El Dengue clásico, el Dengue hemorrágico y el shock por dengue

El Dengue clásico, el Dengue hemorrágico
                         y el shock por dengue

El Dengue es una enfermedad infecciosa causada por un virus el Virus del
Dengue que son trasmitidos a los seres humanos a través de la picadura de la
hembra infectada del mosquito Aedes mosquitoes. Los mosquitos Aedes
adquieren el virus al picar y chupar a personas ya infectadas, después de la
incubación de 8-10 días, un mosquito infectado es capaz de trasmitir el virus a
otros seres humanos por picaduras de estos insectos, estos individuos se
vuelven susceptibles por el resto de sus vidas.

Estas hembras mosquitos infectadas también pueden transmitir el virus por
sus huevos, pero el rol de esta transmisión a humanos no ha sido hasta ahora
bien delineada. El virus circula en la sangre de los humanos por 2 – 7 días, el
mismo tiempo de la fiebre.

Las características clínicas de la fiebre por Dengue varían de acuerdo a la edad
del paciente: lactantes y niños pequeños pueden tener una fiebre no específica
con maculopapular rash. En cambio los niños mayores y los adultos tiene los
clásicos síntomas de la enfermedad: incapacidad, alta fiebre, dolores de cabeza
severos, dolores detrás de los ojos, músculos, articulaciones, náuseas, vómitos y
rash.

Las petequias son bastante comunes, con leucopenia y trombocitopenia La
recuperación puede estar acompañada por fatiga prolongada cuadros
depresivos, especialmente en adultos.

La infección por el virus del Dengue puede ser asintomática, una fiebre no
diferenciada y se conoce como Fiebre por Dengue clásico (DF), el Dengue
hemorrágico (DHF), que puede llegar al evento más severo con plasma leakage,
shock hipovolémico (DSS).

 En algunas epidemias la Fiebre por Dengue puede estar acompañado por
complicaciones tales como epistaxis, sangrado de encías, gastrointestinal,

hematuria y menorragia, en la primera epidemia por DEN-1 en Taiwán, China,
los estudios demostraron severos sangrados gastrointestinales en personas con
ulcera péptica preexistente.

Los casos fatales por DF es menor al 1% .Es importante de señalar la
diferenciación entre los casos de Dengue clásico y el sangrado encontrado en
casos de DFH, con aumento de la permeabilidad vascular, que resulta mas tarde
en una hemoconcentración, siendo el indicador de este evento el aumento del
hematocrito por encima del 20% de los valores medios normales para la edad,
sexo, raza y comunidad.

Manifestaciones clínicas de la infección por Virus Dengue.

Infección Virus Dengue

1.     Asintomático

2    Sintomático

a.     Fiebre no diferenciada (infección viral)

b.    Fiebre por Dengue con hemorragias

                          Sin Hemorragias

c.    Síndrome del Dengue hemorrágico

     * sin shock

      *Shock por Dengue

Fiebre Dengue Hemorrágico (DHF)

Los casos típicos de DHF           están caracterizados por cuatro grandes
manifestaciones clínicas:

Alta fiebre, fenómenos hemorrágicos, a menudo hepatomegalia y fallas
circulatorias. Moderada a marcada trombocitopenia con hemoconcentración
constituyen los hallazgos laboratoriales

Específicos para el DHF .El mayor cambio fisiopatológico que determina la
severidad de la enfermedad por DHF y lo diferencia del DF es el leakage del
plasma por un elevado hematocrito e hipoproteinemia.

El más común fenómeno hemorrágico se evidencia por el test del torniquete
positivo, fácil bruising y sangrado en el sitio de la venipuntura. Están presentes
en muchos casos pequeñas petequias en las extremidades, axilas, rostro que
aparecen en periodo febril.

El hígado esta palpable con un tamaño variable entre palpable a 2- 4 cm del
costado marginal, sin embargo el tamaño del hígado no esta correlacionado
con la severidad de la enfermedad.

El curso de la enfermedad presenta su estado mas critico en el final de fiebre,
después de 2- 7 días de fiebre un rápido cambio de temperatura esta a menudo
acompañado de signos de disturbios circulatorios de variada severidad.

En casos menos severos los cambios son mas leves y los pacientes se recuperan
después de un tratamiento corto de reposición de electrolitos y fluidos. En
otros cados mas graves por perdida de plasma el paciente entra en shock que
puede llegar hasta la muerte .La severidad de la enfermedad puede ser
modificada por un diagnóstico temprano y reposición de la perdida de plasma.

La trombocitopenia y hemoconcentración son detectables antes del término
de la fiebre y del shock.

Síndrome shock por Dengue

La condición del paciente que progresa hacia el shock presenta un deterioro
después de la fiebre de 2-7 días de duración El deterioro ocurre tan
rápidamente en un corto tiempo : falla temperatura corporal ,entre el tercer y
séptimo día de la enfermedad con típicos signos de falla circulatoria, la piel se
vuelve fría, congestionado ,aumento del pulso, el paciente se vuelve aletargado
, entrando rápidamente a un estado crítico de shock acompañado por agudos
dolores abdominales

EL Síndrome de shock por DENGUE se caracteriza por pulso rápido (menor a 20
mm Hg o hipotensión con frio, este paciente se encuentra con peligro de vida
si no se le administra rápidamente el tratamiento adecuado, pudiendo llegar a
un profundo estado de shock con presión arterial o pulso imperceptible.

La duración del shock es corta de 12 – 24 hs, pudiendo restablecerse
rápidamente con el tratamiento de la hemoconcentración instalada, mediante
la reposición de la normovolemia y los electrolitos.

La convalescencia en el DSS corregido es rápida en 2 – 3 días, los signos de
buen pronostico son la diuresis normal y el retorno del apetito.

Marcadores laboratoriales:

En el Dengue Hemorrágico: Trombocitopenia con 100.000 /mm3 de plaquetas
o menos se reporta al tercer u octavo día de la enfermedad acompañado de
los cambios del Hematocrito

El aumento del hematocrito por encima del 20% de los valores considerados
de referencia para la edad y sexo, indicador de la hipovolemia o drástica
disminución del plasma, se instala siempre en el Síndrome de shock por Dengue,
nunca en el Dengue sin shock.

La disminución de la volemia (hemoconcentración) trae como consecuencia un
aumento de la permeabilidad vascular que conlleva a la rotura de los vasos
sanguíneos y arterias superficiales o no y como consecuencia las petequias,

hematomas sin trauma, sangrados superficiales y hemorragias más profundas
como las gastrointestinales.

El recuento de glóbulos blancos al inicio de la enfermedad puede variar con una
leucopenia (disminución del número de Glóbulos blancos sanguíneos) a una leve
leucocitosis (aumento de los Glóbulos blancos), pero al final de la fiebre
siempre se observa la disminución del recuento de Glóbulos blancos
acompañados por una neutropenia. En el recuento diferencial es

Se encuentra un relativo aumento de linfocitos con presencia de linfocitos
atípicos.

En el perfil de la coagulación se encuentra disminución de plaquetas,
fibrinógeno, protrombina, Factor VIII, Antitrombina III.

En casos muy severos se tiene una disfunción hepática evidenciado por el
tiempo de protrombina. (Vit K dependiente).

Otros hallazgos laboratoriales son la hipoalbuminemia, hiponatremia, y
elevados niveles de las aspartatos aminotrasnferasas séricas. La acidosis
metabólica se instala en el shock prolongado con el aumento del nitrógeno
ureico.

Al instalarse una descompensación general por el shock pueden ocurrir otras
manifestaciones en la patofisiología del paciente a nivel cardiaco, neurológico,
etc.

Diagnóstico diferencial de Fiebre por Dengue:

Dada la variabilidad de los síntomas clínicos asociados con la infección por
Dengue no es apropiado adoptar una definición clínica estricta para la infección
por Dengue, sin embardo se enfatiza la necesidad de confirmación laboratorial.

La siguiente clasificación fue propuesta:

•     Probable Fiebre por Dengue (DF)

a.    Fiebre aguda con dos o más manifestaciones clínicas:

Dolores de cabeza, dolor retroorbital, mialgia, artralgia, rash, manifestaciones
hemorrágicas, leucopenia.

Laboratorialmente: altos títulos de anticuerpos anti Dengue fracción M en la
fase aguda o convaleciente de la enfermedad. 7 – 8 º día. El hallazgo de estos
títulos altos en individuos de la misma localidad al mismo tiempo se debe
confirmar a las Autoridades de Control Epidemiológicos de Salud Publica.

Los criterios laboratoriales para confirmar el hallazgo del virus Dengue son: El
aislamiento del virus del suero y/o autopsia, títulos positivos de Anticuerpos
anti Dengue Ig M en sueros, detección de la secuencia genómica del virus
Dengue por PCR.

Fiebre hemorrágica por Dengue

Todos los siguientes síntomas deben estar presentes:

a.    Fiebre o historia de fiebre de 2-7 días

b.    Tendencias hemorrágicas: Test del torniquete positivo

        Petequias, equimosis o purpura, sangrado de mucosas,

      Tracto gastrointestinal, sitio de inyección u otras localizaciones,
hematemesis, o melena.

        Aumento de la permeabilidad vascular con aumento del hematocrito.

Síndrome de Shock Por Dengue

      Los indicadores más abajo citados deben cumplirse para considerarse
síndrome de shock por Dengue.

     a. Pulsos rápidos y en picos

   b. Pequeña diferencia entre la presión sistólica y diastólica meno a 20
mm Hg

    c. Hipotensión

   d. Frio, piel fría y sudorosa.

En pacientes con diagnóstico presuntivo de DF, si el shock está presente, el
diagnóstico de Síndrome de Shock por Dengue es altamente probable.

GRADOS DE SEVERIDAD de la Fiebre Hemorrágica Por Dengue

La DHF se clasifica en cuatro grados de severidad, donde los grados III y IV se
considera Sindrome Schock por Dengue.

Grado I: Fiebre acompañada          por síntomas no específicos, la única
manifestación constituye es test del torniquete positivo.

Grado II: Sangrados espontáneos       en adición con    las manifestaciones del
Grado I

Grado III:        Fallas circulatorias manifestado por pulso rápido mínima
diferencia entre la presión arterial sistólica de la diastólica (menor a 20 mm Hg)
o hipotensión con presencia de frio sudoraciones y tez pálida.

Grado IV: Profundo shock con no detectable presión sanguínea o pulso.

Fuente: WHO/Dengue and dengue haemorrhagic fever.