Novedades en las guías de práctica clínica respecto al tratamiento de la artrosis de cadera, rodilla y manos
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DOI: 10.20986/resed.2021.3870/2020
Novedades en las guías de práctica clínica respecto al
tratamiento de la artrosis de cadera, rodilla y manos
News in the clinical practice guidelines regarding
the treatment of the hip, knee and hands osteoarthritis
X. Miguéns Vázquez
Servicio de Rehabilitación. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España
ABSTRACT RESUMEN
Information included in the clinical practice guidelines La información contenida en las guías de práctica
(CPG) represents a source of important content that cli- clínica (GPC) representa una fuente de importantes
nician can transfer to their clinical practice. Combination contenidos que el clínico puede trasladar a su prácti-
of the scientific evidence available with the criteria of ca cotidiana. La combinación de la evidencia científica
the expert´s committee who participate in development disponible con el criterio del comité de expertos que
and preparation offers a document with the best rec- participan en su desarrollo y elaboración ofrecen un
ommendations and reflecting those interventions to get documento consistente en sus recomendaciones, a la
out from our usual procedure. This article reflects the vez que reflejan aquellas intervenciones a desterrar de
novelties related to the treatment of osteoarthritis that nuestro proceder habitual. En este artículo se reflejan
have been included in the main CPGs published in the las novedades relacionadas con el tratamiento de la
last three years (2018-2020). Paradoxically, empha- artrosis que han sido incluidas en las principales GPC
sis is placed on the individualization of the approach publicadas en los tres últimos años (2018-2020).
whose cornerstone continues to be therapeutic exercise Paradójicamente se hace énfasis en la individualización
(aerobic and potentiation) as well as self-care training. del abordaje, cuya piedra angular continúa siendo el
Likewise, numerous topics related to the non-surgical ejercicio terapéutico (aeróbico y de potenciación), así
approach are presented. como en el adiestramiento en autocuidado. Asimismo,
se presentan numerosas puntualizaciones relacionadas
con el abordaje no quirúrgico.
Key words: Osteoarthritis, arthrosis, clinical practical Palabras clave: Osteoartritis, artrosis, guías de prác-
guidelines, news. tica clínica, novedades.
INTRODUCCIÓN que protocolizar su abordaje facilitaría el desarrollo de
circuitos asistenciales eficientes. La información con-
En el actual contexto derivado de la pandemia del tenida en las guías de práctica clínica (GPC) constituye
SARS-CoV-2, las estrategias destinadas al autocuida- una fuente de información con excelente equilibrio entre
do y empoderamiento del paciente han adquirido espe- la evidencia científica disponible y los conocimientos
cial relevancia. Procesos especialmente prevalentes, expertos en la temática en cuestión.
como la artrosis, representan una diana fundamental El objetivo de este artículo es analizar las novedades
para destinar esfuerzos y estrategias que posibiliten un más recientemente incluidas en las GPC en el campo
mejor control sintomático extrahospitalario, al tiempo de la artrosis, exponiendo los resultados de forma que
Miguéns Vázquez X. Novedades en las guías de práctica clínica respec-
to al tratamiento de la artrosis de cadera, rodilla y manos. Rev Soc Esp Correspondencia: Xoán Miguéns Vázquez
Dolor. 2021;28(Supl.1):38-42 xoan.miguens.udc.mais@gmail.com
38NOVEDADES EN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA RESPECTO AL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS
DE CADERA, RODILLA Y MANOS 39
resulten de utilidad para la práctica cotidiana y establez- y conjunto de las referencias incluidas en este artículo
can una línea de actuación común lo más homogénea representa un compendio de la información disponible
posible. en la fecha de su elaboración. En el momento de redac-
ción de este manuscrito, las guías NICE han anunciado
en su web una reedición, actualmente ya en curso, con
MÉTODO Y ESTRATEGIA DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA fecha prevista de publicación para abril de 2022.
En primer lugar, resulta conveniente destacar que,
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Medline en los textos consultados, de forma unánime, se hace
introduciendo los términos “Arthrosis”, “Osteoarthritis”, referencia a proporcionar estrategias individualizadas
“Clinical Practical Guidelines”, con los operadores bolea- derivadas de un abordaje holístico individualizado en cada
nos “and” y/o “or”, con límite temporal enero de 2018 paciente. A priori, este posicionamiento puede parecer
a noviembre de 2020, para publicaciones escritas en un contrasentido considerando que lo que se espera
inglés o lengua castellana. Idéntica estrategia fue apli- de una GPC es un proceder homogéneo estandarizado;
cada a la Biblioteca Cochrane y a las webs de las GPC no obstante, la situación sociofamiliar, el medio y entor-
nacionales e internacionales más relevantes: New Zea- no del paciente, así como sus preferencias, deben ser
land Guidelines Group, Nathional Instituto for Health and considerados como elementos clave para el éxito de la
Care Excellence (NICE), Guideline Central, Royal Austra- intervención. A modo de ejemplo, recomendar la prác-
lian College of General Practitioners (RACGP), American tica de yoga a un paciente de 92 años con gonartrosis,
Academy of Family Physicians (AAFP), American College acorde a la evidencia, puede resultar poco apropiada y
of Rheumatology (ACR), Medscape, Sociedad Española resultar más útiles abordajes más próximos a su reali-
de Reumatología, Biblioteca de Guías de Práctica Clínica dad y preferencias: bastón, calor local, AINE tópico, etc.
del Sistema Nacional de Salud y Agencia Laín Entralgo. A continuación, tal y como se anticipaba en el apar-
Posteriormente fueron eliminadas duplicidades y exclui- tado anterior, se reflejan en primer lugar las recomen-
das aquellas publicaciones cuyos contenidos no se ajus- daciones comunes a las publicaciones seleccionadas en
taban a los criterios u objetivos de esta publicación. base a su grado de recomendación con las especifica-
El análisis de los contenidos publicados ha sido ciones correspondientes según proceda. Seguidamente
estructurado en cuatro niveles: se continúa con aquellos tratamientos controvertidos y
1. Los resultados coincidentes entre las diferentes aquellas técnicas sin posicionamiento a favor ni en con-
GPC con fuerte nivel de evidencia a favor o en tra. Para terminar, se relacionan las recomendaciones
contra se presentan agrupados bajo los epígrafes: en función de su localización: cadera, rodilla o manos.
– “Fuertemente recomendado”.
– “Fuertemente desaconsejado”.
2. En aquellos resultados coincidentes en los que Recomendaciones según grado de recomendación
la calidad de la evidencia es débil, o bien se incli-
na favorablemente hacia un efecto beneficioso o Tratamientos fuertemente recomendados
desfavorablemente hacia posibles efectos perju-
diciales, se identificarán bajo el epígrafe de “con- – Educación sanitaria destinada a pacientes con con-
dicionada”. Estas terapias deben contemplarse tenidos sobre la naturaleza del proceso, pronósti-
siempre en consideración con las preferencias co y estrategias de autocuidado.
del paciente. Se agrupan en dos opciones: – Promover pérdida de peso en caso de sobrepeso
– “Recomendación favorable condicionada”. (IMC > 25) u obesidad (IMC > 30).
– “Recomendación desaconsejada condicionada”. – P rescripción individualizada (acorde a circuns-
3. Aquellos tratamientos en los que no hay concor- tancias y preferencias del paciente) de ejercicio
dancia entre autores y se postulan posiciones aeróbico y ejercicios de potenciación como pilar
contrarias serán agrupados en el apartado de: fundamental terapéutico:
“Tratamientos controvertidos”. • Taichí específicamente recomendado en gonartrosis.
4. Finalmente, bien por ausencia de estudios para – AINE orales en pauta individualizada acorde a las
una condición o localización concreta, bien por características y necesidades de cada caso.
carencia de estudios de calidad suficiente para – Ergonomía y productos de apoyo:
ofrecer algún posicionamiento, las técnicas que • Bastón de descarga en casos de coxartrosis y
se encuentran en estas circunstancias serán gonartrosis.
incluidas en el epígrafe siguiente: “Ausencia de • Ortesis para articulación trapecio metacarpiana.
evidencia favorable o contraria”. • Ortesis en casos de gonartrosis.
• Terapia ocupacional para casos seleccionados
RESULTADOS
Tratamientos con recomendación favorable
Si bien la información disponible es abundante, el condicionada
límite temporal establecido ofrece seis publicaciones
(1-6) de las cuales tres (1-3) representan actualiza- – Ejercicio terapéutico:
ciones de publicaciones previas (segundas ediciones o • Ejercicio acuático en casos seleccionados de
actualizaciones web), y las tres restantes se perfilan coxartrosis y gonartrosis.
como originales sin publicaciones previas (4-6). La infor- • Ejercicios propioceptivos y de reeducación del
mación disponible derivada del análisis pormenorizado equilibrio en coxartrosis y gonartrosis.40 X. MIGUÉNS VÁZQUEZ Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 28, Suplemento 1, 2021
• Bicicleta estática en caso de gonartrosis. – Opioides: si bien se refleja en las referencias con-
• Yoga en casos de gonartrosis. sultadas una recomendación en contra de la utiliza-
– Termoterapia y masoterapia autoadministrada. ción de opioides como tratamiento aislado para la
– Terapia cognitiva en casos seleccionados, siempre artrosis, Kolanski y cols. (4) diferencian tramadol
asociada a ejercicio activo. (recomendación favorable condicionada) de otros
– AINE tópico. opioides (recomendación no favorable condicio-
– Ablación por radiofrecuencia en gonartrosis. nada). Parece razonable considerar la analgesia
– Corticoides infiltrados (guiados por imagen) como acorde a intensidad y cada vez son más numero-
estrategia a corto plazo. sas las publicaciones que analizan la efectividad de
– Duloxetina si analgesia previa no satisfactoria. los opioides mayores en el control del dolor, la fun-
– A cupuntura en manos expertas para artrosis cionalidad y la calidad de vida que podrían anticipar
nodular, coxartrosis y gonartrosis. una variación en las actuales recomendaciones.
– Condroitin sulfato para artrosis nodular. – Capsaicina tópica: diferentes concentraciones, apli-
– Parafina en artrosis nodular. caciones en diferentes localizaciones y las carac-
terísticas específicas del dolor podrían explicar los
resultados controvertidos. Probablemente un dolor
Tratamientos desaconsejados condicionados con características neuropáticas localizado en la
rodilla podría beneficiarse de esta intervención. La
Se incluyen técnicas de medicina física y fisioterapia aplicación en las manos (zona corporal especial-
ampliamente difundidas en la práctica habitual que, a mente sensible) o en cadera (gran superficie de
su vez, engloban numerosas técnicas en cada epígra- aplicación) se intuyen como menos favorables.
fe. Constituyen alternativas donde la variabilidad y la – Viscosuplementación intrarticular: la heteroge-
heterogeneidad es la norma. En este contexto ofrecen neidad de los diferentes preparados disponibles,
una perspectiva poco favorable para ser avaladas por la heterogeneidad entre las diferentes publicacio-
la medicina basada en la evidencia. nes, así como la ausencia de infiltración guiada
– Terapia ultrasónica. como procedimiento estandarizado de infiltración
– Láser. dificultan el análisis de esta intervención. Tal vez
– Corrientes interferenciales. estudios homogéneos en cuanto a criterios de
– Ondas de choque extracorpóreas. inclusión, preparado administrado y realizados
– Crioterapia. mediante técnica guiada permitirían ofrecer un
– Taping. panorama diferente.
– Ortesis. – Plasma rico en plaquetas y otros hemoderivados
autólogos: de forma similar a otras alternativas
terapéuticas, la heterogeneidad en la forma de
Tratamientos fuertemente desaconsejados
obtención de estos hemoderivados, la variabilidad
– TENS, si bien se referencia tanto en coxartrosis y en los estudios publicados, así como en su aplica-
gonartrosis: ausencia de beneficio en ambas localiza- ción con diferentes modalidades imposibilitan un
ciones. Hunter y cols. (1) dejan una puerta abierta a posicionamiento firme.
su utilización domiciliaria, siempre y cuando el pacien-
te sea convenientemente adiestrado en su manejo.
– Paracetamol (4,6): siendo primer escalón anal- Tratamientos con ausencia de evidencia favorable
gésico y recomendación habitual en la práctica o contraria
cotidiana, el paracetamol se muestra como fuerte-
mente desaconsejado en las GPC de ACR de 2019 Bien por falta de estudios concretos, bien por ausen-
(4), así como una revisión de la Cochrane (6) que cia de estudios de calidad que posibiliten algún posicio-
alerta de que su escaso mínimo beneficio frente namiento, las siguientes técnicas con/sin las especifi-
a placebo podría no compensar las alteraciones caciones que se señalan carecen de recomendación a
en las transaminasas, a día de hoy de significado favor o en contra:
incierto. Lind y cols. (5) se posicionan de forma – Terapia mediante campos magnéticos pulsados.
más moderada con la recomendación de no pres- – Cúrcuma.
cribir paracetamol como único tratamiento. – Parafina en cadera y rodilla.
– Kolasinski y cols. (4) reflejan en las GPC de la ACR – Masoterapia en artrosis nodular.
un listado de fármacos fuertemente desaconse- – Iontoforesis en cadera y rodilla.
jados, entre los que se incluyen: bisfosfonatos, – Plataformas vibratorias en coxartrosis.
hidroxicloroquina, metotrexato, inihidores del TNF,
antagonistas del receptor de la IL-1.
Recomendaciones según localización
Tratamientos controvertidos – Coxartrosis:
• Tratamientos fuertemente recomendados:
Bajo este epígrafe se engloban aquellas interven- - Educación sanitaria encaminada al empodera-
ciones extendidas en la práctica clínica cotidiana con miento y autocuidado.
resultados contrarios a la misma o discordantes entre - Adelgazamiento, si hay sobrepeso.
autores. - Ejercicio aeróbico + ejercicio de potenciación.NOVEDADES EN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA RESPECTO AL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS
DE CADERA, RODILLA Y MANOS 41
- AINE oral. • Tratamientos a considerar de forma individuali-
- Uso de bastón. zada acorde a las características y preferencias
• Tratamientos fuertemente desaconsejados: del paciente:
- Paracetamol. - Termoterapia autoadministrada.
- TENS. - Terapia cognitiva.
• Tratamientos a considerar de forma individuali- - AINE tópicos.
zada, acorde a las características y preferencias - Corticoides intrarticulares.
del paciente: - Duloxetina si hay analgesia previa no satisfac-
- Ejercicios de reeducación del equilibrio. toria.
- Hidrocinesiterapia. - Condroitin sulfato.
- Termoterapia y masoterapia autoadministrada. - Parafina.
- Terapia cognitiva asociada a ejercicio terapéu- • Tratamientos controvertidos:
tico. - Viscosuplementación.
- AINE tópico. - Hemoderivados autólogos.
- Duloxetina si analgesia previa no satisfactoria. A modo de resumen se presentan las Tablas I y II
- Corticoides intrarticulares. en las que se recopilan respectivamente las actuacio-
- Acupuntura experta. nes a incorporar en nuestra práctica clínica cotidiana
• Tratamientos controvertidos: en el abordaje de la artrosis de cualquier localización
- Opioides. y aquellas actuaciones a considerar en localizaciones
- Viscosuplementación. especificas de la enfermedad.
– Gonartrosis:
• Tratamientos fuertemente recomendados:
- Educación sanitaria encaminada al empodera-
miento y autocuidado. TABLA I.
- Adelgazamiento, si hay sobrepeso. INTERVENCIONES A INCORPORAR EN LA PRÁCTICA
- Ejercicio aeróbico + ejercicio de potenciación. COTIDIANA PARA ARTROSIS DE CUALQUIER
- Taichi. LOCALIZACIÓN
- AINE oral.
- Uso de bastón. Educación en autocuidado
- Ortesis. Ejercicio terapéutico
• Tratamientos fuertemente desaconsejados: AINE orales
- Paracetamol. Termoterapia y masoterapia autoadministrada
- TENS.
• Tratamientos a considerar de forma individuali- Terapia cognitiva asociada a ejercicio terapéutico
zada acorde a las características y preferencias Acupuntura experta
del paciente: Infiltración intrarticular de corticoides guiada
- Ejercicios de reeducación del equilibrio. por imagen (corto plazo)
- Hidrocinesiterapia. Duloxetina si analgesia previa no satisfactoria
- Yoga.
- Bicicleta estática. AINE tópicos
- Termoterapia y masoterapia autoadministrada.
- Terapia cognitiva asociada a ejercicio terapéu-
tico.
- AINE tópicos. TABLA II.
- Duloxetina sin analgesia previa no sastisfac- INTERVENCIONES A CONSIDERAR SEGÚN
toria. LOCALIZACIÓN
- Corticoides intrarticulares.
Artrosis de cadera y rodilla
- Acupuntura experta.
- Ablación por radiofrecuencia. Adelgazamiento si IMC >25
• Tratamientos controvertidos: Ejercicios de equilibrio
- Opioides. Bastón
- Viscosuplementación.
Gonartrosis
- Hemoderivados autólogos.
- Capsaicina tópica. Taichi / Yoga
– Artrosis nodular: Ortesis
• Tratamientos fuertemente recomendados: Bicicleta estática
- Educación sanitaria encaminada al empodera-
Ablación por radiofrecuencia
miento y autocuidado.
- Ejercicio terapéutico. Artrosis nodular
- AINE orales. Parafina
- Ortesis para articulación trapeciometacarpiana. Condroitin sulfato
- Terapia ocupacional. Ortesis para articulación trapecio metacarpiana
• Tratamientos fuertemente desaconsejados:
paracetamol. Terapia ocupacional42 X. MIGUÉNS VÁZQUEZ Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 28, Suplemento 1, 2021
CONCLUSIONES Practitioners. Guideline for the management of knee and
hip osteoarthritis. 2nd ed. East Melbourne, Vic: RACGP;
1. El abordaje terapéutico de la artrosis de cadera, 2018.
rodilla o manos se fundamenta en la instrucción 2. Lozada CJ. Osteoarthritis [Internet]. Medscape. University of
del paciente en técnicas de autocuidado, la pres- Miami. Última actualización 12 de octubre de 2020. Disponi-
cripción de AINE oral y la prescripción de ejercicio ble en: https://emedicine.medscape.com/article/330487-
terapéutico. overview.
2. Es recomendable realizar un abordaje individua- 3. Osteoarthritis overview [Internet]. NICE, National Institute for
lizado, considerando las circunstancias específi- Health and Care Excellence. United Kingdom. Última actua-
cas de cada caso, la localización del proceso, el lización 4 de noviembre de 2020. Disponible en: https://
entorno y las preferencias del paciente. pathways.nice.org.uk/pathways/osteoarthritis
3. En casos seleccionados es posible incorporar 4. Kolasinski S, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J,
estrategias concretas preferiblemente autoad- et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis
ministradas y/o tratamientos de segunda línea. Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis
4. Debemos retirar de nuestra practica clínica habi- of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken).
tual indicaciones tan habituales como la prescrip- 2020;72(2):149-62. DOI 10.1002/acr.24131.
ción de paracetamol o TENS. 5. Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M,
5. Ante la persistencia de controversias y ausencia de et al. What does best practice care for musculoskeletal
posicionamiento se hace necesario desarrollar inves- pain look like? Eleven consistent recommendations from
tigación de calidad para generar información nueva high-quality clinical practice guidelines: systematic review.
que posibilite extraer recomendaciones robustas. Br J Sports Med. 2020;54(2):79-86. DOI: 10.1136/
bjsports-2018-099878.
6. Leopoldino AO, Machado GC, Ferreira PH, Pinheiro MB,
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1. Hunter D, Bennel K, Austin M, Abriggs A, Buchbiner R, Rev. 2019;2(2):CD013273. DOI: 10.1002/14651858.
Bunker S, et al; The Royal Australian College of General CD013273.También puede leer
