ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LOS QUISTES Y PSEUDOQUISTES DE PANCREAS
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RELATO OFICIAL
XXIV CONGRESO ARGENTINO Y LATINOAMERICANO DE
MÉDICOS RESIDENTES DE CIRUGÍA GENERAL
RELATO OFICIAL
ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LOS
QUISTES Y PSEUDOQUISTES DE PANCREAS
Relator
Dr. Walter R. Pilchik (MAAC)
17-18-19 de Marzo de 2011
Corrientes, Argentina.
6
Rev Argent Resid Cir. 2011; 16(1):6-20.
TUMORES QUISTICOS DEL PANCREAS
Los tumores quísticos del páncreas situaciones, pero entre un 10 a 15% de los
constituyen una patología singular con casos persisten por más de 3 semanas y
diferentes formas de expresión clínica. El pueden formar un pseudoquiste.
riesgo de malignización existente en este Estos tumores tienen un proceso
tipo de tumores obliga a una estrategia evolutivo dinámico. Conocer su historia
diagnóstica basada en nuevos métodos de natural es muy importante para su
imágenes para obtener diagnósticos tratamiento, siendo el tiempo transcurrido y
precoces que permitan terapéuticas el tipo de pseudoquiste (agudo o crónico)
individualizadas para cada paciente. los factores más importantes. El tamaño es
En la patología quirúrgica del páncreas un factor secundario.
encontramos una gran variedad de lesiones De los pseudoquistes agudos, con una
quísticas. Las más frecuentes son los evolución menor a las 6 semanas, el 30-
pseudoquistes originados en patologías 40% se resuelven espontáneamente,
inflamatorias o traumáticas, que con mientras que aquellos que superan las 12
frecuencia se resuelven en forma semanas es infrecuente que lo hagan sin
espontánea. La resección en general es tratamiento, pudiendo complicarse entre un
imposible, excepto los localizados en el 60-70% de los casos.
páncreas distal y la mayoría se trata con Las complicaciones más frecuentes son:
drenaje interno o externo. Los tumores o perforación a la cavidad peritoneal o a otra
neoplasias quísticas del páncreas son víscera, hemorragia, infección y cuadros
menos frecuentes, constituyendo alrededor oclusivos.
del 10-15% de las lesiones quísticas del Las indicaciones para tratamiento se dan
páncreas y aproximadamente un 1% de las en:
neoplasias de este órgano. • Sintomáticos:
En las últimas décadas, estos tumores • Dolor: 90%
se han diagnosticado con mayor frecuencia • Masa palpable: 60%
debido a la generalización de modernos • Vómitos: 50%
procedimientos de diagnósticos por • Otros: Ictericia, derrame pleural,
imágenes. hipertermia.
• Asintomáticos con aumento de tamaño
PSEUDOQUISTES DE PANCREAS en las TAC de control.
Es una complicación local que aparece • Pseudoquiste periesplénicos por su alto
en el 8-9% de las complicaciones de la índice de complicaciones
pancreatitis aguda. Desde el Simposium de hemorrágicas.
Atlanta en 1992 se define al pseudoquiste
• Complicados.
de páncreas como una colección de jugo
pancreático delimitada por una pared sin Metodología de Estudio
epitelio, de tejido fibroso y granulación, Ecografía: con una sensibilidad del 90% y
secundaria a una pancreatitis aguda, una especificidad del 85% es un método
crónica o traumatismo pancreático. barato y accesible que lo convierte en un
Las colecciones peripancréticas excelente elemento diagnóstico.
desaparecen en la mayoría de las
7Tratamiento de los quistes y pseudoquistes de páncreas
Tomografía computada (TC): tiene mayor evitar las recurrencias. Para ello existen las
sensibilidad y especificidad que la ecografía siguientes posibilidades.
con la ventaja de demostrar con mayor
claridad la situación de los pseudoquistes. Procedimientos Radioquirúrgicos
Tomografía Dinámica: en base a este Existen dos posibilidades: aspiración
método Oria presentó una clasificación que simple bajo control radioscópico, ecográfico
permite establecer criterios terapéuticos: o tomográfico, y el drenaje percutáneo.
La aspiración simple intenta evacuar el
GRUPO I: sin necrosis aparente en su pseudoquiste y colapsar las paredes. Entre
interior. Presentan un buen índice de el 40 al 60% de los pseudoquiste tienen
reabsorción espontánea o pueden ser comunicación ductal, lo que provoca el
tratados por punción percutánea. relleno en cortos plazos. La recurrencia es
de un 80-90% y en más de la mitad de los
GRUPO II: presentan necrosis entre el casos no se consigue evacuarlos
30 y 60% del volumen del pseudoquiste. totalmente.
No se resuelven espontáneamente y El drenaje percutáneo tiene mejores
presentan un alto índice de fístulas con resultados con tasas de resolución de 70%,
el drenaje percutáneo. una recurrencia del 7% y una tasa de
complicaciones menor al 15%. La
GRUPO III: necrosis mayor al 60%. complicación más frecuente es la infección
Presentan mayores posibilidades de secundaria a la introducción del catéter
infección. (10%). Otras complicaciones son:
desplazamiento y obstrucción del catéter,
Colangiopancreatografía Endoscópica celulitis en el sitio de punción, perforación
(CPRE): algunos autores preconizan este de órganos vecinos, y sangrado.
estudio de rutina, basados en que un 95% Según Balthazar el drenaje percutáneo
de los pacientes muestran alteraciones del tiene sus principales indicaciones en los
ducto pancreático y en un 85% se encuentra quistes inmaduros que aumentan
comunicación con el pseudoquiste. Sin rápidamente de tamaño o en los infectados,
embargo, este método presenta un alto en pacientes pediátricos o en aquellos con
índice de complicaciones como la alto riesgo quirúrgico.
reagudización de la pancreatitis o la Está contraindicado en las obstrucciones
infección del pseudoquiste. confirmadas del Wirsung cuya consecuencia
Pancreatoresonancia: No ofrece mayores sería una fístula pancreática externa.
informaciones que las que brinda la TC, sin
embargo es el método de elección para Procedimientos Endoscópicos
identificar si existe o no comunicación del Se describen los drenajes transpapilares
pseudoquiste al conducto principal. y transentéricos.
Para los primeros es necesaria la comu-
Opciones Terapéuticas nicación del pseudoquiste con el conducto
El objetivo del tratamiento apunta a tres pancreático principal. Algunas series
aspectos fundamentales: remoción completa refieren un éxito del 84% con un índice de
de la necrosis asociada, prevención de recurrencia menor al 10% y tasa de
hemorragia y de fístulas pancreáticas y complicaciones de hasta un 12%.
8Rev Argent Resid Cir. 2011; 16(1):6-20.
Las complicaciones más frecuentes son recurrencia rondan el 20% al igual que el
la reagudización de la pancreatitis y la índice de fístulas pancreáticas.
infección del pseudoquiste. En más de la Drenaje Interno: es el tratamiento de
mitad de los casos tratados por este método elección en pseudoquistes no complicados,
se presentaron estenosis del conducto con pared madura que se desarrollan en un
pancreático similares a la provocada por la plazo de 6 semanas desde el momento del
pancreatitis crónica. diagnóstico. Se establece como parámetro
La quistogastrostomía o la ideal del tratamiento a los quistes de más de
quistoduodenostomía son técnicas muy 6 cm de diámetro, con paredes de 6 mm de
útiles que requieren de endoscopistas de espesor con 6 semanas de evolución. La
gran experiencia. Este abordaje se ha técnica consiste en establecer una fístula
desarrollado en forma paralela al entre el quiste y el tubo digestivo siendo los
laparoscópico. La anastomosis resultante sitios más utilizados, el estómago y el
será de entre 1 y 1,5 cm y se acompañan de yeyuno.
un alto porcentaje de éxitos que varían del La cirugía laparoscópica se ha
65 al 100% de los casos. No obstante el posicionado como una alternativa
procedimiento no está exento de riesgos y importante para este tratamiento, por la
complicaciones entre las cuales la posibilidad de realizar las derivaciones
hemorragia y la perforación son las más internas por esta vía. El primer informe fue
frecuentes entre el 4-8%, y la recurrencia en presentado en 1993 por Atabek y col.
hasta un 20% de los casos. quienes describieron el abordaje
La utilización de stents tampoco está combinando el abordaje endoscópico con el
libre de problemas y la evacuación laparoscópico. Way y Gagner también
inadecuada de necrosis es causa de reportaron casos resueltos colocando
infección. Otro problema es el que se trocares de 5 mm endogástricos. La técnica
plantea cuando las paredes del más difundida de derivación cistogástrica es
pseudoquiste están muy engrosadas o el abordaje anterior que consiste en realizar
cuando estos se ubican distalmente en la una gastrotomía en la pared anterior e
cola del páncreas. incidir la pared posterior con electrobisturí
en la zona de protrusión del pseudoquiste.
Procedimientos Quirúrgicos El cierre de la pared anterior se puede
Estos procedimientos son considerados realizar con sutura mecá-nica o con sutura
el Gold Standard para el tratamiento de los manual intracorporea.
pseudoquistes de páncreas. Mazza y col. Presentaron su experiencia
Son tres los principios básicos que en 39 pacientes en los cuales el 48,7% de
acompañan al tratamiento quirúrgico: tratar los casos se resolvió por laparoscopía con 2
la alteración del ducto pancreático, biopsiar conversiones. De la Torre presenta un
la pared del pseudoquiste y extraer detritus algoritmo interesante de tratamiento que
y restos necróticos de su interior. consiste en remoción de la necrosis y
Drenaje Externo: está indicado en los derivación interna laparoscópica. Si está
pseudoquistes infectados y en los que infectado: tratamiento percutáneo hasta
requieren intervención y sus paredes no resolver la infección y luego derivación
están maduras. Los índices informados de interna laparoscópica, reservando las
9Tratamiento de los quistes y pseudoquistes de páncreas
derivaciones endoscópicas para los que no sólo permite identificar el sitio más
pseudoquistes sin necrosis. declive sino que permite evaluar el monto de
Una modificación es la propuesta por necrosis.
Park y Morino quienes proponen la cisto-
gastrostomía posterior. Exponen el quiste en QUISTES VERDADEROS
la retrocavidad de los epiplones y realizan la Los tumores quísticos de páncreas
apertura de la pared del quiste y la pared tienen siempre un recubrimiento epitelial,
posterior del estómago y realizan la nunca se reabsorben y algunos son
anastomosis latero-lateral con sutura malignos o potencialmente malignos, pero
mecánica. se desconoce cuáles y cuando sufrirán esa
La anastomosis cistoyeyunal es de transformación. El drenaje de los mismos,
elección en los quistes gigantes (más de 10- es por lo tanto, inapropiado y la mayoría
15 cm) ya que la anastomosis debe ser deben ser resecados.
realizada en el sitio más declive y que
asegure el mejor drenaje. Tumor papilar Pseudoquiste
En general y en comparación con las Cistoadenoma mucinoso
intraductal
cistogastro anastomosis los informes de seroso
derivaciones cistoyeyunales son pocos. De
todas maneras se han propuesto deri-
vaciones en asa Omega a la manera de Cistoadenoma
Frantzides o como conociéramos a través mucinoso
de Pekolj o Mazza en Y de Roux,
Tumor quístico cél. islote
exteriorizando un asa intestinal a través de
la ampliación de un puerto de trabajo para Tumor papilar
intraductal
realizar en forma manual la anastomosis
entero-entérica, para luego sumergirla y Figura 1. Quistes verdades de páncreas.
realizar la cistoyeyunostomía latero-lateral
con sutura intracorporea. Mazza informa la El error en el diagnóstico conllevará un
realización de 13 procedimientos con esta tratamiento incorrecto o, en ocasiones, a
técnica con un índice de complicaciones del una observación prolongada con
10% y una recurrencia del 5,2%. consecuencias irreversibles tras la
El éxito del abordaje laparoscópico se progresión loco-regional de la enfermedad o
debe, fundamentalmente a las posibilidades el desarrollo de metástasis, perdiendo la
que otorga de efectuar una boca oportunidad de curación.
anastomótica satisfactoria (entre 4 a 5 cm) y La morbi-mortalidad de las resecciones
a la factibilidad técnica de efectuar un pancreáticas, si bien ha disminuido en forma
debridamiento de la necrosis pancreática y importante en los últimos tiempos, sobre
peri-pancreática. todo en centros de alto volumen, sigue
Por estas razones y porque reproduce siendo importante (del 2% y el 45%
fielmente lo realizado por la cirugía respectivamente). Por lo tanto no es sencillo
convencional es considerado como el mejor establecer un balance de los beneficios de
tratamiento. La cistoyeyunostomía realizada una resección de una lesión benigna de los
con la ayuda de la ecografía trans- de una potencialmente maligna. En la
laparoscópica ofrece mayores garantías ya actualidad se ha ido ganando experiencia en
10Rev Argent Resid Cir. 2011; 16(1):6-20.
el abordaje miniinvasivo aunque los pequeños quistes llenos de un líquido claro
resultados en cuanto a morbilidad no han y acuoso que característicamente, miden
variado. De todos modos, el abordaje video- entre unos pocos milímetros y menos de 2
laparoscópico ha demostrado beneficios en cm, adquiriendo una apariencia de “panal de
la resección de lesiones corporocaudales. abejas” (Fig. 2). Frecuentemente con-tienen
una cicatriz central estrellada, a veces
Clasificación calcificada con septos radiales de tejido
Cistoadenoma seroso conectivo. Como consecuencia de todos
Se lo conoce también como adenoma estos signos, la TC es prácticamente
seroso microquístico. Es una lesión más diagnóstica (Fig. 3).
ta.
frecuente alrededor de la 6 década de la
vida, con predominio del sexo femenino. La
mayoría de los pacientes se presentan con
síntomas vagos, con molestias en el
hemiabdomen superior, sensación de
plenitud, etc. Un 30% de los casos se
diagnostican en forma incidental durante el
estudio de otros problemas no relacionados.
A
A
B
Figura 3. Adenoma quístico seroso oligocí-tico.
A: lesión quística unilocular en la pieza
macroscópica (derecha). B: la TC con contraste
muestra el tumor quístico en la cola pancreática.
Estas lesiones pueden ser también
B uniloculares y macroquísticas dificultando el
Figura 2. Adenoma seroso microquístico. diagnóstico diferencial con los tumores
A: pieza macroscópica que muestra una lesión quísticos mucinosos.
microquística bien delimitada, con dos cicatrices Las paredes del quiste están tapizadas
centrales (derecha). B: los ultrasonidos muestran
por una sola capa de células cuboides o
una masa ecogénica con múltiples quistes de
pared fina. poligonales en las que el citoplasma
contiene abundante glucógeno y no se
Macroscópicamente, estos tumores evidencian alteraciones nucleares ni
están bien delimitados, con superficie actividad mitótica.
nodular. Al corte se evidencian numerosos y
11Tratamiento de los quistes y pseudoquistes de páncreas
El cistoadenoma seroso es casi
invariablemente benigno, aunque se han
publicado algunos casos aislados y
extremadamente raros de cistoadeno-
carcinomas serosos (22 casos).
Cistoadenoma mucinoso
Son potencialmente malignos y
representan un espectro de lesiones
relacionadas que se extienden desde la
A
forma benigna (cistoadenoma mucinoso) a
una pre maligna o borderline (cistoadenoma
mucinoso proliferativo no invasivo) y al
carcinoma invasivo (cistoadenocarcinoma
invasivo) con un comportamiento muy
agresivo.
Son más frecuentes que los anteriores y
representan el 45% de los tumores quísticos B
del páncreas. El 80% de estos tumores
afectan al sexo femenino y son más Figura 4. Tumor quístico mucinoso. A: En la
ta.
frecuentes en la 5 década de la vida. La pieza macrocópica se aprecia la pared fibrosa
presentación clínica no difiere de la del gruesa y quistes de tamaño variable separados
cistoadenoma seroso, pero puede cursar por numerosos septos (derecha). B: TC con
constraste mostrando una gran lesión quística
con dolor, nauseas e ictericia que sugiere redondeada bien delimitada con un patrón
degeneración. En un 25% de los casos la multilocular debido a la presencia de múltiples
lesión es asintomática y su diagnóstico es septos.
incidental. La localización es más frecuente
en cuerpo y cola en un 70%. El diagnóstico de cistoadenocarcinoma
Macroscópicamente son multiloculares o mucinoso requiere de hallazgos objetivos de
uniloculares, rellenos de material mucoide invasión. El diagnóstico, y correcta
espeso y sus paredes son densas y fibrosas clasificación de estas lesiones puede ser
y pueden estar calcificadas. También difícil y requiere de una gran meticulosidad
pueden contener nódulos que se proyectan en el estudio histológico exhaustivo, ya que
hacia la luz de la lesión o componentes la presencia de epitelio es variable e
sólidos extraquísticos (Fig. 4). incompleta en más del 50% de los casos. La
Histológicamente presenta un epitelio pared del tumor puede estar denudada en
columnar simple, cuyas células contiene hasta el 90% de su superficie. La
mucina y no presentan displasia. El cisto- identificación de epitelio benigno y maligno
adenoma mucinoso proliferativo o borderline en una misma lesión indica que hay un
tiene un epitelio con 3 o más capas y/o espectro de la enfermedad más que
formaciones papilares o poliploides con o entidades benignas y malignas.
sin displasia, pero sin evidencia de invasión. Sarr propone una correlación clínico-
patológica de estos tumores clasificándolos
en tres grupos:
12Rev Argent Resid Cir. 2011; 16(1):6-20.
1- Cistoadenomas mucinosos, los más situ o carcinoma invasor. Estas variaciones
frecuentes (65%). pueden darse dentro del mismo tumor.
2- Neoplasia quística proliferativa mucinosa Esta neoplasia es más frecuente en
ta.
(30%), compuesta por varios grados de varones en la 6 década de la vida. Se
atipías, displasia e incluso llegando al puede establecer una clasificación en base
carcinoma in situ sin invasión de tejidos. al territorio afectado:
3- Cistoadenocarcinoma mucinoso (menos 1. Tipo I: dilatación del conducto principal.
del 10%) con franca invasión estromal 2. Tipo II: dilatación de los conductos
más allá del epitelio, comportándose secundarios.
como el carcinoma ductal de páncreas. 3. Tipo III: dilatación de ambos o mixto.
En los dos primeros durante un
seguimiento a 30 años, no encontró
recurrencias.
Thompson y Zamboni reportan la
presencia de un carcinoma invasor en las
neoplasias quísticas mucinosas de un 36%
y 29% respectivamente.
A
Tumor papilar mucinoso intraductal
Se han utilizado una gran variedad de
términos para referirse a este tumor
pancreático intraductal desde su descripción
hace 20 años (ectasia ductal mucinosa,
tumor intraductal productor de moco,
adenocarcinoma papilar intraductal, B
adenoma velloso del conducto pancreático, Figura 5. Tumor mucinoso papilar intraductal. A:
etc.) creándose cierta confusión con Pieza quirúrgica. B: wirsungrafia de la
respecto a su naturaleza y biología. Para pancreatectomia total mostrando el patrón
irregular de la pared ductal debido a la presencia
unificar criterios es mejor denominarlo tumor
de nódulos parietales.
papilar mucinoso intraductal. En la
actualidad es uno de los diagnósticos más Las de tipo I son difíciles de diferenciar
frecuentes. Son tumores que con frecuencia de una pancreatitis crónica con dilatación
se presentan con dilataciones quísticas y del conducto pancreático principal.
ocupación del conducto pancreático y sus Los pacientes refieren una historia de
ramas por moco viscoso y espeso (Fig. 5). pancreatitis aguda recurrente o síntomas
Su epidemiología, historia natural y manejo compatibles con pancreatitis crónica,
está en permanente cambio y por lo tanto su incluyendo insuficiencia endócrina y
tratamiento no está estandarizado. exócrina. Todos ellos secundarios a la
Histológicamente se caracteriza por un obstrucción del conducto pancreático por el
epitelio columnar hiperplásico dispuesto en tumor o por tapones de moco. En estas
proyecciones papilares con o sin producción formas sintomáticas la neoplasia se origina
de moco. La diferenciación del epitelio en el conducto pancreático principal,
puede ser completamente normal en frecuentemente en la cabeza del páncreas.
apariencia, presentar atipías, carcinoma in También puede originarse en las ramas
13Tratamiento de los quistes y pseudoquistes de páncreas
secundarias del sistema ductal, con lesión y al igual que los otros tumores la
frecuencia en estos casos son asintomáticos mayoría de las veces el diagnóstico es
y su diagnóstico es incidental. La posibilidad incidental.
de degeneración a carcinoma es más alta
en la afección del conducto principal que en
las ramas secundarias.
Mientras que la mayoría de las lesiones
tipo II son benignas, del 60 al 92% de las de
tipo I tienen la presencia de carcinoma in
situ o invasor en el momento del A
diagnóstico. Por lo tanto la clasificación es
importante para tomar una decisión
quirúrgica.
Tumor sólido pseudopapilar
Es un tumor poco frecuente (menos del
4%). Se lo conoce también como tumor
sólido-quístico. Esto se debe a los hallazgos
histopatológicos. Macroscópicamente pue-
den presentarse como una
predominantemente sólida, o como una
masa
B
masa predominantemente quística con
proyecciones papilares o de una forma
mixta.
La microscopía muestra células mono- Figura 6. Tumor mucinoso papilar intraductal. A:
TC con contraste que muestra tumoración
mórficas y uniformes, con escasa actividad
quística en la cabeza pancreática. B: la dilatación
mitótica. El monomorfismo celular es causa uniforme del conducto pancreático.
de confusión con algunos tumores
neuroendócrinos. En el estudio inmuno- Otros tumores
histoquímico los marcadores ligados a Los tumores endócrinos pueden
células ductales o acinares son positivos, manifestarse como lesiones quísticas y en
sugiriendo que son tumores de las células este caso suelen no ser funcionantes.
pancreáticas indiferenciadas primitivas. También pueden encontrase tumores
Generalmente presentan bajo grado de excepcionales como: teratomas quísticos,
malignidad con curso indolente, pero se han cistoadenocarcinomas de células acinares,
descripto casos de invasión a órganos quistes linfoepiteliales, etc.
vecinos, grandes vasos e incluso metástasis
hepáticas y peritoneales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Afecta casi exclusivamente a mujeres Tras descubrir la lesión quística del
jóvenes con una edad media de 25 años. La páncreas debemos seguir tres fases
mayoría presenta síntomas vagos diagnósticas:
abdominales o plenitud postprandial. 1- Confirmar el origen intrapancreático de la
Ocasionalmente puede palparse una masa lesión.
o como un abdomen agudo por rotura de la
14Rev Argent Resid Cir. 2011; 16(1):6-20.
2- Diferenciarla de otras lesiones quísticas identificación de un quiste seroso, pero se lo
no neoplásicas (descartar pseudo- halla en un 15% de los pacientes.
quiste). La presencia de imágenes microquísticas
3- Identificar aquellos tumores quísticos que con lobulaciones superficiales tiene idéntico
deberían ser resecados por su valor diagnóstico.
potencialidad de malignidad.
Cistoadenoma mucinoso: se presentan
Aunque no siempre es sencillo como un quiste multilocular o unilocular con
diferenciar estos tumores de los pseudo- pared bien definida. La presencia de
quistes, los antecedentes clínicos, la nódulos o proyecciones intraquísticas o un
imagenología y la amilasa elevada en la componente sólido extraquístico es
secreción, pueden colaborar. característico de las formas bordeline o de
Una vez excluido el diagnóstico de carcinomas invasivos.
pseudoquiste, el diagnóstico diferencial de La diferenciación entre los cisto-
los diferentes tumores quísticos es muy adenomas serosos y los mucinosos es
relevante para su tratamiento. importante, fundamentalmente, en los
Aunque en términos generales, la primeros, en sus formas asintomáticas por
mayoría de los tumores quísticos serán la posibilidad de realizar tratamiento
resecados, no todos tienen el mismo conservador.
potencial de malignidad y podría cambiar la El estudio, diagnóstico y caracterización
radicalidad del procedimiento. de estas lesiones se inicia con la TC
La TC dinámica y la RNM son las helicoidal. Según el grupo del
técnicas de elección. La ecoendoscopía, la Massachusetts General Hospital la
CPRE, y el análisis del líquido intraquístico presentación típica es el macroquiste con o
pueden ser de gran utilidad. sin componente sólido rodeado de un borde
de calcificaciones que determinan una
Cistoadenoma seroso: tanto en la TC como imagen en cáscara de huevo. Para
en la RNM, se caracteriza por la apariencia Fernández Cruz lo más significativo es la
microquística con un diámetro máximo de presencia de frondosas papilas o septos
los quistes de hasta 2 cm (imagen en panal dentro de un quiste.
de abejas). La RNM muestra una lesión que puede
El componente microquístico de los ser levemente hiperintensa en R1 por el alto
cistoadenomas serosos pequeños (menos contenido proteico y fuertemente hiper-
de 3 cm) se demuestra mejor con la intensa en R2 por el contenido líquido.
ecoendoscopía. En las formas La pancreatoresonancia nuclear
macroquísticas o uniloculares el diagnóstico magnética es sumamente útil para
diferencial con los mucinosos es más difícil. determinar la presencia o ausencia de
La RNM es más beneficiosa para comunicación ductal del quiste, para
distinguir un quiste seroso de uno mucinoso diferenciarlo de los tumores papilares
que la TC y el beneficio es mayor para los ductales.
tumores menores de 3 cm. La comunicación con el ducto
Una cicatriz central estrellada con o sin pancreático es excepcional. Le Borgne en
calcificaciones periféricas es una un análisis de 398 pacientes demostró un
característica muy importante en la 6% de casos con comunicación ductal.
15Tratamiento de los quistes y pseudoquistes de páncreas
El gran tamaño, el engrosamiento sugerirían la presencia de un cistoadeno-
irregular de las paredes o los septos, la carcinoma.
presencia de nódulos murales, la dilatación El dosaje sérico de CA 19-9 se encontró
del conducto pancreático o el compromiso elevado en el 75% de los
de la vía biliar pueden ser interpretados cisoadenocarcinomas mucinosos.
como signos de transformación maligna.
Estos signos pueden ser evaluados con Tumor papilar intraductal mucinoso: La
la TC o la RNM. clasificación se realiza en base a los
La ecoendoscopía puede detectar hallazgos obtenidos en los estudios por
contenido mucinoso, particularmente en los imágenes y el primer objetivo es demostrar
pequeños quistes, pero los rangos de la comunicación de la lesión con el conducto
sensibilidad y especificidad para diferenciar pancreático.
entre neoplasia quística benigna, La TC muestra una dilatación difusa o
premaligna o maligna varían entre 40 al segmentaria del conducto pancreático que
90% según distintos autores. obliga al diagnóstico diferencial con la
La ecoendoscopía con transductor lineal pancreatitis crónica.
y guía de punción permite obtener muestras Son frecuentes también, las dilataciones
citológicas y análisis bioquímico del de los conductos laterales, principalmente
contenido del quiste con un rango de del proceso uncinado (imagen en racimo de
complicaciones (sangrado, perforación o uvas).
infección) menor al 1%. La CPRE muestra la dilatación del con-
Cuando el diagnóstico diferencial no es ducto con defectos de repleción causadas
claro en las imágenes, la citología, amilasa y por los tapones de mucina o tumores
marcadores tumorales en el líquido papilares. Se puede observar la papila
intraquístico puede ser de utilidad. abultada y abierta con salida de moco.
Una concentración alta de amilasas La pancreatoresonancia cuando muestra
correspondería más a pseudoquistes. La nódulos intraductales y refuerzo del con-
viscosidad elevada es un rasgo de los ducto principal, sugiere malignización de las
quistes mucinosos. La citología es útil lesiones tipo I. La reconstrucción 3D es un
cuando es positiva, ya que en los tumores arma importante para demostrar la
malignos, cuando el componente es focal y comunicación ductal en las lesiones tipo II.
heterogéneo, las células epiteliales pueden
parecer benignas. Tumor solido-quístico papilar: deberá
La determinación del CEA es la prueba considerarse cuando la TC muestra, en una
más simple y útil para diferenciar los mujer joven, un tumor voluminoso y
tumores mucinosos de los cistoadenomas capsulado con áreas sólidas y quísticas sin
serosos y los pseudoquistes. septos internos. Las calcificaciones son
Un valor de CEA menor de 5 ng/ml es frecuentes.
indicativo de cistoadenoma seroso; mayor
de 400 ng/ml es indicativo de de tumor TRATAMIENTO
quístico mucinoso, siendo más altos en Existe una importante controversia en el
casos de malignidad evidente. Según tratamiento de estos quistes. Dada la
Linder, un CEA igaul a 6000 ng/ml inseguridad y la dificultad en el diagnóstico
de certeza de los distintos tipos de quistes,
16Rev Argent Resid Cir. 2011; 16(1):6-20.
la resección ha sido la política habitual de del conducto pancreático puede concluir en
tratamiento. una resección insuficiente.
Todas las lesiones quísticas, micro o Los tumores papilares intraductales
macroquísticas sintomáticas deben ser mucinosos deben ser tratados con resección
resecadas sea cual sea la estirpe pancreática. Algunos autores proponen la
histológica. pancreatectomía total en la afectación del
Las lesiones voluminosas multiloculares conducto principal, basados en el concepto
sean sintomáticas o no, deben resecarse; al de un defecto neoplásico difuso del epitelio
igual que las uniloculares una vez ductal. Otros autores demostraron que la
descartado el diagnóstico de pseudoquiste. recidiva local es menor al 10% con
En pacientes asintomáticos y con riesgos resecciones segmentarias.
quirúrgicos elevados se podrá expectar El tratamiento conservador evita lesiones
luego de que una punción confiable invalidantes de la pancreatectomía radical.
descarte la presencia de mucina. Proponemos la resección que corresponda
A pesar que no existe consenso, es de acuerdo a la localización del tumor con
posible realizar tratamiento expectante de estudios intraoperatorios ecográficos y
los cistoadenomas serosos asintomáticos anatomopatológicos para obtener márgenes
perfectamente documentados por TC o suficientes. En aproximadamente el 15 % de
RNM, sobre todo de los ubicados en la los casos la resección necesaria será la
cabeza del páncreas. Deberán controlarse pancreatectomía total.
periódicamente con ecografía o TC. El seguimiento se hará con TC o RNM
Cualquier lesión quística del páncreas anuales. El rescate de las recidivas será
con diagnóstico incierto deberá ser posible en la mayoría de las ocasiones.
resecada. Se podrá optar por una actitud
La presencia de “incidentalomas” meno- expectante en lesiones de ramas
res a 2 cm, el riesgo de carcinoma es muy secundarias asintomáticas, menores de 3
bajo, podremos expectar con un cm, en ausencia de componentes sólidos y
seguimiento muy estricto y en pacientes que en pacientes añosos, ya que el tiempo
comprendan el riesgo. requerido para desarrollar una neoplasia
Algunos recomiendan la enucleación en invasiva será superior a la expectativa de
cistoadenomas serosos y mucinosos vida.
ubicados en zonas alejadas al conducto El tumor sólido pseudopapilar debe ser
pancreático, acompañado de estudios considerado potencialmente maligno y debe
intraoperatorios que confirmen la benignidad ser resecado en su totalidad. Dado su curso
de la lesión. evolutivo lento, deben resecarse las
El tratamiento quirúrgico de los tumores lesiones periféricas que produzca, incluso
papilares intraductales mucinosos es metástasis hepáticas si las hubiera. En los
diferente a los anteriores. En aquellos que casos sin extensión manifiesta y la
los estudios preoperatorios permiten afectación preferencial del páncreas distal,
localizar perfectamente a la lesión, se podrá la operación ideal es la pancreatectomía
programar la resección segmentaria. Esto distal con o sin preservación del bazo.
no sucede siempre, ya que existen El pronóstico en general es muy bueno
dificultades para localizar la lesión y su con porcentajes de curación de hasta un
posible diseminación microscópica a lo largo 95% o con largos períodos libre de
17Tratamiento de los quistes y pseudoquistes de páncreas
enfermedad incluso luego de resecciones de indicación para la cirugía laparoscópica. Sin
metástasis hepáticas. embargo, Shimizu y Tanaka afirman la
La cirugía videolaparoscópica pancreá- factibilidad del tratamiento laparoscópico del
tica no solo requiere de una curva de cáncer y encuentran ventajas en la
aprendizaje compleja, sino que también de visualización de las cadenas ganglionares
un hábito importante en cirugía pancreática para una mayor radicalidad de la resección.
convencional y es por ello que los De todos modos, la indicación más
resultados en centros de alto volumen son frecuente son los tumores quísticos del
mejores que en los de bajo volumen de páncreas, sobre todo los ubicados en el
patología pancreática a pesar de que se páncreas distal.
tenga mucho entrenamiento video- La posibilidad de asociar la ecografía
laparoscópico. La implementación de translaparoscópica mejora el diagnóstico
programas de entrenamiento organizados y diferencial y permite elegir la mejor
sistematizados con simuladores animados e estrategia de tratamiento.
inanimados mejora los resultados. Dulucq en un estudio prospectivo sobre
Las ventajas del abordaje laparoscópico 32 pacientes sometidos a resecciones
de las patologías pancreáticas son muy pancreáticas realizó 21 pancreatectomías
importantes, fundamentalmente en las distales y 11 duodenopancreatectomías
lesiones ubicadas en el páncreas distal. cefálicas (DPC), tanto para patología
Evita grandes laparotomías, no necesita de benigna como maligna y concluyó que las
retractores de la pared abdominal y la pancreatectomías izquierdas son factibles,
ejecución de movimientos de la camilla seguras y beneficiosas para los pacientes,
produce desplazamiento de las vísceras en mientras que la DPC deberían ser
el sentido que se requiera evitando un realizadas en casos muy seleccionados y
mayor trauma quirúrgico y en consecuencia por cirujanos altamente entrenados en
menor dolor postoperatorio. cirugía pancreática laparoscópica y
Otra ventaja la da la magnificación convencional.
visual, que permite una mejor observación Los procedimientos propuestos son:
de los pedículos vasculares, disminuyendo • Pancreatectomía distal con conservación
el volumen de sangrado. del bazo y su pedículo.
La visualización del hipocondrio • Pancreatectomía distal con conservación
izquierdo que otorga la laparoscopía es del bazo con técnica de Warshaw.
notoriamente superior a la de la cirugía • Esplenopancreatectomía.
convencional con lo cual se evitan • Pancreatectomía medial laparoscópica.
traumatismos accidentales del bazo • Enucleación laparoscópica.
provocados por separadores o valvas • Duodenopancreatectomía.
retractoras.
Numerosos reportes refieren menor dolor CONCLUSIONES
y menores requerimientos de analgésicos, Estos tumores generan en el paciente un
así como restablecimiento del tránsito grado importante de incertidumbre y en el
intestinal y acortamiento del período de médico que lo interviene la obligación de
hospitalización. extremar su responsabilidad para llegar al
Algunos autores han afirmado que los diagnóstico correcto que permita establecer
tumores malignos constituyen una contra-
18Rev Argent Resid Cir. 2011; 16(1):6-20.
el procedimiento terapéutico más apropiado • Saar M, Yeo Ch. Cystic and Pseudocystic
para el paciente. disease of the pancreas. Curr Probl Surg.
Es fundamental realizar el diagnóstico 1994; 31:167-244.
diferencial con los pseudoquistes ya que • Targarona EM, Fernández-Cruz L.
Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis
estos serán derivados en la mayoría de las
aguda. Indicaciones y táctica.
oportunidades y los quistes verdaderos
Gastroenterología Hepatología. 1991; 14:200-
deberán ser resecados. 6.
Para el cirujano, decidir la táctica • Oría AS. Pancreopatías. Arch Arg Enf Ap Dig
quirúrgica, representa un desafío, ya que 1994; 8:113.
dependiendo del tamaño del tumor, su • De la Torre A. Pseudoquiste de páncreas.
localización y el grado de sospecha de Libro Interactivo de Cirugía Laparoscópica.
malignización, se verá obligado a establecer Ediciones Salvucci y Asociados 2002; 139-
estrategias particulares oscilando desde la 148.
expectación, pasando por resecciones • Oría AS, Ocampo C, Zandalazini H, et al.
Internal drainage of giant acute pseudocysts:
limitadas realizadas con técnicas
The role of video-assisted pancreatic
convencionales o laparoscópicas hasta
necrosectomy. Arch Surg. 2000; 135:136-40.
llegar a las pancreatectomías totales en
• Mazza O, Moro M, Arbues G, et al.
lesiones difusas de la glándula. Tratamiento laparoscópico del pseudoquiste
El abordaje laparoscópico es seguro y agudo de páncreas. Técnica y resultados
efectivo para tratar tumores presuntamente iniciales. Rev Argent Cirug. 2003; 85:135-43.
benignos y localizados preferentemente en • Mazza O. Avances en el diagnóstico por
cuerpo y cola del páncreas. imágenes en patología oncológica abdominal.
Todavía no se ha conseguido un método Rev Argent Cirug. 2010.
ideal para el manejo del muñón pancreático • Vitale GC, Lawhon JC, Larson GM, et al.
y en los distintos reportes, las fístulas son Endoscopic drainage of de pancreatic
pseudocysts. Surgery. 1999; 126:616-21.
más frecuentes con el abordaje
• Merello Lardies J, Horgan S. Cirugía
laparoscópico que con el convencional.
laparoscópica de órganos sólidos. Rev Argent
Si bien la morbilidad es similar a la Cirug. 2008.
realizada a cielo abierto, el mayor confort y • Park A, Shwarzt R, Tandan V, Anvari M.
la rápida recuperación posicionan a este Laparoscopic pancreatic surgery. Am J Surg.
abordaje en un lugar de privilegio. 1999; 177:158-63.
La DPC, así como todos los • Teixeira J, Gibsb KE, Vaimakis S, et al.
procedimientos de alta complejidad, Laparoscopic Roux-en-Y pancreatic
deberán abordarse dentro del marco de cystojejunostomy. Surg Endosc. 2003;
estudios prospectivos, randomizados y 17:1910-3.
comparativos entre la técnica convencional • Gagner M. Laparoscopic transgastric
cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst.
y la laparoscópica.
Surg Endosc. 1994; 8:239.
• Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K.
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12:169-218. analysis obtained by EUS-guided FNA in the
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20También puede leer
