue prácticamente imposible tener Hospitales COVID free en España)
• Recepción en área especial, Hospital de día exclusivamente.
• NO cirugía benigna, de reducción de riesgo, 2ºs tiempos de reconstrucción mamaria.
• NO RECONSTRUCCIÓN AUTÓLOGA.
• En caso de precisar mastectomía, solo reconstrucción con implantes en casos de bajo riesgo. (Bajo IMC,
no fumadores, no comorbilidades,CÓMO DEFINIR PRIORIDADES EN EL MANEJO QUIRÚRGICO DEL
CÁNCER DE MAMA
• Discutir riesgo/beneficio con todos los pacientes y comorbilidades.
• Si los servicios hospitalarios están disponibles, continuar realizando cirugía oncológica
cuando sea posible en los casos indicados.
• En los casos con indicación de tratamiento potencialmente inmunosupresor priorizamos la
cirugía de inicio en estadios iniciales.
PRIORITY SURGERY NO SURGERY
• Pacientes finalizando neoadyuvancia
especialmente Triple negativos/HER2+ • Atipia, benigna, cirugía de reducción de riesgo.
• Triple negativos Estadio T1N0 • CDIS
• Angiosarcoma y Tumor phyllodes maligno. • Segundo tiempo de reconstrucción mamaria.
• Resección de recaídas.
• Discordancia de biopsia sospechosas de
malignidad.UTILIZACIÓN DE TSP
• Carcinoma Invasor, RE +,RP + Estadio T1N0,HER2 -
(Especialmente ancianos, Luminal A) NEOADYUVANCIA
• CDIS, RE + HORMONAL
• RE +,RP+, Estadio III -IV,HER2-
NEOADYUVANCIA
• Triples Negativos/HER2+ T2N03M0 or T0 -4 N1-3 M0
QUIMIOTERAPIA
Reevaluación de los pacientes cada 4 semanas para valorar progresión.UTILIZACIÓN DE TSP • Utilización, no validada, de pruebas predictivas de respuesta a los tratamientos (OncotypeDx) como apoyo a las decisiones en casos iniciales.
ACTIVIDAD QUIRÚRGICA
Cese completo de la cirugía no urgente o electiva
CIRUGÍA ESTETICA DE MAMA CANCELADA
¿¿CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE MAMA ??
Hospital General Universitario Gregorio Marañon
Hospital 12 de Octubre
Hospital Ramón y Cajal
Hospital La Paz
Hospital Clínico San Carlos
antonio.tejerina@cpmama.esCIRUGÍA DURANTE LA CRISIS
• Unicamente en pacientes oncológicos con PCR negativa realizada 48 horas antes de la cirugía.
• FAST TRACK SURGERY: Day surgery, no drenajes, cirugía rápida, evitar complicaciones, cirugía conservadora
siempre que sea posible.
• Establecimos circuitos cerrados para evitar posibles contactos con pacientes Covid +.
• No cirugía benigna.
• No cirugía profiláctica de reducción de riesgo.
• En caso de mastectomía, la decision de reconstrucción mamaria fue individualizada. “ Case by case”
antonio.tejerina@cpmama.esCIRUGIA ONCOPLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA EN LA.
FUNDACIÓN TEJERINA
Marzo- Abril -Mayo 2020
• Reconstrucción AUTÓLOGA no indicada, a excepción de necesidad de cobertura cutánea.
• Técnicas oncoplásticas realizadas en casos seleccionados para evitar mastectomía tras decisión conjunta con paciente.
• Reconstrucción INMEDIATA CON IMPLANTES en:
• Pacientes com bajo riesgo de complicaciones. (Bajo IMC, no fumadores, sin comorbilidades,Ca.de mama izquierda bifocal antonio.tejerina@cpmama.es
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
DIFERIDA INMEDIATA
¿mamas
Mastectomía Unilateral Mastectomía Bilateral ptósicas
grandes?
¿RDT
Previa? Si
No
No Si ¿afecta a
CAP?
No Si
Mastectomia Subcutánea Mastectomia reductora de piel
conservadora CAP Mastectomia ahorradora de piel
Reconstrucción autóloga Reconstrucción híbrida Reconstrucción con implantes
Dos tiempos Prótesis directa
Sí
Expansión Expansión
Recambio RT ¿malla?
¿injerto
NO de grasa? RT Recambio
antonio.tejerina@cpmama.es MSKCC MDA
Sí NOx
ALGORITMO DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DURANTE LA PANDEMIA
DIFERIDA INMEDIATA
¿mamas
Mastectomía Unilateral Mastectomía Bilateral ptósicas
grandes?
¿RDT
Previa? Si
No
No Si ¿afecta a
CAP?
No Si
Mastectomia Subcutánea Mastectomia reductora de piel
conservadora CAP Mastectomia ahorradora de piel
Reconstrucción autóloga Reconstrucción híbrida Reconstrucción con implantes
Dos tiempos Prótesis directa
Sí
Expansión Expansión
Recambio RT ¿malla?
¿injerto
NO de grasa? RT Recambio
antonio.tejerina@cpmama.es MSKCC MDA
Sí NOALGORITMO DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DURANTE LA PANDEMIA
x
DIFERIDA INMEDIATA
¿mamas
ptósicas
Mastectomía Unilateral Mastectomía Bilateral
grandes?
No Si
¿afecta a
CAP?
No Si
Mastectomia Subcutánea Mastectomia reductora de piel
conservadora CAP Mastectomia ahorradora de piel
x
Reconstrucción autóloga x
Reconstrucción híbrida Reconstrucción con implantes
Dos tiempos Prótesis directa
Sí
Expansión Expansión
Recambio RT ¿malla?
¿injerto
NO de grasa? RT Recambio
antonio.tejerina@cpmama.es MSKCC MDA
Sí NO7 abril 2020
12 cirujanos participamos en una reunion Internacional de los 9 países más afectados
Encuesta 100 cirujanos de mamaG.Re.T.A. Group for Reconstructive and Therapeutic Advancement 7 abril 2020 12 cirujanos de los 9 países más afectados
Encuesta incluyó 100 cirujanos de mama• A medida que avanzaba la pandemia, con aumento
de las necesidades en UCI, prácticamente se
redujeron a cero las intervenciones no urgentes.• Revisiones en asintomáticas suspendidas con atención de casos urgentes, pero aumentando la distancia social, reduciendo el volumen de pacientes en la consulta y extremando las medidas de protección.
• La principal indicación de cirugía fueron los pacientes que hubiesen finalizando neoadyuvancia, especialmente Triple negativos/ HER2+.
• La mayoría de los profesionales adaptaron tanto los procedimientos como las indicaciones al momento de la pandemia (RESILENCE).
CONSECUENCIAS DEL COVID EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA • Retraso en el diagnóstico excepto Suecía y Dinamarca (únicos países que no han interrumpido el cribado). • Cada mes se diagnostican 150.000 nuevos casos de cáncer de mama en el mundo. • Pacientes diagnosticados en estadios más avanzados • Aplicación de esquemas más cortos de 5 días con RT (Hipofraccionamiento) • Utilización de OncotypeDX pretratamiento como factor predictivo de respuesta a tratamiento hormonal. • Falta de datos de seguimiento del impactos de los cambios en el tratamiento.
CONCLUSIONES • La pandemia afectó de manera diferente dependiendo de la zona del País. • Un paciente con cáncer no debería retrasar el inicio del tratamiento ni interrumpirlo. • Aumento del estrés psicológico al sumarse el miedo a la pandemia y el miedo a la enfermedad. • La limitación más importante para ofrecer la reconstrucción mamaria fue por falta de medios en los Hospitales debido a la pandemia. • Cuando los recursos hospitalarios se puedan garantizar, debemos dar la posibilidad de realizar reconstrucción mamaria y técnicas oncoplásticas a nuestras pacientes. • No hemos tenido complicaciones aumentadas a pesar de continuar realizando reconstrucción mamaria y técnicas oncoplásticas en casos seleccionados.
AFRONTAMOS LA PANDEMIA DEL COVID 19 Adaptación y resilencia
Bibliography Covid 19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care. ACS: American College of Surgeons. https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health- threats/coronavirus-disease-covid-19 https://www.esmo.org/newsroom/covid-19-and-cancer/q-a-on-covid-19 https://www.facs.org//media/files/covid19/guidance_for_triage_of_nonemergent_surgical_procedures_breast_cancer.ashx Statement on COVID-19. Advice for surgical Oncologist on cancer service provision. ESSO. The European Society of surgical Oncology. https://www.asco.org/asco-coronavirus-information/care-individuals-cancer-during-covid-19 https://www.nccn.org/covid-19/pdf/The_COVID-19_Pandemic_Breast_Cancer_Consortium_Recommendations_EXECUTIVE_SUMMARY.pdf https://www.geicam.org/actualidad/noticias/actualidad-cientifica/documento-geicam-sobre-el-manejo-del-paciente-con-cancer-de- mama-en-la-situacion-de-pandemia-de-covid-19-en-espana https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher- risk.html? CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019- ncov%2Fspecific-groups%2Fhigh-risk-complications.html Cardoso F, Costa A, Senkus E, et al. 3rd ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 3). Ann Oncol. 2017;28:3111.
Gracias!!! antonio.tejerina@cpmama.es antoniotejerina @TejerinaMD
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