Cirugía de reducción de riesgo Indicaciones y estado actual - Dr. Antonio Tejerina Bernal

Cirugía de reducción de riesgo
 Indicaciones y estado actual

       Madrid, 15 de Abril de 2021

      Dr. Antonio Tejerina Bernal
     Centro de Patología de la Mama
           Fundación Tejerina
                Madrid

DISTRIBUCIÓN CÁNCER DE MAMA

                 1 de cada 8 mujeres

DISTRIBUCIÓN CÁNCER DE MAMA

Secuenciación masiva

QUIEN DEBE REALIZAR
CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE RIESGO

      Las que van a tener cáncer

       Las que tienen cáncer ??

     Las que han tenido cáncer ??

CANDIDATAS A
   CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE RIESGO

Pacientes de alto riesgo de padecer cáncer de mama

   • Predisposición genética conocida
   • Pedigree sugestivo de predisposición genética
   • Riesgo >20% basado en modelos dependientes de
     historia familiar
   • Expectativa de vida más de 10 años

ESTABLECER QUIEN TIENE ALTO RIESGO

   •   Gail (no incluye IMC, alcohol, tabaco)

   •   Claus

   •   BRCAPRO

   •   BOADICEA, Tyrer- Cuzick

   •   BRECANRISK

PASOS A SEGUIR

- Contacto con el paciente o familiares de riesgo
- Historia Personal y familiar(pedigree)
- Establecer el riesgo Risk assessment
- Discusión de estrategias para el estudio genético
- Comunicación de los resultados
- Estrategias de Prevención y de detección precoz

PASOS A SEGUIR

- Contacto con el paciente o familiares de riesgo
- Historia Personal y familiar (pedigree)
- Establecer el riesgo Risk assessment
- Discusión de estrategias para el estudio genético
- Comunicación de los resultados
- Estrategias de Prevención y de detección precoz

PASOS A SEGUIR

- Contacto con el paciente o familiares de riesgo
- Historia Personal y familiar (pedigree)
- Establecer el riesgo Risk assessment
- Discusión de estrategias para el estudio genético
- Comunicación de los resultados
- Estrategias de Prevención y de detección precoz

PASOS A SEGUIR

- Contacto con el paciente o familiares
- Historia Personal y familiar (pedigree)
- Establecer el riesgo Risk assessment
- Discusión de estrategias para el estudio genético
- Comunicación de los resultados
- Estrategias de Prevención y de detección precoz

PASOS A SEGUIR

- Contacto con el paciente o familiares de riesgo
- Historia Personal y familiar (pedigree)
- Establecer el riesgo Risk assessment
- Discusión de estrategias para el estudio genético
- Comunicación de los resultados
- Estrategias de Prevención y de detección precoz

PASOS A SEGUIR

- Contacto con el paciente o familiares de riesgo
- Historia Personal y familiar (pedigree)
- Establecer el riesgo Risk assessment
- Discusión de estrategias para el estudio genético
- Comunicación de los resultados
- Estrategias de Prevención y de detección precoz

PASOS A SEGUIR

- Contacto con el paciente o familiares de riesgo
- Historia Personal y familiar (pedigree)
- Establecer el riesgo Risk assessment
- Discusión de estrategias para el estudio genético
- Comunicación de los resultados
- Estrategias de Prevención y de detección precoz

¿Quien debe realizar un estudio genético?

-   ASCO recomienda realizar estudio genético solo a aquellos
    con una probabilidad pre-test >10%

¿Quien debe realizar un estudio genético?

Mujeres sin diagnóstico de cáncer:
-Dos o más cánceres de mama en la familia, uno de ello con edad inferior a los 50 años.
-Identificación previa de mutación en el BRCA en algún familiar a cualquier edad.
-Mujeres descendentes de Judios Ashkenazi con historia familiar de cáncer de mama u
 ovario

Mujeres con un diagnóstico de cáncer
-Cáncer de mama antes de los 45 años
-Cáncer de ovario a cualquier edad
-Triple negativos

RIESGO DE CÁNCER EN PORTADORES

 Datos de más de 25 estudios retrospectivos, las variaciones se deben a
 diferencias en la población, tipo de mutación, hábitos de vida

CÓMO PODEMOS ACTUAR EN
                    PORTADORAS

             Prevención Primaria               Prevención Secundaria

                                                    Seguimiento

  Quimio       Cambios estilo       Cirugía
                  De vida                               RM
prevención                         reducción
                                   de riesgo

       Incidencia de ca.
             Mama

Mastectomía de reducción de riesgo

•   Es la opción más efectiva para prevenir la aparición de cáncer de
    mama en pacientes de riesgo.

•   90-95% Reducción de Riesgo

                    •   Alarma social

                    •   Deseos de información

                    •   Ansiedad

                    •   Cancerofobia

ESCENARIO IDEAL

•   Paciente joven con alto riesgo demostrado

•   Bien informada de las opciones de
    reducción de riesgo y de los efectos
    secundarios posibles.

•   Psicológicamente estable.

ESCENARIO IDEAL

•   Trabajo en equipo - Unidad de consejo genético
    Experto cáncer familiar, Oncólogo, Cirujano general,
    Psicólogo y Cirujano Plástico.

•   Información detallada: Consulta de riesgo genético,
    valoración multidisciplinar.

Reducción de riesgo en pacientes con historia familiar
                          de cáncer de mama

      Moderado riesgo n=425
           mastectomias
 Ca. esperados 37,4 Observados 4

 Alto Riesgo n=214 mastectomias
Ca. Esperado 37,4-52,9 Observado 3

     Reducción de cáncer 89,5%

Reducción de riesgo en pacientes con
                   cáncer de mama esporádico

La MRR contralateral se asocia con una pequeña mejora de
supervivencia específica por CM a los 5 años , principalmente en
mujeres jóvenes con CM ER-negativo en estadios iniciales. Este
efecto está relacionado con un mayor riesgo basal de CM
contralateral en estas pacientes.

Reducción de riesgo en pacientes con
                       cáncer de mama esporádico

El beneficio absoluto    en la supervivencia    a 20 años de la MRR
contralateral   fue inferior al 1% en todos los grupos de edad, la
condición de ER, y el estadio del cáncer. Beneficio mayor en E-I RH (-).

(2004, 2006, 2010)

La MRR contralateral reduce la incidencia de CM contralateral, pero
no hay pruebas suficientes de que mejore la supervivencia. Es posible
que el sesgo de selección en términos de que las mujeres más sanas
y jóvenes se les recomiende o elijan CRR, de lugar a mejor tasa de
supervivencia global.

La mastectomía bilateral de reducción de riesgo debe
considerarse sólo en mujeres con alto riesgo de
enfermedad, por ejemplo, portadores BRCA1 / 2.

Mastectomía de reducción de riesgo en portadoras sanas de
                      mutación BRCA 1/2

•   105 MRR 2 caso CM (1,9%)

•   378 CONTROLES /184 CM
    (49%)

•   90% reducción de riesgo

Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van t Veer L, Garber JE et all Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast
cancer risk in BRCA1 and BRCA2Mutation carriers: the prose study group. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1055-1062

La CRR mejora la supervivencia en portadoras sanas de BRCA

 SUPERVIVENCIA
Salpingooforectomia (SO) a los 40
     15% beneficio absoluto en
      Supervivencia en BRCA1

         SO + MRR
    24% beneficio en BRCA1
    11% beneficio en BRCA2

J Clin Oncol. 2010 Jan 10; 28(2): 222–231.
                                                                                 Published online 2009 Dec 7. doi: 10.1200/JCO.2009.22.7991

Survival probability after different risk-reducing strategies, including no intervention, screening with mammography plus magnetic
resonance imaging (screening), prophylactic mastectomy (PM), and prophylactic oophorectomy (PO) performed at various ages in
25-year-old women with mutations in (A) BRCA1 and (B) BRCA2, compared with women without BRCA1/2 mutations.

¿Cuándo realizar la CRR?

      Breast Cancer Res Treat. 2017 Sep 15. doi: 10.1007/s10549-017-4476-1. [Epub ahead of print]
      The expected benefit of preventive mastectomy on breast cancer incidence
      and mortality in BRCA mutation carriers, by age at mastectomy.
      Giannakeas V1, Narod SA2,3.

Among BRCA mutation carriers, the mortality benefit of preventive mastectomy at age 25 is
substantial, but the expected benefit declines rapidly with increasing age at surgery.

CONCLUSIÓN EN PORTADORAS SANAS

Portadoras de BRCA con cáncer de mama

NO QT
           QT

Supervivencia del tratamiento conservador mutadas/ No mutadas

Portadoras de mutación con Hª de cáncer de mama
            mastectomía contralateral

          Este estudio sugiere que las mujeres con mutaciones BRCA y que son tratadas en E I/II de
          CM con mastectomía bilateral tienen menos probabilidades de morir de CM que las
          mujeres que son tratados con mastectomía unilateral. Dado el pequeño número de
          eventos en esta cohorte, se requiere más investigación para confirmar estos hallazgos.

Portadoras de mutación con Hª de cáncer de mama
            mastectomía contralateral

                           Estudio Cohorte prospectivo
                              Seguimiento 11,4 años
                            Valorar supervivencia global

Portadoras de mutación con Hª de cáncer de mama
            mastectomía contralateral

  El beneficio de supervivencia se ve especialmente en pacientes con CM
  primario jóvenes (

Articles

Germline BRCA mutation and outcome in young-onset
                                                                                                                                                                                     Estudio
breast cancer (POSH): a prospective cohort study                                                                                                                                    cohortes
                                                                                                                                                                                   prospectivo
Ellen R Copson*, Tom C Maishman*, Will J Tapper, Ramsey I Cutress, Stephanie Greville-Heygate, Douglas G Altman, Bryony Eccles, Sue Gerty,
Lorraine T Durcan, Louise Jones, D Gareth Evans, Alastair M Thompson, Paul Pharoah, Douglas F Easton, Alison M Dunning, Andrew Hanby,
Sunil Lakhani, Ros Eeles, Fiona J Gilbert, Hisham Hamed, Shirley Hodgson, Peter Simmonds, Louise Stanton, Diana M Eccles†

Summary
Background Retrospective studies provide conflicting interpretations of the effect of inherited genetic factors on the
prognosis of patients with breast cancer. The primary aim of this study was to determine the effect of a germline
                                                                                                                                             Lancet Oncol 2018; 19: 169–80           Ca. En

Sin diferencias significativas en
      Supervivencia global
          A los 10 años
         BRCA+ 73,4%
         BRCA - 70,1%

En triples negativos mejor
supervivencia global a los
  dos años en BRCA +

TIPOS DE CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE RIESGO

•   M. Total

•   M. ahorradora de piel.

•   M. Subcutánea conservadora CAP.

•   M. reductora de piel.

•   Salpingooforectomia

TIPOS DE CIRUGIA DE REDUCCIÓN DE RIESGO

•    M. Total

•    M. ahorradora de piel

•    M. Subcutánea conservadora CAP

•    M. reductora de piel

•    Salpingooforectomia

■   La MSC no ha sido estudiada mediante ensayos prospectivos/aleatorizados como una
    forma válida de prevención o de tratamiento de ninguna forma de cáncer de mama

Mastectomía clásica
Resección de glándula, piel, areola y pezón con
fines oncológicos.

Mastectomía ahorradora de piel
Resección de glándula areola y pezón con fines
oncológicos.

Mastectomía subcutánea
Eliminación de la glándula con fines oncológicos.
Preservación de areola y pezón

TIPO DE INCISIONES

•   Periareolar

•   Transareolar

•   Radial

•   Surco Inframamario

•   T invertida

Contact:

Molly McDougall                                                      Sharon Grutman
HealthFlash Marketing                                                The American Society of Breast Surgeons
203-431-4000                                                         877-992-5470
molly@healthflashmarketing.com

Well-Selected Nipple-Sparing Mastectomy Patients with Elevated Risk
Experience Low Rate of Complications

Abstract: Outcomes of >1300 Nipple-Sparing Mastectomies with Immediate Reconstruction: The
Impact of Expanding Indications on Complications

Dallas, May 2, 2019--Nipple-sparing mastectomy complication and implant failure rates have decreased
significantly since introduction of the procedure, while the patient population increasingly includes
                                                                                                                                Evitar abordaje areolar
more advanced cancers and women traditionally considered at risk for post-surgical difficulties,
according to a new study presented this week at the annual meeting of the American Society of Breast
Surgeons. Researchers examined surgeries performed on 1301 breasts in 769 women who retained
their own nipples and skin for breast reconstruction following mastectomy from 2009 to 2017 at a major
institution.

“Research continues to validate the oncologic safety and enhanced cosmesis of nipple-sparing
mastectomies,” comments lead researcher Tina Hieken, MD of Mayo Clinic. “Our perception has been
that these procedures are increasingly performed on far more complex cases from an oncologic and
technical standpoint. However, the results of this study were striking. It not only confirmed this but
showed that these surgeries can safely be offered to a far more diverse and challenging group of well-
selected patients.” Nipple-sparing mastectomy was performed occasionally starting in about 2001 and
has steadily grown in use.

The study retrospectively examined the 30-day rate of complications that required treatment and one-
year reconstruction failures from a prospective Mayo Clinic surgery database. Complications ranged
from surgical site infections, hematomas and seromas requiring surgery to necrosis requiring tissue
removal as well as unplanned additional surgeries. Among the patient and tumor variables examined
were obesity (>30 BMI), recent or current smoking, neoadjuvant chemotherapy, node-positive breast
cancer/prior breast surgery and prior radiation.

   10330 Old Columbia Road, Suite 100, Columbia, MD 21046 ● Phone: 410-381-9500, 877-992-5470 (toll free) ● Fax: 410-381-9512
                                                   www.breastsurgeons.org

OPCIONES RECONSTRUCTIVAS

 •   Implantes

 •   Implantes + mallas biológicas

 •   Implantes + grasa autóloga

 •   Reconstrucción autóloga
        •   DIEP

        •   SGAP

        •   IGAP

        •   PAP

Matriz dérmica celular autóloga

HIDRODISECCIÓN

DETALLES DE NSM
•   Correcta planificación de incisiones para preservar la
    vascularización del CAP.

•   Disección subareolar

•   Estudio intraoperatório del tejido retroareolar

•   Fijación del pezón al pectoral

•   Reconstrucción submuscular o prepectoral

RM PREQX.

               AX T1

  RM POSTQX.

               AX T1

COBERTURA COMPLETA DEL IMPLANTE

MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA BILATERAL
 CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA BILATERAL
 CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA BILATERAL
 CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

Selección adecuada de implantes

          Naturalidad

Follow-up 2 años

MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA BILATERAL
 CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

  Cobertura completa muscular
   Reconstrucción inmediata

MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA BILATERAL
 CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA BILATERAL
 CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA BILATERAL
 CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA BILATERAL
CON RECONSTRUCCIÓN EN DOS TIEMPOS

RECONSTRUCCIÓN EN 2 TIEMPOS

MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA BILATERAL

         1 tiempo: expansor bilateral

2 tiempo: Recambio, reajuste surcos, lipofilling

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL

•   Mamas grandes con ptosis

•   Oncologicamente segura

•   Buena cobertura necesario

•   Reconstrucción en un único
    tiempo

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL

     RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA
CONSERVANDO PEDÍCULO DÉRMICO DE CAP
       -PATRÓN DE REDUCCIÓN-

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL

     RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA
CONSERVANDO PEDÍCULO DÉRMICO DE CAP
       -PATRÓN DE REDUCCIÓN-

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

PLANIFICACIÓN
TATUAJE 3D BILATERAL

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL
     TATUAJE 3D BILATERAL

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL
     INJERTO LIBRE DE CAP

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL
     INJERTO LIBRE DE CAP

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL
      EPIDERMIOLISIS CAP

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

MASTECTOMÍA REDUCTORA DE PIEL
     TATUAJE 3D BILATERAL

 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

CONCLUSIONES
•   La MRR reduce el riesgo de CM en portadoras de mutación sin historia personal de cáncer > 90%. pero la supervivencia
    podría ser comparable a realizar SOB + seguimiento con RM a falta de estudios prospectivos y de mayor seguimiento.

•   La salpingoooforectomia reduce el 50% de probabilidad de Ca. de mama y reduce la mortalidad.

•   La mastectomia ipsilateral en pacientes portadoras de mutación con CM beneficia a aquéllas con poco riesgo de morir por
    su tumor inicial, aunque también la puede ser una opción para la paciente para evitar segundos primarios.

•   Existe controversia acerca de la mejoría en la supervivencia tras MRR exclusivamente.

•   Debe realizarse una selección cuidadosa de pacientes candidatos a realizar una MRR.

•   En las mujeres que han tenido un CM la MRR contralateral beneficia a las pacientes jóvenes con CM E iniciales que no han
    recibido quimioterapia para tratar su primer cáncer.

•   Avances en la reconstrucción mamaria han beneficiado a las mujeres a optar por MRR.

•   PERSONALIZAR (edad, dificultad de seguimiento radiológico, tipo y forma de mama, deseos de la paciente. una vez esté
    bien informada).

antonio.tejerina@cpmama.es
antoniotejerina
@TejerinaMD

   Muchas gracias