Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario - Gaceta Mexicana de Oncología
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Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(Supl 3):4-55
www.elsevier.es
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer
mamario
J. Cárdenas-Sánchez,a,* E. Bargalló-Rocha,b A. Erazo.Valle,c E. Maafs-Molina,d A. Poitevin
Chacóne
a
Oncólogo médico, Instituto Estatal de Cancerología, SS, Colima, Col.
b
Cirujano oncólogo, Instituto Nacional de Cancerología, SS, México, D.F.
c
Oncóloga médica, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, D.F.
d
Cirujano oncólogo, Hospital Ángeles Clínica Londres, México, D.F.
e
Oncóloga radioterapeuta, Médica Sur, México, D.F.
Palabras clave Resumen Ésta es la Quinta revisión del Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento
Cáncer de mama, del Cáncer Mamario, publicado inicialmente en 1994 y posteriormente actualizado en el 2000,
Consenso Mexicano 2005, 2008 y 2011. Esta Quinta revisión cambia su nombre a Consenso Mexicano sobre
Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario para su adecuada identificación y que pueda
servir como referencia en otros países.
Incluye la actualización de temas tratados previamente y la inclusión de nueva información
tanto epidemiológica como de métodos diagnósticos, abordajes diagnósticos, terapéuticos y
de rehabilitación, con recomendaciones específicas para cada etapa de la enfermedad y en
diferentes circunstancias de edad y género. Aborda también el tema de la genética y el apoyo
psicológico para las enfermas con cáncer de mama.
* Autor para correspondencia: Correo electrónico: jesuscardenass@gmail.com. Página del consenso: http://consensocancermamario.com.
1665-7063 - see front matter © 2013. Enfermería Universitaria. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 5
KEYWORDS Mexican Consensus on Diagnosis and Treatment of Breast Cancer. Fifth
Breast cancer, Revision. Colima, Mexico 2013
Mexican Consensus
Abstract This is the fifth review of the National Consensus on Diagnosis and Treatment of
Breast Cancer. It was first published in 1994 and subsequently updated in 2000, 2005, 2008, and
2011. This fifth review changes its name to Mexican Consensus in Diagnosis and Treatment of
Breast Cancer in order to achieve an adequate identification and to be useful for other coun-
tries.
It includes new epidemiological data as well as information on new methods for diagnosis,
treatment and rehabilitation, with specific recommendations for each stage of the disease and
different circumstances of age and gender. It also discusses the genetics of breast cancer and
the psychological support for people suffering the disease.
I. Introducción II. Epidemiología del cáncer mamario en
México
En 1994, en Colima, se llevó a cabo por primera vez el Con-
senso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer El cáncer de mama es una enfermedad con una evolución
Mamario, cuyas conclusiones fueron difundidas ampliamen- natural compleja por lo que, a pesar de los avances de la
te,1 habiendo sido útiles como guía para oncólogos y otros mé- oncología moderna, es la primera causa de muerte por neo-
dicos de especialidades afines. Posteriormente, en los años plasia en la mujer en el ámbito mundial, con cerca de 500
2000, 2005, 2008 y 2011,2-5 se llevaron a cabo sendas reu- mil muertes cada año, de las cuales el 70% ocurre en paí-
niones de revisión que actualizaron los conocimientos y la ses en desarrollo.1 El riesgo de enfermar es superior en las
información disponibles; además, se ampliaron las partici- mujeres de países con nivel socioeconómico alto, pero el
paciones de otras subespecialidades y disciplinas relaciona- riesgo de morir es mayor entre las mujeres que habitan
das con el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. países pobres, debido a un menor acceso a los servicios de
Las conclusiones fueron publicadas y difundidas en revistas salud para la detección temprana, tratamiento y control.2
especializadas y están disponibles por vía electrónica en la Las tasas de incidencia tienen una variación considerable
página del consenso (www.consensocancermamario.com) en todo el mundo; las más altas se encuentran en Europa
además de las de otras instituciones y sociedades de oncolo- y Norteamérica con cifras estandarizadas de 99.4 por 100
gía. Dichas publicaciones forman parte de la documentación mil mujeres. En el sur y centro de América, excepto Brasil
en la cual se basa la Norma Oficial Mexicana en la materia.6 y Argentina con incidencias también altas, se ha reportado
En esta ocasión de nuevo nos reunimos en Colima, en una incidencia de moderada a baja de esta enfermedad.3 Al
enero del 2013, con el fin de revisar los avances recien- respecto, aun cuando México se ubica en un nivel interme-
tes en el campo de la prevención, diagnóstico y tratamiento dio con tasas de incidencia cuatro veces menores, el cáncer
del cáncer mamario. Fueron convocados más de 70 médicos de mama es un problema de salud cada vez más importante
reconocidos a nivel nacional de todas las instituciones y por la tendencia ascendente en su incidencia y mortalidad,
especialidades relacionadas con esta enfermedad, quienes determinadas por el envejecimiento de la población, el
en grupos de trabajo previos, analizaron la información ac- aumento en la prevalencia de los factores de riesgo y la
tualizada de cada área a fin de presentarla al pleno para su falta de un programa nacional de detección oportuna inte-
aprobación. gral, lo cual resulta evidente por el diagnóstico del cáncer
Debido a la intención de difundir los resultados de esta de mama en etapas tardías hasta en un 52%.
reunión en otros países latinoamericanos, se propuso y Un programa de detección y control efectivo del cáncer
aceptó modificar su nombre al de Consenso Mexicano so- de mama implica un modelo de atención que asegure el
bre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario, para diagnóstico temprano y adecuado de todas las mujeres con
así identificarlo más fácilmente. Esperamos que las con- síntomas clínicos o imágenes anormales en la mastografía.
clusiones de esta quinta revisión presentadas a continua- En un diagnóstico de la capacidad de detección en México,
ción, sirvan como guía para la comunidad médica en gene- realizado en el año 2010 en varias instituciones de salud,
ral y para los oncólogos en particular, con el fin de ofrecer la mayor deficiencia identificada es el diagnóstico tardío
a los pacientes con esta enfermedad un diagnóstico preciso relacionado con la ausencia de servicios especializados y
y un tratamiento óptimo y actualizado. dedicados a la evaluación diagnóstica. Sin estos servicios,6 J. Cárdenas-Sánchez et al
las acciones de detección por datos clínicos o mastografía promedio de diagnósticos, de acuerdo con el estadio clíni-
no tendrán un efecto en la reducción de la mortalidad. co, es el siguiente: Estadios 0 y I, 7.4%; estadio II, 34.4%;
En cuanto a la magnitud actual del cáncer de mama en estadios III y IV, 42.1%; no clasificables, 16.1%.4 Lamentable-
México, a partir de 2006 éste ocupa el primer lugar de mor- mente no se cuenta con un registro nacional que permita
talidad por tumor maligno en las mujeres mayores de 25 conocer la incidencia precisa de esta enfermedad; según
años,4 desplazando de esa posición al cáncer cervicoute- uno de los datos más actuales al respecto, en 2008 la inci-
rino. En el año 2010 la tasa estandarizada de mortalidad dencia de cáncer de mama en nuestro país fue de 7.57 ca-
fue de 18.7 por 100 mil mujeres de 25 y más años, lo que sos por cada 100 mil habitantes, afectando principalmente
representa un incremento del 49.5% en los últimos 20 años a las mujeres, quienes presentan una incidencia de 14.63
(fig. 1). frente a 0.27 en los varones.5
El análisis de la mortalidad por área geográfica muestra En resumen, esta afección se ha convertido para México
diferencias notorias por entidad federativa, con las tasas en un problema creciente de salud pública. Tanto la mor-
más altas en los estados del centro y norte.4 Seis estados talidad como el número de casos nuevos que se presentan
concentraron la mitad de las muertes por cáncer de mama cada año se han incrementando paulatinamente, siendo im-
en 2010: Distrito Federal (13.4%), México (12.4%), Jalisco postergable el control de los factores de riesgo conocidos y
(8.2%), Veracruz (6.4%), Nuevo León (6%) y Guanajuato la implementación de un programa de detección organiza-
(3.8%). En el periodo de 1990 a 2010, la tasa de mortalidad do que incluya la garantía de calidad en todos los procesos,
por cáncer de mama aumentó en todos los estados, siendo desde la detección hasta el tratamiento y seguimiento de
los de mayor incremento Chihuahua, Coahuila y Guerrero, pacientes con cáncer.
con aumentos de más de 200%; en contraste, aquellos con
menor elevación fueron: Aguascalientes, Durango y Baja
California (fig. 2). III. Información y educación1,2
Al igual que en el resto del mundo, la tasa de mortalidad
se eleva con la edad, de tal forma que ésta es uno de los Desde la perspectiva de la salud pública, la disminución en
factores de riesgo más importantes para el desarrollo del la comunidad en términos de prevalencia de los factores de
cáncer de mama. Entre 1990 y 2000 hubo incrementos sus- riesgo implicados en la causalidad del cáncer, puede tener
tanciales en las tasas de mortalidad en las mujeres de 50 a un impacto significativo en la reducción de la morbilidad y
69 años y mayores de 79 años de edad, mientras que entre mortalidad por cáncer de mama. En los últimos años, todas
2000 y 2010 dicho aumento se acentuó a partir de los 60 las instituciones del sector salud y las organizaciones de la
años. Cabe señalar que por cada muerte ocurrida en muje- sociedad civil han hecho un esfuerzo particular para infor-
res de 25 a 49 años por cáncer de mama en 2010 hubo 2.5 mar de manera más amplia a la población sobre los méto-
defunciones en mujeres de 50 años en adelante. La edad dos de prevención y diagnóstico temprano de las diferentes
media al momento de morir por cáncer de mama sólo se ha enfermedades.
incrementado en 0.5% entre 1990 y 2010, pasando de 58.4 Las actividades de prevención incluyen la comunicación
a 58.8 en el mismo periodo. educativa a la población para el conocimiento de los fac-
Respecto a la incidencia, según los últimos datos del tores de riesgo, la promoción de estilos de vida sanos que
Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM), contribuyan a reducir la morbilidad por el cáncer de la
en 2003 se presentaron 12 433 nuevos casos de cáncer de mama y el fomento de la demanda para la detección tem-
mama (316 más que en el año anterior), la mayor parte prana con el objeto de mejorar la oportunidad del diagnós-
en los grupos de 40 a 59 y de 70 años y más, patrón simi- tico y tratamiento.
lar al encontrado en 2002. Ello significa que en 2003, las Si bien los estudios sobre la autoexploración y la explora-
instituciones del Sistema Nacional de Salud diagnosticaron ción clínica de la mama y su efecto en la mortalidad no han
más de 50 casos de cáncer mamario en cada día laborable, mostrado evidencia invariable de su beneficio, en un país
la mayoría descubierto en etapas avanzadas. El porcentaje como el nuestro es imperativo continuar con estas acciones
6000 25 30
(por 100 mil mujeres de 25 años o más)
(100 mil mujeres de 25 años o más)
25
5000 20
20
4000
Defunciones
15 15
Tasa
Tasa
3000 10
10
5
2000
0
5
Oaxaca
Yucatán
Quintana Roo
Hidalgo
Puebla
Tlaxcala
Guerrero
Coahuila
Durango
Campeche
Guanajuato
Veracruz
Nayarit
Zacatecas
Aguascalientes
México
Tabasco
Michoacán
Morelos
Sinaloa
Querétaro
Tamaulipas
Colima
Distrito Federal
Jalisco
Chiapas
Baja California
Chihuahua
Baja California Sur
Sonora
Nuevo León
San Luis Potosí
1000
0 0
19 0
19 1
19 2
19 3
19 4
19 5
19 6
19 7
19 8
20 9
20 0
20 1
20 2
20 3
20 4
20 5
20 6
20 7
20 8
20 9
10
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19
Defunciones Tasa 1990 2010
Fuente: CENIDSP/INSP. Base de datos de defunciones generales 1990-2010 Fuente: CENIDSP/INSP. Base de datos de defunciones generales, 1990 y 2010
Figura 1. Tasas estandarizadas con la población femenina Figura 2. Tasas estandarizadas con la población femenina
mundial de 25 años o más mundial de 25 años o másConsenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 7
cuando éstas van acompañadas de un programa organizado • Práctica de ejercicio físico moderado, que se asocia
para el diagnóstico temprano. Por otro lado, la Organiza- con una disminución del riesgo de cáncer de mama
ción Mundial de la Salud recomienda la educación sobre el en la población general.
cáncer de mama dirigida a sensibilizar a las mujeres acerca • Consumo de ácido fólico.
de la importancia de conocer las características norma- • Amamantar, por lo que debe incluirse entre las ven-
les de sus mamas y demandar atención médica si descubren tajas de la lactancia materna.
alguna anormalidad, así como la exploración clínica ante la • Mantener un adecuado índice de masa corporal pues
ausencia de servicios de tamizaje por mastografía, acompa- el elevado (> 30) se asocia con un incremento signi-
ñada de programas de educación a la población. ficativo en el riesgo de cáncer de mama en posme-
Las diferencias en la atención médica de este problema y nopáusicas.
sus consecuencias e impacto en la salud, se reflejan en las
estadísticas de años de vida perdidos por muerte prematura Prevención secundaria
y pérdida en la calidad de vida por discapacidad, lo que
justifica llevar a cabo acciones específicas y sistematiza- Realizar historia clínica completa enfocada a identificar
das para el diagnóstico temprano y la referencia oportuna, factores de riesgo para cáncer de mama.
contribuyendo a mejorar la vida de quienes padecen esta • La prevención secundaria para la detección del cán-
patología. cer de mama debe incluir la autoexploración, el exa-
Los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de men clínico y la mastografía.
mama son los siguientes: • La autoexploración se debe recomendar a partir de
A) Biológicos: los 20 años; el objetivo es sensibilizar a la mujer
• Sexo femenino. sobre el cáncer de mama, lograr que tenga un mayor
• Envejecimiento: A mayor edad mayor riesgo. conocimiento de su propio cuerpo y que identifique
• Antecedente personal o familiar de cáncer de cambios anormales para la demanda de atención
mama en madre, hijas o hermanas. médica apropiada.
• Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal • Es función del personal de salud enseñar la técni-
atípica, imagen radial o estrellada, así como car- ca de autoexploración a todas las mujeres mayores
cinoma lobulillar in situ por biopsia. de 20 años de edad que acudan a las unidades mé-
• Vida menstrual mayor a 40 años (menarca antes dicas.
de los 12 años y menopausia después de los 52 • El examen clínico debe ser practicado anualmente a
años). partir de los 25 años, por personal de salud capaci-
• Densidad mamaria. tado en la exploración de las mamas.
• Ser portador conocido de los genes BRCA1 o • Detección anual con mastografía a partir de los 40
BRCA2. años.
B) Iatrógenos o ambientales: • Todas las mujeres deben ser informadas sobre las
• Exposición a radiaciones ionizantes, principal- ventajas y limitaciones de la mastografía.
mente durante el desarrollo o crecimiento (in
utero, en la adolescencia).
• Tratamiento con radioterapia en tórax. IV. Prevención primaria del cáncer mamario
C) Factores de riesgo relacionados con los anteceden- Se recomienda el empleo de quimioprevención con base en
tes reproductivos:
los resultados de los estudios P1 del NSABP,1,2 STAR3 y MAP-
• Nuliparidad.
34 en los que se demostró que el empleo de tamoxifeno1-3
• Primer embarazo a término después de los 30
y exemestano4 se asocia con una reducción en el riesgo de
años de edad.
carcinoma ductal invasor. Los criterios para considerar a
• Terapia hormonal en la perimenopausia o posme-
una mujer candidata para quimioprevención son los utiliza-
nopausia por más de cinco años.
dos en dichos estudios, a saber:
D) Factores de riesgo relacionados con estilo de vida:
• Edad > 60 años.
• Alimentación rica en carbohidratos y baja en fi-
bra. • Mujeres > 35 años con antecedentes de carcinoma
• Dieta rica en grasas tanto animales como ácidos lobulillar in situ, carcinoma ductal in situ, o lesión
grasos trans. proliferativa atípica de la mama (hiperplasia atípica
• Obesidad, principalmente en la posmenopausia. ductal o lobulillar).
• Sedentarismo. • Mujeres entre 35 y 59 años con un riesgo del modelo
• Consumo de alcohol mayor a 15 g/día. Gail de cáncer de mama ≥ 1.66% en cinco años.
• Tabaquismo. • Mujeres portadoras de mutaciones BRCA1 o BRCA2
La promoción de las conductas favorables a la salud para que no se someten a mastectomía profiláctica.
la prevención del cáncer de mama puede disminuir hasta Para decidir el uso de estos agentes se deben tomar en
en 30% la incidencia en la población. Se debe orientar a las cuenta las contraindicaciones relacionadas con su empleo y
mujeres acerca de su responsabilidad en el autocuidado de los antecentes de la paciente tales como: Historia de even-
la salud, disminuir los factores de riesgo cuando sea posible tos tromboembólicos o hiperplasia atípica del endometrio
y promover los estilos de vida sanos como: en el caso de tamoxifeno o el diagnóstico de osteopenia/
• Dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas ani- osteoporosis o enfermedades cardiovasculares con el uso
males. de exemestano.8 J. Cárdenas-Sánchez et al
V. Diagnóstico temprano –– Mediolateral oblicua.
• El resultado se reporta con la clasificación de BIRADS
Recomendaciones generales: (Breast Imaging Reporting and Data Systems, Ame-
• Autoexamen mamario mensual a partir de los 18 rican College of Radiology. Mammography, 4th ed.,
años (siete días después de terminada la menstrua- 2003).
ción). Mastografía diagnóstica. Se efectúa en caso de una
• Examen clínico mamario anual a partir de los 25 mastografía de tamizaje anormal o cuando exista:
años. • Antecedente personal de cáncer mamario.
• Mastografía anual de tamizaje en mujer asintomáti- • Masa o tumor palpable.
ca a partir de los 40 años. • Secreción sanguinolenta por el pezón.
• El ultrasonido mamario es el estudio de elección ini- • Cambios en la piel del pezón o la areola.
cial en mujeres menores de 35 años con patología • Mama densa.
mamaria.1 • Asimetría en la densidad.
• Distorsión de la arquitectura.
Diagnóstico por imagen • Microcalcificaciones sospechosas.
1. Mastografía. Es el único método de imagen que ha de- • Ectasia ductal asimétrica.
mostrado disminución en la mortalidad por cáncer de mama La mastografía diagnóstica incluirá las radiografías con-
de un 29 a 30% en la población tamizada,2 al permitir un vencionales, así como proyecciones adicionales para cada
diagnóstico temprano, lo que ocurre siempre y cuando se caso así como ultrasonido y/o resonancia magnética nu-
realice con periodicidad y un estricto control de calidad clear (RMN).
(Food and Drug Administration. Mammography Quality Indicaciones específicas de mastografía:
Standards; Final Rule September 25, 2007). • Mujer joven cuando exista sospecha clínica de cán-
cer mamario, independientemente de su edad.
Para las mastografías de escrutinio debe emplearse un
• Mujer mayor de 40 años programada para cirugía es-
equipo diseñado para tal fin denominado mastógrafo; pue-
tética de la glándula mamaria.
den efectuarse con:
• Antes del inicio de terapia hormonal de reemplazo.
• Adquisición convencional: El mastógrafo es análogo
• Familiar de primer grado con diagnóstico de cáncer
y la adquisición de imágenes se realiza con el sis-
mamario, mastografía anual iniciando a los 30 años,
tema pantalla-película, lo que requiere además un
o 10 años antes de la edad del familiar más joven
equipo de revelado automático dedicado a masto-
con cáncer, nunca antes de los 25 años.
grafía.
• Riesgo elevado para cáncer de mama (antecedentes
• Adquisición digital: a través de detectores integra-
familiares en línea directa, BRCA1, BRCA2).
dos al propio mastógrafo (digital) o detectores ex-
• Antecedentes de biopsia mamaria y reportes histoló-
ternos (digitalizada: CR). La impresión del estudio
gicos de neoplasia lobular in situ, hiperplasia lobular
se realiza con un equipo láser de alta resolución. La
o ductal con atipia, carcinoma ductal in situ o cán-
mastografía digital contribuye a incrementar la de- cer de ovario.
tección del cáncer de mama en mujeres con mamas El reporte mastográfico debe concluirse con BIRADS e in-
densas.3 cluir patrón mamario y densidad así como las recomenda-
El equipo debe cumplir con un estricto control de calidad ciones (tabla 1).
para garantizar una buena resolución de imagen y baja do- Mastografía digital. Existen diferentes estudios que com-
sis de radiación. De preferencia, el control de calidad debe paran la mastografía digital con la análoga en los que se ha
ser realizado por un físico médico con experiencia en el demostrado superioridad de la primera en pacientes con
área.4 La interpretación de las imágenes se efectúa, en mama densa, premenopáusicas y perimenopáusicas, así
el caso de la técnica digital, directamente en placa impre- como en la detección, caracterización y extensión de las
sa o sobre monitores de uso clínico de 5 MPX. Para el caso microcalcificaciones.5
de la mastografía convencional análoga debe realizarse la La mastografía digital representa un avance tecnológico;
interpretación con negatoscopios con 3 000 cd/m2. En am- el mastógrafo cuenta con monitores de alta resolución que
bas técnicas debe establecerse idealmente doble lectura permiten una adecuada interpretación mastográfica. La ad-
mastográfica. quisición, el procesamiento y la visualización de la imagen
El personal técnico (de preferencia femenino) que efec- se manejan de forma independiente, lo cual representa una
túa los estudios debe contar con la capacitación en su rea- mayor ventaja en relación con el sistema analógico. Asi-
lización y el conocimiento en el control de calidad de las mismo se reduce el porcentaje de repeticiones debido al
imágenes y protección radiológica.1 Por su parte, el médico constante control de la calidad de la imagen, lo cual redi-
radiólogo que interpreta los estudios debe estar certificado túa en una mayor productividad y menor dosis de radiación
por el Consejo Mexicano de Radiología e Imagen (CMRI) y ionizante.6 Otra de las ventajas de la mastografía digital
contar con calificación adicional en mama por el mismo es la capacidad de aplicaciones avanzadas, como la tele-
Consejo.1 mastografía, la sustracción digital con aplicación de medio
Mastografía de escrutinio o tamizaje. Se realiza en de contraste y la tomosíntesis. Esta última, una aplicación
mujeres asintomáticas. avanzada de la mastografía digital, consiste en una serie
• Escrutinio anual a partir de los 40 años. de cortes efectuados en diferentes ángulos de la glándu-
• Debe incluir dos proyecciones para cada mama: la mamaria para la obtención de una imagen tridimensio-
–– Cefalocaudal. nal; resulta útil en mama densa, áreas de distorsión de laConsenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 9
Tabla 1. Clasificación BIRADS
Categoría Recomendaciones
Insuficiente para diagnóstico. Existe 13% de posibilidad Se requiere evaluación con imágenes mastográficas
0 de malignidad adicionales u otros estudios ultrasonido y resonan-
cia magnética, así como la comparación con
estudios previos.
Negativo Mastografía anual en mujeres a partir de los 40 años.
1 Ningún hallazgo que reportar
2 Hallazgos benignos Mastografía anual en mujeres a partir de los 40 años.
Hallazgos probablemente benignos. Menos del 2% de Requiere seguimiento por imagen, unilateral del
probabilidad de malignidad lado con hallazgos dudosos, de manera semestral
3 por dos o tres años.
Hallazgos de sospecha de malignidad. Se subdivide en:
4a - Baja sospecha de malignidad
4b - Sospecha intermedia de malignidad
4c - Hallazgos moderados de sospecha de malignidad Requiere biopsia.
4 pero no clásicos
5 Clasicamente maligno Requiere biopsia.
6 Con diagnóstico histológico de malignidad En espera de tratamiento definitivo o valoración de
respuesta a tratamiento.
arquitectura y asimetrías, ya que evita la superposición de en ganglios o bien con aguja de corte en lesiones
estructuras y delimita mejor los bordes de una lesión con sospechosas, marcajes con arpones y tratamiento
disminución de falsos positivos y de biopsias innecesarias.7 con radiofrecuencia, crioterapia, terapia térmica,
2. Ultrasonido (US) mamario. Valiosa herramienta com- etc.
plementaria de la mastografía diagnóstica, no útil como Recientemente se ha incorporado al ultrasonido la elas-
método de tamizaje para cáncer. Se requieren equipos de tografía, la cual es una técnica que evalúa la consistencia o
alta resolución, así como experiencia y conocimiento de la dureza de los tejidos. Su aplicación clínica fundamental se
anatomía de la glándula mamaria y su evaluación por eco- centra en las lesiones BIRADS 3 (probablemente benignas),
grafía.8 El US debe realizarse con transductor lineal de alta en las que esta modalidad puede detectar aquellas que se
frecuencia, mayor de 7.5 MHz, banda ancha y zona focal beneficiarán de una biopsia por sus características elasto-
variable. gráficas.9
Indicaciones de ultrasonido: Doppler color. Otra herramienta del ultrasonido mama-
¾¾ Menores de 35 años con signos o síntomas de patolo- rio que permite evaluar los trayectos vasculares, así como
gía mamaria (dolor, nódulo palpable, secreción por medir las velocidades y los índices de resistencia; tiene una
el pezón, retracción de la piel o el pezón, enrojeci- utilidad notable en el sistema circulatorio, pero limitada en
miento de la piel, etc.). la valoración de lesiones mamarias.
¾¾ Mujeres menores de 35 años y aquellas con sospecha El ultrasonido de alta calidad exige excelente resolu-
de cáncer que cursen con embarazo o lactancia (mé- ción con transductores lineales no sectoriales, de al menos
todo de imagen inicial de estudio). 7.5 MHz (el rango ideal es de 12 a 18 MHz), multifre-
¾¾ Mama densa por mastografía, ya que disminuye la cuencia.
sensibilidad radiográfica. 3. Resonancia magnética (RM). Otro método de imagen
¾¾ Caracterización de una tumoración visible en la mas- complementario de la mastografía y el ultrasonido mama-
tografía y determinación de su naturaleza, sólida o rio, que no utiliza radiación ionizante y proporciona infor-
líquida. mación morfológica y funcional, a través de la inyección
¾¾ Implantes mamarios y sus complicaciones. endovenosa de una sustancia paramagnética (gadolinio).
¾¾ Valoración de lesiones palpables no visibles en la Para la obtención de las imágenes se manejan múltiples
mastografía. secuencias y curvas de perfusión, así como espectroscopia
¾¾ Procesos infecciosos (mastitis, abscesos, etc.) y su que permite la cuantificación de colina, un marcador tisular
seguimiento. de proliferación celular, lo cual ha demostrado mejorar la
¾¾ Lesiones sospechosas en la mastografía, o bien en sensibilidad.10
caso de primario conocido, para descartar lesiones La curva tipo IA es de lento ascenso y representa patolo-
multifocales, multicéntricas o bilaterales. gía benigna; la curva IB es una variante de la anterior pero
¾¾ Guía de procedimientos invasivos: Aspiración de puede haber lesiones malignas en un 16%. La curva II o en
quistes, drenaje de abscesos, biopsias con aguja fina meseta es de tipo indeterminado y se relaciona en más de10 J. Cárdenas-Sánchez et al
la mitad de los casos con neoplasias malignas. La curva tipo VI. Lesión sospechosa no palpable
III tiene rápido ascenso y lavado inmediato; está presente
Es un hallazgo mastográfico, sonográfico o de RM sospecho-
en la mayoría de los cánceres mamarios.11
so de malignidad (BIRADS 4 o 5) en una mujer asintomática
La sensibilidad de este método oscila entre 85% y 100% y
y en quien el examen físico de las glándulas mamarias es
la especificidad entre 47% y 67%. La RM tiene mayor número
normal1 requiriéndose correlación histológica. Hasta hace
de falsos negativos en tumores menores de 3 mm, así como
algunos años, la biopsia escisional, previo marcaje con agu-
en el carcinoma in situ y en el lobulillar, por lo que es fun- ja percutánea, era la única herramienta de diagnóstico en
damental la integración de las características morfológicas lesiones clínicamente no palpables.
y funcionales para un diagnóstico certero, aunadas a los La biopsia no quirúrgica de lesiones no palpables de la
hallazgos de la mastografía y el ultrasonido; la conclusión mama con agujas de corte se ha convertido en una extraor-
debe efectuarse con el sistema BIRADS.12 dinaria alternativa diagnóstica, la cual evita biopsias es-
Indicaciones de la resonancia magnética contrastada10 cisionales en aquellos casos benignos,1 abatiendo costos y
• Etapificación tumoral: Evaluación de multifocalidad, reduciendo riesgos para la paciente, con mínimos cambios
multicentricidad, bilateralidad y axila. del tejido mamario que puedan alterar el diagnóstico en
• Valoración de márgenes después de la escisión de mastografías posteriores. Además, debe tomarse en consi-
un tumor primario, recurrencia local, respuesta deración que alrededor de 70% a 80% de las biopsias de
al tratamiento, búsqueda de primario oculto con mama son benignas, por lo cual es una buena alternativa
metástasis axilares, embarazo y sospecha de cán- reconocida mundialmente.
cer mamario, tamizaje en paciente con alto ries- Debe elegirse el método guía en el cual la lesión se visua-
go y mama densa, alternando con mastografía y el lice mejor (microcalcificaciones mediante rayos X, masa o
ultrasonido; guía de biopsias en caso de lesiones nódulo por ultrasonido siempre y cuando sea visible).
visibles sólo a través de este método y no corrobo-
radas en la segunda revisión intencionada por ultra- Indicaciones de biopsia quirúrgica y no
sonido. quirúrgica en lesión no palpable clasificada como
• La RM no contrastada está indicada en la valoración BIRADS 4-5
de la integridad de los implantes mamarios, particu- 1. Tumor o masa que presenta:
larmente con sospecha de ruptura intracapsular u • Forma irregular, con contornos mal definidos, mi-
otras complicaciones. crolobulados o espiculados.
4. Tomografía por emisión de positrones (PET CT). Es • Forma redonda y bien definida con o sin micro-
un estudio que combina tomografía computada (CT) con calcificaciones sospechosas que se relacionen o
medicina nuclear (PET) en una misma imagen y permite no con:
en forma simultánea un estudio no sólo morfológico sino –– Engrosamiento cutáneo.
también funcional (metabólico) para la localización exacta –– Dilatación de conducto solitario.
de metástasis, previa inyección endovenosa de un radio- –– Vascularidad regional aumentada.2
trazador, generalmente glucosa (18F-fluorodesoxiglucosa, 2. Microcalcificaciones
FDG). • De morfología heterogénea, es decir, de forma,
La PET/CT está indicada para la etapificación axilar, de- tamaño y densidad diferentes. Con distribución
tección de recurrencia locorregional y metástasis a distan- agrupada, segmentaria o regional.
cia, evaluación de respuesta a la terapia y seguimiento de • Número: Sin importancia, lo relevante es el po-
pacientes con cáncer. Su alto costo la hace poco asequi- limorfismo.
ble para uso sistemático.13 3. Asimetría en la densidad mamaria.
En las nuevas herramientas diagnósticas para el cáncer 4. Neodensidad o cambios en una ya existente detecta-
de mama se incluye a la mastografía por emisión de posi- da en el seguimiento mastográfico.
trones (PEM por sus siglas en inglés), estudio de medicina 5. Distorsión arquitectónica.
nuclear de reciente introducción, en el cual también se in- No es necesario efectuar biopsia de una lesión no palpa-
ble que tenga aspecto benigno, contenido graso o mixto,
yecta por vía endovenosa un radiotrazador y se adquieren
como:
imágenes mamarias en las que es posible observar lesiones
• Nódulo intramamario:
identificadas en otras modalidades diagnósticas y valorar
–– Hamartoma.
su metabolismo; tiene una alta resolución espacial, lo que
–– Lipoma.
permite el diagnóstico de lesiones menores de 2.0 mm de –– Galactocele.
diámetro. Su principal utilidad es en la etapificación del • Microcalcificaciones:
cáncer mamario, valoración de multifocalidad, multicen- –– Dispersas.
tricidad y mama contralateral, así como axila; evaluar –– Bilaterales.
respuesta a quimioterapia neoadyuvante, reetapificación; –– Secundarias a necrosis grasa.
pacientes con mama densa, BRCA positivo, implantes ma- –– Sebáceas.
marios y sospecha de carcinoma, lesión palpable oculta –– Vasculares.
por imagen. Tiene la posibilidad de efectuar biopsias guia- –– Sugestivas de leche de calcio.
das en aquellas lesiones visibles sólo a través de este mé- Cualquiera de los métodos de localización resulta de
todo.14 utilidad y es adecuado, siempre que se cuente con laConsenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 11
tecnología y el equipo multidisciplinario de trabajo (patólo- recomendado para microcalcificaciones; puede resecarse
go, cirujano y radiólogo). toda la lesión, por lo cual se requiere la colocación de un
clip metálico en el sitio de la biopsia. La corroboración de
Biopsias con aguja la extracción de las microcalcificaciones se lleva a cabo
con la radiografía de los fragmentos.
1. Biopsia por aspiración en la lesión sospechosa no
Es necesaria una biopsia quirúrgica con fines diagnósticos
palpable. La citología por aspiración con aguja fina
y terapéuticos cuando el resultado sea hiperplasia ductal
tiene grandes limitantes; se requiere una gran expe- atípica, papilomatosis, hiperplasia de células columnares
riencia tanto del radiólogo que la realiza como del con atipia, hiperplasia lobulillar atípica, cicatriz radial,
citólogo que la interpreta.3 Su utilidad sigue vigente neoplasia lobulillar in situ, carcinoma ductal in situ e in-
en la evaluación de ganglios sospechosos y evacua- vasor. No está indicada una biopsia quirúrgica cuando el
ción de lesiones quísticas. resultado sea benigno y exista correlación entre la imagen
2. Biopsia mamaria de mínima invasión guiada por y el estudio histopatológico. Es necesario efectuar un con-
imagen de lesión no palpable. Es el método ideal trol radiológico de la mama intervenida en un lapso de seis
de diagnóstico de lesiones no palpables. Se realiza meses.
en el gabinete de imagen bajo anestesia local y re- En todos los casos, la correlación entre la imagen y los re-
quiere la experiencia del radiólogo, además de con- sultados de patología debe ser la pauta en el tratamiento;
tar con el equipo necesario. los grupos multidisciplinarios de manejo del cáncer mama-
En las lesiones de categorías BIRADS 4 y 5, se trate de nó- rio deberán tener un método de trabajo sistemático, que
dulos o microcalcificaciones, existe la alternativa de biop- permita la correlación del clínico, el radiólogo y el patólo-
sia guiada por US o estereotaxia con pistola automática y go. En la tabla 2 se describen los criterios para la elección
aguja de corte o de corte asistido por vacío, este último del tipo de biopsia.
Tabla 2. Criterios de elección de biopsia
Calibre de
Tipo de biopsia Tipo de lesión aguja Indicaciones Limitaciones
BAAF Quistes. Ganglios 22-25 g Método rápido y fácil de Dependiente del operador. Se
axilares. realizar con mínimas requiere un alto grado de
No se recomienda en complicaciones, no deja entrenamiento en la toma y
tumor primario de cicatrices lectura de la muestra. Cuando se
mama trata de una lesión sólida, el
material es de un área muy
reducida, lo que puede provocar
diagnósticos incorrectos
Aguja de corte Lesiones sólidas 11 y 14 g son Permite establecer Múltiples inserciones, aunque
las más diagnósticos histológicos. con el uso de las agujas coaxiales
utilizadas Mínima cicatriz este número se ve limitado
Corte aspiración La principal aplicación 9, 11 y 14 g. Muestras de mayores Se encuentra limitada en
automático, es en biopsia de Incisión en la dimensiones con una sola pacientes con lesiones muy
MammotomoVa- calcificaciones piel, cinco a inserción de la aguja. superficiales o muy posteriores
cora, Surus, etc. ocho Mínima cicatriz cercanas a pared del tórax y
muestras mama pequeña.
requeridas Deben colocarse marcadores en
la lesión (clip), ya que es posible
extraerla en su totalidad
Biopsia quirúrgica Lesiones que no pueden Es el método diagnóstico Requiere anestesia general.
ser biopsiadas de más certero, cercano al Alto costo.
manera percutánea 100% Deja cicatriz.
(limitación técnica),
presencia de lesiones
múltiples.
Biopsias previas con
aguja de corte no
concordantes12 J. Cárdenas-Sánchez et al
VII. Estudio histopatológico –– Calificación de 2: De 10 a 20 mitosis en 10 cam-
pos consecutivos a gran aumento en el área de
mayor actividad mitótica.
1. Recomendaciones para el reporte
–– Calificación de 3: Más de 20 mitosis en 10 campos
histopatológico del carcinoma mamario invasor de gran aumento.
a) Tipo de procedimiento realizado: Diagnóstico o tera- Se deberán reportar por separado cada uno de los pará-
péutico y localización anatómica.1,2 metros mencionados y el puntaje final para determinar el
b) Parámetros macroscópicos; tamaño del espécimen: grado histológico, el cual será como sigue:
• Tamaño del tumor en sus tres dimensiones. • GRADO I: 3 a 5 puntos.
• Tipo de bordes: Infiltrantes y no infiltrantes. • GRADO II: 6 a 7 puntos.
• Distancia del tumor con los bordes y el lecho qui- • GRADO III: 8 a 9 puntos.
rúrgico. El carcinoma lobulillar debe evaluarse con la escala de
c) Parámetros microscópicos. SBR modificada.3
»» Ante la presencia de carcinoma canalicular in situ
Parámetros microscópicos o neoplasia intralobulillar, mencionar el tipo y por-
centaje.4
»» Tipo histológico »» Permeación linfovascular valorada en el tejido pe-
• Canalicular infiltrante sin patrón específico ritumoral.
• Tubular »» Infiltración a piel, músculo o pezón.
• Medular
»» Otras entidades asociadas (hiperplasia, células co-
• Mucinoso
lumnares, adenosis microglandular, etc.).
• Secretor
»» Disección axilar:
• Carcinoma papilar encapsulado
–– Especificar el total de ganglios disecados.
• Papilar infiltrante
–– Número de ganglios con metástasis.
• Adenoideo quístico
–– Tamaño de los ganglios disecados.
• Metaplásico
–– Reportar presencia o ausencia de infiltración por
• Cribiforme infiltrante
células neoplásicas en los tejidos blandos peri-
• Apócrino
• Lobulillar no pleomórfico ganglionares.
–– Clásico (especificar porcentaje de células en »» En los especímenes post-tratamiento (quimio y/o
anillo de sello) radioterapia) se debe reportar el porcentaje de tu-
–– Alveolar, sólido, túbulo-lobular mor residual en el parénquima mamario y ganglios
• Lobulillar pleomórfico linfáticos.5
• Otros tipos histológicos Se recomienda el método de Chevallier6 para reportar
En caso de encontrar diferentes patrones, especificar el cambios post-tratamiento:
porcentaje de cada uno de ellos. –– Clase 1: Ausencia de tumor (respuesta patológica
completa).
»» Grado histológico –– Clase 2: Presencia de carcinoma intraductal y gan-
El carcinoma canalicular infiltrante y todas sus variantes glios linfáticos negativos.
con excepción del carcinoma medular, deberán ser gradua- –– Clase 3: Presencia de carcinoma invasor con res-
dos con el esquema de Scarff-Bloom-Richardson (SBR), que puesta estromal.
se describe a continuación: –– Clase 4: Poca modificación del tumor.
• Formación de túbulos:
–– Calificación de 1: 75% o más del tumor compuesto 2. Recomendaciones para el reporte
por túbulos.
histopatológico del carcinoma mamario in situ7
–– Calificación de 2: 10% a 75% del tumor compues-
to por túbulos. I. Correlación anatomo-radiológica
–– Calificación de 3: Menos de 10% del tumor com- ¾¾ Mastografía del espécimen (microcalcificaciones,
puesto por túbulos. alteración en la densidad).
• Grado nuclear: II. Tamaño del tumor
–– Calificación de 1: Núcleo pequeño, uniforme, ¾¾ Multiplicar el número de laminillas con tumor
cromatina densa. por 4 mm.7-9
–– Calificación de 2: Núcleo con moderada variación ¾¾ Medir el diámetro mayor.
en tamaño y forma, puede observarse nucléolo ¾¾ Se tomará como tamaño del tumor la medida que
poco aparente. resulte mayor de las dos anteriores.8,9
–– Calificación de 3: Núcleo con marcado incremen- III. Grado histológico10,11
to en tamaño, forma y contornos irregulares, dos a) Grado nuclear
o más nucléolos prominentes, cromatina gruesa. »» Grado 1:
• Número de mitosis: ¾¾ Núcleos monótonos.
–– Calificación de 1: Menos de 10 mitosis en 10 cam- ¾¾ De 1.5 a 2 veces el tamaño de un eritro-
pos consecutivos a gran aumento en el área de cito o el núcleo de una célula epitelial.
mayor actividad mitótica. ¾¾ Cromatina difusa.Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 13
¾¾ Nucléolos y mitosis ocasionales. 3. Informe histopatológico:
¾¾ Polarización celular. a) Ganglio negativo a metástasis por hematoxilina-
»» Grado 2: eosina (H-E) y por IHQ.
¾¾ Pleomorfismo moderado. b) Ganglio positivo con macrometástasis (metásta-
¾¾ De 2 a 2.5 veces el tamaño de un eritro- sis mayores a 2 mm).
cito o el núcleo de una célula epitelial. c) Ganglio positivo con micrometástasis de 0.2 mm
¾¾ Cromatina fina a gruesa. hasta 2 mm de dimensión mayor. Consignar si
¾¾ Nucléolo evidente y mitosis escasas. fueron detectadas por H-E o IHQ.
»» Grado 3: d) Ganglio positivo con células tumorales aisladas (cé-
¾¾ Marcado pleomorfismo. lulas solas o pequeños nidos no mayores de 0.2 mm).
¾¾ Más de 2.5 veces el tamaño de un eritro- Consignar si fueron detectadas por H-E o IHQ.18
cito o el núcleo de una célula epitelial.
¾¾ Nucléolos prominentes. 4. Recomendaciones para el reporte de biopsia
¾¾ Abundantes mitosis. por aspiración con aguja fina (BAAF) de tumor
b) Necrosis ausente o presente. mamario
c) Patrones arquitecturales:
¾¾ Comedo 1. Benigna.
¾¾ Cribiforme 2. Indeterminada (los hallazgos celulares no son con-
¾¾ Papilar cluyentes).
¾¾ Micropapilar 3. Sospechosa, probablemente maligna (los hallazgos
¾¾ Sólido citológicos son altamente sospechosos de maligni-
Variantes poco frecuentes: dad). Se recomienda la biopsia para establecer un
¾¾ Células apócrinas diagnóstico definitivo.
¾¾ Quístico hipersecretor 4. Maligna (se deberá especificar el tipo histológico del
¾¾ Tipo mucocele tumor cuando esto sea posible).
¾¾ Células en anillo de sello 5. No satisfactoria (debido a escasa celularidad, artifi-
¾¾ Células pequeñas cios por mala fijación, limitada por sangre o proceso
¾¾ Tipo escamoso inflamatorio, otros).
Lesiones papilares:
¾¾ Papiloma complejo o atípico 5. Recomendaciones para el reporte de BAAF de
¾¾ Papiloma complicado con carcinoma in situ ganglio axilar con posible metástasis
IV. Márgenes quirúrgicos: A) Positivo para metástasis.
Especificar la distancia entre el foco más próximo de carci- B) Negativo para metástasis.
noma ductal in situ (CDIS) y el margen entintado. En caso C) Insuficiente para diagnóstico.
de ser positivos reportar si son focales o difusos.12
V. Microcalcificaciones: 6. Recomendaciones para inmunohistoquímica
i. Asociadas a carcinoma in situ.
ii. Adyacentes al área de carcinoma in situ. Los receptores hormonales (de estrógenos y progesterona)
VI. El reporte debe incluir la suma de las variables utili- y la sobreexpresión de la proteína HER-2 son factores pro-
zadas en el índice pronóstico de Van Nuys.13 nósticos y predictivos indispensables en cáncer de mama,
VII. Otros parámetros: por lo que estos marcadores deben realizarse en todas las
Determinación de receptores hormonales y HER-2 neu. pacientes con este tipo de cáncer.19,20
VIII. Carcinoma microinvasor:14,15 1. Manejo de tejido mamario neoplásico
El término de carcinoma microinvasor se refiere a la pre- a) Se debe utilizar formol amortiguado al 10%.
sencia de un CDIS en el que existe ruptura de la membrana b) El tejido debe ser colocado lo más rápido posi-
basal y un foco microscópico de infiltración hasta de un ble en el fijador, máximo una hora después de la
milímetro, foco único de carcinoma invasor < 2 mm, o bien cirugía.
tres focos de invasión cada uno < 1 mm. c) El tejido debe estar seccionado en cortes de 0.5
a 1.0 cm de espesor.
3. Recomendaciones para el reporte d) La relación entre el volumen de la muestra y el
fijador debe ser de 20 a 1.
histopatológico del ganglio centinela
e) Se recomienda la fijación mínima de seis horas y
La evaluación del ganglio centinela (GC) incluye: máxima de 48 horas.
1. Procedimiento en el transoperatorio16,17 f) Es deseable determinar receptores HER-2 neu en
a) Cortes seriados longitudinales del ganglio cada el tumor primario y metástasis.
2 mm. 2. Criterios de interpretación
b) Evaluación citológica por aposición o impronta a) Los siguientes lineamientos disminuyen la proba-
de cada cara. bilidad de interpretaciones equivocadas:21
2. Diez cortes definitivos en parafina, seriados, con ¾¾ Se deben emplear clonas de anticuerpos va-
intervalo de 200 micras18 e inmunohistoquímica lidadas.
([IHQ], citoqueratinas AE1/AE3) en el corte #5, sólo I. Clonas para receptores de estrógeno:
en casos seleccionados o con carcinoma lobulillar. 1D5, 6F11, SP1, 1D5+ER.2.123.2114 J. Cárdenas-Sánchez et al
II. Clonas para receptores de progesterona: 4. Control de calidad rutinario
1 A6, 1294, 312. El control de calidad de rutina es esencial para el éxito de
III. Clonas para HER-2: 4D5, CB11, A085.21 la reacción de IHQ.
¾¾ Siempre se deben revisar los controles posi- • Se deben incluir controles positivo y negativo en la
tivos y negativos del tejido, con particular misma laminilla donde se analice el tejido problema.
atención en los tejidos que se esperan ne- Si estos controles están en una laminilla separada,
gativos, para asegurar ausencia de tinción se debe asegurar que sean sometidos a procedimien-
inespecífica. tos simultáneos e idénticos a la muestra problema.
¾¾ Revisar el control de reactivo negativo que • Los controles deben ser fijados y procesados de
acompaña al caso. No debe haber tinción manera idéntica al tejido estudiado y sometidos
inespecífica de fondo. al mismo protocolo de recuperación antigénica e in-
¾¾ Interpretar cada tinción sólo en muestras que munotinción.
tengan más del 50% de tejido bien conserva- • Para obtener una tinción adecuada, es necesario el
do. uso de controles que tengan tres niveles de tinción
b) Los receptores de estrógeno (RE) y progestero- (negativa, débil/moderada, intensa).
na (RPr) son positivos cuando se expresan como 5. Control de calidad externo25
tinción nuclear en más de 1% de las células • Los laboratorios de patología que realizan prue-
neoplásicas.19 Se sugieren los sistemas H-score y bas de IHQ deben participar en un programa de
Allred.22-24 control de calidad externo.
¾¾ Sistema H-score: • Se considera que para tener adecuado control de
% de células positivas x 3 (tinción nuclear in- calidad en IHQ, es necesario que el laboratorio
tensa), más procese como mínimo las muestras de 200 casos
% de células positivas x 2 (tinción nuclear mo- por año.
derada), más
% de células positivas x 1 (tinción nuclear dé- 7. Recomendaciones para biología molecular
bil).
El resultado es el índice H-score que va de Amplificación de HER-2
0 a 300. En la actualidad existen diferentes técnicas para identificar
¾¾ Sistema Allred: la amplificación del gen HER-2; la hibridación in situ fluo-
Área positiva con más intensidad de la tin- rescente (FISH) se considera el estándar de oro. Otras va-
ción calculada de la siguiente manera: riantes de la técnica son la hibridación in situ cromogénica
Área positiva: (CISH) y la hibridación in situ con plata (SISH), técnicas que
0: Sin células positivas pueden ser sencillas (basándose solamente en la detección
1: < 1% de células positivas de HER-2) o duales (basándose en la relación de HER-2 y del
2: 1 a 10% de células positivas centrómero del cromosoma 17).20,26
3: 11 a 33% de células positivas • Se debe buscar la amplificación de HER-2 en los ca-
4: 34 a 66% de células positivas sos que resulten indeterminados (positivo 2+) por
5: 67% o más de células positivas IHQ.
Intensidad de la tinción: 1 - débil, 2 - moderada y 3 - in- • Se pueden emplear las técnicas de CISH o SISH siem-
tensa. pre y cuando se haya realizado un proceso de valida-
El resultado es el índice Allred que va de 0 a 8. ción de las mismas en paralelo con la técnica de FISH
c) Sobreexpresión de HER-2:20 y se haya demostrado una concordancia de al menos
• Positivo (3+): Tinción de membrana intensa 95% entre la FISH y la otra metodología.26
y uniforme en > 30% de células neoplásicas. Criterios de interpretación de las reacciones de hibridación
• Indeterminado (2+): Tinción de membrana com- para HER-2:
pleta y débil en > 10% de células neoplásicas. I. Los siguientes lineamientos disminuyen la probabili-
• Negativo (0-1+): No se identifica tinción o dad de errores en la interpretación:20
ésta es débil e incompleta en al menos 30% a. En el corte del tumor con H-E se debe seleccio-
de las células neoplásicas. nar la zona de carcinoma invasor; el estudio no
En HER-2, la clasificación sólo aplica en carcinoma in- se realizará en áreas de carcinoma in situ.
vasor, no para carcinoma in situ. Los casos que presenten b. Inicialmente se evalúa el control, si no es ade-
positividad de HER-2 en conductos y lobulillos normales no cuado, se debe repetir la prueba.
son valorables y deben repetirse. c. Se debe contar un mínimo de 20 células neoplá-
3. Formato de reporte sicas para SISH o CISH y 40 para FISH en al menos
• El reporte de IHQ debe ser vinculado al reporte dos campos diferentes de carcinoma invasor.
principal de patología para asegurar que los re- II. Puntos de corte para FISH y SISH dual:20,26
sultados se incorporen al diagnóstico final. • Positivo: Razón HER-2-CEP 17 > 2.2.
• Para garantizar que los resultados sean reprodu- • Indeterminado: Razón HER-2:CEP 1.8-2.2 (en dos
cibles, el reporte debe incluir la clona, dilución conteos).
y marca del anticuerpo, el estatus (positivo o • Negativo: Razón HER-2:CEP 17 < 1.8.
negativo), así como los criterios y sistema uti- III. Puntos de corte para CISH sencilla:
lizados. • Positivo: > 6 copias/núcleo.También puede leer
