Nuevas guías ESC de fibrilación auricular 2020
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Nuevas guías ESC de
fibrilación auricular 2020
Los 6 puntos más relevantes
que hay que conocer
Alejandro Lakowsky, MD
Las nuevas guías para el diagnóstico y tratamiento
de la fibrilación auricular (FA) fueron presentadas
en el Congreso virtual de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) 2020 y publicadas simultáneamente
en European Heart Journal.
ESC: Sociedad Europea de Cardiología.1
Primero lo primero,
confirmar el diagnóstico
2
Caracterizar la FA
3
Informar al paciente e incorporarlo
como un integrante más en la toma
de decisiones
4
FA clínica, FA subclínica y AHRE
5
El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
6
Monitoreo de calidad
1Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
1
Primero lo primero,
confirmar el diagnóstico
Se enfatiza la importancia de documentar la arritmia para
confirmar el diagnóstico de FA clínica. Para ello, se requiere
un ECG de 12 derivaciones o un registro de ritmo de ECG
de al menos 30 segundos de duración.
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO
DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)
Recomendaciones Clase Nivel
Se requiere la documentación del ECG para
establecer el diagnóstico de FA.
• Un ECG de 12 derivaciones mostrando FA
en todo el trazado, o una tira de ECG de
única derivación mostrando ≥30 segundos I B
de ritmo cardíaco sin ondas P repetidas e
intervalos RR irregulares (cuando no haya
trastornos de conducción AV) es diagnóstico
de FA clínica.
Por lo tanto, la presencia de síntomas de palpitaciones
asociado a pulso irregular, o la información derivada de
smartphones o smartwatches mostrando una presunta FA
no son suficientes para el diagnóstico.
ECG: electrocardiograma. FA: fibrilación auricular.
2Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
2
Caracterizar la FA
La forma habitual de caracterizar a la fibrilación auricular
era mediante el uso de parámetros temporales, por ejemplo,
definiéndola como paroxística, persistente o permanente,
pero dicha categorización presenta muchas limitaciones y
no permite una descripción exhaustiva de la enfermedad.
Las guías ESC 2020 proponen un cambio de paradigma con
una nueva clasificación basada en 4 dominios denominada
4S-AF, con un perfil mucho más clínico e integral, y que se
refieren a:
Riesgo de stroke
Severidad de los síntomas
Severidad del monto arrítmico
Severidad del sustrato arrítmico
¿En qué se basa cada uno?
El método recomendado para estimar el riesgo de stroke es
mediante el score CHA2DS2-VASc. La guía hace énfasis en que
pacientes categorizados como de bajo riesgo (CHA2DS2-VASc=0,
considerados como no requirentes de medicación antitrombótica)
deben ser reevaluados periódicamente para verificar dicha
condición; la primera vez, a los 4-6 meses de la evaluación inicial,
dado que no es infrecuente que en posteriores controles clínicos
se modifique el puntaje del score y se determine la necesidad
de iniciar anticoagulación.
3Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
2
Caracterizar la FA
La severidad de los síntomas puede evaluarse con una
anamnesis detallada, con el score EHRA o con cuestionarios
validados de calidad de vida.
El monto arrítmico (“AF burden”) puede caracterizarse
mediante los antecedentes, tiempo de duración de la arritmia,
reversibilidad espontánea a ritmo sinusal, porcentaje de tiempo
en FA, número de episodios, etc. Se incluyen aquí los términos
clásicos de FA de reciente comienzo, paroxística, persistente,
persistente de larga data, o permanente, y la evaluación del
monto total de arritmia determinado en estudios complementarios
y dispositivos (Holter, marcapasos, desfibriladores, dispositivos
de monitoreo).
La severidad del sustrato se puede estimar con las
comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular (muchos
de ellos, parámetros considerados en el score CHA2DS2-VASc),
y el grado de enfermedad de la aurícula (cardiomiopatía atrial):
tamaño, fibrosis, disfunción auricular.
4Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
2
Caracterizar la FA
Severidad Severidad
Riesgo de de los del monto Severidad
stroke (ACV) síntomas arrítmico del sustrato
Descripción
Verdadero bajo •Asintomático/ •Reversibilidad •Comorbilidades/
riesgo de ACV levemente espontánea factores de riesgo
sintomático cardiovasculares
•Sí •Duración de la FA
•Moderados y densidad de •Cardiomiopatía
•No episodios por atrial (hipertrofia/
•Graves o unidad de tiempo disfunción/
incapacitantes fibrosis auricular)
Herramientas de evaluación frecuentemente utilizadas
•Puntaje •Puntaje de •Patrón temporal •Evaluación clínica
CHA2DS2-VASc síntomas EHRA de la FA (paroxística, Puntajes de riesgo
persistente, persistente de FA incidentales,
•Cuestionarios de de larga duración, puntajes de riesgo de
calidad de vida permanente) progresión de la FA
•Monto arrítmico •Diagnóstico por
total (tiempo total imágenes (ETT, ETE,
en FA por período TC, RM cardíaca),
de monitoreo, biomarcadores
episodio más largo,
número de
episodios, etc.)
Se destacó durante la presentación de la guía que la estrategia
4S-AF es dinámica, y permitirá integrar en el futuro nuevos recursos
que vayan apareciendo con el fin de refinar aún más el modo de
caracterizar a la enfermedad en cada paciente.
5Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
3
Informar al paciente e incorporarlo
como un integrante más en la toma
de decisiones
Ahora como recomendación Grado I, se destaca la necesidad
de tomar una conducta centrada en el paciente:
Si se inician medidas de screening para FA, se deberá informar
al paciente de las consecuencias que pueden derivarse de los
resultados de dichas pesquisas, tal como necesidad de estudios
adicionales o de tratamientos farmacológicos o intervencionistas
(anticoagulantes, antiarrítmicos, ablación).
Ante el hallazgo de FA, no solo se le deberá informar al paciente,
sino que se le deberá proporcionar una red de cuidado profesional
adecuada, la cual podrá incluir derivaciones o interconsultas con
los especialistas requeridos.
Considerar las preferencias del paciente y hacerlo partícipe de las
decisiones de tratamiento.
6Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
4
FA clínica, FA subclínica y AHRE
El hallazgo de una presunta FA en los nuevos dispositivos
electrónicos con capacidad de sensado del ritmo cardíaco,
tales como teléfonos o relojes inteligentes, podómetros,
medidores de ejercicio, etc., ¿tiene valor clínico? ¿Requiere
tratamiento? La aparición de estos nuevos aparatos, y la
ausencia aún de evidencia científica sólida sobre la conducta
que debe tomarse en relación con ellos, motivó una importante
actualización de la guía para clarificar conceptos.
AHRE
(Atrial high rate episode, o episodio atrial de alta respuesta):
Ritmo auricular anómalo detectado en un dispositivo
implantable o monitor portátil y confirmado por el médico
(descartando artificios o falsos positivos).
FA subclínica
Diagnóstico por el médico de que el AHRE es un episodio
de FA, pero sin confirmación en el ECG. El paciente no debe tener
diagnóstico previo de FA clínica ni síntomas atribuibles a FA.
FA clínica
FA sintomática o asintomática confirmada por el médico en
un ECG de superficie (tira de ritmo de al menos 30 segundos
con FA, o un ECG de 12 derivaciones con FA en todo el trazado).
7Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
4
FA clínica, FA subclínica, y AHRE
Sin síntomas atribuibles
ECG que
a FA y sin diagnóstico previo ECG
muestra FA en:
de FA clínica
•ECG completo de
12 derivaciones o
Confirmado por el médico Sin FA
•Electrogramas grabados en el ECG •Tira de ECG con
≥30 seg de FA
por dispositivos cardíacos (incluidos los ECG
implantables con AHRE de dispositivos
portátiles)
FA
subclínica
Síntomas de FA
presentes o
ausentes
FA grabada por un monitor Evidencia
cardíaco implantable pendiente
Marcapasos/ Monitor
de estudios
desfibrilador cardíaco aleatorizados
implantable subcutáneo implantable en curso FA
A
clínica
B
Ver la siguiente
figura: Tratamiento
propuesto de Tratar la FA
C AHRE / FA subclínica
A= electrodos en corazón
B= aurícula derecha
C= ventrículo derecho
ECG: electrocardiograma. FA: fibrilación auricular. AHRE: episodio atrial de alta respuesta.
8Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
4
FA clínica, FA subclínica, y AHRE
Aún se desconoce cuál es el manejo adecuado de pacientes
con AHRE o FA subclínica, aunque ya hay estudios en marcha.
En algunos pacientes, el hallazgo incidental en un dispositivo
tipo smartphone o smartwatch de un episodio aislado y
asintomático de taquiarritmia auricular puede ser un fenómeno
sin importancia clínica, mientras que en otros debe requerir
tratamiento, incluyendo anticoagulación.
RIESGO DE ACV (reevaluar regularmente)
Carga de AHREs / FA subclínica
Bajo riesgo Único factor de riesgo Alto riesgo
CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc
0 (varón) o 1 (mujer) 1 (varón) o 2 (mujer) ≥2 (varón) o ≥3 (mujer)
AHREs/FA
subclínicas Vigile por:
breves, •Incremento en la carga de
esporádicas, Un “espectador inocente”
de baja carga AHREs o FA subclínica,
diaria o desarrollo de FA clínica
AHREs/FA
subclínicas
más largas
(≥1 h aNuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
5
El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
A B C
(Anticoagulation/ (Better symptom (Comorbidity/
Avoid stroke): control): Cardiovascular risk
Anticoagulación Control de los factor optimization):
y prevención síntomas Control de las
del accidente comorbilidades y los
cerebrovascular factores de riesgo CV
Acerca de la anticoagulación y prevención del ACV, la guía
recomienda, además de la evaluación del riesgo isquémico
mediante el score CHA2DS2-VASc, la valoración del riesgo
hemorrágico mediante el score HAS-BLED, a fin de identificar
factores de riesgo de sangrado modificables y mantener un
monitoreo más estrecho en pacientes de alto riesgo. Estas
determinaciones deben ser realizadas periódicamente, dado
que tanto el riesgo isquémico como el hemorrágico son
dinámicos y varían con el envejecimiento y las comorbilidades
de los pacientes.
Asimismo, se pone énfasis en el descenso de peso en pacientes
obesos con FA, especialmente en aquellos programados para
ablación por catéter, y en mantener un adecuado control de la
presión arterial en pacientes hipertensos con FA para disminuir
el riesgo de ACV y de sangrado y la probabilidad de FA recurrente.
ACV: accidente cerebrovascular. FA: fibrilación auricular.
10Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
5
El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
Tip importante 1:
Un alto riesgo hemorrágico, definido como un score HAS-BLED ≥3,
no contraindica de por sí a la anticoagulación. Más bien,
sirve para identificar y vigilar factores de riesgo modificables,
por ejemplo: mejorar el control de las cifras de presión arterial
o el INR, disminuir el consumo de AINEs o alcohol, o corregir
una disfunción renal.
El riesgo hemorrágico estimado, en ausencia de contraindicaciones absolutas
para la anticoagulación, no debería determinar las decisiones respecto del uso III A
de anticoagulantes orales para la prevención de ACV.
Tip importante 2:
El patrón clínico de la FA (de reciente comienzo, paroxística,
persistente o permanente) no debe condicionar la indicación
de la tromboprofilaxis.
El patrón clínico de la FA (es decir, de reciente comienzo, paroxística, persistente,
persistente de larga duración, permanente) no debería condicionar la indicación III B
de la tromboprofilaxis.
Tip importante 3:
Los anticoagulantes directos (NOACs) se recomiendan de
preferencia a los dicumarínicos como indicación Clase I-A.
Para la prevención de ACV en pacientes con FA candidatos para recibir
anticoagulación oral se recomiendan los anticoagulantes orales directos (NOACs)
I A
de preferencia a los antivitamina K (excluyendo los pacientes con válvulas cardíacas
mecánicas o estenosis mitral moderada a severa).
11Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
5
El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
Esto se fundamenta en que, comparado a los dicumarínicos,
los NOACs se asocian a una reducción estadísticamente
significativa del 19% en el riesgo de ACV isquémico o embolia
sistémica, del 51% en el riesgo de ACV hemorrágico, del 10%
de la mortalidad por todas las causas, y a un aumento del 25%
en el sangrado gastrointestinal.
Pacientes con FA y score CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres y
≥3 en mujeres tienen indicación de anticoagulación (Clase I-A).
En pacientes con FA y un solo factor de riesgo de ACV
(CHA2DS2-VASc 1 en hombres, 2 en mujeres) la anticoagulación
debería ser considerada (Clase IIa-B). A pacientes con FA
sin factores de riesgo (CHA2DS2-VASc 0 en hombres, 1 en mujeres)
no se les debe ofrecer tratamiento anticoagulante (Clase I-A).
Para la evaluación del riesgo de ACV se recomienda un enfoque basado en los
factores de riesgo, utilizando el score CHA2DS2-VASc para identificar inicialmente
a los pacientes con “bajo riesgo de ACV” (score CHA2DS2-VASc=0 en varones y 1 en I A
mujeres) que no deberían recibir tratamiento antitrombótico.
Se recomiendan los anticoagulantes orales para la prevención de ACV en pacientes
I A
con un score CHA2DS2-VASc ≥2 en varones o ≥3 en mujeres.
Debería considerarse el tratamiento con anticoagulantes orales para la prevención de
ACV en pacientes con un score CHA2DS2-VASc de 1 en varones o 2 en mujeres. Debería
individualizarse el tratamiento en base al beneficio clínico neto y considerando las IIa B
preferencias del paciente.
Acerca del control de los síntomas, la ablación por catéter
ha tomado un poco más de protagonismo, y ahora se
recomienda luego de un intento fallido de control de síntomas
de recurrencia de FA por medio de drogas antiarrítmicas en
pacientes con FA paroxística o persistente (no en FA permanente).
12Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
5
El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
La ablación por catéter debería ser la primera opción de
tratamiento en pacientes con FA y disfunción ventricular en
los cuales haya una alta probabilidad de taquicardiomiopatía,
independientemente de la presencia o no de síntomas
(Clase I-B). Cuando se indica una ablación por catéter,
el objetivo debe ser lograr el aislamiento eléctrico completo
de las venas pulmonares (Clase I-A).
FA SINTOMÁTICA
FA paroxística FA persistente sin FA persistente con FA paroxística o
factores de riesgo factores de riesgo persistente e
importantes para la importantes para la insuficiencia cardíaca
recurrencia de la FA* recurrencia de la FA* con fracción de
eyección reducida
Considerar Considerar Considerar Considerar
preferencia del preferencia del preferencia del preferencia del
paciente paciente paciente paciente
Fármacos Ablación con Fármacos Ablación con Fármacos Ablación con Fármacos Ablación con
antiarrítmicos catéter antiarrítmicos catéter antiarrítmicos catéter antiarrítmicos catéter
(IIa) (IIb) (I)
Realizar Realizar Realizar
ablación ablación ablación
con catéter con catéter con catéter
Falla de la terapia farmacológica Falla de la terapia farmacológica
NO SÍ NO SÍ
Continuar con Realizar ablación Continuar con Realizar ablación
los fármacos con catéter los fármacos con catéter
antiarrítmicos antiarrítmicos
(I) (IIa)
Indicaciones para la ablación por catéter de la FA sintomática.
13Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
5
El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
Acerca del control de las comorbilidades y los factores
de riesgo CV, se reconoce cada vez más su importancia para
limitar el círculo vicioso que conduce progresivamente a mayor
disfunción y agrandamiento auricular, más recurrencias de FA,
y más riesgo de complicaciones y mortalidad. En particular,
todos los pacientes derivados para tratamiento de ablación
por catéter deberían antes del procedimiento extremar el control
de sus factores de riesgo, incluyendo descenso de peso,
abstinencia tabáquica, limitar el exceso de alcohol, y controlar
la apnea del sueño, las cifras de TA y la glucemia.
HIPERTENSIÓN
Tratamiento basado
GLUCEMIA en las guías (IN)ACTIVIDAD FÍSICA
>10% de reducción de HbA1c Optimización en
HbA1c meta 10% de reducción
del peso para optimizar los Diagnóstico y
tratamiento
IMC metaNuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
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Monitoreo de calidad
La nueva guía ESC 2020 explícitamente incluye una sección
que destaca la gran importancia que merece el monitoreo
de calidad de atención en pacientes con FA para identificar
oportunidades de mejora. A tal fin, se organizó un grupo de
tareas con miembros de la ESC, de otras sociedades científicas
y con representantes de pacientes que elaboró un listado de
indicadores de calidad divididos en 6 dominios:
a) evaluación del paciente
b) anticoagulación
c) control del ritmo
d) control de frecuencia
e) modificación de los factores de riesgo
f) resultados clínicos, incluyendo calidad de vida.
El mismo día de la presentación de esta guía, también se expuso
en el congreso ESC el estudio EAST-AFNET 4, un ensayo
clínico randomizado y abierto que comparó control del ritmo
precoz (incluyendo ablación por catéter en 19%, amiodarona,
dronedarona, antiarrítmicos 1c y otras drogas) versus tratamiento
usual en pacientes con FA reciente (Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
6
Monitoreo de calidad
Esto nos lleva a la reflexión de que estas guías, aunque
exhaustivas y extensamente fundamentadas, a veces quedan
desactualizadas muy rápido en ciertos aspectos. Quizá en
el futuro estas herramientas tan útiles para el médico asistencial
se configuren, más que como documentos rígidos que se
actualizan cada 3-4 años, como plataformas online dinámicas
con actualización continua a medida que se publica nueva
evidencia científica.
Referencia:
Hindricks G et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis
and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European
Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612.
doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.
Twitter: @BoehringerSA Youtube: Boehringer Sudamérica
Instagram: Boehringer_IngelheimSA www.sudamerica.boehringer-ingelheim.comTambién puede leer
