Dengue Dr. José Brea Del Cas.llo Viceministerio de Salud Colec.va - Taller "Manejo Integral del Dengue en el Primer Nivel de
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Dengue
Dr.
José
Brea
Del
Cas.llo
Viceministerio
de
Salud
Colec.va
Taller
“Manejo
Integral
del
Dengue
en
el
Primer
Nivel
de
Atención”
Santo
Domingo,
R.D.
Nuevas
perspecAvas
Es.mación
actual
Es.mación
anterior
• Riesgo
de
padecer
dengue
• 2.5-‐3.0
billones
3.6
billones
(55%
población
mundial)
• Países
endémicos:
124
• 100
• Infecciones
/año
70
-‐500
• 50-‐100
millones
millones
• Dengue
grave
2.1
millones
• 250,000-‐500,000
casos
por
año
• Muertes
por
año
21,000
• 20,000
mil
muertes
por
año
Número de casos de dengue notificados y número de países o territorios notificando
transmisión de dengue. 1980 - 2013*
2.000.000 50
Dengue cases
Countries
1.600.000 40
Número de países
Número de casos
1.200.000 30
800.000 20
400.000 10
0 0
2013*
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
A
parAr
de
1995,
más
de
35
países
y
territorios
reportan
anualmente
transmisión
de
dengue.
Siendo
el
2011,
el
año
con
mayor
países
reportando
(46
en
total).
Fuente:
Reporte
de
dengue
por
países.
Programa
Regional
de
Dengue,
OPS-‐OMS.
*Actualizado
a
la
SE
13
del
2013.
Dengue, dengue grave y muertes en las Américas, 2005-2012*
1800000 48.954 1400
(2,9%) D engue
g rav e
1600000 D engue 1200
M uertes
1400000
34.634
(3,1%) 19.454 1000
Número de muertes
1200000
Número de casos
(1,8%)
26.413 25,696
1000000 (2,9%) 2,8%) 800
15 ,3 4 9
1.614.322 ( 1,9 % )
800000 (97,1%) 600
14.459
600000 14.557 (2,6%) 874.369 1.073,758
883.230 1.099.367
(3,4%) (97,1%) (98,2%) 400
(97,2%) (96,9%) 760,921
400000 537.682
413.070 (98,1%)
(97,4%)
(96,6%) 200
200000
0 0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
La
proporción
de
casos
graves
del
presente
año
(hasta
SE35)
es
similar
a
la
reportada
en
el
2011.
Las
muertes
comparadas
al
mismo
período
del
2011
y
2012
(SE35)
presentan
un
reducción
del
29,4%
de
las
muertes
(503
y
355
respec.vamente).
Fuente:
Programa
Regional
de
Dengue.
Elaborado
de
reporte
de
casos
por
país.
2012.
Casos
de
dengue
2014
en
Las
Américas
OPS
Tasaincidenciax Tasade
Dengue
Sub-regiones Dengue* 100.000 Muertes letalida
habitantes
grave**
d
Norteamerica, 284,052 167.4 11,551 66 0.02
CentroaméricayMéxico
Andina 244,840 178.2 3,691 128 0.05
ConoSur 592,198 228.9 678 405 0.07
CaribeHispano 13,295 52.2 98 65 0.49
Caribeinglésyfrancés 9,963 52.3 29 2 0.02
TOTAL 1,144,348 187.5 16,047 666 0.06
*Suma de Dengue + Dengue grave
**Incluye Sindrome de choque por dengue y/o todas las formas de dengue grave
Incidencerate/ Case
Severe
AmericasSub-region Dengue* 100.000in Deaths Fatality
habitants
Dengue**
Rate
NorthAmerica,Central 284,052 167.4 11,551 66 0.02
America&Mexico
Andean 244,840 178.2 3,691 128 0.05
SouthernCone 592,198 228.9 678 405 0.07
HispanicCaribbean 13,295 52.2 98 65 0.49
Caribbean 9,963 52.3 29 2 0.02
TOTAL 1,144,348 187.5 16,047 666 0.06
*Sum of Dengue + Severe Dengue
**Includes all forms of Severe Dengue including Dengue Shock Syndrome and Dengue Haemorrhagic Fever
Dengue República Dominicana • Semana 50 del 2013-‐16,529 casos y 109 defunciones • Semana 50 del 2014-‐ 5,197 y 57 defunciones • Santo Domingo, Azua y SanAago principales ciudades afectadas.
Factores
individuales
del
huésped
• Género
y
Edad
• SuscepAbilidad
innata
a
la
infección
• Nivel
inmunitario
• Enfermedad
premórbida
existente
• Estado
nutricional
• Antecedentes
de
infecciones
previas
a
otros
seroApos
del
dengue
Dengue
Una
sola
enfermedad
Sistémica
y
Graves
y
no
dinámica
graves
Febril
PI:
4-‐10
días
Cri.ca
Recuperación
DENGUE.
CURSO
CLÍNICO
0
-‐
1
-‐
2
-‐
3
-‐
4
-‐
5
-‐
6
-‐
7
40ºC
_ DEFERVESCENCIA
_
38-‐37ºC
_ GRAVE
2-4%
CON
SIGNOS
DE
ALARMA
6-‐4%
DENGUE
SIN
SIGNOS
DE
ALARMA
90%
EBPS
9
DENGUE
CURSO
CLÍNICO
FASE
INICIAL
DURA
≈
3
DÍAS
FIEBRE,
DOLOR,
EXANTEMA,
ANOREXIA
Y
NAUSEAS,
DOLOR
ABDOMINAL
DISCRETO,FOTOFOBIA
,
DIARREA
Mejoría
clínica
Manifestaciones
hemorrágicas
Grave
Fase
cri.ca
Signos
de
alarma
Son
el
resultado
de
el
aumento
significa.vo
de
la
fuga
de
plasma
y
marcan
el
inicio
de
la
fase
cri.ca
1. Dolor
abdominal
intenso
y
sostenido
2. Vómitos
persistentes
3. Derrames
serosos
4. Sangrado
de
mucosas
5. Letargo
o
irritabilidad
6. Hepatomegalia
≥
de
2
cm.
7. Incremento
del
HTC,
concomitantemente
con
una
caída
brusca
del
las
plaquetas
Fase
cri.ca
signos
de
alarma
• Puede
evolucionar
a
dengue
grave
con:
– Escape
importante
de
plasma
que
lleva
al
choque.
– Distréss
respiratorio
por
administración
excesiva
de
líquido.
– Sangrado
importante
• Determinado
por
un
clínico
– Daño
de
órganos
• El
periodo
cri.co
de
escape
de
plasma,
usualmente
dura
24-‐48
horas
Fase
de
recuperación
• Desaparecen
los
sangrados,
los
derrames
y
Recuperación
aumenta
la
diuresis
• Exantema
tardío
• Cefalea
Convalecencia
• Cansancio
fácil
• Mialgias
y
artralgias
DENGUE
DEFINICIÓN
DE
CASO
Vive/viajo
a
áreas
endémicas
de
dengue
más
FIEBRE
y
2
de
los
siguientes:
• Anorexia
y
vómitos
• Exantema
• Mialgia/artralgia
• Cefalea/dolor
retroocular
• Sangrado
espontaneo
o
test
del
torniquete
(+)
• Leucopenia
• Cualquier
signo
de
alarma
Clasificación
revisada
de
dengue
Dengue
±
signos
de
alarma
Dengue
grave
1..
Escape
abundante
de
plasma
Sin
Con
2.
Hemorragia
significa.va
3.
Daño
importante
de
órgano/s
Criterios
de
dengue
±
signos
de
alarma
Criterios
de
dengue
grave
Dengue
sin
signos
de
alarma
Con
signos
de
alarma*
Grave
Fiebre
y
2
de
los
siguientes
criterios
•
Dolor
espontáneo
y
sostenido
.
1 Escape
abundante
de
plasma
•
Anorexia
y
vómitos
•
Vómitos
persistentes
que
lleva
a:
•Exantema
•
Acumulación
de
líquidos
-‐
Shock
(SSD)
•
Mialgia/artralgia
•
Sangrado
de
mucosas
-‐
Acumulación
de
líquidos
y
distréss
•Cefalea/dolor
retroocular
•
Letargo
o
irritabilidad
respiratorio
•
Test
del
torniquete
(+)
o
•
Hepatomegalia
>2cm
2.
Hemorragia
significa.va
sangrado
de
piel
•
Laboratorio:
aumento
del
Hct
-‐Según
evaluación
del
clínico
•
Leucopenia
asociado
a
rápida
caída
de
las
3.
Daño
importante
de
órgano/s
plaquetas
-‐
Hígado:
AST
o
ALT
≥1000
Confirmado
por
laboratorio
-‐
SNC:
alteración
del
sensorio
(importante
si
no
hay
escape
de
•Requiere
observación
estricta
e
intervención
médica
en
hospital
-‐
Corazón
u
otros
órganos
plasma)
Armoniza la clasificación clínica con la epidemiológica
Dengue sin signos Dengue con signos Dengue grave
de alarma de alarma
Persona que vive o ha viajado en Todo caso sospechoso de Todo caso sospechoso de dengue o dengue
los últimos 14 días a áreas con dengue que presenta cerca de y con signos de alarma que tiene una o mas
transmisión de dengue y presenta más frecuentemente a la caída de las siguientes manifestaciones
Fiebre aguda usualmente de 2 a 7 de la fiebre y en las horas • Choque debido a extravasación grave de
días de evolución y 2 o más de las siguientes uno o más de los plasma evidenciado por : pulso débil o
siguientes manifestaciones
siguientes signos o síntomas: indetectable, taquicardia, extremidades
• Trastornos gastrointestinales frías, oliguria y llenado capilar ≥ 3 seg,
• Dolor abdominal intenso o a la
(Nauseas / vómitos / diarrea / palpación del abdomen
gastritis) presión de pulso ≤ 20mmHg; hipotensión
• Vómitos persistentes
• Exantema en la fase tardía o acumulación de
• Acumulación de líquidos
• Cefalea / dolor retro orbitario (ascitis, derrame pleural, líquidos con insuficiencia respiratoria.
• Mialgias / artralgias derrame pericárdico) • Sangrado grave, según la evaluación del
• Petequias o test del torniquete (+) • Sangrado de mucosas médico tratante (Ej:. Hematemesis,
• Leucopenia melena, metrorragia voluminosa,
• Letargo / irritabilidad
sangrado del SNC.
También puede ser considerado caso, • Hipotensión postural
(lipotimia) • Compromiso grave de órganos: tales
todo niño proveniente o residente en
como daño hepático (AST o ALT >1000),
área con transmisión de dengue, con • Hepatomegalia > 2cm
SNC (alteración de la conciencia),
cuadro febril agudo, usualmente entre
• Aumento progresivo del
2 a 7 días y sin foco aparente. hematocrito corazón (miocarditis) u otros órganos
Requieren
observación
estricta
e
intervención
médica
inmediata
Signos de Alarma • Dolor abdominal intenso y conAnuo: el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relaAva gran canAdad de líquido extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal • También puede producir dolor en hipocondrio derecho el engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar determinado por líquido extravasado a ese nivel
Signos de Alarma • Vómitos persistentes: (tres o más en 1 hora o 5 o más en 6 horas) impiden la hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vómito frecuente ha sido reconocido como marcador clínico de gravedad • Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural, asciAs, derrame pericárdico, detectados clínicamente, por radiología ó ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico en cuyo caso se clasifica como dengue grave • Sangrado de mucosas: encías, nariz, sangrado transvaginal, digesAvo (hematemesis, melena), hematuria.
Presentaciones
especiales
del
Dengue
Grave
• Encefalopaka
• Hepatopaka
• Cardiomiopaka
• Hemorragias
severas
(tracto
gastrointesAnal)
Dengue DiagnósAco diferencial
DMS
Diagnóstico diferencial
• Rubeóla.
• Meningococemia
• Sarampión.
• Influenza.
• Leptospirosis
• Choque séptico.
• Malaria.
• Otras Enf.
Hemorragicas
• Hepatitis.
• Fiebre amarilla.Diagnóstico diferencial • Fiebre tifoidea • Púrpura trombocitopénica idiopática • Dolor abdominal – apendicitis • Sarampión y ahora dengue • Enfermedad política • Letalidad iatrogénica
Diagnós.co
Diferencial
Dengue
Vs
Leptospirosis.
Caracterís.cas
Clínicas:
Dengue
Leptospirosis.
Fiebre
xx
xx
(100%)*
Cefalea
x
x
Rash
x
-‐
Dolores
Retroocular
x
-‐
Mialgias
x
-‐
Efusión
pleural
x
-‐
Hemorragia
Pulmonar
-‐
x
Asc..s
x
-‐
Manifestaciones
schok.
(Dengue
hemorrágico)
Xx
x
Manifestaciones
gastrointes.nales
xx
x
Ictericia.
-‐
xx
(40%)*
Meningi.s/Encefali.s.
-‐
xx
Injuria
renal
aguda
(Oliguria)
-‐
xx
(20%)*
*
Mena-‐Castro
et
al.
Leptospirosis
e
Insuficiencia
renal
aguda
en
niños.
Arch
Dom
Ped.(2008)
41:
3-‐6.
Diagnós.co
Diferencial
Dengue
Vs
Leptospirosis.
Laboratorio
Dengue
Leptospirosis
Anemia.
-‐
x
Leucopenia.
X
-‐
Leucocitosis
-‐
x
Trombocitopenia.
Xx
Xx
Hiperazoemia.
-‐
x
ALT
y
AST)
Xx*
x**
Hipoalbuminemia
X
-‐
*
El
valor
de
transaminasas
resulta
hasta
cinco
veces
más
elevado
que
el
valor
normal
(pChikungunya-‐Manifestaciones
musculoesquelé.cas
Artralgias
/
artri.s
Patrón
• Simétrico
• PoliarAcular,
simétrica,
RAM
Frecuencia
• Pequeñas
/grandes
arAculaciones
88-‐100%
• Muñecas,
falanges,
codos,
rodillas,
tobillos
• Hombros,
esterno-‐clavicular,
ATM
• Migratoria
/
No
migratoria
• Presentación
bimodal
Fases
• Aguda,
subaguda
• Crónica
• Frecuencia
30-‐40%,
Recurrencia
• Mismas
arAculaciones
• Factores
de
riesgos
asociados:
• Edad,
sexo,
comorbilidades,
carga
viral,
PCR
alta,
ausencia
trombocitopenia,
aumento
AST/ALT,
crioglobulinas
posiAvas
Waymouth
H
et
al.
Chikungunya-‐related
arthriAs:
Case
report
and
review
of
the
literature.
Seminars
in
ArthriAs
and
RheumaAsm
43
(2013)
273–278
PolyarthriAs
in
four
paAents
with
chikungunya
arthriAs.
Singapore.
Singapore
Med
J
2012;
53(4)
:
241-‐243
Éric
Bouquillard
et
al.
A
report
of
21
cases
of
rheumatoid
arthriAs
following
Chikungunya
fever.
A
mean
follow-‐up
of
two
yearsJoint
Bone
Spine
76
(2009)
654–657
Gérardin
et
al.
Predictors
of
Chikungunya
rheumaAsm:
a
prognosAc
survey
ancillary
to
the
TELECHIK
cohort
study.
ArthriAs
Research
&
Therapy
2013,
15:
2-‐12
Chikungunya-‐En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes.
Cuadro
clínico
Brote
Nigua,
SC,
SE
08-‐12/2014
Fiebre
72
92%
Altralgia
62
79%
Poliartralgias
41
53%
Cefalea
38
49%
Dolor
de
espalda
38
49%
Rash
28
36%
Mialgia
25
32%
Nauseas
14
18%
Vómitos
5
6%
ConjunAviAs
2
3%
Sangrado
de
2
3%
mucosas
Dirección
General
de
Epidemiología
(DIGEPI)
Ministerio
de
Salud
Pública
MSP.
República
Dominicana
2014.
Manifestaciones
akpicas
en
República
Dominicana
2014
• Recién
nacidos:
sindrome
hiperalgico,
hiperpigmentación,ampollas,
edema
,
rash,
meningoencefaliAs,
insuficiencia
respiratoria,
descamación
importante,
dermaAAs
bullosa
• Epidermolisis
bullosa
• Neurología:
Paralisis
facial,
oyalmoplejia,
Sindrome
de
Gillain-‐Barré
(Adultos
y
niños),
neuropakas
perifericas,
ACV,
Infartos,
convulsiones
(febriles)
Manifestaciones cutáneas en neonatos
Edema
Rash vesicular y bullosos
EritrodermiaDiagnósAco diferencial • Dengue • Estreptococo grupo A • Leptospirosis • Rubeóla • Parvovirus • Sarampión • Enterovirus • Adenovirus • Otros alfavirus. • Artritis post infección • Malaria. • Afecciones • Mononucleosis reumatológicas. • Primo infección VIH
DiagnósAco
diferencial
Enfermedad o agente Presentación clínica
Fiebre del dengue Fiebre y dos o más…
Paludismo Periodicidad de la fiebre y alteración del estado de
conciencia
Infecciones por otros Presentación clínica similar a CHIKV.
alfavirus (virus Mayaro, Investigar sobre antecedentes de viajes a áreas conocidas
Ross River, Barmah Forest, de Mayaro en las Américas
O’nyong nyong, y Sindbis)
Fiebre reumática Más común en niños con poliartritis migratoria que
principalmente afecta a las articulaciones mayores.
Considerar los títulos de ASO y antecedentes de dolor de
garganta además de los criterios de Jones
Leptospirosis Mialgia grave: músculos gastronemios
Congestión conjuntival/o hemorragia sub conjuntival
Ictericia u oliguria.
Considerar antecedentes de contacto con agua
contaminadaChikungunya-‐Dengue Características Virus Chikv Virus Dengue Fiebre ≥ 39°C +++ ++ Mialgias + ++ Artralgias +++ +/- Cefalea ++ ++ 2 Rash ++ + Discrasias sanguíneas +/- ++ Choque - +/- Leucopenia ++ +++ Neutropenia + +++ Linfopenia +++ ++ Trombocitopenia + +++ 1 Frecuencia media de síntomas a parAr de estudios donde las dos enfermedades se compararon directamente entre los pacientes que buscaron atención médica; +++ = 70-‐100% de los pacientes; ++ = 40-‐69%; + = 10-‐39%; +/-‐ =
Chikungunya
-‐
Dengue
Signo o síntoma Chikungunya Dengue
Fiebre y astenia Común Común
Rash 1-4 días, edema de cara 3-7 días
Dolor retroocular Raro Común
Artralgias Constante Rara
Artritis Común Ausente
Mialgia Común Común
Poliartritis Muy común, edema No hay
Tenosinovitis Común Ausente
Hipotensión Posible-rara Común (3-7 día)
Sangrados menores Posible Comunes
Estadio secundario Artralgia por meses - años Fatiga por semanas
Teno sinovitis 2 - 3 mes
Raynaud′s síndrome 2-3 mes
Trombocitopenia Leve – moderada Intensa casos graves
Simon
F.
et
al
.
Med
Clin
N
Am
2008;93:
1323-‐1343
Triage
para
salas
de
dengue
Qué fase?
¿
¿Hay
Co-
signos de
morbilidad
alarma?
¿Es
dengue?Cuando pensar en Chikungunya • Fiebre súbita • Artralgias y o artriAs • Rash desde el principio con o sin prurito (primeros 2 dias) • Incapacidad |sica frecuente • No derrames (US, RX) • No hemoconcentración • No leucopenia importante • No trombocitopenia o muy leve • Eritrosedimentacion elevada • PCR posiAva J.Brea
Siempre debemos pensar en dengue primero!!!
Paludismo • El Vector es la hembra del mosquito Anopholes • Periodo de incubación de 7 a 20 dias • Manifestaciones clinicas:fiebre parroxisAca, escalofrios, diaforesis y cefalea, nauseas, vomitos, diarrea, epigastralgias,artralgias, ictericia • Manifestaciones neurólogicas • Malaria congénita
Paludismo • DiagnósAco definiAvo en sangre de gota gruesa • Anemia, reAculocitosis, plaquetopenia • Hiperbilirrubinemia • PCR • Complicaciones: anemia hemolíAca,edema pulmonar,fallo renal, Sindrome NefróAco,hipoglicemia, choque
DIFERENCIAS PALUDISMO GRAVE DEL
ADULTO Y DEL NIÑO
SIGNOS O SINTOMAS ADULTO NIÑO
TOS POCO COMUN COMUN
CONVULSIONES COMUN MUY COMUN
DURACION 5 A 7 DIAS 1 A 2 DIAS
RESOL. COMA 2 A 4 DIAS 1 A 2 DIAS
SEC. NEUROLOGICAS MENOS 5% MAS 10%
ICTERICIA COMUN POCO COMUN
HIPOGLICEMIA POCO COMUN COMUN
EDEMA PULMONAR POCO COMUN RARO
INSUF. RENAL COMUN POCO COMUN
DIF. RESPIRATORIA A VECES COMUN
TRAT.
DEL
PALUDISMO
GRAVE:GUIA
PRACTICA
OMS
2000
Pediatric Emergency Care Volume 23,
Number 6, June 2007
DMS
SINDROME
DE
CHOQUE(2)
• hipotensión.
• “pinzamiento”
de
tensión
arterial
(≥
20
mmhg)
• derrame
pleural.
• asci.s.
• diaforesis.
• respiracion
rapida.
CLIN
INFECT
DIS
2000;14:121-‐140
SINDROME
DE
CHOQUE(1)
• fiebre.
• dolor
abdominal.
• hipotermia,
extremidades
frias.
• cianosis
perioral.
• letargia.
• euforia,
intranquilidad.
CLIN
INFECT
DIS
2000;14:121-‐140
ESTRECHAMIENTO DE TENSION ARTERIAL • Entre los signos de choque, el primero es el estrechamiento de la presión del pulso, o sea la tensión arterial diferencial menor de 20 mm hg. Este dato clínico puede preceder a otros como la frialdad de los segmentos distales del cuerpo, el enlentecimiento del llenado capilar o la cianosis. Posteriormente, el cuadro clínico de choque será más fácil de diagnosAcar, y la hipotensión arterial, taquicardia, taquisfigmia y taquipnea serán evidentes, pero entonces se habrá perdido un Aempo precioso para el tratamiento
Evolución
del
choque
Durante
el
choque
pueden
aparecer
las
grandes
hemorragias
Evitar
el
choque
significa
prevenir
las
grandes
hemorragias
Evolución
del
choque
COMPLICACIONES
•
Hemorragias
masivas
•
CID
•
Edema
pulmonar
no
cardiogénico
•
Falla
mul.orgánica
Mas
que
complicaciones
del
choque
por
dengue
se
trata
de
complicaciones
del
choque
prolongado
o
recurrente
SIGNOS
DE
MAL
PRONOSTICO
1. Choque
profundo.
2. Choque
recurrente.
3. Insuficiencia
respiratoria.
4. Leucocitosis
en
ausencia
de
infección
bacteriana
secundaria.
5. Mal
manejo
inicial.
6. Afectación
importante
del
hígado,
corazón
u
otro
órgano
CLIN
INFECT
DIS
2000;14:121-‐140
Laboratorio
• Recuento de GB (RGB) y Hematocrito (HTO)
– Debe solicitarse un hemograma en la 1ª visita
• Test diagnósticos del Dengue
– Son necesarios para confirmar el diagnóstico
– No son necesarios para el manejo de un caso
agudo excepto en casos de pacientes con
manifestaciones inusualesLaboratorio Test diagnósticos del Dengue • NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 días de la fiebre (detecta viremia) • Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del inicio de la fiebre • Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+)
Manejo del Dengue
Historia clínica • Fecha de inicio de fiebre / enfermedad • Cantidad de ingesta oral de fluidos • Búsqueda de signos de alarma • Diarrea • Cambios en el estado mental / convulsiones / vértigo • Diuresis (frecuencia, volúmen y fecha de la última micción)
Examen físico • Evaluar estado mental y escala de Glasgow • Evaluar estado de hidratación • Evaluar estado hemodinámico • Evaluar presencia de taquipnea/ respiración acidótica/ derrrame pleural • Evaluar presencia de dolor abdominal/ hepatomegalia/ ascitis • Examinar por rash y manifestaciones hemorragíparas • Realizar el test del Torniquete (repetir si el anterior fue negativo o si no hay signos de sangrado)
Manejo clínico • Notificación de la enfermedad • Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: • Ser enviado a su casa – Grupo A • Ser internado – Grupo B • Requerir tratamiento de emergencia y derivación de urgencia – Grupo C
Diagnóstico, evaluación de la fase y
severidad de la enfermedad
• Es dengue?
• Que fase del dengue? (febril/crítica/
recuperación)
• Hay signos de alarma?
• Cual es el estado de la hemodinamia e
hidratación?
• El paciente requiere internación?Grupo A
Tratamiento domiciliario
El paciente puede ser enviado a su casa si:
• Tolera volúmenes adecuados de fluidos por VO
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente
cuando cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados
diariamente para determinar progresión de la enfermedad y
la aparición de signos de alarma, hasta que estén fuera del
periodo crítico.Grupo
A
Cuidados
en
la
casa
Que
debe
hacerse?
• Reposo
en
cama
• Ingesta
apropiada
de
fluidos
– Leche,
jugos
de
frutas
(cuidado
en
diabéAcos!)
y
suero
salino
isotónico/agua
de
arroz,
sopa
– Agua
sin
electrolitos
puede
causar
imbalance
de
electrolitos
• Acetominofen(10
mg/kg/dosis)
• Compresas
frías
para
la
fiebre
• Uso
de
mosquiteros
• Eliminar
criaderos
de
mosquito
en
el
domicilio
Grupo
A
Tratamiento
domiciliario
Que
debe
evitarse?
• No
ingerir
esteroides
ni
AINES.
Ej.
ácido
aceAl
salicílico
(aspirina),
diclofenac,
naproxeno,
etc
(IV,
IM,
VO
ni
supositorios)
(Si
el
paciente
está
tomando
uno
estos
medicamentos
debe
consultar
con
su
médico
la
conveniencia
de
conAnuar
el
tratamiento)
• No
administrar
anAbióAcos
• No
uAlizar
medicación
IM
!
Grupo A
Evaluación clínica
• Los pacientes deben ser evaluados diariamente
con un hemograma hasta que que salgan del
periodo crítico
Que debe monitorearse?
– Progresión de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del Hto con caída rápida de glóbulos
blancos y plaquetas
– Aparición de signos de alarma
60Grupo A
Cuidados en la casa
Consultar de inmediato si aparece uno de los siguientes:
• Sangrado:
– Petequias, equímosis, hematomas
– Gingivorragia, sangrado nasal
– Vómitos con sangre
– Heces negruzcas o con sangre evidente
– Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frequentes
• Dolor abdominal severo
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
61
• Dificultad para respirarGrupo B
Criterios de internación
Internar al paciente que presenta cualquiera de
los siguientes:
• Uno o más signos de alarma
• Condiciones co-existentes tales como
embarazo, infancia, obesidad, diabetes,
insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
crónicas, coagulopatías,etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente
que vive lejos de servicios médicos, o sin
medios de transporte confiableGrupo B
Tratamiento del paciente internado
Dengue sin signos de alarma:
• Estimular la ingesta de fluidos por vía oral
(jugos, leche, suero de rehidratación oral)
• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato
de Ringer con o sin dextrosa, goteo 2-3 ml/kg/hr
• Pasar de nuevo a la vía oral apenas lo tolere
• Monitorear:
- Patrón de temperatura
- Volumen de ingreso y egreso de fluidos
- Diuresis – volumen y frecuencia
- Signos de alarma
- Hematocrito, leucocitos y plaquetasGrupo B
Paciente internado
Dengue con signos de alarma:
• Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente
Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente:
• Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr por otras
2-4 hr
Si el Hto está elevado o sube rápidamente:
• Administrar SF 0.9%, lactato de Ringer
– Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
– Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego
– Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la
respuesta clínica
• Revaluar el estado clínico y repetir el hematocritoGrupo B
Tratamiento del paciente internado
Dengue con signos de alarma:
• Si hay un empeoramiento de los signos vitales y
un aumento rápido del hematocrito, aumentar
la velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/hr por 1-2 hr.
• Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito
y rever el goteo del suero según respuesta.
• Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para
mantener una buena perfusión y diuresis de por
lo menos 0.5 ml/kg/hrGrupo B
Paciente internado
• Habitualmente los fluidos IV son necesarios por
solamente 24 – 48 hr
• Reducir los fluidos e IV gradualmente cuando la
severidad del escape de fluidos disminuye cerca
del final de la fase crítica, que está indicado por:
– La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son
adecuadas
– El hematocrito disminuye por debajo de la línea
de base en un paciente estableGrupo B
Paciente internado
Controlar a los pacientes con signos de arma hasta
que termine el periodo de riesgo
Monitorear:
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr
• hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)
• Diuresis (cada 4-6 h)
• Hematocrito (antes y después del reemplazo de
• fluidos, luego cada 6-12 hr)
• Glicemia
• Funciones de otros órganos segun evolución
clínicaGrupo C
¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y
deben ser referidos de urgencia?
Dengue severo
• Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
• Sangrado severo según evaluación del médico
tratante
• Daño severo de órgano/s
– Daño severo del hígado con Sgot/Sgpt >= 1000
– Alteración de la conciencia con GCS < 15
– Disminución severa de la fracción de eyecciónGrupo C: Shock compensado
(PA sistólica estable pero con signos de perfusión reducida)
• Iniciar resucitación con SF o Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hr
• Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar,
hematocrito, diuresis) y decidir según la situación:
1. Si la condición del paciente mejora, reducir el aporte de
fluidos IV en forma gradual:
- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego reducir
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego
- a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr, y luego
- reducción mayor según el estadohemodinámico, que
puede ser mantenido por 24 – 48 hrGrupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado
2. Si los signos vitales están aún inestables (el shock
persiste), controlar el Hto después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta o está aún alto (>50%),
– Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20
ml/kg/hr por 1 hr.
– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces
reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego
continuar la reducción según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides o
coloides en las siguientes 24 a 48 hrGrupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado
Si el paciente sigue inestable y el Hto disminuye,
comparado con control inicial (Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión
• Los pacientes con shock hipotensivo deben
recibir tratamiento más vigoroso, deberían
ser internados en la UTI
• Debe iniciarse resucitación con cristaloides
o coloides (si están disponibles) a 20 ml/kg
como bolo, administrado en 15 minutosGrupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión (2)
1.Si la condición del paciente mejora,
• Administrar infusión de cristaloides/coloides a
10 ml/kg/hr por 1 hr,
• Luego continuar con infusión de cristaloides y
gradualmente reducir:
- a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego
- a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
mantenido por más de 24 a 48 hrGrupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión
2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el
shock), entonces controlar el Hto después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o
permanece muy elevado (>50%), administrar solución de
coloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 hr.
– Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr,
luego volver a la solución de cristaloides y
– Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente
mejore.
• Si el Hto disminuye (Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión
• Bolos adicionales de fluidos pueden ser
necesarios en las siguientes 24 hr
• La velocidad y el volumen de infusión deben
ser ajustados según la respuesta clínica
• Monitoreo:
– Evaluar al paciente frecuentemente, hasta
que el periodo de riesgo termine
– Mantener un registro cuidadoso del balance
de fluidosGrupo C: Tratamiento de emergencia Complicaciones hemorrágicas (1) Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la administración de fluidos, ésta debe considerarse como sangrado menor • Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados • No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas • Nota: No son necesarias las tranfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa si el paciente está hemodinámicamente estable
Grupo C: Complicaciones hemorrágicas - Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas - Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas hasta que el paciente tenga su primera deposición negruzca
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Complicaciones hemorrágicas
Quienes
están
en
riesgo
de
sangrados
mayores?
• Shock
prolongado/refractario
• Shock
hipotensivo
o
fallas
renal
o
hepáAca
y/o
acidosis
metabólica
severa
y
persistente
• Pacientes
que
recibieron
AINES
• Pacientes
con
enfermedad
ulcerosa
pépAca
previa
• Pacientes
en
tratamiento
anAcoagulante
• Cualquier
forma
de
traumaAsmo,
incluyendo
inyecciones
IM
Nota:Los
pacientes
con
patología
hemolíAcas
Aenen
mayor
riesgo
de
hemólisis
agudas
con
hemoglobinuria
y
podrían
requerir
transfusión
de
sangre
Grupo C: Tratamiento de emergencia Como reconocer un sangrado severo (4) Hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes: • Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del hematocrito • Una disminución del hematocrito después de la resucitación con fluidos • Shock Hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitación con fluidos • El shock es refractario si yá se ha administrado fluido isotónico > 40 - 60 mL/kg • Acidosis metabólica persistente ± una presión arterial sistólica normal
Grupo C: Tratamiento de la hemorragia
• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/
kg de sangre fresca completa a una velocidad
apropiada y observar la respuesta clinica
– Una buena respuesta clínica incluye la mejoria del estado
hemodinámico y el balance ácido-base
– Considerar repetir la transfusión de sangre si:
• Hay más pérdida de sangre o
• No hay aumento apropiado del hematocrito posterior
a la transfusión
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir
concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en
los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica diaria
pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidosCriterios de Admisión (1) • Presencia de Signos de Alarma • Pcte deshidratado que no tolera vía oral • Posible extravasación • Hipotensión postural, mareos • Sudoración profusa, síncope, postración durante defervescencia • Hipotensión o extremidades frías • Sangrado espontaneo • Alteración de órganos (hígado, corazón, SNC)
Criterios de Admisión (2)
• Hematocrito en aumento
• Derrame pleural, ascitis o engrosamiento de la pared de vesícula
biliar
• Embarazo
• Comorbilidades (diabetes mellitus, HTA, úlcera péptica, anemias
hemolíticas…)
• Obesidad
• Ancianos
• Circunstancias sociales (vivir sólo, dificultad transporte)Establecer los criterios de referencia Criterios de referencia al hospital Hospitales de segundo nivel * Presencia de uno mas de los signos de alarma, que no respondan a la terapia de hidratación * No bebe durante un periodo de 6h de observación * No orina en un periodo de 6h con hidratación adecuada Hospitales de tercer nivel * Presencia de signos de choque (Estabilizarlo y tratarlo durante el traslado) * Embarazo complicado * Condición asociada inestable
Criterios de Ingreso a UCI • Choque que no responde a tratamiento con cristaloide • Fuga con sobrecarga de volumen y distréss respiratorio • Hemorragia grave • Disfunción orgánica grave
Criterios
de
alta
Deben
estar
presentes
todos
los
siguientes:
• No
fiebre
por
24
–
48
hr
• Mejoría
del
estado
clínico
(bienestar
general,
apeAto,
hemodinamia
estable,
buena
diuresis,
no
distres
respiratorio)
• Tendencia
al
aumento
de
plaquetas
(usualmente
precedido
por
el
aumento
de
leucocitos)
• Hematocrito
estable
sin
fluidos
intravenosos
También puede leer
