PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN INSUFICIENCIA CARDÍACA: CÓMO Y CUANDO? - MARÍA SANZ DE LA GARZA, MD, PHD INSTITUT CARDIOVASCULAR HOSPITAL ...
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Prescripción de ejercicio físico en insuficiencia cardíaca:
¿Cómo y Cuando?
María Sanz de la Garza, MD, PhD
Institut Cardiovascular Hospital Clinic, Barcelona
08-03-2019
El ejercicio físico. Terapia esencial en IC
Mayor tolerancia al ejerc.
Menor morbilidad
Disminuye síntomas
depresivos y ansiedad
Mejor calidad de vida
Menor mortalidad
Modificado de Gialluria et al. Eur Heart Journal. 2018; 88: 987-994
Polikowski et al. Eur Heart Journal. 2016; 37: 2129-2200
Ejercicio físico. Impacto sobre mortalidad y morbilidad en IC
• Metánalisis 5783 pacientes, IC FEVI reducida y preservada, presencial y telerehabilitación.
Ejercicio físico vs control. Hospitalización.
Cualquier causa IC
Long et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 29;1:CD003331
Ejercicio físico. Impacto sobre mortalidad y morbilidad en IC
Ejercicio físico vs control. Mortalidad por cualquier causa
Seguimiento 12 meses
Long et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan
29;1:CD003331
Prescripción de ejercicio en IC
TRABAJO MULTIDISCIPLINAR
Estratificación del riesgo
PRESCRIBIR
PLANIFICAR y
EJECUTAR
INTENTAR EVITAR LA RESTRICCION ABSOLUTA
Contraindicaciones para inicio del entrenamiento
• Hipertensión no controlada
• Diabetes no controlada
• Proceso inflamatorio activo
• Tromboflebitis
• Pericarditis y/o myocarditis
• Trombo intracardiaco
• Embolia reciente
• Insuficiencia cardiaca descompensada
(estabilidad 6 meses)
• Arritmias ventriculares “malignas”
• Arritmias auriculares no controladas
• Obstrucción severa del TSVI
• Isquemia significativa a baja intensidad de
ejercicio (
Estratificación de riesgo
ALTO RIESGO
FEVI
Control intensidad del ejercicio. Evaluación cap. de esfuerzo
ERGOESPIROMETRÍA
VO2max
VT2
VT1
Capacidad de esfuerzo máxima
• VO2max (pico): cantidad máxima 02 que consumes mientras realizas una act. deportiva
Umbrales ventilatorios
• VT1: umbral aeróbico, podemos eliminar el exceso de CO2 con la respiración.
• VT2: umbral anaeróbico, metabolismo anaeróbico, acumulo progresivo de CO2 y lactato.
Control intensidad del ejercicio. Evaluación cap. de esfuerzo
ERGOESPIROMETRÍA EN IC AVANZADA
• Patron EOV
• FCMT 64% (BB)
• VO2max 11ml/min/Kg
• No se puede estimar VT
Aunque no tengamos VT, la CPET y la ergometría convencional aportan:
.FCmax, Borg, respuesta TA, evaluación arritmias e isquemia inducida.
“Control” de la intensidad del ejercicio. Herramientas
CONSUMO DE OXÍGENO FRECUENCIA CARDIACA ESCALA DE SEP (Borg)
• VO2 pico • FC máxima
• VO2 reserva (pico-inicial) • FC reserva (máx-inicial)
VT1 VT2 VO2max
Intensidad ligera-moderada:
• FCR, VO2R o VO2 pico 40-60%
• %FCmax 55-69
• Borg 3-5
Zona 1 Zona 2 Zona 3
Intensidad moderada-alta:
• FCR, VO2R o VO2 pico 60-84%
• %FC max 70-89
• Borg 5-7
Mezzani et al. Eur Jorunal Prev Cardiol 2013; 3: 442-467 ; Malhotra R. J Am Coll Cardiol HF 2016; 4:607-616Modalidades de ejercicio: cardiorespiratorio (dinámico)
Ejercicio cardiorespiratorio
(movilización de grandes músculos simultáneamente)
MICE HIIT vs MIIT
Continuo a intensidad constante Combina interv. intensidad alt/mod con baja
• Más evidencia • Objetivo: mayor tiempo a intensidad elevada
• Frecuencia: >2 veces/semana • > a MICE en V02max, eficiencia resp.
• Intensidad : 65-80%, en capacidad • 8% eventos en IC (lig > a MICE).
funcional muy baja 40% y progresar • Frecuencia: 2-4 veces/sem. Tiempo: 10-30 min
• Tiempo: 10-60 min/ sesión • Parámetros intervalos : intensidad/duración
ASEGURAR UNA BASE AEROBICA MÍNIMA, TRAS ELLO PROGRESAR A MIIT
Guiraud T, et al. Sports Med. 2012;42(7):587-605
Pattyn E, et al. Sports Med 2014;44(5):682-700 ;Haykowsky MJ, et al Am J Cardiol 2013;111:1466-9.
Levinger I, Clin Med Insights Cardiol 2015;9:53-63.MIIT en IC
• Metanálisis HIIT/MIIT en ICFEr y CI. 19 estudios (10 CI, 9 IC)
• VO2max significativo en ambas, pero IC>CI. (+3.98 vs +2.55 ml/kg/min).
Aumento VO2max en relación a características de la población
Ballesta García I, et al. Rev Esp Cardiol 2019;72 (3): 233-243MIIT en IC : protocolo de óptimo
Más aumento en protocolos de ≥ 3
días/sem y 12 semanas duración
No diferencias por duración
intervalos ni sesión entrenamiento
Mejor protocolos con recuperación
activa (40-60% FC)
Ballesta García I, et al. Rev Esp Cardiol 2019;72 (3): 233-243MIIT en IC : protocolo de óptimo
20 pacientes con IC crónica con FEVI tiempo de ejercicio
Protocolo A (recup pasiva + interv 30/30
seg) el mejor tolerado y más valorado.
PRESCRIPCIÓN INDIVIDUALIZADA
Meyer,Baja cap. aeróbica,
et al. J Cardiac 1ª recuperación pasiva y progresar a activa.
Fail 2012;18:126-133Modalidades de ejercicio: fuerza muscular (estático)
Concepto: contracción muscular realizada contra una resistencia especifica.
Beneficios: % masa muscular muy disminuido (edad + IC), previene
problemas traumatológicos y mantiene autonomía.
Precaución: aumento de post-carga, evitar maniobra de Valsalva e
individualizar entrenamiento.
Guías ACSM para la prescripción de ejercicio 9ª edición;
PRESCRIPCIÓN INDIVIDUALIZADA
Pollock et al. Circulation 2000;101:828–833 ; Piepoli et al. Eur Journal Heart Failure 2011;13: 347-357
Baja capacidad aeróbica, 1º funcional y progresar a fuerzaModalidades de ejercicio: respiratorio
Concepto: entrenamiento específico de la musculatura respiratoria
Beneficioso especialmente cuando la PImaxPrescripción de ejercicio: consideraciones medicación
FRECUENCIA CARDIACA
• Betabloqueantes
• Calcioantagonistas no
dihidropiridinicos ANTIAGREGACIÓN ANTICOAGULACIÓN
• Digoxina • Warfarina
• Aspirina
• Procoralan • Apixaban
• Clopidogrel
TENSIÓN ARTERIAL • Rivaroxaban
• Plasugrel
• IECAS, ARA II • Dabigatran
• Ticagrelor
• Diuréticos • EdoxabanPrescripción de ejercicio en pacientes con DAI
Entrenam. aeróbico continuo y/o interválico mismo beneficio en pacientes con vs sin DAI.1
Previo inicio programa requerida prueba de esfuerzo: potencial ajuste de parámetros del
dispositivo y evaluación arritmias1.
Conocer parámetros de dispositivo: FC máx objetivo 15-20 l.p.m < FC de zona de terapia
Sub-estudio trial HF-ACTION: 1053 pacientes ICFr y portadores de DAI.2
Factores predictores de choques DAI Supervivencia libre de choques
EL EJERCICIO FÍSICO REGLADO ES SEGURO Y EFECTIVO EN PORTADORES DE DAI
1- Iliou M et al. Monaldi Archives 2016; 86:756; 2- Piccini J, et al. JACC Heart Fail. 2013 April 1; 1(2): 142–148Prescripción de ejercicio en terapia de resincronización
Ejercicio aeróbico en pac.con terapia de resincro actua de forma sinérgica mejorando:
capacidad funcional1, la función endotelial2 y disminuyendo act simpática2.
Conocer parámetros dispositivo: FC de zona de terapia, FC resincronización.
Protocolo de entrenamiento2 :
Se require más evidencia en seguridad del entrenamiento de fuerza.
¿Que influencia tiene el tiempo fuera de terapia al hacer ejercicio?
Santa-Clara Pombo et al. Exercise training following cardiac resynchronization therapy
in patients with chronic heart failure. [https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02413151]
1-Patwala A. J Am Coll Cardiol 2009;53:2332-9; 2- Ambrosetti M, Monaldi Arch Chest Dis.2017;87(3):791-795Prescripción de ejercicio en IC con FEVI conservada
64 pac. IC preservada (65± 7 años). Random. 3 meses : E aeróbico + fuerza vs control.
Parámetros ecocardiográficos
Cap. funcional
Calidad de vida
Edelmann F et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58 (17): 1780-91¿Inicio ejercicio en fase aguda de la IC?
46 pacientes (60±6 a, 95% varones). Inicio 9±4 días del ingreso. NHYA II-III, no diureticos IV
Protocolo: 10/15/20 min (en base a V02max) . MIIT 20seg ejercicio/20 reposo diariamente
durante 3 semanas. Progresión en 2ª sem según CPET.
V02 PICO
FUNCION VI
Inicial 3 sem 3 meses
CALIDAD DE VIDA
Inicial 3 sem 3 meses
Limitaciones: población muy seleccionada, varones 60 años, 46 incluidos de 234 evaluados.
Doletsky A, et al. Eur J Prev Cardiol. 2018 ;25(1):9-18.Estrategias para mantener el ejercicio físico en IC
• 30 pacientes con ICFr, 64±8 años. Protocolo de entrenamiento:
1) Hospital 4 meses : MICE (150 min/semana 60-70% V02max)+ fuerza (funcional)
2) Telerehabilitacion 8 meses : MICE (105 min/sem guiado por Borg+ fuerza.
Prescripción revisada 4-6 semanas, monitorización FC+ diario ejercicios.
Capacidad functional y eficiencia respiratoria Calidad de vida, estado emocional, FEVI
Alta adherencia Baja adherencia
OBJETIVO : ESTABLECER EL EJERCICIO COMO UN “HÁBITO”
Doletsky A, et al. Eur J Prev Cardiol. 2018 ;25(1):9-18.Estrategias para mantener el ejercicio físico en IC
• 111 pacientes con ICFr, NHYA II-III, >50% DAI/DAI-resincro . Randomización 2/1
marcha nórdica telerehabilitación vs control.
• Protocolo entrenam.: 3 sesiones aprendizaje + 8 semanas de marcha nórdica. Intensidad
guiada por Borg, duración 10/20/30 min/día 5dias/sem en base a VO2max inicial.
• No eventos mayores/menores , adherencia alta y percepción de seguridad del paciente.
Pietrowick E, et al. Eur Prev Cardiol 2015 Nov;22(11):1368-77.El ejercicio físico ,“pieza clave” de la rehabilitación cardiaca
Rehabilitacion cardíaca: conjunto de métodos que tienen como objetivo devolver a los
enfermos el máximo de posibilidades físicas y mentales, permitiéndoles recuperar una
vida normal desde el punto de vista social, familiar y profesional.
Fase I: Intrahospitalaria
Fase II: Convalecencia
Fase III: MantenimientoPrograma rehab fase II Hospital Clinic & Gimnasios DIR
IC NHYA II-III
8 sem post-Qx
(Unidad IC y cardiop.
(Fase I Rehab)
congénitas del adulto)
Valoracion inicial FRCV, h.deport., basal (IPAQ, SF-12, HADS,
(enfermería+cardio) PrediMed y ergometría convencional)
Programa guiado por Aeróbico (MIIT/MICE) + fuerza (Borg y FC)
fisio+cardio (16sesiones) Indicaciones dietéticas, FRCV, psicología
Valoracion final FRCV, cuestionarios, ergometría
(enfermería+cardio) Prescripción ejercicio mantenimientoPrograma rehab fase II Hospital Clinic & Gimnasios DIR
IC NHYA II-III
8 sem post-Qx
(Unidad IC y cardiop.
(Fase I Rehab)
congénitas del adulto)
5 rechazan participar
Incompatibilidad horaria
Valoracion inicial 66 pacientes
derivados 5 No aptos
• 2 HTP severa
• 3 prueba de esfuerzo +
56 pacientes 3 adherencia baja
Programa REHAB inician Rehab. (Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Resultados preliminares
• 41 pacientes, edad 55.6 ± 15.3 años, 70% varones.
• 26 pacientes IC, 15 pacientes post-Qx.
• Alta adherencia al programa: 89.5±7.8 % entrenamientos.
• No complicaciones mayores.
• 2 complicaciones menores:
- Stop estimulación de marcapasos a 150 l.p.m.
- Cuadro de inestabilidad cefálica.Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Resultados preliminares
PRE POST P
Cap. aeróbica máxima 8.9±3.5 11.3±3.9Rehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Mejoría subjetiva
Totalmente Mucho Bastante En absoluto
Mejora en su capacidad para hacer
esfuerzo físico
Establecer un hábito, seguirá haciendo
ejercicio físico
Mejora en el ánimo y como afrontar la
enfermedadRehab. fase II Hospital Clinic & DIR. Valoración del programa
Totalmente Mucho Bastante En absoluto
Personal sanitario Duración del programaEstrategias para mantener ejercicio : Ficha personalizada
Estrategias para mantener ejercicio: Marcha nórdica
Nuevas estrategias, siguientes pasos
Programa de rehabilitación cardíaca fase II/inicial
Aleatorización
1:1:1
Estudio coste-eficacia , morbimortalidad,
monitorización FC
Alta supervisión Moderada supervisión No supervisado
Entrenamiento guiado por Entrenamiento guiado por Manejo habitual + fomentar
técnicos del gimnasio plataforma web realización ejercicio en base guías
Evaluación final (12 meses )
Cuestionarios (IPAQ-SF, SF-36, PrediMed, HADS scale), prueba de
esfuerzo y evaluación fuerza EEII y superioresCONCLUSIONES
El ejercicio físico contituye una terapia esencial en IC tanto en FEVI reducida como
preservada.
La prescripción de ejercicio físico debe ser individualizada teniendo en consideración las
preferencias del paciente, las comorbilidades y debe incluir parámetros de modalidad de
entrenamiento, duración, frecuencia, intensidad y progresión.
En pacientes con capacidad funcional muy baja, el primer objetivo es aumentar la base
aeróbica para luego progresar con ejercicio MIIT y fuerza.
El ejercicio físico es seguro y eficaz también en pacientes portadores de DAI +/-resincro en
los que la FC objetivo debe ser inferior a 15-20 l.p.m la FC de terapias.
Un largo camino por recorrer…. para asegurar programas de mantenimiento, evaluar
protocolos de entrenamiento combinado en todos los escenarios (incluyendo DAI-resincro),
adelantar inicio del entrenamiento con seguridad y evaluar el impacto pronóstico.MUCHAS GRACIAS
Muchas gracias por POR SU ATENCIÓN
su atención…
¡TURNO
Turno de DE PREGUNTAS!
preguntas!Prescripción de ejercicio en IC: ¿Cómo y Cuándo?
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