Pronóstico de los trastornos de ansiedad
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Pronóstico de los trastornos de ansiedad
A. Ibáñez
Servicio de Psiquiatría
Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid
INTRODUCCIÓN con la presencia de motivos psicológicos. La OMS se-
ñala, además, que las formas más leves de estos tras-
La ansiedad es un fenómeno psíquico universal, una tornos se ven principalmente en Atención Primaria y
experiencia normal y adaptativa, una forma de prepa- en ellas son frecuentes las mezclas de síntomas, en par-
rar nuestro organismo y nuestro aparato psíquico para ticular la coexistencia de angustia y depresión, ofre-
responder en las mejores condiciones posibles ante una ciendo una categoría diagnóstica específica denomi-
circunstancia amenazadora o un posible riesgo. ¿Quién nada trastorno mixto ansioso-depresivo2.
no ha sentido intranquilidad y desasosiego ante alguna La Asociación Psiquiátrica Americana, por su parte, de-
situación de incertidumbre? Basta citar como ejemplos dica un apartado diferenciado a los trastornos de ansie-
los momentos previos a un examen o el miedo ante la dad en su última clasificación de los trastornos mentales
maniobra brusca de otro conductor cuando viajamos DSM-IV-TR3, incluyendo en el mismo los trastornos por
en coche. En circunstancias de ese tipo el organismo estrés agudo y por estrés postraumático (Tabla 2).
responde con una serie de cambios como palpitacio- Se calcula que alrededor del 20% de la población ge-
nes, sensación de nudo en la garganta o el estómago, neral, en la sociedad desarrollada actual, padece algún
sudoración, etc., algo así como si en nuestro cuerpo se trastorno de ansiedad clínicamente reconocible y tra-
disparase una respuesta de alerta ante una amenaza. table. Más o menos la mitad son formas secundarias de
Pero cuando la ansiedad deja de ser adaptativa, cuando ansiedad (reacciones de adaptación, consecuencia de
el peligro al que pretende responder no es real o cuando problemas físicos o de otro tipo) y el resto se distribuye
su nivel de activación y duración son desproporciona- entre los distintos trastornos de ansiedad4. En esta lí-
dos con respecto a la situación objetiva, entonces po- nea, el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area)
demos decir que la ansiedad se ha convertido en un en Estados Unidos estimó en 7,3% la prevalencia en un
problema patológico1. mes de dichos trastornos en la población general; el ín-
La ansiedad clínica se manifiesta en los distintos ám- dice de prevalencia asciende a 8,9% si se considera un
bitos del individuo mediante una combinación de sín- período de observación de 6 meses y a 14.6% a lo largo
tomas somáticos (por estimulación del sistema nervioso de la vida5. Un estudio más reciente confirma que los
autónomo en los distintos sistemas corporales), sínto- trastornos de ansiedad (incluyendo el trastorno por an-
mas psicológicos y cognitivos, así como unas conduc- siedad de separación de la infancia) son los más fre-
tas observables para evitar o afrontar determinadas si- cuentes como grupo en la población general, por de-
tuaciones. Los síntomas clínicos de ansiedad pueden lante de los trastornos afectivos y los trastornos por
agruparse en distintos patrones de presentación, en abuso de sustancias 6,7. La prevalencia en un año se si-
forma de ansiedad libre flotante a lo largo del día, cri- túa en el 18,1%, mientras que la prevalencia a lo largo
sis de angustia repentinas y con duración recortada, an- de la vida se estima en el 28,8%, siendo en ambos ca-
siedad situacional, ansiedad anticipatoria y conductas sos la fobia específica la más frecuente seguida de la
de evitación. Según la combinación de síntomas y pa- fobia social (Tabla 3).
trones de presentación y de su interacción con las va- En cuanto al sexo podemos decir que, en general, las
riables personales y sociales de los enfermos, se cons- mujeres son más proclives al padecimiento de ansie-
tituyen los distintos trastornos de ansiedad. dad que los hombres, estimándose una relación de 2/1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su respectivamente, si bien es cierto que los varones pre-
Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las sentan índices significativamente superiores de abuso
Enfermedades (CIE-10) incluye en un mismo grupo ge- de alcohol y sustancias que puede ocultar un trastorno
neral a los trastornos de ansiedad, los secundarios a si- de ansiedad de base.
tuaciones estresantes y los somatomorfos (Tabla 1), jus- El inicio del trastorno puede ser a cualquier edad,
tificándolo por su relación histórica con el concepto de desde la infancia a la vejez, si bien es más frecuente en
neurosis y por su posible relación en algunos de ellos las etapas tempranas de la edad adulta y es raro el ini-
16 Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006Tabla 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad según Tabla 3. Prevalencia de los trastornos de ansiedad en la
la Organización Mundial de la Salud en la Clasificación población norteamericana según el National Comorbidity
Internacional de Enfermedades CIE-10.* Survey Replication6,7
F40-F48 Trastornos neuróticos, secundarios Prevalencia de los trastornos de ansiedad
situaciones estresantes y somatomorfos
En 12 meses A lo largo de la vida
F40 Trastornos de ansiedad fóbica
F40.0 Agorafobia: Trastorno de pánico 2,7% 4,7%
.00 Sin trastorno de pánico Agorafobia sin pánico 0,8% 1,4%
.01 Con trastorno de pánico Fobia específica 8,7% 12,5%
F40.1 Fobias sociales Fobia social 6,8% 12,1%
F40.2 Fobias específicas (aisladas) Trastorno de ansiedad 3,1% 5,7%
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica generalizada
F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación Trastorno de estrés 3,5% 6,8%
postraumático
F41 Otros trastornos de ansiedad Trastorno obsesivo- 1,0% 1,6%
F41.0 Trastorno de pánico compulsivo
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno por ansiedad 0,9% 5,2%
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo de separación
F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados Cualquier trastorno 18,1% 28,8%
F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación de ansiedad
F42 Trastorno obsesivo compulsivo
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
F43.0 Reacción a estrés agudo cio de trastornos de ansiedad primarios después de los
F43.1 Trastorno de estrés postraumático
F43.2 Trastornos de adaptación
40 años. Estudios recientes sitúan la media de la edad
F43.8 Otras reacciones a estrés grave de inicio de todos los trastornos de ansiedad en la in-
F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación fancia o adolescencia7.
F44 Trastornos disociativos (de conversión)
F45 Trastornos somatomorfos
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
F48 Otros trastornos neuróticos
A continuación nos ocuparemos brevemente de la
(*) Se señalan únicamente los diagnósticos más significativos entre los trastor- descripción de los principales síndromes clínicos de los
nos de ansiedad. trastornos de ansiedad sin atenernos a una clasificación
determinada1.
En el trastorno de pánico la característica fundamen-
tal es el padecimiento de crisis de ansiedad intensa (cri-
sis de angustia o crisis de pánico) recurrentes, que apa-
Tabla 2. Clasificación de los trastornos de ansiedad según
la Asociación Psiquiátrica Americana en su Clasificación recen de forma súbita e inesperada y de duración
DSM-IV Texto Revisado (2002) con códigos CIE-10 variable (de minutos hasta una o dos horas). En dos
terceras partes de los casos se acompaña de agorafo-
Trastornos de ansiedad bia y en la evolución natural del trastorno al repetirse
las crisis suele aparecer ansiedad anticipatoria (miedo
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia
a una nueva crisis) y conductas de evitación de situa-
F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia ciones en las que los sujetos temen una nueva crisis.
En el trastorno de ansiedad generalizada los enfer-
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia mos padecen síntomas de ansiedad y preocupación de
F40.2 Fobia específica manera más o menos continuada que no se limita a nin-
guna circunstancia ambiental particular y que se man-
F40.1 Fobia social tiene de manera persistente a lo largo de la vida, con
períodos de mejoría y empeoramiento generalmente re-
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
lacionados con situaciones de estrés.
F43.1 Trastorno por estrés postraumático En los trastornos fóbicos el sujeto presenta un temor
excesivo, irracional, fuera del control de la voluntad,
F43.0 Trastorno por estrés agudo con una respuesta psicofisiológica cuando se expone
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
al estímulo fóbico y un deseo agobiante de salir de di-
cha situación, por lo que estos enfermos suelen desa-
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica rrollar conductas de evitación de las situaciones u ob-
jetos temidos, ocasionando una interferencia sustancial
---.- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
con el funcionamiento personal o la adaptación social.
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado Las fobias se pueden dividir en tres grandes grupos:
a) fobia simple, cuando el miedo es a situaciones es-
Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006 17pecíficas que ocasionan una conducta de evitación (ani- blema médico. Conviene recordar que la ansiedad
males, espacios cerrados, alturas, ascensores, etc.), b) puede ser la causa principal de algunos trastornos mé-
agorafobia, se refiere al miedo de estar en un lugar dicos (p. ej. algunos casos de hipertensión arterial),
donde podría ser difícil o embarazoso salir o en la que puede agravar una enfermedad médica (p. ej. cuadros
no habrá disponible ayuda si el enfermo sufriera una de cardiopatía isquémica con angina), o puede consti-
incapacitación súbita, lo que lleva al sujeto a intentar tuir una reacción emocional ante el diagnóstico de una
evitarlo; las situaciones temidas más frecuentes son los enfermedad somática.
lugares públicos, multitudes, salir solo de casa o viajar A pesar de esta elevada incidencia muchos trastornos
solo y c) fobia social, se refiere al miedo a situaciones de ansiedad permanecen sin detectar en la práctica mé-
en las que el individuo se expone a ser observado por dica no psiquiátrica, a lo que contribuyen diversos fac-
los demás, con temor a hacer alguna cosa embarazosa tores entre los que destacan9,10:
para él y sentirse ridículo, por lo que el sujeto restringe
sus relaciones interpersonales. — Falta de especificidad en los síntomas de presenta-
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por ción de los trastornos de ansiedad, que pueden
la presencia de obsesiones (pensamientos, imágenes o corresponder también a una enfermedad física. Al-
impulsos mentales, que irrumpen repetidamente en la gunas quejas como cansancio, irritabilidad, inesta-
conciencia del sujeto, quien los considera absurdos bilidad, sudoración, palpitaciones, etc., suelen ser
pero reconocidos como propios) y/o compulsiones interpretadas como signos de un trastorno somá-
(conductas repetitivas, estereotipadas y sujetas a de- tico.
terminadas reglas, que el paciente realiza para intentar — Muchos pacientes se presentan ante el médico de
impedir o neutralizar el malestar creado por las obse- atención primaria refiriendo sólo los síntomas so-
siones). Algunos temas frecuentes son las obsesiones máticos de la ansiedad,y se muestran reacios a co-
de limpieza y contaminación, la necesidad de com- mentar los síntomas subjetivos, así como a revelar
probar, el afán de orden y simetría, etc. posibles problemas relacionados con el desenca-
El trastorno de estrés postraumático se produce en denamiento del trastorno.
personas que han sido protagonistas o testigos de un — En relación con lo anterior y quizás una de las cau-
acontecimiento traumático que se encuentra fuera del sas más importantes de la falta de reconocimiento
marco habitual de las experiencias humanas (acciden- de los trastornos de ansiedad es el enmascaramiento
tes graves, desastres naturales, actos de violencia o te- de la ansiedad y su presentación en forma de que-
rrorismo, etc.). En la clínica se presentan síntomas que jas somáticas, lo que se denomina en una termino-
reviven la experiencia del trauma, evitación de lo que logía más actual como «somatizaciones». La somati-
recuerde aquella situación, cierto distanciamiento de la zación puede definirse como la presentación de
realidad, pérdida de iniciativa y síntomas de ansiedad síntomas somáticos que carecen de una base orgá-
por hiperactivación vegetativa. nica reconocible, que el sujeto atribuye a enferme-
El trastorno de adaptación con estado de ánimo an- dades físicas y por los que busca ayuda médica de
sioso se caracteriza por la presentación de síntomas de forma repetida. Las somatizaciones no son exclusi-
ansiedad, cuya intensidad excede a lo normalmente es- vas de los trastornos de ansiedad ya que pueden
perable, que provocan cierta incapacitación para la ac- formar parte del cuadro clínico de diversas entida-
tividad social o laboral y que se presentan durante el des como los trastornos depresivos y los trastornos
período de adaptación a un cambio biográfico signifi- somatomorfos entre otros.
cativo o un acontecimiento vital estresante como el — En ocasiones, el diagnóstico de un trastorno de an-
diagnóstico de una enfermedad importante, problemas siedad específico puede pasar por alto al conside-
conyugales, dificultades laborales, etc. La alteración re- rarse los síntomas como «normales» ante situaciones
mite una vez desaparecida la causa o cuando se alcanza médicas graves o circunstancias psicosociales des-
un nivel de adaptación idóneo, generalmente en me- favorables.
nos de seis meses. — Otro factor de interés en relación a los trastornos
de ansiedad en la práctica general viene dado, en
ocasiones, no por la falta de reconocimiento diag-
LA ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA nóstico, sino por la consideración como problema
psiquiátrico «menor», por lo que tiende a etiquetarse
Se estima que, al menos, el 25% de los pacientes vis- al paciente como «neurótico», «histérico» o «hipo-
tos en atención primaria tienen ansiedad como un com- condríaco» y no se procede a un abordaje terapéu-
ponente clínicamente significativo de su patología. Al- tico adecuado lo que, como veremos a continua-
rededor del 5% de estos enfermos tienen fobias aunque ción, puede tener consecuencias muy negativas para
sólo una minoría buscan ayuda médica por este mo- el enfermo.
tivo. También se ha observado que cerca del 3% de la
población vista en medicina general tienen crisis de pá- Esta tendencia a la banalización de los trastornos de
nico como motivo de la consulta8. ansiedad se produce también en el ámbito de los es-
Algunos estudios encuentran cifras más elevadas y pecialistas en psiquiatría, olvidando a veces que son
refieren que entre el 30 y el 50% de los sujetos atendi- trastornos que provocan un enorme sufrimiento en el
dos en atención primaria muestran problemas de an- paciente, reducen significativamente la calidad de vida,
siedad como queja principal o añadidos a otro pro- producen deterioro social y además generan una gran
18 Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006parte del gasto económico atribuible a los trastornos bre la dinámica familiar, se afecta el normal estableci-
mentales, por encima del coste provocado por la es- miento y desarrollo de relaciones de amistad y de pa-
quizofrenia y los trastornos depresivos. reja y se perturba también el mundo laboral tanto en
la consecución de metas en este ámbito como en las
relaciones laborales. Todo ello con un importante me-
CURSO Y PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS noscabo en la autoestima del paciente y el normal de-
DE ANSIEDAD sarrollo psicológico del mismo.
Otras complicaciones son problemas sobreañadidos
En general podemos decir que los trastornos de an- en el curso del trastorno, entre los que cabe destacar:
siedad presentan un curso con tendencia a las recidi-
vas y la cronicidad. Aunque también se pueden pro- — Consumo y abuso de alcohol y otras drogas: El al-
ducir remisiones espontáneas, éstas no suelen alcanzar cohol posee un efecto ansiolítico inicial por lo que
a más del 10-20% de los casos según diversos autores. puede producir una mejoría temporal de los sínto-
En los estudios de seguimiento se señala que, con fre- mas de ansiedad que los enfermos aprovechan para
cuencia, alrededor del 50% de los pacientes presentan aliviar su padecimiento o para enfrentarse a situa-
una recuperación de moderada a marcada. Sin em- ciones que les provocan gran angustia, pudiendo
bargo, las remisiones parciales y la recuperación in- llegar a desarrollar con relativa frecuencia un pa-
completa suele ser la norma, asociándose además a una trón de abuso o dependencia. Por ejemplo, no es
incapacidad residual variable según los casos. Así, en infrecuente que los pacientes con fobia social re-
estudios llevados a cabo en el ámbito de la atención curran al alcohol para poder salir con amigos o asis-
primaria, se ha señalado que sólo dos de cada cinco tir a reuniones sociales. De la misma manera, los
pacientes con trastornos de ansiedad tenían un buen sujetos con trastornos de ansiedad pueden tomar
pronóstico, siendo la personalidad premórbida patoló- por su cuenta benzodiacepinas para aliviar los sín-
gica uno de los factores de mal pronóstico11. También tomas, fármacos que a menudo han sido prescritos
se ha visto que los trastornos de ansiedad y los mixtos ocasionalmente por su médico de atención prima-
de ansiedad-depresión tenían peor pronóstico que los ria o en consultas de urgencias, continuando des-
trastornos depresivos12. pués con el consumo de la misma sin control mé-
El pronóstico de los trastornos de ansiedad viene con- dico.
dicionado por el curso que, dada su tendencia a la cro- — Trastornos depresivos: Es común la presentación en
nicidad, conlleva un sufrimiento prolongado por parte algunos momentos evolutivos de síntomas depresi-
del paciente que ve limitada su vida en distintos as- vos como consecuencia, muchas veces, de la «des-
pectos. Por otro lado el pronóstico se ve ensombrecido moralización» del sujeto frente a un padecimiento
por las posibles complicaciones que se pueden pre- crónico. En ocasiones pueden alcanzar la suficiente
sentar a lo largo de la evolución, siendo éstas más pre- entidad como para recibir un diagnóstico adicional
valentes y graves cuando el diagnóstico del trastorno de trastorno depresivo. De hecho, para algunos au-
de ansiedad subyacente pasa desapercibido y no se tores la complicación más frecuente y potencial-
aplica un tratamiento adecuado. mente más seria en los trastornos de ansiedad es la
depresión secundaria, que afectaría hasta el 44% de
los pacientes en un estudio con un seguimiento a
COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS los 6 años13.
DE ANSIEDAD — Riesgo de suicidio: Aunque esta posible complica-
ción es poco tenida en cuenta cuando nos enfren-
Un aspecto importante a considerar son las compli- tamos a un paciente con algún trastorno de ansie-
caciones de la ansiedad no tratada y las repercusiones dad, en algunos estudios se ha estimado que el
sobre la salud física general y sobre la calidad de vida. riesgo de suicidio de los pacientes neuróticos es
Algunas forman parte del propio cuadro clínico, ya sea hasta 30 veces el de la población general14. El riesgo
por las limitaciones que estas patologías conllevan o de suicidio es mayor entre los pacientes con tras-
por la evolución natural del trastorno. Así, por ejem- torno de pánico, fobia social y trastorno de estrés
plo, los pacientes agorafóbicos en los casos evolucio- postraumático15, y también se ve incrementado
nados no salen a la calle y no pueden atender sus obli- cuando se asocia una depresión secundaria o algún
gaciones familiares y/o laborales lo que conlleva un otro trastorno comórbido como el abuso o depen-
importante deterioro psicosocial, bajas laborales pro- dencia de alcohol.
longadas, etc. — Enfermedades psicosomáticas: Es conocido el desa-
Por otro lado no hay que olvidar que la edad media rrollo de las llamadas enfermedades psicosomáti-
de inicio de estos trastornos se sitúa en edades tem- cas, como la hipertensión arterial, sobre la presen-
pranas de la vida, muchas veces alrededor de la ado- cia mantenida de ansiedad, lo que conlleva una
lescencia, por lo que a menudo el nivel educativo del mayor tasa de mortalidad entre estos enfermos.
paciente se ve afectado (muchos enfermos con trastor- — Consumo innecesario de recursos sanitarios: La an-
nos de ansiedad dejan de acudir a clase o se ve alte- siedad se manifiesta a menudo con síntomas so-
rado su rendimiento escolar), se alteran las relaciones máticos (taquicardia, cefalea, mareo, etc.), por lo
familiares por la tendencia de estos pacientes a crear que el enfermo acude al médico de atención pri-
distintos grados de dependencia lo que repercute so- maria y a veces a urgencias (habitual en los pa-
Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006 19cientes con crisis de pánico) y acaba sometiéndose 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statis-
a multitud de exploraciones habitualmente negati- tical Manual of Mental Disorders. DSM-IV TR. Washing-
vas, así como a la remisión a diversos especialistas. ton DC: American Psychiatric Association, 2000.
Todo ello conlleva un enorme consumo de recur- 4. Sáiz J. La ansiedad. Barcelona: Emeká 1992
5. Robins LN, Regier DA, Eds. Psychiatric Disorders in Ame-
sos sanitarios, con un importante gasto económico
rica: The Epidemiologic Catchment Area Study. New
y lo que es más relevante para el paciente, con la York, NY: Free Press, 1991.
posibilidad de ser víctimas de daños iatrogénicos, 6. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence,
ya sea como consecuencia de las exploraciones, al- Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders
gunas de ellas nada inocuas, o por recibir alguna in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen
etiqueta diagnóstica que retrasa la correcta identifi- Psychiatry 2005a; 62: 617-627.
cación del cuadro clínico. Por otro lado, si queda 7. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Walters EE. Li-
sin diagnosticar y por lo tanto sin un tratamiento fetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of
adecuado, el enfermo puede desarrollar actitudes DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Re-
hipocondríacas que le llevarán a multiplicar la de- plication. Arch Gen Psychiatry 2005b; 62: 593-602.
8. Saiz J, Ibáñez A, Montes JM. Trastorno de angustia. Cri-
manda de atención médica.
sis de pánico y agorafobia en Atención Primaria. Barce-
lona: Masson S.A., 2001.
Si tenemos en cuenta que según diversas estimacio- 9. Wilkinson G. Anxiety: Recognition and treatment in ge-
nes sólo una cuarta parte de los enfermos que pade- neral practice. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1992.
cen trastornos de ansiedad llega a recibir tratamiento 10. Ibáñez A. Trastornos por estrés y ansiedad. Col. Psiquia-
por esta alteración, podremos comprender las dimen- tría en Atención Primaria. Madrid: Meditex, 1996.
siones del problema y el alcance que todo lo expuesto 11. Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. Psychol Med 2004;
anteriormente puede tener en todos los ámbitos del en- 34(8): 1385-1394.
fermo así como las repercusiones en el medio socio- 12. Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E, vanden Brink W. Arch
sanitario. Gen Psychiatry 1993; 50(10):759-766.
13. Noyes R Jr, Clancy J, Hoenk PR, Slymen DJ. The prog-
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y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor, 1992. cide. Chichester: Wiley, 2000; 179-192.
20 Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006También puede leer
