Fiebre hemorrágica venezolana Fiebre de guanarito
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ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
N° 9, Año 2012
TRABAJO ACADÉMICO
Fiebre hemorrágica venezolana
Fiebre de guanarito
La Fiebre Hemorrágica Venezolana es una patología ANTECEDENTES HISTÓRICOS
considerada como problema de salud pública en los estados
Portuguesa y Barinas por su importante incidencia y letalidad A partir de septiembre de 1989, empezaron a consultar al
en estas regiones. Alcanza cifras de casi dos centenares de hospital Dr. Miguel Oraá de Guanare (Edo. Portuguesa),
fallecidos desde su aparición y por la distribución de su pacientes, en su mayoría agricultores, procedentes del
reservorio y su agente transmisor puede emerger en los municipio Guanarito, con manifestaciones clínicas
restantes estados llaneros del país en cualquier momento caracterizadas por fiebre, postración, cefalea, odinofagia
dada la semejanza epidemiológica de estas regiones. Sólo la y manifestaciones hemorrágicas diversas (gingivorragias,
investigación de la enfermedad en esas zonas podrá evitar su hematemesis, epistaxis), seguidas en muchos casos por
la presencia a lo largo del tiempo. manifestaciones neurológicas. Dichos pacientes fallecieron en
estado catalogado como shock séptico. De las dos primeras
Desde su aparición en 1989, la enfermedad ha sido documentada víctimas de la afección, se tomaron muestras de autopsia para
por un grupo de investigadores del estado Portuguesa dirigido la investigación etiológica, y se aisló un agente viral que para
por la Dra. Nuris de Manzione con expertos del Instituto Nacional el momento no se pudo identificar.
de Higiene, además del apoyo Internacional de la Universidad
de Yale de EE. UU, así como de científicos de la República de En octubre de ese mismo año, se desarrolló por primera vez
Argentina, quienes tienen más de 50 años en el proceso de en Venezuela, una severa epidemia de dengue hemorrágico
investigación de una enfermedad de características similares. Se causado por los virus dengue tipos 1, 2 y 4 con predominio
ha logrado hasta la actualidad una avanzada caracterización de la del serotipo 2. Inicialmente se atribuyeron las muertes
patología en sus diferentes aspectos, clínicos epidemiológico y de ocurridas en el Edo. Portuguesa a esta etiología. Con la
diagnóstico etiológico, con diferentes técnicas de laboratorio; así declinación de la epidemia de dengue hemorrágico en
como en la búsqueda de un esquema de tratamiento que pueda abril de 1990, siguieron ingresando casos similares a los
disminuir su letalidad promedio que es de 30%. antes descritos en el hospital Dr. Miguel Oraá, pacientes
con características epidemiológicas muy particulares:
Toda la información recaudada sobre la Fiebre Hemorrágica grupo etario predominante entre 14 y 49 años, sexo
Venezolana mediante la vigilancia epidemiológica establecida masculino, de ocupación agricultores y procedentes del
obliga su difusión, y evitar que sigan falleciendo trabajadores municipio Guanarito, lo cual llevó a reiniciar los estudios
de nuestros campos, el grupo poblacional en edad productiva del agente etiológico en el Instituto Nacional de Higiene
más afectado a lo largo de la historia de la enfermedad. “Rafael Rangel”.
Los estudios de laboratorio descartaron agentes
infecciosos como dengue, fiebre amarilla, hepatitis virales,
leptospirosis, rickettsiosis y otros, pero había evidencias
del aislamiento viral en cultivos celulares a partir de la
sangre y tejidos de las víctimas de la enfermedad. En
febrero de 1991 en Yale Arbovirus Research Unit de la
Universidad de Yale, EUA, se identificó el virus aislado
como un nuevo miembro de la familia Arenaviridae
Complejo Tacaribe, al que se le dio el nombre de virus
Guanarito y a la entidad nosológica resultante como Fiebre
Zygodontomys Hemorrágica Venezolana (FHV) (28, 35). De acuerdo al
Brevicauda
Ratón de la caña de azúcar clasificador internacional de enfermedades (CIE) la FHV
le corresponde CIE 10A86.1.
En los años siguientes, los estudios ecológicos, virológicos y áreas de riesgo. Estas áreas endémicas y de riesgo se muestran
en animales de experimentación, permitieron identificar al el siguiente mapa.
Zygodontomys brevicauda como el roedor reservorio natural
del virus Guanarito, con amplia distribución geográfica en los DISTRIBUCIÓN DE ÁREAS ENDÉMICAS
llanos centro-occidentales de Venezuela. Y DE RIESGO
Estos estudios también permitieron la identificación de
nuevos agentes virales tales como el virus Pirital (familia
Arenaviridae) y el Caño Delgadito (familia Bunyaviridae,
género Hantavirus) que afectan a los roedores de la especie
Sigmodon alstoni.
Hasta el presente no se han implicado a estos virus como
agentes patógenos para el humano. Los estudios ecológicos
permitieron mejorar el conocimiento sobre la diversidad de
especies de roedores existentes y sus hábitats naturales en estas
regiones.
Los estudios epidemiológicos retrospectivos indican que
posiblemente el virus Guanarito ha existido en la población
de roedores por muchos años, sin embargo antes de 1989 los
casos de FHV pueden haber sido esporádicos debido a la baja
concentración de habitantes en el medio rural del municipio
Guanarito, estado Portuguesa.
Otras especies de roedores presentes en la región de los llanos
La incorporación de nuevas tierras a la actividad agrícola y son: Sigmodon alstoni (Sa), Ratus ratus, Proechemys guairae,
la migración al medio rural produjeron cambios ecológicos Orizomys fulvescens y Heteromys anomalus. Estas especies
favorables para el aumento de la población de roedores son susceptibles a la infección por virus Guanarito, pero son
silvestres y, como consecuencia, del riesgo humano para hospederos finales, por lo tanto tienen poca importancia en la
adquirir la infección por patógenos transmitidos por roedores transmisión del virus al humano.
y cambios en el patrón epidemiológico de las enfermedades
tales como se ha observado con la FHV. Hábitat Natural del Zygodontomys brevicauda
CARACTERÍSTICAS Y DISTRIBUCIÓN DEL ROEDOR El ZB habita en sabanas, matorrales espinosos, arbustos, pastizales,
RESERVORIO DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA campos agrícolas, y otros tipos de hábitats naturales abiertos, en
VENEZOLANA América Central y del Sur. Pueden encontrarse en elevaciones por
debajo de los 100 mts y hasta 1.300 m. Tiene hábitos nocturnos
El arenavirus Guanarito está distribuido en los llanos Centro- estrictamente terrestres y aparentemente omnívoros.
occidentales del país donde es prevalente el Zygodontomys
brevicauda (Zb), o ratón de la caña de azúcar. Esta especie está Se reproduce durante todo el año a pesar de la dramática
clasificada dentro del orden Rodentia, género Zygodontomys y estacionalidad de las lluvias. El Zb junto con el Sa son las
puede distinguirse de otras especies por una combinación de especies de roedores más abundantes en la región de los llanos
características morfológicas. centro-occidentales y se encuentran asociados con una gran
variedad de hábitats, sin embargo ellos son especialmente
La variación de caracteres cualitativos revela divergencia abundantes en campos de cultivo de maíz, sorgo, algodón y en
de poblaciones y patrones de distribución geográfica. La la maleza que bordea los cultivos.
distribución del Zb se extiende desde el litoral del pacífico al
este de Costa Rica, cruza Panamá, Colombia, Venezuela y las La densidad poblacional de las especies varía entre los tipos
Guayanas al norte de Brasil. de hábitats o las diferentes categorías de cultivo, por ejemplo,
los cultivos de subsistencia proporcionan el hábitat ideal para
Los tres primeros estados, donde se han identificado casos ciertas especies de roedores porque con frecuencia ofrecen
confirmados de FHV, se consideran dentro del área endémica una amplia variedad de frutas y semillas y fuentes de agua
de esta enfermedad, y los estados Cojedes y Apure representan cercanas. El hábitat a lo largo de carreteras, caminos y bordes
de cultivos también son refugios ideales para una diversidad
Los estudios de distribución geográfica del virus Guanarito de especies, en especial para Zb y Sa, mientras que los espacios
en Venezuela demuestran que su hospedero natural, el peri domésticos son dominados por Ratus ratus.
Zb, está ampliamente distribuido en los llanos centro
occidentales de Venezuela. El virus Guanarito circula en La densidad poblacional presenta fluctuaciones estacionales
los estados Portuguesa, Barinas, Guárico, Cojedes y Apure. típicas con incremento durante la estación de sequía, alcanza
máximos niveles al final de la estación y luego disminuye
2 N° 9, Año 2012durante la estación de lluvia con desaparición casi total. La En los pacientes que cursan con una evolución tórpida hacia
densidad de población de Zb también presenta fluctuaciones la gravedad las manifestaciones clínicas se hacen más severas:
cíclicas significativas y máxima densidad poblacional cada
4 ó 5 años que se correlacionan con los ciclos endémicos y • Sangramiento por los sitios de venopunción.
epidémicos de la FHV. • Tos, taquipnea, tiraje, distrés respiratorio o signos de
dificultad respiratoria.
EPIDEMIOLOGÍA • Hemorragias profusas por orificios naturales.
• Hematemesis, melena, metrorragia, convulsiones tónico
Desde la emergencia en 1989 hasta octubre de 2010 se han clónicas generalizadas, estupor, coma y se puede producir
registrado 728 casos con 171 defunciones, lo que representa el fallecimiento.
una letalidad de 23% en el periodo. Hasta el presente año se
han producido tres brotes epidémicos con un incremento en el FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE
número de casos en cada brote y disminución de los periodos
inter-epidémicos. La población más afectada está entre 15 y 49 Los mecanismos mediante los cuales se produce la
años de edad, sexo masculino y ocupación agricultor. enfermedad y su control en el humano, tanto por el virus
Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte
La procedencia de los casos en su totalidad es del área rural, sus desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con
pobladores o personas que han estado en ella antes de enfermar. FHA y con Fiebre de Lassa han revelado la patogénesis de la
Los municipios del estado Portuguesa con mayor ocurrencia infección por los arenavirus se atribuye al daño directo del
de casos son Guanarito, Papelón, Guanare, San Genaro de virus sobre el sistema sanguíneo.
Boconcito y Esteller. En el estado Barinas los municipios más
afectados son Rojas, Sosa, Alberto Arvelo y Obispo. Los estudios clínicos y experimentales demuestran que los
arenavirus se multiplican en las células en el tejido linfoide
Los estudios sobre los mecanismos de transmisión indican causando viremia prolongada, producen efecto citopático
que el arenavirus se transmite al hombre por exposición a las directo en macrófagos y polimorfonucleares, lo que resulta
excreciones y secreciones de roedores infectados (orina, heces, en la activación de factores plasmáticos y alteración de la
saliva o sangre). La infección ocurre por penetración del virus permeabilidad capilar.
a través de aerosoles de polvo contaminados, mordeduras,
excoriaciones u otras soluciones de continuidad de la piel. Otros mecanismos pueden contribuir a la patogénesis
de la enfermedad, por ejemplo en pacientes con FHV
MANIFESTACIONES CLÍNICAS y FHA se encuentran altos niveles de interferón, lo que
SIGNOS Y SÍNTOMAS INICIALES demuestra una correlación entre estos títulos y la evolución
de la enfermedad, pero sin establecerse aún el papel que
La Fiebre Hemorrágica Venezolana tiene un comienzo desempeña en el daño tisular.
insidioso, con manifestaciones inespecíficas. Se distinguen dos
fases, una primera entre el inicio y el cuarto día de evolución Durante el proceso infeccioso en la FHA se produce una
del cuadro en la cual paciente presenta: profunda alteración del funcionamiento de las poblaciones de
linfocitos B, subpoblaciones CD4 y CD8.
• Fiebre.
• Malestar general. Estas anormalidades desaparecen durante la convalecencia,
• Cefalea. alrededor de la quinta semana, periodo durante el cual comienza
• Artralgias. a detectarse la respuesta inmune humoral específica para
• Mialgias. estos virus. La respuesta inmune humoral en las arenavirosis
• Vómito. sudamericanas tienen las siguientes características: los
• Diarrea. anticuerpos FC o los fluorescentes aparecen a las 3 ó 4 semanas.
• Leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo
normal (3er día). DIAGNÓSTICO
Luego en el curso de la enfermedad a partir del cuarto día se El diagnóstico de la FHV puede establecerse usando los
pueden agregar: siguientes criterios: historia epidemiológica, signos y síntomas
iniciales y alteraciones hematológicas. Se consideran como
• Petequias. diagnóstico diferencial otras fiebres hemorrágicas como
• Equímosis. dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre tifoidea,
• Leucopenia y trombocitopenia acentuada. fiebre hemorrágica con síndrome renal etc.
• Gingivorragia y/o epistaxis fundamentalmente.
• Dolor abdominal principalmente en epigastrio y en el El diagnóstico etiológico específico de FHV puede realizarse
hipocondrio derecho, puede haber distensión abdominal. mediante el aislamiento e identificación del virus en cultivos
• Toque del estado neurológico: irritación, agitación, celulares o la amplificación parcial del ARN viral por la
agresividad, y también puede observarse temblor fino en técnica de transcripción reversa y reacción en cadena de la
las extremidades superiores. polimerasa (RT-PCR).
N° 9, Año 2012 3El aislamiento viral se realiza en cultivo de células Vero-E6. El CONDUCTA DE ACUERDO AL NIVEL
virus Guanarito puede identificarse por Inmunofluorescencia DE ATENCIÓN MÉDICA
indirecta, (IFI), utilizando líquido ascítico hiperinmune
contra el virus. El virus puede aislarse a partir de suero, sangre Consultorio popular
o tejidos en los casos fatales. Seguimiento clínico durante 48 horas del inicio de la fiebre,
para observar la persistencia de la fiebre. Si se agregan síntomas
El diagnóstico serológico se realiza por la determinación de como malestar general, cefalea, mialgias y artralgias referir a la
anticuerpos clases específicas tipo IgG e IgM para el virus red hospitalaria.
Guanarito utilizando la técnica de Inmunofluorescencia
indirecta cuantitativa (IFI) o ensayo inmunoenzimático ELISA). Red hospitalaria
Si el paciente reside en el área urbana se evaluará diariamente
TRATAMIENTO ANTIVIRAL la condición clínica y de laboratorio durante una semana
a partir del inicio de síntomas. Si el caso procede del área
La FHV no tiene actualmente un tratamiento específico, es rural dispersa se procede a hospitalizar hasta completar una
necesario establecer un manejo de soporte fundamentado en semana a partir del inicio de síntomas dependiendo de la
las características clínicas y las alteraciones hematológicas de evolución del cuadro:
la enfermedad tales como corrección de líquidos y electrolitos,
expansores plasmáticos y derivados sanguíneos y otros que el 1. Evaluación clínica diaria, en busca de signos y síntomas
paciente requiera. probables.
2. Exámenes del laboratorio: hematológica completa y recuento
En la actualidad se aplica un protocolo clínico terapéutico plaquetario, cada 24 horas o de acuerdo a criterio médico.
de Ribavirina IV para demostrar su eficacia en los pacientes 3. Toma de muestra de sangre al ingreso para obtención de
con FHV. La Ribavirina ha tenido actividad antiviral contra el suero y coágulo.
virus Junín y Guanarito in vitro. 4. Llenar formulario epidemiológico para caso sospechoso
de FHV (Ficha de Investigación epidemiológica para
También se ha demostrado efectividad antiviral de esta droga SÍNDROMES FEBRILES ICTERO-HEMORRÁGICOS)
en el tratamiento de una infección por virus Sabia.
CASO PROBABLE
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Paciente procedente de un área rural endémica de FHV
La vigilancia epidemiológica es una actividad fundamentada (Portuguesa, Barinas y Guárico) de un área de riesgo (Apure y
en la recolección de la información, análisis e interpretación Cojedes), o que la haya visitado en los últimos 21 días, con un
que permita el monitoreo de eventos relacionados con la salud cuadro febril de comienzo insidioso, que además presente uno
pública que constituyan riesgo de enfermarse y/o morir. o más de los siguientes síntomas: malestar general, cefalea,
artralgias, mialgias, dolor abdominal, disfagia, odinofagia,
La información generada permite tomar las medidas de control vómitos, diarrea, con o sin alguna manifestación hemorrágica
para minimizar o evitar el riesgo. La vigilancia epidemiológica tales como: gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, etc.,
en la Fiebre Hemorrágica Venezolana se desarrolla con los y que al laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia,
siguientes criterios: sin causa presumible de infección bacteriana.
1. Vigilancia clínico-epidemiológica de casos febriles
hemorrágicos en áreas endémicas o de riesgo para la CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
detección temprana de casos sospechosos o probables.
2. La investigación epidemiológica sistemática de casos 1. Hospitalizar al paciente.
de FHV. 2. Registrar la información al ingreso y diariamente en el
3. Estudio de la dinámica poblacional del Zb en áreas formulario Clínico- Epidemiológico Nº FHV 01 parte A,
endémico-epidémicas. tomar muestra hemática al ingreso, al tercer día durante la
4. Monitorear las tendencias de morbi-mortalidad de la hospitalización y al egreso. Luego a los 30 y 60 días de la
FHV intervenir y medir su impacto. convalecencia.
5. Establecer el diagnóstico etiológico de enfermedades 3. Manejo de paciente de acuerdo a esquema normado.
febriles hemorrágicas prevalentes en el área endemo- 4. Llevar a cabo la investigación epidemiológica del
epidémica. caso y registrar la información en el formulario Clínico-
Epidemiológico
DEFINICIÓN DE CASOS
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
Caso sospechoso
Paciente con cuadro febril indeterminado, residente de un área La Fiebre hemorrágica Venezolana es una enfermedad de
rural endémica de Fiebre Hemorrágica Venezolana (FHV) notificación obligatoria, por lo tanto todo Caso Probable
(Portuguesa, Barinas y Guárico), de un área de riesgo (Apure debe ser notificado de manera inmediata al Servicio de
y Cojedes) o que la haya visitado en los últimos 21 días. Epidemiología Hospitalaria, el cual a su vez debe notificar a
Epidemiología Distrital, quien a su vez reporta a Epidemiología
4 N° 9, Año 2012Regional que luego reporta al Centro de Investigaciones MEDIDAS DE PREVENCIÓN PARA REDUCIR EL RIESGO DE
de Virosis Hemorrágicas y Enfermedades Transmisibles INFECCIÓN POR VIRUS GUANARITO
(CIVIHET), Guanare Estado Portuguesa y a la Dirección de
Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud (MS). Las medidas profilácticas recomendadas en la prevención de
las fiebres hemorrágicas por arenavirus tienen como puntos
Esta información debe reportase en Telegrama Semanal. comunes lograr la interrupción de la transmisión del virus desde
los roedores a los humanos, de persona a persona, y del material
CASO CONFIRMADO de laboratorio infectado al personal que realiza los estudios.
Casos que cumplen con el criterio de caso probable de FHV en el El control de roedores mediante la eliminación de los mismos,
cual se realizó confirmación virológica mediante el aislamiento fue una medida efectiva para la disminución de la FHB. Sin
e identificación del virus Guanarito y/o la amplificación parcial embargo con el Mastomis nataliensys ha tenido resultados
del ARN viral por la técnica de RT-PCR y/o diagnóstico poco efectivos en la fiebre de Lassa, a pesar de que este roedor
serológico mediante la demostración del incremento cuatro o tiene hábitos domésticos. El control ecológico del Calomys
más veces el nivel de anticuerpos IgG específicos para el virus musculinus en Argentina ha sido difícil.
Guanarito por la técnica de IFI o ELISA.
Una alternativa es la sustitución de cultivos para controlar la
población de este roedor.
*SE CONSIDERAN TAMBIÉN CASOS DE FIEBRE
HEMORRÁGICA, LOS CASOS PROBABLES CON PÉRDIDA En la FHV los estudios realizados indican que el hombre
DE SEGUIMIENTO POR FALLECIMIENTO O CAMBIO está en riesgo de infección tanto en la casa como en los
DE RESIDENCIA* campos de siembra. El control de roedores silvestres en tan
amplias extensiones geográficas agrícolas, no es factible
MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES y tampoco aconsejable porque conduciría a un grave
HOSPITALIZADOS desequilibrio ecológico, por lo tanto las recomendaciones
van dirigidas especialmente a reducir la probabilidad de que
• Hidratación oral si el paciente lo tolera. el Zygodontomys brevicauda (Zb) incursione en ambientes
• Hidratación parenteral si es necesario, ajustada a su peso domésticos y peridomésticos.
corporal, preferiblemente con soluciones isotónicas al 0,9
% o soluciones de Ringer. Agregar soluciones glucosadas, Debido a que no existen normas específicas para la prevención
según la necesidad de cada paciente, es recomendable evitar de esta patología y el control del roedor reservorio del virus
el uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por sus Guanarito, las medidas generales de prevención y control
efectos colaterales sobre la función plaquetaria. pueden agruparse de la siguiente manera:
• Administración endovenosa (EV) de concentrado
globular en caso de hemoglobina (HB) menor a 9gr %, o de 1. Manejo de hábitats.
acuerdo a criterio médico. 2. Saneamiento de ambientes doméstico y peridoméstico.
• Administración endovenosa de plasma fresco congelado 3. Medidas de protección personal para el trabajador del campo.
(10 ml x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteración 4. Educación y participación comunitaria■
severa del TP, TPT o de acuerdo a criterio médico.
• Administración endovenosa de concentrado plaquetario
en pacientes con trombocitopenia menor a 50.000 x mm³,
1 unidad x cada 10 Kg. de peso corporal o de acuerdo a
criterio médico.
• Administración endovenosa de sangre completa en
pacientes con Hb menor 9 gr.% más trombocitopenia
inferior a 50.000 y/o alteraciones severas del TP o TPT o de
acuerdo a criterio médico.
• Administración de protectores gastrointestinales vía oral
(sucralfato) 10 cc tres veces al día (TID) media hora antes
de cada comida y antes de dormir.
CRITERIOS DE EGRESO
• Hospitalización hasta el decimoquinto día de evolución
de la enfermedad.
• Ausencia de manifestaciones clínicas. Autor
• Normalización de parámetros de laboratorio. Dr. Héctor Paredes Vargas
• Toma de muestra de suero antes del egreso (CIVIHET)
hparedes484@hotmail.com
N° 9, Año 2012 5También puede leer
