El dolor y su farmacoterapia - 156 Octubre 2021 - Farmacéuticos
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Punto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
156
Octubre 2021
El dolor y su
farmacoterapia
Punto Farmacológico
1 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
SUMARIO
I. Justificación
II. Introducción: definición y clasificación
- Clasificación del dolor
III. Epidemiología
IV. Fisiopatología del dolor
- Dolor nociceptivo
- Dolor neuropático
- Dolor oncológico
- Otras patologías dolorosas
V. Aspectos clínicos
VI. Tratamiento
- Antiinflamatorios no esteroideos
- Analgésicos
> Paracetamol
> Metamizol
- AINE y otros analgésicos tópicos
- Analgésicos opioides
- Tratamiento no farmacológico
- Estrategias terapéuticas
> Dolor agudo
o Dolor agudo osteomuscular
o Dolor en el parto
o Dolor dental
> Dolor crónico no oncológico
o Dolor neuropático
o Migraña
o Fibromialgia
> Dolor oncológico
VII. El papel asistencial del farmacéutico
VIII. Bibliografía
2 - Farmacéuticos
Punto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
JUSTIFICACIÓN
Desde el año 2004, cada día 17 de octubre se derivación hacia un uso posterior de heroína
viene celebrando el Día Mundial contra el Do- como sustitutivo de estos fármacos. Todo esto
lor, efeméride que es impulsada por la Organi- ha condicionado un incremento, se podría
zación Mundial de la Salud (OMS) y por la decir que explosivo, de las personas adictas
Asociación Internacional para el Estudio del que demandan tratamiento por ello y también
Dolor (IASP), que tiene por objetivo destacar de los fallecimientos relacionados. Esta epi-
la necesidad urgente de encontrar un mejor demia silenciosa ha llegado hasta el punto de
alivio para el sufrimiento físico de los pacien- exigir la puesta en marcha de acciones especí-
tes que sufren esta patología. El dolor crónico ficas por parte del Gobierno Federal para fre-
es uno de los problemas de salud más subes- nar este preocupante fenómeno. En España
timados en el mundo pese a que tiene conse- también se han publicado recomendaciones en
cuencias muy serias, tanto en la calidad de este sentido (Álvarez et al., 2017).
vida de quienes lo padecen, como para los
sistemas de salud puesto que suponen una Cada año, la IASP realiza una campaña especí-
carga muy importante para los mismos. fica para concienciar de esta patología que, en
el 2021, se centra en el dolor de espalda. Esta
La prevalencia del dolor es muy elevada, sien- campaña tiene como objetivo guiar y apoyar a
do una de las causas más frecuentes de consul- los profesionales sanitarios y a los pacientes
ta en atención primaria. Se estima que, en Eu- proporcionándoles información que les ayude
ropa, del 20 al 30% de la población sufre dolor a comprender lo que se sabe actualmente so-
crónico. El dolor está definido como una expe- bre la epidemiología, la fisiopatología y el ma-
riencia sensorial y emocional desagradable nejo del dolor de espalda.
asociada o similar a la asociada con daño tisu-
lar real o potencial. Por tanto, el dolor es una Por todo ello, el Día Mundial representa una
experiencia compleja que tiene una constitu- fecha oportuna para concienciar al Gobierno,
ción múltiple: un componente senso- las Administraciones y las instituciones públi-
rial/discriminativo, relacionado con su locali- cas y privadas, acerca de la importancia y la
zación, su calidad, su intensidad y sus necesidad de dedicar recursos a la investiga-
características físicas; un componente afecti- ción y al tratamiento del dolor; así como para
vo/emocional que refleja las consecuencias del contribuir a concienciar a la población de la
dolor para cada persona; y, un componente importancia de ampliar la educación sanitaria
cognitivo/evaluador que permite al individuo para reducir el impacto de las patologías dolo-
darle un significado a la sensación dolorosa. rosas. El Consejo General de Colegios Farma-
céuticos se quiere unir a su celebración me-
En todo el mundo existe una preocupación diante la publicación de este nuevo Punto
creciente por asegurar el uso adecuado, equi- Farmacológico, que representa una revisión
tativo y homogéneo de los analgésicos opioi- monográfica sobre el dolor en su amplio con-
des. De este modo, dicho uso estará garantiza- cepto, exponiendo de forma resumida el cono-
do para quien necesite estos fármacos, sobre cimiento sobre su clasificación, fisiopatología,
la base de una buena indicación clínica, y al aspectos clínicos y epidemiológicos, y cen-
mismo tiempo se minimizarán los riesgos in- trando el foco sobre las distintas opciones
herentes a su uso. A este interés han contri- farmacológicas disponibles para su tratamien-
buido, sin ninguna duda, los hechos acaecidos to; se aborda, por último, el papel asistencial
en los últimos años en EE. UU., ampliamente que el farmacéutico puede desarrollar para
tratados en los medios de comunicación, rela- con los pacientes con dolor y la población ge-
cionados con un exceso de indicaciones inade- neral.
cuadas de los analgésicos opioides e incluso la
3 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
En 1979, la Asociación Internacional para el Timoneda, 2012).
Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en in-
glés) definió el dolor como “una experiencia El dolor se puede deber a la activación de dife-
sensorial y emocional desagradable asociada rentes tipos de receptores: receptores noci-
con un daño tisular real o potencial, o descrita ceptivos, encargados de responder a estímulos
en términos de dicho daño”. En 2020, la IASP mecánicos (presión, corte); los receptores
propuso modificar esta definición por la si- térmicos (frío, calor); o los receptores quími-
guiente: “el dolor es una experiencia sensorial cos (inflamación, isquemia). Dicha activación
y emocional desagradable asociada o similar a se produce a través de la transmisión de im-
la asociada con daño tisular real o potencial”. pulsos nerviosos conducidos por fibras nervio-
sas de tipo Aδ (mielínicas) y C (amielínicas)
Esta nueva definición se propuso teniendo en (Tabla 1). La activación prolongada y repetida
cuenta las siguientes consideraciones: el dolor de fibras aferentes nociceptivas puede incre-
es una experiencia personal influenciada en mentar la sensibilidad a estímulos dolorosos,
diferentes grados por factores biológicos, psi- siendo uno de los principales responsables en
cológicos y sociales; no es lo mismo el dolor y el desarrollo de hiperalgesia y alodinia. La
la nocicepción: el dolor no puede ser inferido activación de receptores NMDA (ácido N-
solamente por la actividad de las neuronas metil-D-aspártico) podría tener una importan-
sensoriales; las personas aprenden lo que es el te implicación en estos fenómenos de hiper-
dolor a través de sus propias experiencias; sensibilidad (Díaz et al., 2019).
aunque el dolor normalmente cumple una
función adaptativa, puede tener efectos adver-
sos sobre la funcionalidad y el bienestar social
Clasificación del dolor
y psicológico de los pacientes; la manera más
habitual de expresar el dolor es la descripción
La clasificación del dolor la podemos hacer
verbal, pero la incapacidad para comunicarse
atendiendo a su evolución temporal o a su
no niega la posibilidad de que una persona
etiología, entre otros.
experimente dolor.
Considerando su duración, el dolor puede ser
Esta definición indica que el dolor es una ex-
agudo, que suele aparecer como consecuencia
periencia compleja y, por tanto, tiene una
de un desencadenante (por ejemplo, tras un
constitución múltiple. El dolor tiene un com-
traumatismo), y generalmente dura lo mismo
ponente sensorial/discriminativo que está
que la lesión. Frente a él, el dolor crónico per-
relacionado con su localización, su calidad, su
siste mucho más que el tiempo normal de cu-
intensidad y sus características físicas. Tam-
ración previsto; es decir, tras la resolución de
bién presenta un componente cogniti-
la lesión causal. Este último tipo suele ser un
vo/evaluador que permite al individuo darle
síntoma de una enfermedad que perdura y
un significado a la sensación dolorosa. Por
evoluciona, no habiéndose resuelto con los
último, también tiene un componente afecti-
tratamientos efectuados cuando se tiene una
vo/emocional que refleja las consecuencias
expectativa de que esto ocurra; también se
específicas del dolor para cada persona en
define como el dolor que dura más de 3-6 me-
particular: el temor a que éste sea consecuen-
ses, a pesar de estar siendo tratado con estra-
cia de una enfermedad grave, la amenaza de
tegias adecuadas.
que le impida realizar su trabajo, etc. (López
Tabla 1. Vías del dolor y características principales (Díaz et al., 2019).
Vía Fibras Tipo de dolor Estímulo preferente Neurotransmisor principal
Haz espinotalámico Aδ (mielínicas) Agudo Mecánicos térmicos Glutamato
Haz paleoespinotalámico C (amielínicas) Crónico Químicos Sustancia P y glutamato
4 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
Según los criterios de la Clasificación Interna- de los nociceptores somáticos y viscerales; el
cional de Enfermedades, establecidos en mayo dolor no nociceptivo, que puede originarse por
de 2019 por la Organización Mundial de la una lesión nerviosa (dolor neuropático), por
Salud, el dolor crónico se subdivide en: mecanismos psicológicos (dolor psicógeno) o
por otros de origen desconocido no relaciona-
> dolor crónico primario: caracterizado dos con la nocicepción; el dolor mixto, que
por la alteración funcional o estrés tiene un componente nociceptivo y neuropáti-
emocional no explicable por otra causa, co debido a una misma etiología; y el dolor
siendo un dolor multifactorial, ya sea benigno/ maligno, términos que se utilizan
debido a causas biológicas, psicológicas para diferenciar el dolor de causa oncológica
o sociales; (maligno) del que tiene otro origen (benigno o
no maligno).
> dolor crónico oncológico: causado por
el propio cáncer o la metástasis, o tam- Adicionalmente, el dolor nociceptivo se clasifi-
bién puede ser causado por su trata- ca en somático (superficial o profundo) o vis-
miento (dentro de este grupo se en- ceral. El subtipo somático se refiere en general
cuentra también la polineuropatía a una lesión o enfermedad que afecta al tejido
crónica dolorosa inducida por quimio- musculoesquelético o piel; al existir campos
terapia o el dolor crónico posterior a la sensoriales pequeños con alta densidad de
radioterapia); receptores, el dolor suele estar bien localizado.
El dolor somático, por su parte, puede ser su-
> dolor crónico postquirúrgico o pos- perficial, si se asienta sobre piel y mucosas y
traumático: dolor que se desarrolla o se localiza con precisión, o profundo, el cual,
aumenta de intensidad después de un procedente de músculos, huesos, articulacio-
procedimiento quirúrgico o una lesión nes y ligamentos, es menos preciso y produce
tisular y que persiste más allá del pro- reacciones de carácter defensivo o adaptativo
ceso de curación; (cambios posturales, etc.). Por otro lado, el
dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal
> dolor crónico neuropático: causado por localizado, cuyo punto de partida son las vís-
una lesión o enfermedad del sistema ceras huecas (aparato digestivo, vejiga urina-
nervioso, ya sea tanto del sistema cen- ria, uréteres, etc.) o parenquimatosas (hígado,
tral como periférico; riñones, etc.), que generalmente es referido a
un área de la superficie corporal, acompañán-
> dolor crónico orofacial y cefalea: com- dose con frecuencia por una intensa respuesta
prende todos los trastornos de dolor refleja motora y autonómica.
provocado por lesiones en boca y cara y
por dolor de cabeza o cefalea que se La forma más común de dolor es el nocicepti-
padecen al menos en un 50% de los vo y, dentro de éste, lo son particularmente los
días, durante al menos 3 meses; dolores osteomusculares y articulares, que
tienen un sentido fisiológico trascendental, ya
> el dolor visceral crónico: se origina en que son un elemento defensivo del organismo.
los órganos internos de la zona de la La percepción de estos estímulos negativos o
cabeza, del cuello, así como en las cavi- nocivos (nocicepción) es absolutamente in-
dades torácica, abdominal y pélvica; y dispensable para la supervivencia del indivi-
duo, ya que la ausencia de ellos impediría
> el dolor musculoesquelético: es aquel adoptar cualquier tipo de medida, preventiva,
que surge de los huesos, articulaciones, paliativa o reconstructiva frente a cualquier
músculos, columna vertebral, tendones agresión externa o trastorno interno, más allá
o tejidos blandos. de los automatismos fisiológicos básicos. Para
entender fácilmente este extremo, basta con
Según el mecanismo neurofisiológico subya- imaginar los desastrosos efectos que tendría
cente, se distingue entre el dolor nociceptivo, no percibir el dolor producido por el fuego o
que se origina por activación o estimulación por una fractura ósea, entre otras situaciones.
5 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
EPIDEMIOLOGÍA
El dolor es indudablemente una de las causas mientras que los datos obtenidos en España en
más frecuentes de consulta en atención prima- el estudio EPISER2019 muestran que el 8,1%
ria. Se estima que, en Europa, el dolor crónico de la población encuestada presentan dolor
afecta aproximadamente al 20-30% de la po- musculoesquelético generalizado el día que
blación, siendo la causa más frecuente el dolor realizó la entrevista, de los cuales el 5,1% reú-
de origen osteomuscular que engloba princi- ne los requisitos para calificarlo como crónico
palmente a patologías degenerativas y a las (duración > 3 meses), y una mayor parte de
lumbalgias. Este tipo de molestias dolorosas ellos refieren dolor a la palpación en varias
son especialmente frecuentes entre las perso- zonas del cuerpo (Font et al., 2020). El perfil
nas que no realizan habitualmente ningún tipo de pacientes más comúnmente afectado es el
de ejercicio físico; si bien su realización de de mujeres con edades comprendidas entre 51
forma incontrolada también puede llevar a los a 57 años, que viven con sus familias en un
mismos resultados que la ausencia completa, o entorno urbano y que suelen presentar sobre-
sea, a lesiones musculares, articulares y tendi- peso. La duración del dolor crónico no maligno
nosas. Este tipo de dolores suelen tener un –no oncológico– oscila de 6 a 14 años y su im-
carácter agudo, aunque los dolores que más portancia es potenciada por el hecho de que
afectan al estilo de vida y a la actividad coti- dos terceras partes (67%) de los pacientes con
diana de las personas son los dolores de carác- dolor crónico no consiguen un control ade-
ter crónico. cuado del mismo y un 70% ha cambiado el
tratamiento en varias ocasiones por este moti-
Según la Encuesta Europea de Salud en España vo. Para los pacientes mayores de 65 años con
en 2020, los problemas de salud crónicos pa- dolor no canceroso, la prevalencia de la inter-
decidos por las personas mayores de 15 años ferencia del dolor con las actividades de la
son distintos en hombres que en mujeres, pero vida diaria es del 49%.
ambos comparten entre los más frecuentes el
dolor de espalda crónico lumbar (el 17,1% de En lo referente a los dolores no nociceptivos,
las mujeres y el 10,1% de los hombres). De un estudio transversal realizado sobre una
forma similar, se estima que más del 20% de la población de 23.529 pacientes atendidos en
población adulta de Estados Unidos sufren atención primaria en España concluyó que la
algún tipo de dolor crónico no oncogénico prevalencia específica de dolor neuropático
(INE, 2020). Pero esos porcentajes crecen entre los pacientes que acudían a consulta era
cuando se refieren a población de mayor edad: del 11,8% (Pérez et al., 2009). Por su parte,
los estudios realizados con mayores de 65 utilizando los criterios de la Academia Ameri-
años indican que el 80-85% de ellos sufren de cana de Reumatología (ACR) para el dolor en
enfermedades que están relacionadas con el la exploración física, la prevalencia calculada
dolor (25-50% de ellos tienen un dolor mode- de la fibromialgia a partir del estudio EPI-
rado, tasa que crece hasta un 45-80% para los SER2016 fue del 2,45% de la población espa-
que viven en residencias). ñola, con un claro predominio en mujeres
(4,5% en mujeres vs. 0,3% en hombres; razón
El dolor crónico constituye, por tanto, un pro- de probabilidades u odds ratio de 10,16), que
blema particularmente grave desde el punto representan más del 90% de las personas
de vista epidemiológico. La prevalencia del afectadas, y un pico de prevalencia entre 60 y
dolor crónico musculoesquelético generaliza- 69 años (con una frecuencia casi 7 veces ma-
do o extenso en la población general se estimó yor que la observada en el grupo etario de 20-
en un 10-15% según un estudio realizado en 29 años) (Font et al., 2020).
diversos países europeos (Branco et al., 2010),
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FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
Según se ha sugerido, en función de los meca- como el principal neurotransmisor nocicepti-
nismos fisiopatológicos implicados, el dolor vo en las fibras de tipo C (amielínicas). La libe-
puede clasificarse en dolor nociceptivo, que se ración de estos mediadores químicos induce
origina por activación o estimulación de los modificaciones del flujo iónico –
nociceptores somáticos y viscerales, y dolor no fundamentalmente, salida de potasio y entra-
nociceptivo, que puede originarse por una da de calcio– que conducen a la despolariza-
lesión nerviosa (dolor neuropático), por me- ción de la membrana neuronal. Si el nivel de
canismos psicológicos (dolor psicógeno) o por despolarización es adecuado, se generará un
otros de origen desconocido no relacionados potencial de acción, que se propaga en sentido
con la nocicepción. aferente (desde la periferia hacia las estructu-
ras nerviosas superiores). El impulso nocicep-
tivo recorre los nervios periféricos, llega a las
DOLOR NOCICEPTIVO capas superficiales del asta dorsal espinal y
asciende por alguna de las múltiples vías me-
El dolor nociceptivo se genera por la estimula-
dulares, pasando por el cerebro medio, para
ción de los nociceptores por diferentes agen-
acabar en el tálamo, desde donde se distribuye
tes entre los que se encuentran estímulos me-
hacia la corteza cerebral (Figura 1).
cánicos, estímulos térmicos y agentes
químicos. Entre los agentes químicos conoci-
El estímulo nociceptivo activa tanto los siste-
dos pueden citarse: neurotransmisores (sero-
mas ascendentes de transmisión del dolor
tonina –estímulo potente–, noradrenalina,
como los sistemas endógenos inhibitorios de
acetilcolina, histamina –estímulo leve–), me-
la transmisión nociceptiva (opiáceo, α2-
tabolitos celulares (adenosín trifosfato o ATP,
adrenérgico, colinérgico, etc.) situados a nivel
adenosín difosfato o ADP, iones potasio K+,
periférico, espinal y supraespinal. La integra-
isquemia, prostaglandinas 1, cininas –
ción de la transmisión excitatoria e inhibitoria
producidas por escisión proteolítica de pre-
a estos tres niveles determina las principales
cursores plasmáticos inactivos como la bradi-
características de la transmisión y percepción
cinina–) y sustancias exógenas, como la cap-
del dolor y permite al sistema nervioso dis-
saicina.
criminar entre estímulos lesivos y otros ino-
cuos.
Los nociceptores son terminaciones nerviosas
situadas en diversos órganos y tejidos, con
El impulso nociceptivo es transmitido por di-
capacidad para discernir entre sucesos poten-
versos tipos de conducciones nerviosas. La
cialmente lesivos y aquellos de carácter ino-
velocidad de transmisión del impulso varía
cuo, y con capacidad de enviar información al
según el grado de mielinización de estas con-
sistema nervioso central (SNC). Los principa-
ducciones, puesto que la mielina actúa como
les órganos sensoriales de los estímulos noci-
un aislante eléctrico: por cada micra (µm) de
ceptivos son los llamados nociceptores poli-
grosor de la capa de mielina, se ha estimado
modales (NPM), un tipo de fibras nerviosas
un valor de 6 metros por segundo. Dado que el
carentes de mielina, sensibles al dolor, al calor
diámetro neuronal es de 2 a 20 µm, la veloci-
y a la presión.
dad de conducción fisiológica de los estímulos
dolorosos está comprendida entre 12 y 120
Tras la estimulación de los nociceptores, éstos
m/s; en casos especiales, el diámetro neuronal
producen y liberan mediadores químicos de
alcanza valores tan bajos como 0,2 µm, lo que
acción rápida que generalmente son aminoá-
implica velocidades de transmisión de apenas
cidos (ácido glutámico) o pequeños péptidos
0,8 m/s. Este tipo especial de neuronas juega
(cadenas de hasta 25 aminoácidos), como la
un papel decisivo en la transmisión de los im-
sustancia P (11 aminoácidos), considerada
pulsos que dan origen al dolor lento, y son
denominadas fibras C.
1
Pese a carecer de efecto álgico directo, las prostaglandinas po-
tencian los efectos de la serotonina y la bradicinina.
7 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
Figura 1. Transmisión y modulación del dolor.
Las fibras con mayor grosor en la capa de mie- elevado grado de especialización y se-
lina (entre 1 y 6 µm) son denominadas fibras lectividad en la ulterior interpretación
Aδ (A delta), que conducen los impulsos cau- de los impulsos dolorosos a nivel de la
santes del dolor rápido (la velocidad de corteza cerebral.
transmisión es de 6 a 35 m/s). Este último tipo
de fibras son las únicas activadas en los proce- > Las neuronas que siguen el sistema as-
sos en los que hay un intenso estímulo cutáneo cendente múltiple de la médula trans-
como, por ejemplo, el que se produce por el miten los impulsos lentos (dolor lento);
pinchazo de un alfiler. pasan por la formación reticular y ter-
minan en el núcleo medial y en el intra-
Según el tipo de fibra por la que se trasmita el laminal del tálamo. A diferencia de los
impulso nociceptivo, el acceso al tálamo se otros núcleos talámicos antes indica-
produce por vías medulares diferentes: dos, estos últimos no muestran ninguna
organización topográfica, lo que indica
> El complejo ventrobasal del tálamo, que no existe, o bien no se conoce, reci-
formado por los núcleos laterales y pos- procidad entre áreas determinadas de
teriores, recibe conexiones neuronales estos núcleos y una localización orgáni-
procedentes del sistema de conducción ca específica. A partir de ellos, irradian
rápida. En estos núcleos están repre- fibras aferentes en dirección a la corte-
sentados topográficamente la cara, la za, al sistema límbico (relacionado con
cabeza y el cuerpo, lo que implica un las emociones y la memoria) y a los
8 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
ganglios basales (implicados en el con- cesos más inmediatos de la inflamación, los
trol de los movimientos voluntarios). mastocitos liberan PGD2. Todos ellos tienen un
Por todo lo anterior, el tálamo aparece potente efecto vasodilatador y potencian el
como el gran discriminador de los es- efecto de la bradicinina y de la histamina so-
tímulos dolorosos que ascienden por la bre la permeabilidad vascular.
médula.
Cualquier lesión muscular suele manifestarse
Además de los estímulos nociceptivos aferen- con dolor de carácter agudo y de intensidad
tes (periféricos), existen vías descendentes de variable porque en los músculos existe una
los centros superiores que participan en la gran cantidad de receptores nerviosos para el
transmisión ascendente. Uno de los elementos dolor. Se suele hablar de macrotrauma cuando
esenciales de este sistema de control de aper- se supera la máxima tensión soportable por
tura o control de barrera es el sistema inhibi- las estructuras óseas, musculares, ligamentos
torio descendente, a través de cual el cerebro o tendones; suelen ser repetidos y consecuen-
es capaz de modular, parcialmente, la percep- cia generalmente de movimientos muy violen-
ción de estímulos dolorosos. En particular, el tos. Los microtraumas son alteraciones mi-
estrés y el propio dolor parecen activar estas croscópicas, normalmente consecuencia de
vías inhibitorias descendentes. Este sistema una actividad deportiva o laboral repetida a lo
tiene especial interés desde el punto de vista largo de un cierto periodo que conllevan la
farmacológico, puesto que su activación pro- aparición de sobrecargas musculares y sufi-
duce analgesia efectiva. Estos sistemas se acti- cientemente intensos como para superar la
van en presencia del estímulo nocivo o lesión capacidad de autorreparación de los tejidos; la
periférica, implican a diversos neurotransmi- forma más común es la tendinitis. Los esguin-
sores y constituyen importantes dianas tera- ces y las torceduras son los motivos más co-
péuticas. Los mejor caracterizados son el sis- munes de dolor muscular y de limitación del
tema opiáceo, el noradrenérgico, el movimiento, que pueden ir acompañados por
serotoninérgico, el gabaérgico y el colinérgico. la rotura parcial o completa de un ligamento.
Todos ellos son independientes, aunque ac- Las contusiones o magulladuras también pue-
túan simultánea y sinérgicamente, lo que, des- den implicar la rotura de tejidos blandos y de
de una perspectiva farmacológica, parece jus- vasos sanguíneos, lo que conduce a la forma-
tificar de algún modo la utilización de ción de hematomas. Finalmente, las distensio-
combinaciones de varios medicamentos en nes pueden implicar la rotura parcial de algún
cuadros de dolor muy intenso. En definitiva, músculo.
considerando los mecanismos neuroquímicos
implicados en la transmisión y modulación del Por su parte, el dolor articular puede estar
dolor nociceptivo, las estrategias para conse- causado por diferentes factores. Una de las
guir analgesia podrán ser: inhibición de la causas más comunes es la inflamación de las
transmisión excitatoria o activación los siste- bolsas serosas (cavidades con forma de saco,
mas moduladores inhibitorios de la nocicep- que están llenas de líquido sinovial y situadas
ción. en las zonas orgánicas donde existe fricción
entre elementos móviles, como es el caso de
Por otro lado, los procesos inflamatorios están las localizaciones donde los tendones y los
relacionados con el dolor nociceptivo puesto músculos rozan algún hueso), por un exceso
que la inflamación provoca una irritación de de actividad muscular o por golpes repetidos o
las fibras nerviosas del área lesionada, tanto exceso de presión externa. No obstante, es
por el propio agente causal como por la libera- importante tener en cuenta que el dolor arti-
ción de varios mediadores químicos implica- cular puede ser causado por otras muchas
dos en el proceso inflamatorio, los cuales pue- patologías, tanto de carácter crónico como
den tener un origen celular o plasmático. La agudo, tales como la artritis reumatoide y la
respuesta inflamatoria siempre va acompaña- osteoartritis. Sin embargo, respecto al dolor
da por la liberación de diversos prostanoides: muscular, probablemente la forma más común
el más frecuentemente encontrado es la pros- es el dolor lumbar, lumbago o lumbalgia, que
taglandina E2 (PGE2) y, en menor medida, la se estima puede llegar a afectar a tres cada
prostaciclina (PGI2); además, durante los pro- cuatro personas en algún momento de su vida;
9 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
la lumbalgia afecta más frecuentemente a per- > Quirúrgica: radiculopatías, cicatrices,
sonas sedentarias, que por cualquier motivo poslaminectomía, neuromas, etc.
interrumpen bruscamente su inactividad físi-
ca. > Infecciosa: neuropatía posherpética, ta-
bes dorsal, aracnoiditis, etc.
DOLOR NEUROPÁTICO > Isquémica: ictus, síndrome talámico,
trombosis venosa o arterial, etc.
A diferencia del dolor nociceptivo, el dolor
neuropático no aparece como respuesta a la > Hereditaria: neuropatías sensitivo-
estimulación de nociceptores periféricos. De motoras-autonómicas, etc.
hecho, en un alto porcentaje de casos, el dolor
no coincide con lesiones neurológicas y cuan- > Degenerativa (autoinmune): esclerosis
do las hay, es frecuente el retraso en el tiempo múltiple, etc.
entre el daño neurológico y el inicio del dolor
(semanas, meses e incluso años). En la mayo- > Iatrogénica: fármacos antineoplásicos,
ría de los casos está mal localizado y su alivio radioterapia, contrastes radiológicos, etc.
con analgésicos convencionales (incluyendo a
los opioides) es mínimo o incluso nulo. Así, ni > Otros: distrofia simpático-refleja (SDR) y
la intensidad ni el carácter crónico de este causalgia 2.
dolor no se relacionan directamente con una
etiología específica.
Neuropatía diabética
Los pacientes con dolor neuropático presen-
El término neuropatía diabética agrupa a un
tan dolor persistente o paroxístico que es in-
colectivo diverso de síndromes de alta preva-
dependiente de estímulos. Puede cursar como
lencia entre los pacientes diabéticos, que com-
descargas de tipo lancinante o quemante, en
parten como característica una lesión de las
función de la actividad del sistema nervioso
fibras nerviosas que puede afectar a todo el
simpático:
cuerpo (con mayor frecuencia a las de piernas
y pies, así como manos y brazos), y es conse-
> La actividad espontánea de las fibras no-
cuencia de la hiperglucemia crónica. La neu-
ciceptoras de tipo C es la responsable del
ropatía diabética es un importante problema
dolor quemante persistente, así como de
de salud pública, dado que supone la compli-
la sensibilización de las neuronas del asta
cación microvascular más común de la diabe-
posterior de la médula.
tes mellitus. Se han descrito prevalencias des-
> La actividad espontánea de las fibras mie- de un 10% hasta un 90% de los pacientes,
línicas de tipo A (que normalmente habiéndose descrito como causa directa del
transmiten sensaciones inocuas) se rela- 50-70% de las amputaciones no traumáticas
ciona con parestesia independiente del realizadas en ellos.
estímulo y, tras la sensibilización central,
Aunque un control estricto de la hipergluce-
genera las disestesias y el dolor.
mia permite controlar el desarrollo de compli-
Numerosos síndromes dolorosos de distinta caciones microvasculares en el diabético, no
etiología cursan con dolor neuropático, desta- previene por completo la aparición de la neu-
cando los siguientes orígenes: ropatía, lo que sugiere la implicación de otros
mecanismos metabólicos en su patogénesis,
> Metabólico: diabetes mellitus (neuropa-
tía diabética), insuficiencia renal crónica,
etc.
2La causalgia -también conocida como síndrome de dolor regional
complejo tipo 2 (CRPS2)- es una forma del síndrome de dolor
> Traumático: síndrome del túnel carpiano, regional complejo que se desarrolla después de un daño a un
neuropatías compresivas, dolor pos- nervio periférico y se caracteriza por dolor espontáneo, alodinia e
amputación, etc. hiperalgesia, no necesariamente limitado al área del nervio lesio-
nado, así como, ocasionalmente, edema, alteraciones del riego
sanguíneo cutáneo o disfunción sudo motora en el área dolorosa.
10 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
entre los que cabrían ciertos componentes polioles resulta de la deficiencia de NA-
genéticos. Por tanto, se considera que la neu- PDH, que es utilizado en la interconver-
ropatía periférica es el resultado de una serie sión de glucosa en sorbitol y fructosa y,
compleja de interacciones metabólicas, vascu- por tanto, no puede estar disponible para
lares y neurotróficas. Los mecanismos patogé- su papel como cofactor en el reciclamien-
nicos más importantes implicados en su apari- to de glutatión a partir de glutatión oxi-
ción son: dado.
> Glucosilación de proteínas y lípidos. El Una vez que se produce la lesión del nervio, el
proceso de glucosilación avanzada 3 afec- dolor puede surgir tanto de forma dependien-
ta, entre otros, a los constituyentes pro- te como independientes de estímulos: se con-
teicos de la mielina, provocando modifi- vierte en una patología especialmente resis-
caciones en su composición. Los tente al tratamiento. El dolor dependiente de
macrófagos identifican esta mielina y ac- estímulos parece estar relacionado con una
túan atacándola y provocando la desmie- sensibilización de las neuronas del asta dorsal
linización segmentaria, mediante un pro- mediada por glutamato, por estimulación de
ceso de digestión. La glucosilación los receptores NMDA. El dolor neuropático
también afecta a otras proteínas del ci- independiente de estímulos directos parece
toesqueleto axonal, como la tubulina, los estar ligado a alteraciones neuronales, como la
neurofilamentos y la actina, que una vez acumulación de canales de sodio, la expresión
alteradas conducen a un enlentecimiento de receptores α-adrenérgicos en los axones
de conducción axonal, así como a la atro- deteriorados, la penetración de axones neuro-
fia y a la degeneración axonal. nales simpáticos en los ganglios de la raíz dor-
sal y la desinhibición de las neuronas del asta
> Incremento en la actividad de la vía de dorsal. Concretamente, esa desinhibición po-
polioles y alteración funcional de la dría estar relacionada con un descenso de los
ATPasa de Na+/K+. Tiene como resultado niveles de ácido gamma aminoburírico (GA-
final la producción de sorbitol y fructosa, BA) y con una regulación a la baja de los re-
con depleción compensatoria de mioin- ceptores de GABA y de opioides endógenos en
ositol y taurina. La depleción del mioin- las neuronas del asta dorsal y a la pérdida de
ositol se asocia con alteraciones del po- la inhibición en las interneuronas de dicho
tencial redox celular, provocando a su vez asta (Cuéllar, 2015).
la reducción concomitante de la actividad
de la ATPasa de Na+/K+, que explica en
Neuropatía posherpética
parte las alteraciones de velocidad de
conducción nerviosa.
Como el segundo ejemplo de situaciones de
dolor neuropático más frecuentes, la neuralgia
> Alteraciones hemodinámicas. Ciertas iso-
posherpética es debida al virus de la varicela-
formas de la proteincinasa C (PKC) han
zóster (VVZ). Este virus es capaz de producir
sido implicadas como mediadores de la
dos entidades clínicas distintas: la varicela y el
disfunción vascular inducida por diabe-
herpes zóster. La varicela, una infección uni-
tes. En este sentido, el daño tisular podría
versal y sumamente contagiosa, suele ser una
ser reproducido con activadores de PKC.
enfermedad benigna de la infancia caracteri-
> Estrés oxidativo. La asociación del estrés zada por la presencia abundante de exantemas
oxidativo con la activación de la vía de los vesiculosos. Sin embargo, al reactivarse el VVZ
latente (más frecuente a partir de 60 años), el
herpes zóster se presenta como un exantema
vesiculoso circunscrito a un dermatoma y ge-
3 La glucosilación avanzada conduce a la asociación de azúcares de
neralmente asociado a un intenso dolor.
tipo reductor (glucosa, fructosa o galactosa) con los grupos amino
libres de las proteínas, lípidos o ácidos nucleicos, para formar
productos tales como bases de Schiff e iminas, que a su vez expe- La neuralgia posherpética es, pues, la compli-
rimentan reacciones no enzimáticas de deshidratación, fragmen- cación crónica de la infección por el VVZ más
tación y entrecruzamiento, dando lugar de forma irreversible a
otros productos que se depositan en tejidos periféricos, incluidos
común y consiste en la persistencia de dolor
los sistemas nerviosos central y periférico. de 1 a 3 meses después de la resolución de las
11 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
lesiones dérmicas. A veces es constante, pero en el 40% de los pacientes oncológicos en tra-
en otras ocasiones se desencadena por estímu- tamiento y el 75% en enfermedad avanzada
los como el tacto, el frío o el calor; incluso la (SEOM, 2015). Además, se ve agravado por
presión de la ropa o de las sábanas pueden una serie de factores, entre los que sobresalen
desencadenar los ataques de dolor. General- el insomnio, la fatiga, la anorexia, el miedo a la
mente, es un problema autolimitado en el muerte, la rabia, la tristeza, la depresión o el
tiempo, tendiendo a disminuir de manera pro- aislamiento, conformando en conjunto un sín-
gresiva hasta desaparecer. Menos de un cuarto drome de dolor complejo (López Timoneda,
de los pacientes presentan dolor tras 6 meses 2012).
desde la aparición de las lesiones y menos del
5% presentan dolor 1 año después de la reac- El dolor que presentan los enfermos neoplási-
tivación del VVZ. Su frecuencia aumenta con la cos puede clasificarse en tres grupos: a) direc-
edad, siendo muy rara en personas jóvenes y tamente relacionado con la invasión tumoral,
afectando a más de un 50% de los pacientes en debido a la compresión o infiltración nerviosa
los mayores de 50 años. por células malignas, a la obstrucción de vísce-
ras huecas o a la oclusión de vasos sanguíneos
La población adulta con cáncer, en especial los (con el consiguiente aumento de la isquemia
afectados por la enfermedad de Hodgkin u local, inflamación o necrosis tisular, o aumento
otros linfomas, y los receptores de un tras- de la presión intracraneal); b) relacionado con
plante de médula ósea tienen un riesgo signifi- el tratamiento antineoplásico efectuado, ya sea
cativamente más elevado de contraer una in- dolor posquirúrgico, dolor posradioterapia o
fección por VVZ. El 30% de los casos de dolor posquimioterapia; y c) dolor no relacio-
infección por VVZ en postrasplantados apare- nado con el cáncer ni con su terapia, como el
cen en el primer año (50% de ellos en los pri- dolor miofascial, la neuralgia postherpética, o
meros 9 meses); el 45% de ellos sufren una las molestias por drenajes o catéteres, entre
diseminación cutánea o visceral. La tasa de otros.
mortalidad es del 10%, siendo la neuralgia
posherpética, las cicatrices y la sobreinfección
bacteriana especialmente frecuentes en las
OTRAS PATOLOGÍAS DOLOROSAS
infecciones por VVZ sufridas en los primeros 9
La fibromialgia constituye la causa más fre-
meses siguientes al trasplante. En los pacien-
cuente de dolor crónico difuso en la población
tes con linfomas la incidencia de infección por
general. Considerada un síndrome complejo,
VVZ es 10 veces superior a la de la población
se la conoce también en ocasiones con el nom-
general; además de ese mayor riesgo de sufrir
bre de fibromiositis, fibrositis, reumatismo
un herpes zóster progresivo, hasta un 40% de
muscular o síndrome de fibromialgia. Se pue-
estos pacientes onco-hematológicos desarro-
de definir como un trastorno crónico de la
llan diseminación cutánea de la enfermedad,
modulación del dolor –posiblemente por pre-
con una probabilidad un 5-10% mayor de
sencia de trastornos degenerativos o inflama-
desarrollar adicionalmente neumonitis, me-
torios de origen musculoesquelético– que
ningoencefalitis hepatitis y otras complicacio-
condiciona la aparición del mismo, de manera
nes graves.
difusa y generalizada, que se acompaña carac-
terísticamente de otras manifestaciones, entre
DOLOR ONCOLÓGICO las que destaca la astenia intensa, un sueño no
reparador y un cortejo sintomático muy va-
El dolor en el paciente oncológico suele ser un riopinto.
dolor continuo y constante, que en muchas
ocasiones sufre periodos de agudización en La fibromialgia implica una alteración de la
relación con la expansión del proceso tumoral. modulación y amplificación del dolor, donde el
Según datos de la Sociedad Española de Onco- umbral para cualquier estímulo está
logía Médica, el dolor es el síntoma principal
12 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
disminuido y, además, su efecto se ve amplifi- componentes críticos de la respuesta de adap-
cado. El rasgo clave de la fibromialgia es la tación al estrés y que son estimulados por la
persistencia del dolor, que habitualmente afec- hormona liberadora de corticotropina (secre-
ta a grandes áreas corporales. Junto al dolor, tada por el hipotálamo, la amígdala y otras
los pacientes con fibromialgia presentan otros estructuras cerebrales). Otra alteración endo-
síntomas como cefalea, fatiga, trastornos del crina que se ha observado es la existencia de
sueño, cuadros digestivos (como colon irrita- niveles bajos de somatropina en estos pacien-
ble), ansiedad y parestesias, generalmente en tes (Fernández-Moriano, 2021a).
ambas manos. También puede aparecer incon-
tinencia urinaria, movimientos periódicos Por otra parte, la migraña es el tipo de cefalea
anormales y trastornos cognitivos, manifesta- primaria más frecuente en la práctica clínica
dos habitualmente como una dificultad para habitual –supone algo más del 50% de los ca-
concentrarse y para recordar cosas. sos consultados en unidades especializadas en
cefalea– y mejor estudiado. Se define como un
Actualmente, no se dispone de un conocimien- trastorno paroxístico con gran carga genética
to profundo de la etiología de esta patología. y se caracteriza por la aparición de crisis de
De todas las teorías disponibles la que parece dolor de cabeza recurrente e intenso que sue-
aportar un mayor grado de explicación es la len durar entre 4 y 72 horas si no se tratan o
que adjudica a la fibromialgia una condición se tratan sin éxito. Las crisis de migraña se
de síndrome de hiperexcitabilidad central. producen en personas constitucionalmente
Asimismo, son numerosas las anomalías que predispuestas, de forma recurrente, y se des-
pueden asociarse con la fibromialgia. A nivel encadenan en el hipotálamo (parte del cerebro
bioquímico, los pacientes con fibromialgia responsable de la regulación hormonal, los
manifiestan una clara disminución en los nive- ciclos de sueño, el hambre y la temperatura
les plasmáticos y en líquido cefalorraquídeo corporal), favorecidas o no por factores des-
de serotonina: la asociación del estado de hi- encadenantes.
perexcitabilidad con bajos niveles de seroto-
nina guarda una estrecha relación con el nú- El dolor asociado a la esta enfermedad neuro-
mero de puntos sensibles, la sensación de lógica suele ser, de forma característica, unila-
dolor sin causa aparente y las alteraciones del teral (localizado habitualmente en un lado o
sueño. En los pacientes también se detecta una mitad de la cabeza), aunque a veces tiene loca-
elevación en las concentraciones de glutamato lización bilateral, de intensidad moderada-
en la ínsula, en la amígdala, en la corteza cin- grave, de carácter pulsátil (“latido dentro de la
gular y en el líquido cefalorraquídeo, junto con cabeza”), que empeora con el esfuerzo físico,
la de otros metabolitos excitatorios, como la se asocia a náuseas y vómitos, y se acompaña
sustancia P y el factor de crecimiento neuro- de fotofobia y fonofobia (hipersensibilidad a la
nal. A nivel neuroendocrino, los pacientes con luz y al ruido, respectivamente); de forma más
fibromialgia parecen presentar una disfunción infrecuente también puede aparecer dolor
en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y en el cervical, intolerancia a los olores y dificultad
eje locus coeruleus-noradrenalina, ambos para pensar con claridad (Fernández-Moriano,
2019).
13 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
ASPECTOS CLÍNICOS
Si bien en el apartado anterior ya se han citado en esos momentos padece, o bien el gra-
ciertos datos epidemiológicos de las principa- do de alivio conseguido tras la adminis-
les enfermedades alérgicas, hay consenso en tración de un fármaco o un procedimien-
torno a la idea de que éstas constituyen una to analgésico. Si bien es cierto que, con
auténtica epidemia no infecciosa en los países estas escalas, los pacientes suelen sobre-
desarrollados en el siglo XXI. En líneas genera- dimensionar su valoración de la expe-
les, se trata de patologías que tienen un impac- riencia dolorosa y el factor emocional del
to muy significativo en la calidad de vida de los dolor, se reconocen como un instrumento
pacientes, en relación con el grado de severi- altamente confiable y válido para la me-
dad de sus manifestaciones: a mayor grave- dición del dolor, particularmente si es de
dad, pueden tener efectos psicológicos, provo- intensidad grave. La escala EVA se usa
car trastornos del sueño e interferir con las ampliamente en el ámbito clínico (sobre
relaciones sociales y laborales, suponiendo todo en ensayos clínicos) y ha demostra-
una carga económica relevante no solo para el do su utilidad para comparar la intensi-
afectado, sino también para su familia y para dad del dolor en el mismo paciente con
la sociedad en general. diferencias temporales, o en grupos de
pacientes que reciben distintos trata-
Cuantificar el dolor, dada su complejidad, di- mientos analgésicos.
versidad y el carácter intensamente subjetivo
de su percepción, constituye un reto muy difí- > La escala verbal simple, posiblemente el
cil de afrontar. Esta dificultad para conseguir método más sencillo, consiste en una lí-
evaluarlo hace que se recurra a instrumentos nea en la que se han interpuesto unos in-
que sean fácilmente comprensibles y que ten- tervalos que emplean términos referidos,
gan una alta fiabilidad y validez, que general- de forma gradual, a la intensidad del do-
mente toman forma de escalas validadas: ana- lor o a la respuesta a fármacos analgési-
lógica, verbal, numérica, gráfica, etc. En la cos. Tiene el inconveniente de la distinta
Figura 2 se recogen algunas de las escalas más comprensión del significado de tales pa-
utilizadas en la valoración de dolor (Vicente et labras (que dependen de la capacidad
al., 2018), particularmente las siguientes: verbal del sujeto), y de que no se conoce
la distancia semántica que existe entre ta-
> La escala analógica visual o EVA permite les palabras, las cuales consideran solo
medir la intensidad del dolor con la má- las variaciones cuantitativas del dolor
xima reproducibilidad entre los observa- (intensidad) y no los factores psicológi-
dores. Es posiblemente la técnica más cos.
empleada para la medición del dolor 4.
Consiste en una línea horizontal de 10 cm > La escala numérica consiste en asignar
de longitud, en cuyos extremos figuran una puntuación numérica del 0 al 10 o
las expresiones mínimas y máximas del del 0 al 100 –siendo el 0 sin dolor y el 10
síntoma, en este caso, “sin dolor” y “má- o el 100 el peor dolor posible– para po-
ximo dolor”. El paciente debe marcar so- der realizar el tratamiento estadístico de
bre la línea el punto que mejor refleje la los resultados.
intensidad del dolor que
4
Las escalas analógicas visuales son utilizadas –debidamente
adaptadas– para la cuantificación de otros síntomas de carácter
marcadamente psicológico, tales como ansiedad, irritabilidad, etc.
14 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
Figura 2. Escalas más utilizadas en la valoración de dolor.
Junto con las escalas, también se utilizan de del dolor por el paciente. Este cuestionario
forma habitual los cuestionarios. Algunos de permite obtener datos tanto cualitativos como
los más empleados en la práctica clínica son: el cuantitativos. A los pacientes se les pide que
Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ), el escojan un adjetivo de cada 20 subclases de
Cuestionario de Dolor en español, el Cuestio- grupos de adjetivos; cada palabra está asocia-
nario de Afrontamiento ante el Dolor crónico da a una puntuación específica y los índices de
(CAD), el Cuestionario DN4 (DN4) o el Inven- dolor se calculan para la puntuación total, así
tario Multidimensional del Dolor de West Ha- como para cada dimensión. No obstante, el
ven-Yale (WHYMPI), entre otros. MPQ también tiene algunas limitaciones; por
ejemplo, su extensión, el hecho de que las res-
A modo de ejemplo, el cuestionario de McGill puestas estén fuertemente condicionadas por
(MPQ, por sus siglas en inglés) consiste en un la riqueza verbal del paciente, la sobredimen-
método que intenta integrar la valoración de sión de los aspectos sensoriales en relación
los tres aspectos fundamentales del dolor – con los afectivos (a pesar de que se ha com-
sensorial, afectivo y evaluativo– mediante la probado que los cambios en el aspecto afectivo
selección de descriptores, una escala de inten- del dolor pueden ser más interesantes), o los
sidad del dolor y un esquema del cuerpo hu- términos que utiliza, no siempre comprensi-
mano que permite la localización anatómica bles por todos los niveles culturales.
15 - FarmacéuticosPunto Farmacológico nº 156: El dolor y su farmacoterapia
TRATAMIENTO
En el tratamiento del dolor, dirigido a la bús- de la OMS, a través de la cual describía un pro-
queda de la analgesia, se emplean una amplia tocolo de tratamiento y control del dolor onco-
variedad de fármacos con mecanismos de ac- lógico (pero que se emplea en todo tipo de
ción muy diversos. Habida cuenta de la impo- pacientes que presentan dolor crónico) basa-
sibilidad de abarcarlos todos, en esta revisión do en 3 escalones principales: el primero, para
solo se hace referencia a las características el dolor breve, basado en el uso de fármacos
farmacológicas de los grupos terapéuticos más no opioides; el segundo nivel, para el dolor
usados habitualmente: analgésicos y antinfla- moderado, en el que se incorporan los analgé-
matorios no esteroídicos (AINE), analgésicos y sicos opioides débiles y se mantienen los fár-
antiinflamatorios tópicos y analgésicos opioi- macos del primer escalón; y, por último, el
des. tercer nivel, para el dolor grave, en el que se
sustituyen los opioides débiles por los opioi-
La analgesia se define como la eliminación de des fuertes y se siguen manteniendo los fár-
la sensación de dolor mediante el bloqueo de macos del primer escalón. En cualquiera de los
las vías de transmisión del impulso nocicepti- escalones se pueden emplear fármacos coad-
vo (por ejemplo, con el empleo de anestésicos yuvantes junto con los medicamentos princi-
locales u opioides) o inhibición de los media- pales para mejorar la respuesta analgésica;
dores dolorosos (por ejemplo, a través de anti- entre ellos se valora el uso de antidepresivos,
inflamatorios no esteroideos o corticoides) a anticonvulsionantes (antiepilépticos), neuro-
través de la utilización de sustancias exógenas. lépticos, ansiolíticos, esteroides, corticoides,
relajantes musculares, calcitonina, antieméti-
En 1986, la Organización Mundial de la Salud cos, antiespasmódicos y anestésicos locales.
(OMS) publicó por primera vez la Escala anal-
gésica, también denominada Escala del dolor
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Los antiinflamatorios no esteroideos o AINE
son en la mayor parte de los casos la primera En relación con el efecto inhibitorio de la sín-
opción terapéutica para el tratamiento del tesis de PG, se distinguen 4 mecanismos espe-
dolor en la población general. Los AINE con- cíficos (Cuéllar, 2018):
vencionales inhiben de forma inespecífica las
dos isoformas fisiológicas de la ciclooxigenasa > Inhibidores de tipo 1 (ibuprofeno, napro-
(COX-1 o constituyente, y COX-2 o inducible). xeno, piroxicam, celecoxib, etc.): inhibi-
Esta inhibición disminuye la síntesis de pros- ción reversible, simple y competitiva,
taglandinas (PG) y, en consecuencia, la infla- mediante la competición con el sustrato –
mación periférica. Sin embargo, las prosta- ácido araquidónico– por la zona activa de
glandinas también participan en la la COX (COX-1 y COX-2, con mayor o me-
transmisión de la señal nociceptiva, por lo que nor selectividad hacia cada isoforma). El
estos fármacos tienen un mecanismo de acción desacoplamiento del fármaco de la COX
tanto central como periférico. La inhibición permite la recuperación funcional de su
inespecífica de las COX induce alteraciones en actividad enzimática.
la coagulación de tipo hemorrágico, alteracio-
nes gastrointestinales, renales, etc. Sin embar- > Inhibidores de tipo 2 (indometacina,
go, una inhibición especifica de la COX-2 (co- flurbiprofeno, ácido meclofenámico, etc.):
xibs) es una alternativa para evitar algunos de se trata, en realidad, de una variante par-
los efectos indeseables mencionados, aunque cial de los anteriores, ya que la inhibición
los coxibs parecen presentar un riesgo cardio- que producen es también reversible –
vascular incrementado sobre los AINE con- aunque en este caso es dependiente del
vencionales. tiempo y competitiva– mediante su unión
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