SITUACIÓN ACTUAL DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CÁNCER DE MAMA - MÁSTER INTERNACIONAL DE ESPECIALIZACIÓN EN MASTOLOGÍA-SENOLOGÍA 2021

SITUACIÓN ACTUAL DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CÁNCER DE MAMA

                       MÁSTER INTERNACIONAL DE ESPECIALIZACIÓN EN MASTOLOGÍA-SENOLOGÍA
                                                                                  2021

                                                                       CARMEN MORIYÓN
                                                             HOSPITAL DE CABUEÑES. GIJÓN

DESARROLLO HISTÓRICO

  J.M. Spitalier
  (1922-1990)

  …es por ello que cualesquiera que
  sean las variantes técnicas, la
  esperanza de una conservación
  mamaria debe ser perseguida...

  …es hoy un honor de la cirugía ser
  el primer instrumento de esa
  conservación…

DESARROLLO HISTÓRICO

                       +

DESARROLLO HISTÓRICO

                          • PASAR DEL MÁXIMO TOLERABLE AL MÍNIMO TRATAMIENTO EFECTIVO
                          • PASAR DEL CONCEPTO DE PROPAGACIÓN ANATÓMICA DEL CÁNCER AL DE
                            PROPAGACIÓN BIOLÓGICA
  VERONESI IMPULSÓ LA     • PASAR DE LA CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA EXTENDIDAS A TRATAMIENTOS
 MODERNIZACIÓN DE TRES      CONSERVADORES Y LOCALIZADOS
FUNDAMENTOS CLÁSICOS DE
 LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA

DESARROLLO HISTÓRICO

                         • CIRUGÍA CONSERVADORA EN EL CÁNCER DE MAMA
                         • INVESTIGACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA
  RELEVANCIA DE LOS      • MASTECTOMÍAS CONSERVADORAS
RESULTADOS ESTÉTICOS Y
  PSICOLÓGICOS EN LA
       PACIENTE

DESARROLLO HISTÓRICO

DESARROLLO HISTÓRICO

DESARROLLO HISTÓRICO

DESARROLLO HISTÓRICO

• En las última décadas del siglo XX, el manejo del cáncer de mama dio pasos
  significativos
• La legitimidad de esos avances se apoya con firmeza en la evidencia de los ensayos
  randomizados que pueden ser reducidos tres paradigmas principales:
    • La detección precoz mediante screening mamográfico puede reducir la mortalidad
       del cáncer de mama
    • El tratamiento sistémico adyuvante puede retrasar o prevenir la recidiva y de este
       modo mejorar los porcentajes de supervivencia
    • La mastectomía total no comporta una ventaja en cuanto a supervivencia, en
       comparación con estrategias que permiten la conservación de la mama

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER DE MAMA EN EL SIGLO XXI

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER DE MAMA EN EL SIGLO XXI

En el inicio de este nuevo siglo el diagnóstico
temprano de la enfermedad permite que un grupo
importante de mujeres pueda ser intervenido
mediante técnicas mínimamente invasivas, en la
mayoría de los casos con carácter ambulatorio, que
les permite conservar la mama, conocer el estado de
los ganglios mediante una biopsia ganglionar
selectiva e incorporarse a su actividad personal,
familiar y profesional en el menor tiempo posible

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER DE MAMA EN EL SIGLO XXI

                  PROGRESO         GANGLIO
                   EN EL DX       CENTINELA
                 POR IMAGEN

                      PROGRESO EN LOS
                       TRATAMIENTOS
                      SISTÉMICOS (TSP)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN EL SIGLO XXI

                                         +

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA

• La resección segmentaria debe alcanzar la fascia del músculo pectoral, salvo en
  tumores muy superficiales
• Una vez extirpada la pieza se marcan los bordes y se envía para estudio intraoperatorio
• Siempre que sea posible debe evitarse la colocación de drenajes y la sutura del
  parénquima glandular; la cicatrización glandular es más fisiológica en ausencia de
  material extraño

VALORACIÓN QUIRÚRGICA EN LA PACIENTE CON CM

• ¿Cuál es la intervención adecuada en la MAMA y cuál es la intervención adecuada en la AXILA?
• Son decisiones independientes
• Las características del tumor en la mama determinan una cirugía conservadora o una
  mastectomía
• La posibilidad de afectación axilar decide una biopsia de ganglio centinela o un vaciamiento
  axilar
• En la práctica habitual hemos de considerar los dos problemas por separado

TRATAMIENTO
                      QUIRÚRGICO CM
                        OBJETIVOS

   EXTIRPACIÓN DEL
                      A SER POSIBLE CON       CON EL MEJOR
TUMOR CON MÁRGENES
                     CONSERVACIÓN DE LA    RESULTADO ESTÉTICO
  ONCOLÓGICAMENTE
                      MAMA Y DE LA AXILA        POSIBLE
     CORRECTOS

INDICACIONES
                      CIRUGÍA
                 CONSERVADORA EN
                     LA MAMA

                  EXTIRPACIÓN CON
 CM ÚNICO Y DE       MÁRGENES       RESULTADO ESTÉTICO
PEQUEÑO TAMAÑO   ONCOLÓGICAMENTE        ACEPTABLE
                    CORRECTOS

CIRUGÍA
                    CONSERVADORA EN
                        LA MAMA
                      PLANIFICACIÓN

                       MÁRGENES
RESECCIÓN TUMORAL                     RESULTADO ESTÉTICO
                    ONCOLÓGICAMENTE
   DE PRECISIÓN                            ÓPTIMO
                       CORRECTOS

CIRUGÍA
                       CONSERVADORA EN LA
                             MAMA
                       CONTRAINDICACIONES

MICROCALCIFICACIONES    MÁRGENES POSITIVOS   IMPOSIBILIDAD DE RECIBIR
SOSPECHOSAS DIFUSAS          DIFUSOS                    RT

EFECTO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA SELECCIÓN PARA
LA CONSERVACIÓN DE LA MAMA

EFECTO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA SELECCIÓN PARA LA CONSERVACIÓN
      DE LA MAMA

• Mamografía, ecografía y resonancia informan acerca del tamaño y descartan otros
  focos de cáncer de mama
• La mamografía es imprescindible en todos los casos y puede ser la única prueba
  necesaria cuando el cáncer de mama se distingue bien como un nódulo denso en una
  mama radiológicamente grasa
• Es frecuente, sobre todo en mujeres menores de 50 años, que la mama sea
  radiológicamente densa y que la mamografía no pueda precisar el tamaño real del
  tumor ni descartar otros focos
• La ecografía y la resonancia pueden completar la información aportada por la
  mamografía acerca del tamaño del tumor

EFECTO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA SELECCIÓN PARA LA CONSERVACIÓN
       DE LA MAMA

• Estrictamente el tratamiento conservador sólo está indicado en cáncer de mama único

• Puede ser también un tratamiento adecuado en casos de cáncer de mama multifocal en los que
  sea posible técnicamente una resección segmentaria de todos los tumores en una única pieza
  quirúrgica con márgenes libres
• El estudio histológico, en estos casos con frecuencia, describe una lesión única formada por un
  carcinoma intraductal extenso en el seno del cual existen focos de infiltración conectados entre
  sí por carcinoma intraductal

EFECTO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA SELECCIÓN PARA LA CONSERVACIÓN
DE LA MAMA

  CM MULTIFOCAL
  PRESENCIA DE DOS O MÁS FOCOS
  TUMORALES EN UN MISMO
  CUADRANTE Y A MENOS DE 5 CM DEL
  FOCO PRIMARIO

EFECTO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA SELECCIÓN PARA LA CONSERVACIÓN
DE LA MAMA

  CM MULTICÉNTRICO
  PRESENCIA DE DOS O MÁS FOCOS
  TUMORALES EN DISTINTOS
  CUADRANTES DE LA MISMA MAMA O A
  MÁS DE 5CM DEL FOCO PRIMARIO

MULTIFOCALIDAD + MULTICENTRICIDAD

LOCALIZACIÓN DE LESIONES NO PALPABLES

                                            • LOCALIZACIÓN POR MÉTODOS DE IMAGEN
                                                • MARCAJE CON ARPÓN
• LESIONES CLÍNICAMENTE NO PALPABLES PERO       • ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
  DETECTADAS POR TÉCNICAS DE IMAGEN
• RESULTA INDISPENSABLE LA COLOCACIÓN DE
  MARCADORES METÁLICOS INMEDIATAMENTE
  DESPUÉS DE LA BIOPSIA
    • ESTEREOTAXIA
    • ECOGRAFÍA                             • LOCALIZACIÓN MEDIANTE SONDA GAMMA Y
    • RESONANCIA MAGNÉTICA                    SEMILLAS
                                                • ROLL
                                                • SEMILLAS MAGNÉTICAS Y SEMILLAS RADIOACTIVAS

LA IMPORTANCIA DE LOS MÁRGENES DE RESECCIÓN

• CONTROL RADIOLÓGICO
  INTRAOPERATORIO EN LESIONES
  NO PALPABLES

• ORIENTACIÓN DE LA PIEZA
  QUIRÚRGICA

Realce no nodular a nivel
retroareolar y hacia unión de
cuadrantes superiores,
confluyente, en una zona de
16x10x20 mm con otra área de
realce de 7 mm en situación
posterior
el diámetro en conjunto es de 35
mm ántero-posterior

Estas zonas de realce presentan algunas áreas de
captación de contraste tipo II y son marcadamente
asimétricas respecto a la mama contralateral

Se pueden correlacionar con las microcalcificaciones
visualizadas en la mamografía y por tanto ser
compatibles con áreas de carcinoma in situ

• 4 CILINDROS 1,6 X 0,6 cm

• CARCINOMA IN SITU DE GRADO INTERMEDIO,
  CON NECROSIS FOCAL Y
  MICROCALCIFICACIONES INTRADUCTALES

  No se ven áreas de infiltración ni
  microinfiltración

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER DE MAMA EN EL SIGLO XXI

          PROGRESO         GANGLIO
           EN EL DX       CENTINELA
         POR IMAGEN

              PROGRESO EN LOS
               TRATAMIENTOS
              SISTÉMICOS (TSP)

TRATAMIENTO CONSERVADOR TRAS NEOADYUVANCIA

• Posibilidad de obtener unos márgenes oncológicamente correctos con un resultado
  estético óptimo
• Las secuelas post-resección dependen de dos factores
        • La localización del tumor
        • La relación tamaño del tumor/tamaño de la mama

• En cáncer de mama infiltrante, en el que la relación tamaño tumoral/tamaño mama es
  desfavorable para el tratamiento conservador, la quimioterapia neoadyuvante facilitaría
  cirugía conservadora si consigue una reducción concéntrica del tumor
• En estos casos es muy importante conocer el tamaño real del tumor al inicio y el
  cambio posterior que experimenta con la quimioterapia

TRATAMIENTO CONSERVADOR TRAS NEOADYUVANCIA

• La resonancia es la prueba más precisa para determinar ambos aspectos
• La realización de dos resonancias selecciona con precisión las pacientes que se pueden tratar
  con cirugía conservadora
          • La primera, en el diagnóstico inicial, informa del tamaño real y descarta un cáncer de
             mama multicéntrico
          • La segunda es la prueba más precisa para valorar el tipo de respuesta real alcanzada y
             su correlación con el estado patológico es alta
• Se han observado falsos negativos en los que en la resonancia no se observaba restos de tumor
  y el análisis histológico si lo demostraba
• En previsión de una respuesta patológica completa o de una respuesta parcial importante
  cuando se plantea un posible tratamiento conservador postquimioterapia hay que colocar un
  marcador metálico en el interior del tumor para permitir la localización posterior

TRATAMIENTO CONSERVADOR TRAS NEOAYUVANCIA

PARÁMETROS PREDICTIVOS DE RESPUESTA   CONTRAINDICACIONES
                                         • AMPLIO COMPONENTE INTRADUCTAL ASOCIADO A
• GRADO DE DIFERENCIACIÓN                  MICROCALCIFICACIONES EXTENSAS O TUMORES
• ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN                  MULTICÉNTRICOS
                                         • CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE
• INMUNOFENOTIPO TUMORAL

CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA MAMA. PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS

• TUMORECTOMÍA MEDIANTE ABORDAJES DE BAJA VISIBILIDAD
• ABORDAJE ÚNICO PARA MAMA Y AXILA
• PROCEDIMIENTOS DE REMODELACIÓN ONCOPLÁSTICA

TUMORECTOMÍA MEDIANTE ABORDAJE DE BAJA VISIBILIDAD

ABORDAJE PERIAREOLAR O ROUND-BLOCK
ABORDAJE AXILAR

ABORDAJE INFRAMAMARIO
ABORDAJE TORÁCICO LATERAL

ABORDAJE ÚNICO PARA MAMA Y AXILA

•   ACCESO AXILAR ÚNICO
•   ACCESO RADIAL ÚNICO
•   ACCESO AREOLAR ÚNICO
•   ACCESO LATERAL ÚNICO

PROCEDIMIENTOS CON REMODELACIÓN ONCOPLÁSTICA

• PREVENCIÓN DE LAS DEFORMIDADES EN EL CONTORNO, FORMA Y VOLUMEN MAMARIO
   • RESECCIONES AMPLIAS EN PROCESOS MULTIFOCALES/MULTICÉNTRICOS
   • LOCALIZACIÓN TUMORAL EN POLO INFERIOR O EN CUADRANTES INTERNOS
• OPTIMAZACIÓN DE LA MAMA PARA SU IRRADIACIÓN EN MUJERES CON
  MACROMASTIA/GIGANTOMASTIA
• CORRECCIÓN DE LA ASIMETRÍA

PROCEDIMIENTOS CON REMODELACIÓN ONCOPLÁSTICA

MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDÍCULO SUPERIOR
MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDÍCULO INFERIOR
MAMOPLASTIA VERTICAL DE RAMA ÚNICA

MAMOPLASTIA HORIZONTAL
MAMOPLASTIA LATERAL
MAMOPLASTIA DE ROTACIÓN

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER DE MAMA EN EL SIGLO XXI

                PROGRESO         GANGLIO
                 EN EL DX       CENTINELA
               POR IMAGEN

                    PROGRESO EN LOS
                     TRATAMIENTOS
                    SISTÉMICOS (TSP)

¿CÓMO DECIDIR LA CORRECTA CIRUGÍA AXILAR?

• La BSGC está indicada sólo en casos de cáncer de mama de tipo infiltrante que tiene
  capacidad de metastatizar por vía linfática y no es necesaria en casos de in situ
• Es posible que exista un componente de tumor infiltrante en el seno de un carcinoma
  in situ sobre todo si este es extenso
• Por ello ha de valorarse la BSGC en carcinoma in situ en dos situaciones
     • Cuando por su extensión requiera una mastectomía
     • Cuando el carcinoma in situ precisa una resección amplia en el cuadrante súpero-
       externo de la mama, lo que dificultaría una identificación posterior del ganglio por
       lesión de los vasos linfáticos a ese nivel

MANEJO DE LA AXILA: BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA

  LA ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR
  POSTNEOAYUVANCIA MEDIANTE BSGC
  PRECISA DE UNOS REQUISITOS
  DIAGNÓSTICOS Y TÉCNICOS MÍNIMOS PARA
  ASEGURAR LATA TASA DE DETECCIÓN Y
  ADECUADA PRECISIÓN DIAGNÓSTICA
  REDUCIENDO LA TASA DE FALSOS
  NEGATIVOS