NUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS, UN BINOMIO INDISCUTIBLE - Guía Vegenat Healthcare
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Guía Vegenat Healthcare NUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS, UN BINOMIO INDISCUTIBLE
Guía Vegenat Healthcare
NUTRICIÓN
Y LESIONES
CUTÁNEAS,
UN BINOMIO
INDISCUTIBLE
Con el aval científico de:
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Índice de contenidos
Prólogo............................................................................................................ v
Capítulo 1
Nutrición y enfermedad................................................................................... 1
Pilar Matía Martín
Capítulo 2
Respuesta de la piel ante la desnutrición....................................................... 9
Elena Conde Montero
Capítulo 3
Valoración del estado nutricional en el hospital, en las residencias
y en la comunidad............................................................................................ 15
ANEXO 3.1........................................................................................................ 24
Lucía Manzanedo Basilio
Capítulo 4
Estrategias para evitar la desnutrición en pacientes con lesiones
cutáneas. Dietas adaptadas y suplementos................................................... 27
Virginia Mazoteras Muñoz
Capítulo 5
¿Qué sabemos sobre la función nutricional en las personas con heridas?
Evidencia científica actual............................................................................... 43
Nuria de Argila Fernández-Durán
iii
NUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS,
UN BINOMIO INDISCUTIBLE
Índice de contenidos
Capítulo 6
Herramientas para la monitorización de la lesión cutánea: parámetros
antropométricos, analíticos, la escala PUSH y recogida de datos
como propuesta para futuras investigaciones............................................... 55
Lucía Manzanedo Basilio
Nuria de Argila Fernández-Durán
Capítulo 7
Importancia de la fotografía en el registro de lesiones cutáneas................. 71
David Pérez Barreno
iv
NUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS,
UN BINOMIO INDISCUTIBLE
Índice de contenidos
Capítulo 6
Herramientas para la monitorización de la lesión cutánea: parámetros
antropométricos, analíticos, la escala PUSH y recogida de datos
como propuesta para futuras investigaciones............................................... 55
Lucía Manzanedo Basilio
Nuria de Argila Fernández-Durán
Capítulo 7
Importancia de la fotografía en el registro de lesiones cutáneas................. 71
David Pérez Barreno
iv
Prólogo
Las lesiones cutáneas son una entidad muy frecuente en el paciente adulto mayor con
un alto impacto en la calidad de vida de estas personas, contribuyendo a aumentar la
morbimortalidad y los costes sanitarios.
Entre los factores asociados a las lesiones cutáneas, la desnutrición en general y la ca-
rencia de nutrientes en particular juegan un papel destacado en su desarrollo.
En este manual se pretende repasar conceptos clave sobre la desnutrición relacionada
con la enfermedad, el impacto de la nutrición en la piel y especialmente en el proceso
de cicatrización junto con las carencias nutricionales que contribuyen a su desarrollo.
Además de incidir en cómo se debe realizar un adecuado cribado de riesgo y diagnós-
tico de desnutrición con evidencia clínica actualizada mediante una valoración integral y
multidimensional. Es de importancia que un profesional pueda realizar dicha valoración
vigilando la situación nutricional y conociendo las distintas escalas de evaluación de las
lesiones, además de conocer también herramientas tecnológicas para completar dicho
estudio y poder realizar un seguimiento óptimo de las mismas.
Con una orientación eminentemente práctica, deseamos que sea de interés para todos
los profesionales implicados en los cuidados de esta entidad clínica tan frecuente en
nuestra sociedad.
v
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Nutrición y enfermedad
Pilar Matía Martín
Especialista en Endocrinología y Nutrición.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD
Según las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN),
la desnutrición se define como un estado que resulta de la pérdida de ingesta o de
1
absorción de nutrientes, que conduce a una alteración de la composición corporal (dis-
minución de la masa libre de grasa) y de la masa celular corporal, y que acarrea una
función física y mental disminuida y un empeoramiento del pronóstico clínico durante la
enfermedad. Puede aparecer como consecuencia de un ayuno prolongado, tras la en-
fermedad o durante el envejecimiento, solos o combinados. Con respecto a su fisiopa-
tología, la desnutrición se ha clasificado en desnutrición relacionada con la enfermedad
(DRE) con inflamación aguda (pacientes críticos) o crónica (caquexia), o sin inflamación
(disfagia, deterioro cognitivo, anorexia nerviosa, síndrome de intestino corto, esclerosis
lateral amiotrófica o enfermedad de Parkinson, entre otros). La desnutrición puede apa-
recer también sin una enfermedad subyacente, y es la que se observa en hambrunas
y en situaciones socioeconómicas o psicológicas desfavorables, en las que no solo la
cantidad de alimentos resulta alterada, sino también su calidad (Figura 1.1)1.
DESNUTRICIÓN
Desnutrición relacionada con la Desnutrición Desnutrición sin
enfermedad con inflamación relacionada con enfermedad
la enfermedad sin
inflamación
Desnutrición Desnutrición Desnutrición
Desnutrición
relacionada con la relacionada con la relacionada con
relacionada con
enfermedad aguda enfermedad crónica factores psicológicos y
hambruna
socioeconómicos
Caquexia
Figura 1.1. Clasificación fisiopatológica de la desnutrición. Modificado de: Cederholm et al. ESPEN guidelines on defini�-
tions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64.
1
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NUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS,
UN BINOMIO INDISCUTIBLE
1. Nutrición y enfermedad
Desde un punto de vista clásico, la desnutrición también se ha definido en función de
la depleción predominante de proteínas (desnutrición proteica; en su presentación más
grave en niños se ha denominado kwashiorkor —un síndrome producido por deficiencia
grave de proteínas, caracterizado por retraso del crecimiento, cambios en la piel y en la
pigmentación del cabello, edema, ascitis y, ocasionalmente, cambios hepáticos carac-
terizados por infiltración grasa, necrosis y fibrosis—), de calorías (desnutrición calórica,
que en el grado más avanzado, sobre todo en niños, se ha definido como desnutrición
marasmática), y de calorías y proteínas (desnutrición mixta o calórico-proteica, que es la
más frecuente en los estados de enfermedad con inflamación sistémica). Aunque actual-
mente esta clasificación ha sido sustituida en el ámbito clínico por la previa, es preciso
recordarla cuando se trata de codificar el diagnóstico según la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE).
Además de la denominación conceptualmente más genérica de desnutrición menciona-
da previamente, las deficiencias de vitaminas y de micronutrientes, originadas por dietas
precarias o por malabsorción, pueden estar presentes en pacientes susceptibles. Su
medida no siempre es fácil en la práctica clínica y su existencia debe sospecharse ante
hallazgos compatibles.
Estados carenciales de riboflavina, piridoxina, niacina, biotina, cianocobalamina, ácido
ascórbico, vitaminas A, E y K, hierro, zinc, cobre, selenio y ácidos grasos esenciales
pueden estar relacionados con alteraciones cutáneas, del pelo y de las uñas2. Algunas
de estas vitaminas, como A, D, E, y minerales como el zinc, son necesarios para un
funcionamiento normal del sistema inmunitario, así que su deficiencia puede contribuir
también al desarrollo de infecciones.
La sarcopenia (pérdida de fuerza, masa muscular y función física) y la fragilidad, que
pueden comprometer una alimentación adecuada, se han reconocido como dos entida-
des relacionadas con la nutrición1.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN
La prevalencia de desnutrición aumenta con la edad. Las cifras publicadas han sido
variables en función de la herramienta utilizada para su diagnóstico y el nivel asistencial
estudiado.
La frecuencia de riesgo nutricional moderado-grave en adultos mayores europeos, valo-
rado con la herramienta Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) se ha estima-
do en un 60,8% en el medio hospitalario; 67,6% en personas institucionalizadas y 32,4%
en sujetos que viven en la comunidad. Este riesgo fue mayor en mayores de 80 años, en
mujeres y en aquellos que sufrían una o más comorbilidades3.
2
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NUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS,
UN BINOMIO INDISCUTIBLE
1. Nutrición y enfermedad
En España, el estudio multicéntrico PREDyCES, sobre más de 1.500 pacientes hos-
pitalizados, describió una prevalencia de riesgo de desnutrición del 23,7% (37,0% en
mayores de 69 años) utilizando como herramienta de cribado el Nutritional Risk Scree-
ning 2002 (NRS-2002). Los factores que se asociaron independientemente al riesgo de
desnutrición fueron la edad, el género femenino, la presencia de cáncer, el diagnóstico
de diabetes mellitus, la existencia de disfagia y la polimedicación4.
También en nuestro entorno, la prevalencia de DRE en mayores de 65 años de centros
sociosanitarios (estudio DREAM +65; n = 1103) fue del 10% utilizando la herramienta
MNA (2,2% en centros de atención primaria; 0,4% en centros de mayores; 21,7% en
hospitales y 15,6% en centros de larga estancia). Un 23,3% se encontraba en riesgo de
desnutrición5. Otros estudios realizados en España, empleando la misma herramienta,
han descrito cifras variables: 4,1 a 32,4% en institucionalizados; 1,1% en centros de
atención primaria y 3,8 a 12,5% en mayores no institucionalizados.
CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN
De forma sintética, las causas de desnutrición se resumen en tres: falta de ingesta,
malabsorción de nutrientes o aumento de los requerimientos. Esta perspectiva etiológica
ha quedado perfectamente reflejada en los criterios GLIM (Global Leadership Initiative
on Malnutrition) para el diagnóstico de la DRE, que requiere la presencia de al menos
un criterio por fenotipo (pérdida ponderal, índice de masa corporal —IMC— bajo o baja
masa muscular) con un criterio etiológico (ingesta alimentaria/absorción reducida o infla-
mación —equiparable a situación hipercatabólica—)6.
Las personas vulnerables de sufrir heridas de difícil cicatrización son, generalmente, ma-
yores o personas con comorbilidades crónicas graves. En adultos mayores se ha descri-
to disminución de la ingesta alimentaria relacionada con cambios en el gusto, el olfato,
las señales de saciedad (aumento de los niveles de leptina, disminución de la secreción
de grelina y elevación de las cifras de colecistoquinina como respuesta a la ingestión de
alimentos) y con alteraciones de la esfera cognitiva y anímica que se acompañan de tras-
tornos de comportamiento alimentario y anorexia. La disfagia orofaríngea también puede
progresar en el tiempo, de forma larvada, restringiendo la posibilidad de comer en estos
pacientes. Además, la falta de dentición y la polimedicación pueden condicionar la in-
gesta. A estas alteraciones se suman, en ocasiones, la limitación de acceso a las opcio-
nes alimentarias más adecuadas (falta de movilidad y bajos recursos económicos entre
otras dificultades). Cuando la lesión cutánea se establece, aparece el factor etiológico
relacionado con la inflamación y el aumento de requerimientos, que cierra el círculo de
desnutrición-enfermedad. El tratamiento con analgésicos que puedan condicionar falta
de apetito, anorexia y estreñimiento coarta en mayor medida la capacidad para comer7.
3
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UN BINOMIO INDISCUTIBLE
1. Nutrición y enfermedad
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
La DRE se relaciona con un aumento de la morbilidad (infecciones, dehiscencia de
suturas, retraso en la consolidación de fracturas), prolongación de la estancia hospi-
talaria, aumento de la tasa de reingresos, la mortalidad y los costes asociados. Por
otra parte, condiciona una disminución de la función física, de la resistencia, deteriora
la función cognitiva y, por ende, menoscaba la calidad de vida y favorece el desarrollo
de fragilidad.
Además, la DRE se ha asociado a un aumento del coste sanitario. En una revisión
sistemática sobre pacientes institucionalizados y no institucionalizados, los costes aso-
ciados a la desnutrición fueron superiores en sujetos desnutridos, sobre todo en relación
con el empleo de recursos sanitarios (consultas en atención primaria, ingresos hospita-
larios, seguimiento por motivos de salud y tratamientos)8.
En España se analizaron los costes de la desnutrición hospitalaria en el último estudio
PREDyCES, en el que se incluyeron casos (desnutridos o en riesgo durante el ingreso)
y controles (no desnutridos ni en riesgo durante el ingreso). La aplicación de los costes
ajustados a la muestra mostró un coste medio global por paciente y por estancia de
7.559,24 €, que fue de 6.408 € si no tenían riesgo nutricional (ni al ingreso ni al alta), de
8.351 € si tenían riesgo nutricional solo al ingreso, de 8.196 € si presentaban riesgo al
ingreso y al alta; y de 12.237 € si se pusieron en riesgo durante la estancia hospitalaria9.
Es preciso destacar que varios estudios clínicos ya han demostrado un ahorro de los
costes sanitarios tras tratamiento médico nutricional de la DRE. Así, el empleo de suple-
mentos nutricionales orales durante la hospitalización se ha asociado a una reducción de
la estancia hospitalaria, de las complicaciones, del coste por proceso, de la probabilidad
de reingreso, de la mortalidad y del aumento de los años de vida ajustados por calidad.
Para una revisión sobre el tema se remite al lector a la página de la Alianza
MásNutridos https://www.alianzamasnutridos.es/estudios-costes-DRE, y
al cuaderno 0 de la misma iniciativa, Coste-efectividad de la intervención
nutricional, disponible en https://www.alianzamasnutridos.es/cuadernos/
(último acceso 8 de septiembre de 2021).
PROCESO GENERAL DE ABORDAJE DE LA DESNUTRICIÓN
EN CENTROS SOCIOSANITARIOS
La detección de la desnutrición en población vulnerable es muy importante, pero lo es
aún más el hecho de contar con una estructura organizativa que permita sistematizar el
4
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UN BINOMIO INDISCUTIBLE
1. Nutrición y enfermedad
EVALUACIÓN Y
CRIBADO DE VALORACIÓN TRATAMIENTO
CONTINUIDAD
DESNUTRICIÓN NUTRICIONAL NUTRICIONAL
DE CUIDADOS
Figura 1.2. Proceso de atención nutricional en pacientes con desnutrición relacionada con la enfermedad.
proceso de valoración, tratamiento y revisión de resultados. En la Figura 1.2 se sinteti-
zan, de forma muy general, los puntos clave que se deben cubrir durante este proceso.
Los pasos que se deben tener en cuenta han quedado muy bien resumidos en los
cuadernos que la Alianza MásNutridos ha dedicado a los distintos niveles asistenciales:
hospital, comunidad, residencias de ancianos y centros de día. También ha dedicado un
capítulo a la pediatría.
Dicha información puede consultarse en:
https://www.alianzamasnutridos.es/cuadernos/
A modo de síntesis, se propone iniciar el proceso impartiendo formación a todo el
personal implicado, con el fin de detectar la DRE y después implementar medidas co-
rrectoras. El cribado de desnutrición debería sistematizarse con una herramienta común
en cada institución, en función de los recursos disponibles, pero con información básica
que recoja el IMC, la evolución ponderal previa y la ingesta dietética realizada por el pa-
ciente. La valoración nutricional, como se describe en el Capítulo 3, ha de completarse
en pacientes con cribado de desnutrición positivo, considerando la historia clínica, la
medicación, parámetros antropométricos, datos bioquímicos, composición corporal y
dieta habitual, sin olvidar los factores demográficos, económicos y sociales que pueden
comprometer el acceso a la comida. La valoración de la situación resulta fútil si no se
propone un plan de tratamiento, también con estrategias sistematizadas, pero con-
siderando siempre la individualidad del enfermo que está siendo estudiado. Este
plan siempre habrá de comenzar con la adaptación dietética o el enriquecimiento de los
platos, para seguir con la suplementación nutricional oral cuando, a pesar de las medi-
das previas, no se cubran los requerimientos, o con la nutrición enteral por sonda —si
la vía oral no puede garantizarse o es incompleta y el tracto digestivo es funcionante—,
o con nutrición parenteral si existe fallo intestinal. En este momento, deben tenerse en
cuenta todas las consideraciones éticas relativas al hecho de ser nutrido en situaciones
en las que las voluntades previas o la situación de terminalidad de un paciente hacen
más sensato un abordaje de “nutrición de confort”, sin implementar medidas más inva-
5
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UN BINOMIO INDISCUTIBLE
1. Nutrición y enfermedad
sivas terapéuticas. Monitorizar el tratamiento también es una estrategia clave de este
proceso. No solo habrá de medirse la evolución nutricional del enfermo, sino también
los datos relativos a la tolerancia, seguridad y adherencia al plan terapéutico instaurado.
El registro de la desnutrición es de obligado cumplimento para garantizar la continui-
dad de cuidados, alertando a otros sanitarios de este problema de salud, y en la esfera
hospitalaria, para adecuar el gasto por proceso (mayor en los pacientes desnutridos) a
los ingresos percibidos por el hospital en función de la complejidad. La continuidad de
cuidados debe garantizarse en cada transferencia entre niveles asistenciales, con el
fin de que el paciente no quede desatendido en esta necesidad de tratamiento cuando
transita entre hospital, atención primaria y centros de media o larga estancia. Por último,
deben generarse indicadores que sirvan para medir resultados en salud. En cada paso
han de definirse responsables que mantengan el proceso activo. Las tecnologías de la
información resultan imprescindibles para el desarrollo, la implementación y la evalua-
ción del proceso.
Las Unidades de Nutrición, como organizaciones multidisciplinares, tienen una especial
relevancia dentro del proceso de atención al paciente desnutrido o en riesgo, orques-
tando la coordinación intrahospitalaria y la que ha de producirse entre el hospital y el
ámbito ambulatorio10. Esta integración entre niveles asistenciales es posible y necesaria,
mucho más en el paciente crónico complejo con necesidades de apoyo nutricional muy
diversas11.
CONCLUSIONES
La DRE y las carencias de vitaminas y micronutrientes condicionan el pronóstico clínico de
los pacientes vulnerables. Su prevalencia es alta, sobre todo en los adultos mayores. Las
causas son diversas y se relacionan con cambios fisiológicos atribuibles al envejecimiento,
con la enfermedad y con situaciones socioeconómicas desfavorables. Un proceso de aten-
ción nutricional sistematizado entre niveles, que tenga en cuenta también la individualidad
del paciente, es clave para garantizar la calidad asistencial en este problema de salud. En el
contexto del que se ocupa este manual, la detección y el tratamiento de la desnutrición son
esenciales, tanto con el fin de prevenir la aparición de heridas, como con el de conseguir una
cicatrización adecuada. Para ello se requieren energía y nutrientes, sin olvidar el papel que
algunos de ellos, por su efecto inmunomodulador, pueden tener en el plan terapéutico de la
lesión cutánea.
6
Volver al índiceNUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS,
UN BINOMIO INDISCUTIBLE
1. Nutrición y enfermedad
BIBLIOGRAFÍA
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11. Blay Pueyo C. ¿Podemos integrar la atención nutricional en los distintos niveles
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of nutritional care in the different assistance levels possible? Reflections from the
perspective of chronicity and clinical complexity]. Nutr Hosp. 2017;34(Suppl 1):3-12.
Spanish. doi: 10.20960/nh.1235. PMID: 28585852.
7
Volver al índiceRespuesta de la piel
ante la desnutrición
Elena Conde Montero
Médico Especialista en Dermatología. Hospital Universitario
Infanta Leonor y Virgen de la Torre. Madrid.
2
La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano y tiene múltiples funciones, entre
ellas ser una barrera protectora contra factores externos. Está compuesta por tres ca-
pas: la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo (Figura 2.1).
La epidermis, que es la capa más superficial, está formada por queratinocitos, se nutre
de la dermis y ya no tiene vasos sanguíneos. La dermis es tejido conectivo compuesto
por fibroblastos, responsables de la síntesis y secreción de colágeno y otras proteínas
de la matriz, como la elastina, lo que confiere a la piel consistencia y elasticidad para re-
sistir a las fuerzas externas ejercidas sobre la piel. El tejido celular subcutáneo es la capa
de grasa situada inmediatamente debajo de la capa de la dermis, que rodea los folículos
pilosos y desempeña un papel importante en la conexión de la piel con los músculos y
los huesos, el almacenamiento de energía, la secreción de hormonas y el mantenimiento
del calor.
Además, la piel es un órgano esencial del
sistema inmunitario, al ser la primera línea
de defensa frente al exterior.
La piel nos da muchas pistas cuando sospe- EPIDERMIS
chemos de desnutrición, porque los déficits
nutricionales suelen presentar característi-
cas clínicas típicas y algunos producen en- DERMIS
fermedades cutáneas. Además, cada vez es
mayor la investigación del papel de la dieta
en las dermatosis crónicas, como la derma- HIPODERMIS
titis atópica o la psoriasis1.
Es importante tener en cuenta que la des-
nutrición puede acentuar los cambios cu-
táneos inherentes al proceso fisiológico del Figura 2.1. Capas de la piel: epidermis, dermis e
envejecimiento, también denominados fra- hipodermis.
9
Volver al índiceNUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS,
UN BINOMIO INDISCUTIBLE
2. Respuesta de la piel ante la desnutrición
gilidad cutánea o dermatoporosis. Estos cambios son, principalmente, adelgazamiento
de la dermis y epidermis (atrofia cutánea), púrpura senil (rotura vascular por fragilidad de
la pared), pérdida y degeneración de colágeno y fibras elásticas. Además, las personas
mayores tienen una actividad disminuida de las glándulas sebáceas y sudoríparas. Por lo
tanto, la alteración de las funciones defensivas del estrato córneo asociada a la edad da
lugar a un aumento de la permeabilidad, que provocará inflamación y prurito. De hecho,
en caso de desnutrición proteica, el edema secundario puede producir fisuras en el estrato
córneo, conocido como eccema craquelé o eccema asteatósico, ya que la epidermis ca-
rece de elasticidad para responder a esta distensión. Este eccema se presenta con fisuras
superficiales entrecruzadas, sobre una base más o menos eritematosa y descamativa.
Los modelos que estudian los factores que influyen en el envejecimiento cutáneo inclu-
yen la senescencia celular, el estrés oxidativo, las mutaciones y la inflamación crónica. El
daño producido por la radiación solar, es decir, la fotoexposición, tiene un claro efecto
negativo directo en el envejecimiento2,3.
Los estudios in vitro y los modelos animales nos han permitido comprender el papel de
los nutrientes en la estructura de la piel y en las enfermedades cutáneas.
Entre las diferentes acciones de los nutrientes en la piel, cabe subrayar que los an-
tioxidantes tienen efecto fotoprotector, los micronutrientes son esenciales en el sistema
inmunitario de la piel y los ácidos grasos en la barrera cutánea3,4. Además, en ratones
se han evidenciado claras interacciones entre la estructura de la piel y la ingesta de ma-
cronutrientes, siendo las asociaciones específicas por sexo y dependientes del tipo de
macronutrientes en la dieta5.
A pesar de que, en caso de desnutrición, los déficits se presentan combinados, vamos
a ver el efecto de cada déficit nutricional por separado.
DÉFICIT DE VITAMINAS4,6
– Vitamina A. La vitamina A es esencial para el mantenimiento de los diferentes epite-
lios. Su deficiencia da lugar a una hiperqueratinización con un número reducido de
glándulas sebáceas y un bloqueo de las glándulas sudoríparas. De hecho, el tapo-
namiento de las aberturas foliculares con cuernos espinosos es uno de los signos
clásicos de la deficiencia de vitamina A. Además, produce xerosis, hiperpigmentación
generalizada y cabello escaso y frágil.
– Vitamina B12. La malabsorción es la causa más común de la deficiencia de vitami-
na B12. Las alteraciones cutáneas asociadas son la hiperpigmentación de la piel, la
estomatitis angular y las alteraciones del cabello.
– Vitamina B3 (niacina). Su déficit combinado con el del aminoácido esencial trip-
tófano (precursor de esta vitamina) produce la pelagra. La pelagra una enfermedad
10
Volver al índiceNUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS,
UN BINOMIO INDISCUTIBLE
2. Respuesta de la piel ante la desnutrición
caracterizada por diarrea, dermatitis y demencia. Aparece inicialmente como enrojeci-
miento de la piel con descamación superficial en zonas fotoexpuestas, que progresa
hacia hiperpigmentación marronácea.
– Vitamina C (ácido ascórbico). Es importante en la síntesis del colágeno y la matriz
extracelular, además de ser antioxidante. El escorbuto es una enfermedad por su
deficiencia y se manifiesta con disminución de la producción y el aumento de la fragi-
lidad del colágeno. Los signos dermatológicos que aparecen al principio de la enfer-
medad incluyen petequias, equimosis, pelos en sacacorcho, hiperqueratosis folicular
y hemorragia perifolicular.
– Vitamina D. Su déficit es frecuente en la población general. El efecto antiinflamato-
rio de esta vitamina puede tener interés para modificar el ambiente proinflamatorio de
las úlceras crónicas.
– Vitamina E. Su efecto antioxidante se debe a que previene la peroxidación lipídica. Es
decir, protege a los lípidos de las membranas celulares del daño oxidativo.
DÉFICIT DE MINERALES4-6
– Zinc. Las principales manifestaciones cutáneas de la carencia de zinc son la der-
matitis, el retraso en la cicatrización de las heridas, la alopecia y alteraciones
ungueales. El zinc tiene un papel importante en las heridas, ya que es cofactor
de diferentes enzimas implicadas en el proceso de cicatrización. Sin embargo,
mientras que su uso tópico está generalizado, la evidencia disponible no apoya el
interés en la cicatrización de la administración oral de zinc si no existe déficit del
mismo.
– Hierro. Su déficit produce uñas en forma de cuchara (coiloniquia), pérdida de cabello,
glositis con pérdida de papilas, queilitis angular y prurito.
– Selenio. Es un mineral antioxidante (previene el daño celular por radicales libres) y
es responsable de la elasticidad de los tejidos. También actúa para prevenir el daño
celular por los radicales libres. Los signos cutáneos asociados a su déficit incluyen la
hipopigmentación cutánea y el blanqueamiento de las uñas.
– Cobre. Interviene en la síntesis y estabilización de las proteínas de la matriz extrace-
lular y la angiogénesis.
El déficit nutricional se ha asociado con un impacto negativo en la cicatrización, es-
pecialmente en la úlcera por presión. Esto se debe a que el proceso de cicatrización
implica múltiples reacciones bioquímicas que requieren energía, aminoácidos, oligoele-
mentos (como el zinc) y vitaminas para que las enzimas implicadas funcionen adecua-
damente. Muchas deficiencias nutricionales repercuten en la cicatrización de las heridas
al alterar la función inmunitaria e impedir la proliferación de fibroblastos, la síntesis de
colágeno y la epitelización7,8.
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UN BINOMIO INDISCUTIBLE
2. Respuesta de la piel ante la desnutrición
Debido a la complejidad del seguimiento y la medición tanto de la cicatrización de la
herida como de la ingesta dietética, es difícil realizar ensayos aleatorios y controlados
de pacientes con heridas, y muchos de los datos relativos a la nutrición en el cuidado
de las heridas se basan en suplementos combinados. En resumen, parece que algunos
nutrientes son necesarios solo si son deficientes, mientras que otros pueden llegar a ser
condicionalmente esenciales y cumplir una función terapéutica9.
A pesar de que todavía se necesitan más estudios e investigación sobre el beneficio de
aportes nutricionales de alto contenido calórico y proteico —como intervención para re-
ducir la incidencia de la úlcera por presión—, está claro que proporcionar y consumir las
kilocalorías adecuadas promueve el anabolismo y, por tanto, evita que las proteínas se
utilicen como fuente de energía. De hecho, el déficit proteico en pacientes con heridas
crónicas parece estar asociado con el estado catabólico que implica tener una úlcera, de-
bido al aumento de demanda metabólica, más que por la pérdida proteica en el exudado.
Las proteínas desempeñan un papel esencial en todas las fases de la cicatrización de
las heridas. Son esenciales para la síntesis de colágeno, la angiogénesis, la proliferación
de fibroblastos, la función inmunitaria, la remodelación tisular, la contracción de la herida
y la formación de las proteínas estructurales de la dermis. Además, una función clave de
las proteínas es el mantenimiento de la presión oncótica, especialmente en las heridas
por insuficiencia venosa, en las que el exceso de presión extraluminal debido al edema
tiene un impacto directo en la mala evolución de la herida9.
La grasa es la fuente más concentrada de calorías, proporcionando una fuente de reserva
de energía en forma de triglicéridos almacenados en el tejido adiposo. Además, amortigua
las prominencias óseas, proporciona aislamiento y transporta las vitaminas liposolubles A,
D, E y K, que se almacenan en el hígado10. Una ingesta adecuada de grasas en el paciente
con una herida aguda o crónica puede aportar energía adicional y así dejar las proteínas
para la cicatrización. Aunque el efecto global de los ácidos grasos esenciales sobre la ci-
catrización de las heridas aún no está claro, se ha propuesto que los suplementos durante
la fase inflamatoria en una proporción de 1:1 de omega-6 a omega-3 son beneficiosos.
Se necesita más información sobre cuándo complementar los ácidos grasos, qué tipos de
ácidos grasos se necesitan y en qué proporción, ya que el uso de suplementos combina-
dos hace que los resultados de los estudios sean confusos9.
Con respecto a los micronutrientes, además de las vitaminas y minerales de los que ya
hemos hablado, los aminoácidos, especialmente la arginina y la glutamina, también de-
ben tenerse en cuenta en el paciente con heridas. La arginina es un precursor del óxido
nítrico, que es esencial en el proceso inflamatorio de la cicatrización de heridas y en la
producción de colágeno.
La glutamina, al igual que la arginina, también es condicionalmente esencial y puede
fabricarse de forma endógena; pero con el aumento de la demanda y el estrés metabó-
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UN BINOMIO INDISCUTIBLE
2. Respuesta de la piel ante la desnutrición
lico, puede ser necesaria la suplementación. Las funciones de la glutamina en el cuerpo
son muchas, incluyendo las metabólicas, enzimáticas, antioxidantes, inmunológicas y
de transporte9.
Cuando hablamos de nutrición y heridas, lo primero en lo que pensamos siempre, y de
hecho es sobre lo que más se ha estudiado, es en la relación entre el déficit nutricional y
la mala evolución de las úlceras por presión (Tabla 2.I). Sin embargo, esta idea de rea-
lizar un abordaje nutricional debería integrarse en la estrategia terapéutica de cualquier
herida, especialmente en los pacientes mayores. La obesidad, tan frecuente en nuestros
pacientes con heridas en las piernas, puede ir acompañada de un déficit nutricional por
una dieta pobre en vitaminas y aminoácidos esenciales. Los pacientes que viven solos,
sufren depresión o tienen poca movilidad para comprar y preparar la comida también
tienen riesgo de malnutrición. Curiosamente, hay un solapamiento de factores de riesgo
de malnutrición y de úlcera venosa: edad, obesidad, aislamiento social, depresión y
poca movilidad. Y su comportamiento es en círculo vicioso, por lo que para hacer un
tratamiento holístico de estos pacientes es fundamental un abordaje psicosocial11.
Tabla 2.I. Clasificación de las úlceras por presión en función de su profundidad.
Categoría 1 Eritema no blanqueante
Categoría 2 Se ha perdido epidermis y parte de la dermis
Categoría 3 Se ha perdido toda la piel, se ve tejido graso
Categoría 4 Músculo, tendón o hueso expuesto
No clasificable Profundidad desconocida porque está completamente cubierta por esfacelo
Sospecha de lesión Induración cutánea con coloración negruzca y dolor asociado
de tejidos profundos
Sin embargo, al contrario que en la úlcera por presión, en la úlcera venosa, incluso en
caso de hallazgo de alteración de los niveles de proteínas y micronutrientes, no está
claro si los suplementos dietéticos tienen un impacto en la cicatrización de la herida.
Además, no se ha encontrado una asociación entre malnutrición y tamaño o duración
de la herida en las piernas.
La evidencia disponible no deja nada claro qué déficits tienen un impacto directo en la
cicatrización y qué suplementos nutricionales tienen una utilidad real en las personas
con heridas en las piernas. De hecho, sería interesante realizar también estudios para
determinar si alguno de los suplementos nutricionales tiene interés también en pacientes
con valores séricos normales.
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UN BINOMIO INDISCUTIBLE
2. Respuesta de la piel ante la desnutrición
CONCLUSIONES
Como conclusión con respecto al impacto de la nutrición en la piel y especialmente en el
proceso de cicatrización, la evidencia disponible sobre cómo optimizar los macronutrientes
y micronutrientes no es muy concluyente. Los datos apoyan la evaluación del estado nutri-
cional de los pacientes y la garantía de una cantidad suficiente de calorías procedentes de
una dieta equilibrada de hidratos de carbono, grasas, proteínas y vitaminas A y C. También
hay que tener en cuenta las deficiencias de arginina, glutamina y zinc, y la importancia de la
administración de suplementos en los estados carenciales. Se necesitan más estudios para
evaluar el papel de los suplementos de otras vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales
en los pacientes con heridas.
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Volver al índiceValoración del estado
nutricional en el hospital,
en las residencias
y en la comunidad
Lucía Manzanedo Basilio
Enfermera Especialista en Geriatría. Supervisora de Endocrinología
y Medicina Interna. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
3
La valoración del estado nutricional debe realizarse de manera rutinaria y sistemática. Es
necesario incluirla en todos los programas de salud pública, ya que se convierte en un
marcador del estado de salud y en un determinante de la morbimortalidad en los pacien-
tes mayores con cronicidad compleja. Desde la European Nutrition for Health Alliance
(ENHA) insisten en la importancia de realizar una valoración del riesgo nutricional para la
detección del riesgo nutricional o desnutrición, así como en la necesidad de que haya
una continuidad de los cuidados nutricionales desde los servicios de salud, e incluirlos
en los diferentes ámbitos sociales1.
Los pacientes desnutridos requieren un consumo mayor de recursos, muchos son an-
cianos con pluripatología y fragilidad que duplican no solo el número de visitas a la con-
sulta de su médico, sino también las consultas a enfermería de atención primaria. Este
incremento puede llegar incluso al 34% en lo que se refiere a los ingresos hospitalarios,
viéndose aumentadas por ello las prescripciones farmacológicas2.
En la literatura se describe que los costes hospitalarios pueden llegar a ser hasta un
75% más elevados en el paciente desnutrido, tanto por la prolongación de su estancia,
como por el aumento de la utilización de recursos para la atención y el tratamiento de
las complicaciones asociadas3.
Dada la evolución de la pirámide poblacional y según datos del Instituto Nacional de
Estadística (INE) del 2020, la esperanza de vida en los hombres es de 80 años y en las
mujeres es de 85 años. Es necesario que en cada institución sanitaria y sociosanitaria
se implementen procedimientos estandarizados, donde se contemple la herramienta
de cribado nutricional que mejor se adapte al perfil de anciano frágil, como se tratará
en el Capítulo 4. De esta manera, se facilitará la correcta valoración nutricional y se
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Volver al índiceNUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS, 3. Valoración del estado nutricional en el hospital,
UN BINOMIO INDISCUTIBLE en las residencias y en la comunidad
procederá con inmediatez al tratamiento o la corrección de la situación real o de riesgo
que se haya detectado. Solo así se garantizará que los cuidados nutricionales sean
abordados entre las diferentes áreas asistenciales (hospital, atención primaria y ámbito
residencial).
“Un paciente que puede alimentarse no es garantía de estar bien
nutrido” y “un paciente con sobrepeso u obeso, no es garantía de
estar bien nutrido”.
La práctica clínica está advirtiendo sobre la necesaria revisión de los códigos de dietas
de las instituciones, ya que un elevado número de pacientes se desnutren en los perio-
dos de tiempo en los que están ingresados.
La ENHA recomienda cuatro fases para implementar un proceso estructurado de cuida-
do nutricional en los hospitales, las instituciones y la comunidad:
1. Un cribado nutricional para identificar a los individuos con riesgo de desnutrición, y
que se puedan beneficiar de un correcto cuidado nutricional, como hemos visto en el
Capítulo 1.
2. Un plan de cuidado nutricional, que incluya al paciente y a sus cuidadores, teniendo
en cuenta:
– El entorno económico y social.
– Los requerimientos nutricionales estimados.
– Un plan terapéutico nutricional que pueda asegurar una ingesta adecuada.
– La monitorización de los resultados de la intervención.
3. La evaluación periódica para ajustar el plan si no fuera efectivo.
4. El proceso de cuidado nutricional debe ser implementado de forma que se pueda
monitorizar adecuadamente, en un contexto de calidad y acreditación1,2,4.
Un buen adiestramiento formativo de los profesionales para la realización de una co-
rrecta valoración nutricional es imprescindible para detectar pacientes que presenten
desnutrición o riesgo.
Se llevarán a cabo métodos de evaluación de la desnutrición relacionada con la enferme-
dad (DRE) y protocolos de tratamiento nutricional, tanto en centros de atención primaria,
hospitales, residencias o centros sociosanitarios. Es necesario definir las distintas inter-
venciones (alimentación natural o suplementación) y garantizar la coordinación entre los
distintos niveles asistenciales.
El plan de monitorización de los cuidados y tratamientos nutricionales debe estar es-
tandarizado para la correcta resolución del desequilibrio nutricional. Se llevará a cabo
el registro de los diagnósticos de los pacientes con DRE, su correcta codificación y las
intervenciones realizadas para revertir el problema detectado1,5 (Figura 3.1).
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UN BINOMIO INDISCUTIBLE en las residencias y en la comunidad
FORMACIÓN
EVALUACIÓN: CRIBADO Y VALORACIÓN NUTRICIONAL
TRATAMIENTO
MONITORIZACIÓN Y REGISTRO
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Figura 3.1. Intervenciones para la correcta detección y tratamiento de la DRE.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE REALIZAR UN CRIBADO
NUTRICIONAL?
Los métodos de cribado tienen que ser válidos, fiables, reproducibles, prácticos y aso-
ciados a protocolos específicos de actuación. El cribado nutricional debe ser universal y
preciso para poder incluirlo en los planes de prevención y detección de la desnutrición5.
De acuerdo a las recomendaciones, y dada la alta prevalencia de la desnutrición, los
métodos de cribado deberían realizarse en las primeras 24 h, a más tardar a las 48 h,
así como durante la estancia hospitalaria por parte de las enfermeras, o en la toma
de contacto en la primera consulta. Se hará una revaluación semanal dependiendo de
resultados.
Toda herramienta de cribado nutricional requiere una validación formal y basada en la
evidencia. Según la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),
debe incluir tres elementos sobre el estado nutricional: índice de masa corporal (IMC)
actual, pérdida de peso reciente y conocimiento sobre la ingesta alimenticia actual. No
se pueden obviar el aumento o la alteración de los requerimientos secundarios a la en-
fermedad de base (Figura 3.2).
Plan terapéutico
Positiva
nutricional
Positivo Valoración nutricional
CRIBADO Negativa
Negativo
Revaluación
periódica
Figura 3.2. Cribado nutricional.
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UN BINOMIO INDISCUTIBLE en las residencias y en la comunidad
El primer paso es la elección de la herramienta de cribado que se adapte al tipo de per-
sona en cualquier ámbito. Quizás el Mini Nutritional Assessment (MNA) es el cuestionario
validado más conocido y sencillo para personas mayores. Permite evaluar el estado
nutricional y sirve de herramienta para planificar la intervención nutricional en las perso-
nas hospitalizadas, en pacientes desde sus domicilios o en residentes de instituciones
sociosanitarias.
Es una herramienta mixta que consta de un cribado y preguntas sobre aspectos neu-
ropsicológicos y físicos del anciano, así como de una encuesta dietética. Esta escala
facilita la identificación de aquellos pacientes que están en riesgo de manera precoz. Los
resultados obtenidos se correlacionan con el estado de salud, la mortalidad, la estancia
hospitalaria y el gasto sanitario6,7 (Anexo 3.I).
¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE REALIZAR UNA VALORACIÓN
NUTRICIONAL?
La valoración nutricional tiene como finalidad obtener información objetiva del estado
nutricional de los pacientes con sospecha o riesgo de desnutrición para establecer un
plan terapéutico. Se trata de un procedimiento en el cual se deberán incluir en la historia
clínica y dietética: un examen físico, antropometría, determinaciones analíticas y valora-
ción de interacciones entre medicamentos, nutrientes y enfermedad, para determinar el
diagnóstico nutricional de un individuo4.
La información de la valoración nutricional basal, en la primera toma de contacto con el
paciente, permitirá observar la evolución y aquello que está causando la desnutrición o el
riesgo de desnutrición. De esta forma se podrán detectar las deficiencias nutricionales y
corregirlas con una intervención temprana. Se incluirá un registro de la ingesta dietética
durante 72 h, en caso de sospechar desnutrición o riesgo de desnutrición (Figura 3.3),
así como del recordatorio de 24 h para conocer los hábitos alimenticios (Figura 3.4).
Es aconsejable emplear una metodología uniforme para llevar a cabo la valoración
nutricional (Figura 3.5). Para ello la ESPEN sugiere que se debe prestar atención a la
pérdida de peso, la ingesta calórica insuficiente, la pérdida de grasa subcutánea,
la pérdida de masa magra, la presencia de acúmulo de líquidos y la disminución de
la capacidad funcional. El resultado de esta valoración nutricional será un diagnóstico
de desnutrición que deberá incorporarse a la historia clínica y al informe de alta, de
acuerdo con la clasificación etiológica propuesta por el Consenso Internacional para el
Diagnóstico de la Desnutrición.
Si la valoración nutricional indica que el paciente está desnutrido, se procederá a tomar
medidas de tratamiento que ayuden a mejorar su situación nutricional.
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UN BINOMIO INDISCUTIBLE en las residencias y en la comunidad
Fecha: Día:
Nombre: Tipo de dieta:
N.º de historia clínica:
Bebida/
suplemento 0 Puntos 0,5 Puntos 1 Puntos 1,5 Puntos 2 Puntos
Desayuno
Comida
Merienda
Cena
Resopón
Señalar la cantidad ingerida en cada ingesta, anotar la cantidad de líquidos y de suplementos si estuvieran
incluidos en el tratamiento. A rellenar por el paciente, cuidador o personal de enfermería.
TOTAL: ……….
1 Envase de suplemento o vaso equivale a 200 ml.
1 Punto equivale a 200 kcal y 10 g de proteínas.
Figura 3.3. Valoración de la ingesta (72 h).
Fecha: Día:
Nombre: Tipo de dieta:
N.º de historia clínica:
Hora Alimentos Cantidad Forma de preparación
Desayuno
Media mañana
Comida
Merienda
Cena
Resopón
Figura 3.4. Recordatorio 24 horas.
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