Petición para la exención de los requisitos del Programa TAFDC por causa de Violencia Doméstica
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Petición para la exención de los requisitos del Programa TAFDC por
causa de Violencia Doméstica
INSTRUCCIONES
¡La Violencia Doméstica es un crimen! Puede ocurrir de muchas formas, ya sea por la pareja actual o
expareja, pariente o algún miembro de la familia. Incluye alguno de los actos siguientes:
Abuso físico, tal como empujones, golpes, patadas, mordidas, sofocamiento;
Ser forzada/o a tener relaciones sexuales;
Amenazas de abuso físico o sexual; o
Abuso emocional serio.
Usted podría ser exonerado de cumplir con ciertos requisitos del Programa de Asistencia Transicional para
Familias con Hijos Dependientes (TAFDC por sus siglas en inglés), si usted o sus hijos/as han sido víctimas
de violencia doméstica, y si al cumplir con estos requisitos, podría resultar en daños para usted o sus
hijos/as. Cuando usted solicite ser excusado del cumplimiento de alguno de estos requisitos, usted estará
pidiendo una “exención”. Usted podría recibir una exención si un determinado requisito:
Pudiera afectarlo a usted o a sus niños/as física o emocionalmente como resultado de situaciones de
violencia doméstica;
Pudiera dificultar aún más que usted o sus niños/as escapen de una situación de violencia doméstica;
o
Penalizarlos injustamente a usted y sus niños/as debido a una situación de violencia doméstica
ocurrida en el pasado.
Para ayudar al Departamento de Asistencia Transicional (DTA por sus siglas en inglés) a determinar si
usted es elegible para recibir una exención, debe contestar las preguntas de este formulario. Agregue más
hojas de papel en caso de que sea necesario. Trate de proporcionar la mayor cantidad de información como
sea posible. A usted se le preguntará que nos indique cuando la situación de violencia doméstica ocurrió.
Si usted no puede recordar las fechas exactas, escriba el mes y el año que usted crea es el correcto.
Adicionalmente se le pedirá que proporcione alguna prueba (Ejemplos de pruebas se encuentran en la
última página de este formulario).
Al aplicar para una exención, usted debe mostrar dos cosas:
1. Que usted o sus niños/as han sufrido los efectos de la violencia doméstica; y
2. Explicar debidamente las razones por las cuales la violencia doméstica que usted y sus niños/as han
vivido dificulta que pueda cumplir con un requisito establecido por el DTA; o
3. Si usted está pidiendo una exención de la regla del Cap Familiar por uno o más de sus hijos, debido a
que el/la niño/a ha sido concebido como resultado de la violencia doméstica.
Usted puede solicitar ayuda para contestar estas preguntas o para obtener las pruebas que necesite.
También puede solicitar ayuda a su administrador de casos para que le refiera a las personas que pueden
ayudarla/o. El DTA cuenta con personal especializado en casos de Violencia Doméstica quienes pueden
ayudarle en este proceso. Nosotros le recomendamos que converse con un especialista. Usted también
puede tomar el formulario y llevarlo a casa para completarlo.
DVWR (S) (Rev. 8/2015)
02-560-0815-05 Página 1 de 5Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts
Petición para la exención de los requisitos del Programa
TAFDC por causa de Violencia Doméstica
TAO
Nombre
Dirección
Ciudad/Pueblo /Código
ID de la Agencia Su edad
Edades de los niños/as que viven en su hogar
Edades de los niños/as que no viven en su hogar
¿Cuál es el nombre de la/s persona/s que abusó/saron de usted?__________________________________
¿Cuál es la dirección del abusador/a o la última dirección que usted conoce?_________________________
_____________________________________________________________________________________
¿El abusador o abusadora es su pariente? si no
Si contesta si, ¿Cuál es su relación ?___________________________________________________
¿El abusador o abusadora es pariente de sus niños? si no
Si contesta si, escriba el nombre de sus niños y la relación del abusador/a con cada uno de ellos.
Nombre del Niño/a Relación
¿El abusador o abusadora sabe dónde vive usted? si no
En los últimos seis (6) meses, ¿Cuántas veces ha tenido usted contacto con su abusador /a?__________
Si usted ha tenido contacto con su abusador/a en los últimos seis (6) meses, ¿Qué tipo de contacto ha sido?
DVWR (S) (Rev. 8/2015)
02-560-0815-05 Página 2 de 5¿Usted ha solicitado una orden de restricción? si no Si contesta sí, ¿Cuál es la fecha de
vencimiento de dicha orden? _____________________
Esta sección es solamente para uso exclusivo del Departamento.
¿Se ha solicitado una exención antes? si no Si contesta sí, ¿Qué tipo de exención? ________________
Decisión: _______________________________ Fecha de la Decisión: __________________
La violencia doméstica incluye alguno o todos los actos siguientes cometidos por la pareja actual o expareja,
familiar o miembro del hogar. Marque cualquiera de los actos siguientes que le haya ocurrido a usted o a sus
niños:
Abuso físico, tal como empujones, golpes, patadas, mordidas, sofocamiento, puñaladas, disparos
o el haber sido amenazado/a con un arma;
Actos sexuales con su niño/a;
Haber sido forzada/o a tener relaciones sexuales u otras formas de abuso sexual;
Amenazas de maltrato si se rehusa tener relaciones sexuales;
Amenazas de abuso físico o sexual, o intentos de abuso físico o sexual hacia usted o su niño/a;
Abuso emocional serio;
Impidió ir a donde usted quiera o de hablar con la gente que usted desea;
Impidió recibir cuidados médicos;
Ser seguido/a (también conocido como “acecho”).
Marque todos los tipos de exenciones que usted esté pidiendo y que se encuentren en relación con su experiencia de
violencia doméstica. Solamente seleccione aquellas reglas que se apliquen a usted ahora. Si usted no está
seguro/a que una regla determinada se aplica a su caso, consulte con su administrador de casos. Si la violencia
doméstica está afectando su habilidad para seguir una regla que no esté listada a continuación, hable con un
Especialista en casos de violencia doméstica.
Programa de Trabajo - El Programa de trabajo solamente aplica si se requiere que usted participe en un
trabajo o en una actividad relacionada con un trabajo. Por favor explique a continuación por qué la violencia
doméstica está afectando su habilidad para cumplir completamente con los requisitos del programa de trabajo.
Ayuda dentro del Período Límite de los 24-Meses – El TAFDC se aplica por un límite de 24 meses dentro
de un periodo de 60 meses para muchas personas. Por favor explique a continuación por qué la violencia
doméstica está afectando su habilidad para ser auto-suficiente dentro del período de 24 meses.
Asistencia a la Escuela para Padres Adolecentes - Este requisito solamente aplica si usted es un padre o
madre adolescente sin un diploma de la escuela superior o su equivalente. Por favor explique a continuación
por qué la violencia doméstica está afectando su habilidad para cumplir completamente con este requisito.
DVWR (S) (Rev. 8/2015) Página 3 de 5
02-560-0815-05Complete la sección del Cap Familiar, solo si usted está solicitando una exención del
Cap Familiar.
Cap Familiar – La regla del Cap Familiar solo aplica para usted si tuvo un/a niño/a que haya nacido después
de la fecha de su cap familiar. Si usted no sabe la fecha de su cap familiar, pregúntele a su administrador de
casos. Escriba el o los nombres de cualquiera de los/as niños/as que hayan nacido después de la fecha de su
cap familiar y a quienes usted desea que sean incluidos o agregados en su subsidio. Por favor, proporcione el
nombre del padre del/la niño/a
Nombre del niño/a Nombre del Padre
Nombre del niño/a Nombre del Padre
Nombre del niño/a Nombre del Padre
Marque las casillas siguientes si aplican en su caso. Usted quedó embarazada con un niño que nació después de la
fecha de su Cap Familiar debido a que:
Usted fue forzada/o a tener relaciones sexuales.
Usted tuvo miedo de ser maltratada/o por su abusador si se hubiera rehusado a tener relaciones sexuales.
Usted tuvo miedo de ser maltratada/o por su abusador si se hubiera rehusado a prevenir el embarazo.
Su abusador/a, no permitió que usted usara anticonceptivos.
Explique lo ocurrido.
¿Usted tuvo la oportunidad de hablar con un amigo/a, miembro de su familia o profesional sobre el abuso que
estaba ocurriendo antes de quedar embarazada? si no Si contesta si, por favor explique.
Servicios Recibidos:
Marque las casillas que apliquen en su caso y conteste las preguntas siguientes, si usted o sus niños han recibido
alguno de estos servicios en los últimos seis (6) meses.
Refugio en un programa para mujeres agredidas
Fecha de admisión: / / Fecha de salida: / /
Nombre del refugio
Fecha de admisión: / / Fecha de salida: / /
Nombre del refugio
Otro refugio de emergencia
Período de tiempo cuando los servicios fueron recibidos
______________________________________________________________________
Grupos de apoyo para mujeres agredidas
DVWR (S) (Rev. 8/2015) Página 4 de 5
02-560-0815-05Terapia para usted mismo
Terapia para su niño
Tratamiento médico por enfermedades o daños ocasionados como resultado de la violencia doméstica
Clases para mejorar las destrezas parentales o ayudante en el hogar
Tratamiento para el abuso de sustancias, Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos
Servicios de DCF
Otros servicios para su niño y/o usted mismo
Por favor describa
Yo entiendo que al firmar este formulario, estoy dando permiso al Departamento para que pueda comunicarse con
cualquier servicio, organización o agencia, la cual ha sido identificada en este formulario para verificar y/o apoyar mi
petición de exención y conversar sobre planes de servicios que sean apropiados. Si usted no desea que el
Departamento se comunique con alguna agencia en particular, coloque el nombre de dicha agencia aquí.
Firma del Cliente Fecha
Firma del Administrador de Casos Fecha
Firma del Supervisor del TAO Fecha
Firma del Especialista de DV Fecha
Firma del Director / o el Coordinador de DV Fecha
Haga una lista del nombre o los nombres de cualquier persona que lo haya ayudado a completar este
formulario y su relación con usted.
Verificaciones Requeridas:
Agregue al menos una (1) de las verificaciones siguientes a la petición de su exención:
1. Servicios de la corte, médicos, criminales, de protección al niño (DCF), servicios sociales, psicológicos,
escolares o registros establecidos para el cumplimiento de la ley; o
2. Documentos que muestren que usted : tiene una orden de restricción; o que ha tomado pasos legales contra el
abusador; solicitud para ser colocada/o en un refugio para personas que han sufrido violencia doméstica u otros
refugios similares; o
3. Si usted no puede proporcionar ninguna de las verificaciones listadas en los puntos 1 o 2, agregue una
declaración de por al menos una persona con conocimiento de sus circunstancias.
Si su petición de exención es aprobada, será por un período determinado de tiempo. Durante ese tiempo, nosotros
queremos ayudarle a que obtenga los servicios que necesita para que se sienta segura/o y disminuir los efectos de la
violencia doméstica en usted y sus niños. Es importante que usted obtenga los servicios que le ayudarán durante el
período de exención. Si usted no obtiene los servicios, esto podría afectarle en la petición de exenciones adicionales.
Pregúntele a su Especialista en casos de violencia doméstica o a su administrador de casos por una lista de dichos
servicios.
DVWR (S) (Rev. 8/2015)
02-560-0815-05 Página 5 de 5También puede leer
