Caracterización de tumores quísticos pancreáticos mediante Tomografía Computada y Resonancia Magnética.

Caracterización de tumores quísticos pancreáticos mediante
          Tomografía Computada y Resonancia Magnética.
Autores: Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M, López Galletti N, Marchegiani S.
Servicio de Diagnóstico por Imágenes – Sanatorio Allende - Avda. Hipólito Irigoyen
382 – Córdoba (Argentina)
e-mail de contacto: alanmarangoni@gmail.com
Recibido: 25 enero 2012 - Revisado: 19 marzo 2012 – Aceptado: 25 Marzo 2012
Received: 25 January 2012 – Revised: 19 March 2012 – Accepted: 25 March 2012

I - Introducción

         Las lesiones quísticas que afectan al páncreas son un hallazgo frecuente en la
práctica diaria y plantean diagnósticos diferenciales que deben ser conocidos e
interpretados por los radiólogos, determinando dudas acerca de su etiología en muchos
casos.

         Los pseudoquistes pancreáticos, son las lesiones quísticas más frecuentes del
páncreas. Las otras lesiones, que incluyen los tumores quísticos del páncreas son
infrecuentes, representando sólo el 10%-15% de todos los quistes pancreáticos.1

         El incremento en el uso de métodos de diagnóstico por imágenes como,
Tomografía Computada (TC) y Resonancia Magnética (RM) ha aumentado el
reconocimiento de dichas lesiones y con ello el número de resecciones quirúrgicas.² ³

         Dentro de las lesiones que no son pseudoquistes, los cistoadenomas serosos,
neoplasia quística mucinosa y neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM) son las
lesiones más frecuentes, siendo más del 90% de las lesiones quísticas del páncreas.4

         La evaluación inicial debe estar dirigida a excluir los pseudoquistes
pancreáticos, los cuales se dan en pacientes con historia previa de pancreatitis aguda,
crónica o traumatismo abdominal, mientras que los tumores quísticos carecen de esos
antecedentes.

A pesar que la morfología de las lesiones quísticas ayuda a la interpretación de
las imágenes y a la aproximación diagnóstica de las mismas, a veces la caracterización
precisa suele ser dificultosa debido a la gran variedad de tipos celulares que existen en
los mismos.

           Las imágenes son indispensables en la evaluación de pacientes con lesiones
quísticas del páncreas, siendo la TC la modalidad de imagen preferida para la detección
inicial y la caracterización de los quistes pancreáticos.5 La RM con Colangio-
Resonancia describe con precisión las características morfológicas de los quistes y tiene
la ventaja de demostrar la relación de los quistes con el conducto pancreático.6

           El objetivo de este trabajo es analizar lesiones quísticas pancreáticas
diagnosticadas por TC, RM y Ecografía, para determinar sus características
imagenológicas, su tipificación y su clasificación, tratando de identificar signos que
permitan diferenciarles entre benignas y malignas, correlacionando los hallazgos con
los resultados histopatológicos de punciones percutáneas y cirugía o por la evolución
clínica.

Técnica de TC

               Para la adquisición de imágenes tomográficas se utilizó un aparato CT
Twin Philips® y un aparato Siemens® multicorte de 64 canales. Todos los pacientes se
estudiaron con ingesta de agua como medio de contraste oral e inyección e.v. de 90 y 60
cc de contraste iodado según el aparato usado, con adquisición trifásica de las imágenes
y con cortes axiales de 5.5 y 5 mm de espesor.

Técnica de RM

               Para la adquisición de imágenes por Resonancia Magnética se utilizó un
aparato Philips Intera® 1,5 T utilizando secuencias de 7 y 8 mm de espesor, ponderando
T1 (TR 140 TE 5), T2 (TR 1000 TE 82), T1 fat sat (TR 140 TE 244), T2 fat sat (TR
1300 TE 88) en plano axial, T2 (TR1000 TE 82) en plano coronal y Colangio-
Resonancia con cortes de 0,8 mm y reconstrucción 3D. En todos los casos se inyectó
Gadolinio como medio de contraste E.V.

Interpretación de imágenes

               Es necesario un orden y una metodología para la descripción de los
hallazgos, como así también el conocimiento de las diferentes formas de presentación y
la clasificación de los quistes para poder configurar un diagnóstico probable que se
aproxime al diagnóstico definitivo. Las imágenes fueron interpretadas por un médico
radiólogo especialista en diagnóstico por imagen del abdomen, con          25 años de
experiencia, quien analizó las imágenes tomográficas y por resonancia magnética,
incluyendo las secuencias de Colangio-Resonancia. Fueron calificadas utilizando la
siguiente clasificación morfológica, sin tener en cuenta el resultado definitivo de la
histología o la evolución clínica del paciente.

      1- Lesión unilocular.
      2- Lesión microquística.
      3- Lesión macroquística.

       4- Lesión con componente sólido.

        Una lesión unilocular se considera así cuando el quiste no presenta tabiques en
su interior ni calcificaciones centrales o periféricas, ni cicatriz, ya sea con pared fina
(menos de 2mm) o gruesa (más de 2mm). Una lesión microquística es aquella imagen
multilocular con quistes pequeños, generalmente más de seis, con diámetros de pocos
milímetros hasta 2cm. Una lesión macroquística es la lesión multilocular con menos
compartimentos, menos de seis, con quistes mayores de 2cm. Una lesión con
componente sólido debe identificarse en aquellos quistes con áreas sólidas o lesiones
sólidas con degeneración quística.

        Se deben tener en cuenta las siguientes características imagenológicas:

       1- Densidad por TC (líquida, semilíquida, sólida o mixta) / Intensidad por RM
(en las diferentes secuencias: T1, T2, FAT SAT).
       2- Tabiques finos o gruesos.
       3- Calcificaciones centrales, septales o periféricas.
       4- Cicatriz central o periférica.
       5- Pared fina (menos de 2 mm), gruesa (más de 2 mm) o lobulada.
       6- Realce de la pared con contraste EV en TC.
       7- Localización: cabeza, istmo, cuerpo, cola o todo el páncreas.
       8- Dilatación del conducto pancreático, más de 3mm en la cabeza y más de 2mm
en cuerpo y cola.
       9- Número de quistes: único, menos de seis, más de seis.

        Al realizar un diagnóstico presuntivo en base a las imágenes obtenidas, se puede
utilizar la siguiente clasificación:

       1- Pseudoquiste.
       2- Cistoadenoma seroso.
       3- Neoplasia quística mucinosa.
       4- Neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM).
       5- Tumor quístico con componente sólido.
       6- Quiste simple.
       7- Tumor quístico de células de islotes.

Para la realización de este trabajo, los hallazgos fueron comparados con el
diagnóstico definitivo histopatológico de aquellos pacientes que fueron intervenidos
quirúrgicamente o sometidos a biopsia percutánea.

       Los resultados fueron confirmados por cirugía en algunos casos, o por anatomía
patológica en el caso de paciente que fueron sometidos a punción biopsia percutánea,
y/o por seguimiento clínico en los pacientes que no tuvieron confirmación
histopatológica, quedando en este último caso, el diagnóstico definitivo según el
resultado del estudio de TC o de RM.

Interpretación de las imágenes

       Se analizaron 38 imágenes, extraídas de entre 37 TC y 7 RM (ya que muchos
pacientes tuvieron los dos exámenes), 20 correspondieron a pacientes mujeres y 18 a
varones.

       Las lesiones quísticas uniloculares se observaron en 21 pacientes (Gráfico nº
1).

       La localización más frecuente de las lesiones fue a nivel de la región cefálica del
páncreas, afectada en 20 pacientes (Gráfico nº 2).

       De acuerdo al tipo de las lesiones, la distribución fue la siguiente: los
pseudoquistes se localizaron más frecuentemente en la cabeza del páncreas; los
Cistoadenomas Serosos en la cabeza; las Neoplasias Quísticas mucinosas en la cola; las
NPIM en todo el páncreas; los tumores quísticos con componente sólido en la región
cefálica; los quistes simples distribuidos en cualquier lugar, pero siendo más frecuente
también en la cabeza, y el único caso de tumor quístico de células de islotes se localizó
en la cabeza (Gráfico nº3).

Quistes simples serosos y seudoquistes

         Los quistes simples con contenido seroso se descubren generalmente durante
una ecografía (o con TC) como un hallazgo casual. Generalmente no producen
sintomatología pero requieren confirmación de su naturaleza con estudios complejos
como TC y RM para descartar la presencia de calcificaciones pequeñas o de tabiques
permitiendo realizar el diagnóstico diferencial con el Cistoadenoma. Pueden aparecer a
cualquier edad y se describen como un hallazgo en estudios solicitados por otro motivo
y suelen ser de pequeño tamaño. Requieren controles periódicos para evaluar
crecimiento. Estos quistes pancreáticos epiteliales son raros y siempre debe hacerse el
diagnóstico diferencial con seudoquistes, indagando sobre antecedentes de pancreatitis
aguda.

         Los seudoquistes pancreáticos constituyen una complicación frecuente de las
pancreatitis agudas. Se desarrollan en más del 50% de los pacientes. El líquido puede
corresponder a jugo pancreático, líquido seroso o sangre y pueden formarse tanto por
ruptura del conducto pancreático con liberación de enzimas y de jugo pancreático o por
exudación del líquido desde la superficie pancreática. Muchos de estos líquidos se
reabsorben en 2 ó 3 semanas pero si persiste, forman una cápsula y se constituye el
seudoquiste entre la cuarta y la sexta semanas. Sin embargo, debe destacarse que los
seudoquistes pueden aparecer durante el ataque inicial en 1 a 3% de los pacientes y
puede ascender al 12% en pacientes con pancreatitis aguda secundaria a alcoholismo.(7)

         En las Figuras 1, 2 y 3 se observan las características de los quistes simples en
diferentes localizaciones y su presentación en TC y RM. Son de lesiones uniloculares,
sin tabiques y con fina pared, con baja atenuación en TC y con hiposeñal en T1 y franca
hiperseñal homogénea en la secuencia RM T2, sin cambios pos contraste. En la Figura
1, el quiste se asocia con quistes en el hígado permitiendo una conducta expectante ante
la presencia de quistes seguramente serosos en ambos parénquimas. En la Figura 4, la
presencia de una lesión quística unilocular, con fina pared y sin refuerzo pos contraste,
contando con el antecedente de una pancreatitis aguda previa, posibilita plantear el
diagnóstico de Seudoquiste, sin necesidad de procedimientos diagnósticos invasivos.

         Teniendo en cuenta el criterio morfológico de las lesiones quísticas, todos los
seudoquistes (100%)       fueron   considerados    lesiones   uniloculares,   de los   13

Cistadenomas Serosos, 9 (69%) fueron microquistes, 3(23%) uniloculares y 1 (7%)
macroquiste; de las 5 Neoplasias mucinosas quísticas, 3 (60%) fueron uniloculares y
2(40%) microquistes; de las 3 NPIM, 2(66%) fueron microquistes y 1(33%) lesión
unilocular; todos los tumores quísticos con componente sólido (100%) se clasificaron
como lesión con componente sólido; todos los quistes simples (100%) y el tumor
quístico de células de islotes (100%) fueron considerados lesiones uniloculares. De
todas las lesiones analizadas, únicamente         los cistoadenomas serosos   presentaron
calcificaciones, en 5 (38%) casos.

       Cistoadenomas serosos y quistes múltiples

       Los Cistoadenomas serosos son lesiones quísticas benignas que representan el 1
a 2% de todos los tumores exócrinos del páncreas. Ocurren más frecuentemente en
mujeres con edades promedio de 57 años y se localizan predominantemente en la región
cefálica. Un 25 a 50% de los pacientes están asintomáticos al momento del diagnóstico.
Cuando son múltiples y se descubren solamente en el páncreas se denomina enfermedad
quística serosa múltiple pero también pueden aparecer en número variable como parte
de la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Tienen dos apariencias morfológicas: micro y
macro quística (u oligoquística), siendo más frecuente la forma microquística. Los
quistes miden entre 2 y 5 mm y pueden presentarse con una cicatriz central, a menudo
calcificada. Los quistes periféricos en esta presentación pueden ser más grandes y
superar los 2 cms. La forma oligoquística puede ser unilocular o presentar escasos
lóculos, con contenido a menudo hemorrágico. Cuando los quistes son extremadamente
pequeños y hay un componente fibroso muy denso, la lesión puede aparecer como
sólida, sobretodo en ecografía. La TC multicorte detecta con mayor precisión las
calcificaciones de la cicatriz central y permiten un diagnóstico de certeza pero estas
están presentes solo en el 30% de los casos. Las imágenes T1 de RM son hipintensas y
presentan una hiperseñal en T2, permitiendo diferenciar las áreas líquidas de la parte
fibrosa y la Ecoendoscopía es muy útil para demostrar la apariencia de “panal de
abejas” en los microquistes extremadamente pequeños. Se puede diferenciar el quiste
simple y el seudoquiste de la forma oligoquística del cistoadenoma seroso porque este
tiene un aspecto lobulado de sus contornos. (8)

       En la serie que analizamos, las únicas lesiones quísticas que presentaron cicatriz
central fueron los cistoadenomas serosos. Se trató de 2 pacientes (15%) (Gráfico nº 7).

En las Figuras 5 y 6 se pueden visualizar dos casos de Cistoadenoma Seroso Benigno y
su comportamiento en TC y RM, tratándose de lesiones con múltiples quistes septados,
típicamente con calcificación central demostrada en TC. Los tabiques tuvieron fino
espesor y no hubo un refuerzo evidente pos contraste.

       Es necesario recordar que pueden existir casos de quistes múltiples en toda la
glándula. Corresponde a Quistes Serosos Múltiples o Multifocales, identificándose un
refuerzo entre los quistes luego de la inyección e.v., correspondiente a la captación del
parénquima sano entre las lesiones quísticas, como se observó en un paciente de 70 años
de edad (Figura 7).

       El 69% de los cistoadenomas serosos tuvieron pared de contornos regulares,
reconociendo 4 casos (30%) con pared fina menor de 2 mm.

       Quistes mucinosos y neoplasias papilares intraductales mucinosas

       Los quistes mucinosos pancreáticos, son lesiones potencialmente malignas, por
ende los términos cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso, deberían
                   (8)
dejar de usarse.         Se propone actualmente usar el término Tumor Quístico Mucinoso
(TQM). Son células atípicas que producen mucina en un soporte de estroma similar al
tipo de los ovarios que no comunica con los conductos pancreáticos. Representan 2 a
6% de los tumores exócrinos del páncreas. Lo padecen casi exclusivamente mujeres de
la quinta década de la vida y tienen cierta predominancia de localización caudal. La TC
multicorte mostrará imagen unilocular con septos finos visibles pos contraste y
calcificaciones laminares y periférica, que lo diferencia del cistoadenoma seroso. Son
brillantes en T2 en RM y en T1 requieren Gadolinio para identificar los tabiques.
Pueden brillar también en esta secuencia por el contenido mucinoso del quiste. La
Ecoendoscopía puede demostrar mejor pequeños nódulos parietales y diferenciar del
“panal” de los quistes serosos. Es recomendable tomar muestras por punción para
determinar la naturaleza mucinosa de los quistes, en razón de su potencial malignidad.(8)

       También llamado Cistoadenoma Mucinoso Ductoectático y Tumor Intraductal
Hipersecretante, desde 1997 y por sugerencia de la AFIP (USA), pasó a denominarse
Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa (NPIM). Para su diagnóstico, es necesario
reconocer (1) dilatación difusa o segmentaria del Wirsung o de conductos secundarios,

(2) aspecto irregular de los contornos de los conductos, y (3) secreción de mucina por
los conductos pancreáticos reconocidos por endoscopía. Pueden tener dos formas de
presentación: aquella que afecta al conducto principal y la que afecta a ramas del
mismo. La malignidad debe sospecharse en estos casos en pacientes añosos, en la
presencia de diabetes, en la lesión que afecta al conducto principal, en un tamaño mayor
de 3 mm o la multiplicidad, y ante la identificación de nódulos parietales. Es levemente
más frecuente en hombres.(8) Tanto en TC multicorte como en RM es necesaria la
inyección de contraste para delimitar y evidenciar mejor definidamente a las lesiones y
debe reconocerse la comunicación de los quistes con los conductos pancreáticos para su
correcto diagnóstico presuntivo y diferenciarlo de los otros quistes. En las imágenes,
aparecen como quistes, dilataciones de conductos y nódulos parietales en los quistes,
con hipodensidad leve en TC multicorte y señal intensa T1 y T2 en RM. La CPER es
muy útil para el diagnóstico definitivo porque permite identificar la secreción de
mucina.

       En cuanto a las características de la pared, en la serie estudiada, el 100% de los
TQM tuvieron pared gruesa de más de 2 mm. (Figuras 8 y 9). De los 3 casos de NPIM,
2 (66%) tuvieron pared fina menor de 2 mm, y 1 (33%) con pared gruesa, mayor de 2
mm de espesor mientras que el 100% de los quistes serosos tuvieron una pared fina
menor de 2mm. De los tumores quísticos con componente sólido, un 66% presentaron
pared gruesa mayor a 2mm y un 33% pared fina menor de 2 mm. En las Figuras 10 y
11 se pueden observar las características de Tumores Papilares Sólidos Quísticos en tres
pacientes diferentes. El único caso de Tumor Quístico de Células de Islotes (Figura 12),
presentó pared gruesa mayor a 2mm.

       Relacionado con el realce pos contraste, los pseudoquistes y los quistes simples
no manifestaron realce de la pared posterior a la administración de contraste e.v, el 62%
de los cistoadenomas serosos presentó realce de la pared con contraste e.v, el 60% de
las neoplasias quísticas mucinosas presentó realce, mientras que las NPIM y los tumores
con componente sólido, sólo el 33% manifestaron refuerzo de la pared, y el tumor
quístico de células de islotes presentó realce de la pared (Gráfico nº 9).

Gráfico nº 1: Clasificación morfológica de los quistes
MORFOLOGÍA                                               Total
Unilocular                                                   21
Microquiste                                                  9
Macroquiste                                                  5
Con Componente Sólido                                        3
Total                                                        38

Gráfico nº 2: Clasificación según localización
LOCALIZACIÓN                                             Total
Cabeza                                                       20
Istmo                                                        3
Cuerpo                                                       4
Cola                                                         7
Difusa                                                       4
Total                                                        38

Gráfico nº 3: Distribución de la patología en los diferentes sectores del páncreas
Diagnóstico por TC              Cabeza    Istmo    Cuerpo Cola        Difuso    Total
Seudoquiste                        3                              1     1            5
Cistoadenoma Seroso                9         1           2              1        13
Neoplasia Quística Mucinosa        1                              4                  5
(NQM)
Neoplasia Papilar Intraductal      1                                    2            3
Mucinosa (NPIM)
Tumor Quístico/Sólido              2                              1                  3
Quiste Epitelial Simple            3         2           2        1                  8
Tumor Quístico de Islotes          1                                                 1
Total                              20        3           4        7     4        38

a                                             b
                                            t

Figura nº 1: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 86
años de edad. (a) Quiste simple en istmo pancreático (flecha). (b) Presencia también de quistes
simples en hígado (punta de flecha).

Figura nº 2: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Quiste simple (flecha) unilocular
en cuerpo de páncreas en paciente de sexo masculino, de 36 años, con pared fina (

a                                                  b

Figura nº 3: Quiste simple en RM en paciente de sexo femenino, de 56 años. (a) RM: imagen
axial T2 Fat-Sat, que presenta imagen quística simple (flecha) unilocular hiperintensa en cola
del páncreas. (b) RM: imagen T1 con inyección de contraste e.v. que evidencia la misma
imagen quística simple (flecha) unilocular, hipointensa, sin realce.

Figura nº 4: TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Paciente de sexo masculino, de 60
años con antecedente de pancreatitis aguda. (a) Imagen quística simple (punta de flecha)
unilocular en cola de páncreas, compatible con Pseudoquiste. Presencia de pared gruesa que no
realza con la administración de contraste e.v. Se evidencia inflamación del tejido
peripancreático.

b
  a

Figura nº 5: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 40 años de
edad. (a) Presencia de lesión microquística multilocular con más de 6 quistes, localizada en istmo de
páncreas. Se evidencia la presencia de calcificación septal (flecha) y pared lobulada que no refuerza con
contraste e.v. (b) Lesión quística de superficie violácea y multiseptada en el acto quirúrgico.
Cistoadenoma Seroso Benigno.

  a                                                     b

  c                                                 d

Figura nº 6: TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85 años. (a) TC con
contrate e.v.: lesión microquística multilocular en cabeza de páncreas, correspondiente a
Cistoadenoma Seroso Benigno. Presencia de más de 6 quistes, con cicatriz central (flecha),
calcificación central (punta de flecha) y pared lobulada que realza con la administración de
contraste e.v. (b) RM: imagen T2 fat-sat axial que muestra a la misma lesión hiperintensa, con
cicatriz central (flecha). (c) RM: imagen T2 axial con la misma imagen hiperintensa, con
cicatriz central. También se observó lesión neoplásica primaria en riñón derecho (asterisco). (d)
RM: imagen T2 coronal. Lesión quística en otro plano, sin evidencia de dilatación del conducto
pancreático.

   a                             b                              c

Figura nº 7: TC de abdomen multicorte. Paciente de sexo masculino, de 70 años. (a) Imagen
axial sin inyección de contraste e.v.: Cistoadenoma Seroso Multifocal (puntas de flechas) que
abarca a toda la glándula pancreática. Presencia de múltiples quistes de morfología unilocular.
(b) Imagen axial con inyección de contraste que demuestra el realce de los espacios
interquísticos del parénquima, luego de la administración del contraste. (c) Imagen coronal que
muestra los múltiples quistes pancreáticos en la región caudal (flecha).

a                                                     b

  c                                                   d

Figura nº 8: Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa, en paciente de sexo masculino, de 68
años. (a) TC con contraste e.v.: lesión macroquística multilocular correspondiente a neoplasia
papilar intraductal mucinosa (flecha) en cabeza de páncreas, con pared gruesa (>de 2mm) que
refuerza con la administración de contraste. (b) Colangio-RM: se observa dilatación del
conducto pancreático principal (flechas). Las lesiones quísticas corresponden a conductos
accesorios dilatados. (c y d): Imágenes de la pieza quirúrgica, que muestran el contenido
mucinoso y la dilatación del conducto pancreático.

 a                                               b

Figura nº 9: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. (a) y (b): Lesión macroquística
multilocular (flechas en a y b) en cola de páncreas, con tabiques finos, sin dilatación del
conducto pancreático y pared fina (< de 2mm), heterogénea, con mayor densidad en la parte

distal (cabeza de flecha), que no refuerza con la administración de contraste. Corresponde a
Neoplasia Quística Mucinosa, probablemente.

Figura nº 10: TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 41
años. Tumor quístico con componente sólido en cola de páncreas (flecha gruesa). Paciente sexo
femenino, de 55 años. Presencia de metástasis hepáticas (flechas finas). Probable Tumor Papilar
Sólido Quístico.

    a                                                  b

    c                                                 d

Figura nº 11: RM de abdomen sin inyección de contraste e.v. (a) Secuencia T1 Fat-Sat: Tumor
con intensidad de señal semisólida (flecha). (b) Secuencia T2 Fat-Sat: pequeñas formaciones
quísticas, intratumoral (flechas). Pieza quirúrgica en (c) con tumor de color amarillento,
observándose los pequeños quistes internos (flecha) y preparado histopatológico en (d) (tinción
con hematoxilina-eosina a 400 aumentos) donde se aprecia proliferación en forma de nidos y
lóbulos sólidos de células de talla pequeña, núcleo redondo ocasionalmente nucleolado y
citoplasma escaso. Tumor Papilar Sólido Quístico (llamado también Tumor de Frantz) en
paciente sexo femenino, de 34 años.

a                                            b

Figura nº12: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino, de 45
años de edad, con antecedentes de NEM tipo 1. (a) Lesión quística unilocular en cabeza de
páncreas, con pared gruesa (> de 2mm) (flecha). (b) La pared refuerza con la administración de
contraste e.v. (flecha). La lesión fue clasificada como probable Tumor Quístico de Células de
Islotes.

IV - Discusión:

       Si bien se puede considerar la limitación de no contar con el resultado
anatomopatológico, sobre todo de las lesiones catalogadas como benignas en las
imágenes,    en la base de los conocimientos bibliográficos y la experiencia de los
médicos especialistas, es posible efectuar una correcta categorización de las lesiones
siguiendo los signos característicos mencionados por los diferentes autores de la
literatura internacional. Dado que las lesiones supuestamente benignas no son tratadas
en forma quirúrgica, esta dificultad en el diagnóstico histopatológico de certeza también
es compartida por los autores consultados.

       Utilizando un enfoque similar a la clasificación morfológica de Bosniak de
quistes renales, que ha demostrado ser un método razonable para evaluar el criterio de
             (9)
malignidad     , Sahani y col.(10) aconsejan un esquema de clasificación de los quistes
pancreáticos basada en las características morfológicas, agrupando cuatro subtipos:
quistes uniloculares, lesión microquística, lesión macroquística y quiste con
componente sólido. Esta clasificación morfológica es a los fines prácticos bien
diferenciada y de fácil interpretación.

Un quiste unilocular en un paciente con historia de pancreatitis aguda es con
certeza un seudoquiste. El diagnóstico se ve reforzado si incluye inflamación del
páncreas, atrofia, calcificación del parénquima, dilatación o cálculos en el conducto
pancreático. En cambio, la comunicación de un quiste unilocular con el conducto
pancreático puede ser visto en la NPIM. Cuando hay un quiste unilocular con un
contorno lobular localizado en la cabeza del páncreas, se debe considerar un
cistoadenoma seroso unilocular macroquístico.(11)

       La aparición de múltiples quistes uniloculares en un paciente con antecedente de
pancreatitis aguda, suelen ser pseudoquistes. Otra causa de múltiples quistes
uniloculares es la enfermedad de Von Hippel Lindau, generalmente asociados a quistes
renales y hepáticos, como así también con lesiones de tipo vascular en el sistema
nervioso central.(12)

       Chandralekha y col.(13), publicaron dos casos de cistoadenomas serosos, uno de
presentación unifocal en el cuerpo del páncreas, y otro de presentación multifocal y
difusa. Los cistoadenomas serosos de presentación difusa (1 caso de nuestros pacientes),
no sólo son raros, sino que manifiestan distintos grados de evolución de la enfermedad,
que ayudan a entender su histogénesis. En la anotomía patológica se observó todo el
parénquima pancreático reemplazado por quistes separados por estroma hialinizado, sin
pérdida de acinos, en distintos estadios. La grasa peripancreática, mostró focos de
necrosis, la cual fue probablemente la consecuencia de la ruptura de quistes. La
enfermedad de Von Hippel Lindau fue excluida en ambos casos, por no presentar otras
lesiones quísticas fuera del páncreas.

       En esta serie analizada de 21 casos con lesiones, que según el criterio
morfológico     fueron   compatibles     con   quistes   uniloculares,   5   (24%)   fueron
pseudoquistes, 3 (14%) cistoadenomas serosos, 3 (14%) neoplasia quística mucinosa, 1
(5%) NPIM, 1 (5%) tumor quístico de células de islotes y 8 (38%) quistes simples.
Todas las lesiones que fueron pseudoquistes tuvieron cambios inflamatorios en la grasa
peripancreática, y en algunos casos se conocía previamente el antecedente de
pancreatitis aguda; la mayoría se localizó en la cabeza del páncreas, con pared fina
menor de 2 mm, que no realzaba luego de la administración de contraste e.v., al igual
que todos los quistes simples que se localizaron indistintamente por todo el páncreas.
       De las lesiones uniloculares que fueron cistoadenomas serosos, 2 (66%) se

localizaron en la cabeza y un caso (33%) fue de presentación multifocal difusa en todo
el páncreas; todas presentaron pared lobulada, sin cicatriz central y sin calcificaciones;
dos (el 66%) de estos casos presentaron realce de la pared con la inyección de contraste
e.v. De las lesiones uniloculares que fueron Neoplasia Quística Mucinosa, dos (66%) se
localizaron en la cola y una (33%) en la cabeza, todas presentaron pared gruesa mayor a
2 mm, que realzó con la administración de contraste e.v. y ninguna presentó cicatriz,
calcificaciones ni dilatación del conducto pancreático o comunicación con el mismo,
diferente al caso diagnosticado como NPIM que presentó dilatación del conducto
pancreático, pared fina, menor de 2 mm, sin refuerzo con contraste e.v. y comunicación
ductal. El único caso diagnosticado como tumor quístico de célula de islotes tuvo
morfología unilocular, con localización en la cabeza pancreática, sin cicatriz, sin
calcificaciones, sin dilatación del conducto pancreático y con pared gruesa de más de 2
mm que realzó con contraste e.v., fue en una paciente de sexo femenino, con
antecedentes de Neoplasia Endócrina Múltiple (NEM tipo I), enfermedad caracterizada
por tumores endócrinos en paratiroides, hipófisis y páncreas (siendo los más frecuentes
insulinomas y gastrinomas).

       Según Sahani y col.(10), la única lesión que se incluye dentro de la categoría de
lesión microquística es el cistoadenoma seroso. En un 70% de los casos, estos tumores
benignos muestran un patrón multiquístico, generalmente con más de seis quistes, que
van desde pocos milímetros hasta 2 cm de tamaño. El contorno lobular es una
característica común. En un 30% de los cistoadenomas serosos se puede ver una cicatriz
fibrosa central con o sin patrón estrellado y calcificaciones centrales. Estos hallazgos, si
bien no muy frecuentes, son altamente específicos considerándose prácticamente
patognomónicos de este tumor.         El 20% de estos tumores están compuestos de
microquistes con patrón en “panal de abejas” y apariencia de “esponja”. En la RM, los
microquistes pueden ser vistos como varios focos brillantes en secuencias T2. En
nuestro trabajo de 38 casos, 9 fueron clasificados como lesiones microquísticas, todas
correspondieron a cistoadenomas serosos y la mayoría se localizó en la cabeza
pancreática, habiendo sólo un caso en el cuerpo y uno en el istmo; 6 (66%) presentaron
pared de contornos lobulados y 3 (33%) pared fina menor de 2 mm. Todos los casos con
pared lobulada presentaron realce con la administración de contraste e.v, mientras que
los que tuvieron pared fina no realzaron; 2 (22%) casos presentaron cicatriz central, el
55% de los cistoadenomas serosos microquísticos presentaron calcificaciones, siendo

las septales las más frecuentes. Sólo un caso fue confirmado por punción aspiración
percutánea por su contenido seroso.

       La variante macroquística u oligoquística de estos tumores es muy poco
frecuente, observándose en menos del 10% de los casos, siendo muy difícil de
diferenciar de un cistoadenoma mucinoso o un pseudoquiste. Esta diferenciación es
importante ya que cambia el pronóstico y tratamiento de la lesión.

       Cohen y col.(11), analizaron las características tomográficas que permiten
diferenciar un cistoadenoma seroso unilocular macroquístico de una neoplasia mucinosa
y de un pseudoquiste. Estudiaron 33 pacientes (12 con cistoadenomas serosos
macroquisticos, 11 con cistoadenomas mucinoso y 10 con pseudoquistes). Este estudio
arrojó diferencias significativas en la localización de los quistes, con una especificidad
del 90% para la localización en la cabeza del páncreas del cistoadenoma seroso
macroquístico. El contorno lobulado se observó exclusivamente en los cistoadenomas
serosos macroquísticos, mientras que el contorno redondo u ovoideo fue observado en
los tumores mucinosos (especificidad del 100% para el diagnóstico de cistoadenoma
seroso macroquístico). Las paredes de los quistes fue fina, menor de 2mm, en 10 de 12
pacientes con cistoadenoma seroso macroquístico, en 5 de 11 con tumor mucinoso y en
5 de 10 con pseudoquistes, arrojando una especificidad para este criterio del 52% en el
diagnóstico de cistoadenoma seroso macroquístico. Fue observada la ausencia de realce
de la pared en 9 pacientes con cistoadenoma seroso macroquístico, en 1 tumor
mucinoso y en 4 pseudoquistes, (especificidad del 76% para el diagnóstico de
cistoadenoma    seroso    macroquístico),   arrojando    diferencias   significativas   en
comparación con los tumores mucinoso y no significativas comparado con los
pseudoquistes. En 2 cistoadenomas serosos macroquísticos se demostraron nódulos
murales, los cuales en el estudio histológico demostraron ser quistes coalescentes de
pequeños milímetros. Sólo observaron anormalidades pancreáticas y peripancreáticas en
los pacientes con pseudoquistes. Otros criterios, como la homogeneidad de la lesión, la
presencia de septos y la dilatación del conducto pancreático, no fueron de ayuda en la
caracterización de las lesiones. Los resultados de su estudio sugieren que la localización
en la cabeza pancreática, pared fina, ausencia de realce de la pared y el contorno
lobulado, son criterios independientemente específicos para el diagnóstico de
cistoadenoma seroso macroquístico. Cuando dos de estos cuatro criterios se

combinaron, 10 de 12 pacientes (83%) fueron cistoadenomas serosos unilocular
macroquístico pero sólo 3 de 21 pacientes (14%) fue cistoadenoma mucinoso y
pseudoquiste. Cuando tres o cuatro de estos criterios se presentaron, se consiguió una
especificidad del 100%. En nuestra serie, encontramos un caso macroquístico con
diagnóstico presuntivo de cistoadenoma seroso, el cual se localizó en la cabeza del
páncreas, con pared lobulada sin realce con contraste e.v, no evidenciando cicatriz
central, ni calcificaciones ni dilatación del conducto pancreático.

       Según Sahani y col.(10), las lesiones macroquísticas incluyen quistes
multiloculares con menos de 6 compartimientos mayores de 2cm. Los tumores quísticos
que se incluyen dentro de esta categoría son las Neoplasias quísticas mucinosas y
NPIM. La neoplasia quística mucinosa tiene una localización principalmente en el
cuerpo y cola del páncreas, y a pesar de que no se comunica con el conducto
pancreático, puede causar obstrucción parcial. En las imágenes transversales, estos
quistes aparecen como lesiones multiloculares macroquísticas, cuyos quistes pueden
tener detritus celulares o hemorragia. A pesar que la calcificación periférica en “cascara
de huevo” es altamente sugestiva de tumor mucinoso y predictiva de malignidad, no es
muy frecuente de observar en TC. Estos tumores son casi en un 75%, asintomático y
cuando están presentes los síntomas, generalmente son producto del efecto de masa por
el gran tamaño que alcanzan. Debido a que los tumores mucinosos tienen potencial
maligno, está indicada la resección quirúrgica, con pronóstico bueno y supervivencia a
largo plazo. La identificación de un quiste septado que se comunique con el conducto
pancreático principal es altamente sugestivo de una NPIM. En la actualidad, la
colangioresonancia es la modalidad de elección para demostrar las características
morfológicas de estos quistes, evaluando la comunicación con el conducto y el grado de
dilatación del mismo. En nuestros pacientes hemos encontrado 5 lesiones con criterio
morfológico de macroquistes, de las cuales 2 fueron consideradas neoplasias quísticas
mucinosas, 2 NPIM y uno como cistoadenoma seroso; las NPIM presentaron dilatación
del conducto pancreático principal, a diferencia de las neoplasias quísticas mucinosas,
de las que sólo en un caso presentó dilatación del conducto y todas tuvieron pared
gruesa con más de 2 mm, con localización en la cola del páncreas.

                         (10)
       Según el autor       , los quistes con componente sólido, pueden ser lesiones
uniloculares o multiloculares. En esta categoría se incluyen verdaderos tumores

quísticos con componente sólido, como la neoplasia quística mucinosa y NPIM o
neoplasias pancreáticas sólidas con degeneración quística. Dentro de los tumores
sólidos con componente quístico, se encuentran los tumores de células de islotes, tumor
pseudopapilar sólido, adenocarcinoma de páncreas y metástasis. Todos los tumores de
esta categoría tienen potencial maligno, por lo tanto está indicada la resección
quirúrgica. La RM con Colangio-Resonancia es superior a la TC en la detección de
pequeños nódulos murales, los cuales se ven de baja intensidad en secuencias T2 y
realzan tras la administración de contraste e.v. En nuestros pacientes encontramos 3
lesiones quísticas con componente sólido, de las cuales 2 se localizaron en la cabeza y
una en la cola. Una de ellas presentó dilatación del conducto pancreático y refuerzo de
la pared con la administración de contraste e.v, pero no contamos con el resultado de
anatomía patológica.

.

V – Conclusión

       Las imágenes por TC y RM son excelentes modalidades en la detección inicial
para la caracterización de las lesiones quísticas del páncreas. La clasificación de las
lesiones quísticas basadas en los criterios morfológicos simplifica el diagnóstico
diferencial y son de gran utilidad para el manejo terapéutico. Tener en cuenta estos
criterios de morfología, densidades y comportamiento con la inyección de sustancia de
contraste, puede evitar en muchos casos la realización de procedimientos diagnósticos
más invasivos y posibilita adoptar una conducta expectante con mayor seguridad y
confianza en determinados casos y una actitud más invasiva o quirúrgica en otros,
dependiendo de la apariencia imagenológica de las alteraciones quísticas pancreáticas.

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