RECIDIVA MEDIASTÍNICA DE TUMOR GERMINAL: LA IMPOR-TANCIA DE CORRELACIONAR CLÍNICAMENTE LOS HALLAZ- GOS RADIOLÓGICOS
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CASOS CLÍNICOS DE ONCOLOGÍA MÉDICA
RECIDIVA MEDIASTÍNICA DE TUMOR GERMINAL: LA IMPOR
TANCIA DE CORRELACIONAR CLÍNICAMENTE LOS HALLAZ-
GOS RADIOLÓGICOS
INTRODUCCIÓN
El cáncer testicular es una patología poco frecuen-
te, no obstante, es la neoplasia sólida más común
en varones jóvenes de entre 15 y 40 años. La ma-
yoría de éstos son tumores germinales (95%), que
están divididos en dos categorías: seminomas
puros y no seminomas (aproximadamente el 50%
cada uno de ellos).
Los tumores germinales son unas de las neopla-
sias sólidas con mayores tasas de curación incluso
en etapas avanzadas, debido a su alta sensibili-
dad al tratamiento sistémico y a los avances en su
diagnóstico y tratamiento.1 Por ello es de crucial
importancia realizar un seguimiento adecuado ca-
paz de detectar recidivas (con el fin de instaurar
de forma precoz tratamientos potencialmente cu-
rativos), efectos secundarios de los tratamientos y
segundas neoplasias en pacientes generalmente
CLARA IGLESIAS GÓMEZ jóvenes y con altas perspectivas de tener una lar-
Hospital Universitario Central de Asturias
ga supervivencia.
Tutor: Carlos Álvarez Fernández
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FUNDACIÓN MERCK SALUD
Se le ofrece al paciente tratamiento quimioterápi-
DESCRIPCIÓN DEL CASO co con esquema BEP o VIP x 4 ciclos, decidiendo
VIP para evitar la potencial toxicidad pulmonar de
la bleomicina. Los marcadores tumorales se nega-
Antecedentes tivizaron desde el 2º ciclo.
Paciente de 29 años sin otros antecedentes de Enero de 2017, biopsia: tras el fin del tratamiento
interés salvo tabaquismo activo y criptorquidia se realiza PET/TC que muestra una ausencia de
derecha intervenida a los 12 años. captación metabólica de las lesiones y disminu-
ción del tamaño de la masa mediastínica persis-
tiendo una adenopatía retrocava paratraqueal de
Diagnóstico y tratamiento
19 mm y otra hiliar derecha de 14 mm. (Figura 2)
El paciente acude a consulta por endurecimiento
El caso se presenta en Sesión Multidisciplinar
del teste derecho tras un traumatismo.
de tumores torácicos para valorar resección de
En la exploración se apreciaba una masa en el tes- las lesiones residuales y se plantea en primer
tículo derecho bien delimitada. Se le realiza: lugar realizar una broncoscopia con toma de
biopsia.
1. Analítica con marcadores tumorales: elevados
(AFP 35,48 ng/mL, B-HCG 79,54 mUI/mL) La biopsia realizada fue negativa para tumor,
pero el paciente acude a revisión en Oncología
2. Ecografía escrotal: muestra una lesión órgano Médica presentando nuevamente una radiogra-
confinada de 2,3 cm en teste derecho fía de tórax con ensanchamiento mediastínico,
3. TC toraco-abdómino-pélvico: no objetivó afec- de apariencia prácticamente superponible a la
tación a distancia del diagnóstico de la recidiva (Figura 1) y una
analítica con leucocitosis, pero con marcadores
Julio de 2015, diagnóstico: se deriva al paciente a tumorales normales.
Urología para valoración de orquiectomía derecha
El informe anatomopatológico indica la presencia Ante sospecha de recurrencia local temprana
de un tumor germinal mixto con predominio de se solicita una TC que se realiza a las 48 horas
carcinoma embrionario (90%) y seminoma (10%), mostrando una colección paratraqueal derecha
con invasión vascular, ausencia de afectación rete multiloculada en el espacio pretraqueal retroca-
testes, pT2N0M0, estadio IB. Tras la orquiectomía vo de 40 mm con afectación de pleura medias-
se normalizaron los marcadores tumorales. tínica y parénquima de lóbulo superior derecho.
Ante presencia de factores de alto riesgo de re- Febrero de 2017, intervención: el paciente evolu-
cidiva y tras desestimarse linfadenectomía retro- ciona desfavorablemente presentando quebran-
peritoneal, el paciente es remitido a Oncología tamiento del estado general, dolor torácico, fie-
Médica para valorar quimioterapia complementa- bre y aumento de la leucocitosis, por lo que se le
ria versus vigilancia estrecha, decantándose por remite de forma urgente a Cirugía Torácica siendo
el seguimiento. intervenido el mediante desbridamiento, limpie-
za quirúrgica, vaciamiento restos mediastínicos
y segmentectomía atípica del lóbulo superior
Seguimiento y evolución
derecho. El informe anatomopatológico descar-
Septiembre de 2016, progresión: el paciente pre- tó la presencia de tumor viable en la pieza.
senta progresión clínica con síntomas respiratorios
Tras la intervención quirúrgica y presentando
y dolor dorsal, elevación de los marcadores tumo-
buena evolución clínica el paciente fue dado
rales (AFP 416 ng/mL, B-HCG 283 mUI/mL) y de
de alta por parte de Cirugía Torácica y continúa
la LDH (408 U/L) y ensanchamiento mediastínico
revisiones en Oncología Médica, permanecien-
en la radiografía de tórax. (Figura 1) En la TC se
do hasta la fecha asintomático y libre de recu-
aprecia recidiva tumoral con aparición de nódulos
rrencia.
pulmonares derechos y bloque adenopático me-
diastínico, tratándose por tanto de un tumor ger-
minal no seminoma TxNxM1a S1 estadio IIIA de
intermedio pronóstico.
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CASOS CLÍNICOS DE ONCOLOGÍA MÉDICA
Figura 1 Seguimiento por radiografía de tórax: A) recidiva mediastínica (23/9/2016); B) Respuesta tumoral (25/11/2016); C)
Sospecha de recidiva precoz (20/2/2017)
Figura 2 Seguimiento por TC/PET: A) TC del 23/9/2016 donde se constata la recidiva mediastínica; B) PET/TC del 16/1/2017
con lesiónresidual mediastínica ametabólica; C) TC del 22/2/2017 donde se aprecia adenopatía abscesificada.
CONCLUSIONES
• Los tumores germinales se subdividen en dos con 2 ciclos de BEP, con similares resultados.
grandes categorías: seminomas y no semino- Otra opción válida es hacer seguimiento estre-
mas. Uno de los principales factores de riesgo cho, asumiendo un mayor riesgo de recidiva,
para padecer tumores germinales gonadales pero con un pronóstico similar a aquellos que
es la criptorquidia. La orquidopexia antes de la realizan tratamiento adyuvante si se instaura el
pubertad disminuye el riesgo de padecer estos tratamiento apropiado en caso de recidiva.3
tumores, pero no lo elimina completamente.2
• En la enfermedad avanzada estadio III existe una
• El paciente presentado en este caso fue diag estratificación pronostica en función de la loca-
nosticado de un tumor germinal no seminoma lización del tumor primario, de las metástasis y
estadio I tras la orquiectomía. En este estadio de los marcadores tumorales (AFP y B-HCG) y
la orquiectomía suele ser curativa para los se- LDH. Los no seminomas se clasifican en bue-
minomas. En comparación, en el caso de los no no, intermedio o mal pronóstico, mientras que
seminomas, ciertos factores clínicos (T3/T4, pre- los seminomas nunca tienen mal pronóstico.4
sencia de invasión linfovascular o predominan- El tratamiento estándar en intermedio-mal pro-
cia de carcinoma embrionario) indican un mayor nóstico son 4 ciclos de BEP, siendo 4 ciclos de
riesgo de recurrencia y se puede optar por lin- VIP una alternativa válida para evitar la poten-
fadenectomía retroperitoneal o quimioterapia cial toxicidad pulmonar de la bleomicina.5
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• En este caso el paciente presentó una recidiva diagnóstico diferencial con patología no malig-
durante el seguimiento. Como criterios de ries- na, como confirmó la TC posterior: mediastinitis
go de recidiva mostraba una predominancia de y atrogénica secundaria a broncoscopia.
carcinoma embrionario e invasión linfovascular.
La recidiva fue de pronóstico intermedio por • Gracias a la presteza en llegar al diagnóstico
elevación de la LDH y se decidió administrar correcto el paciente pudo ser intervenido con
4 ciclos de VIP ante el antecedente de taba- éxito, lo que demuestra la importancia de co-
quismo. rrelacionar clínicamente los hallazgos de las
pruebas de imagen para efectuar un diagnósti-
• En el seguimiento de este paciente se pudo co y un tratamiento adecuados.
detectar rápidamente la recidiva por la clínica,
aparición de un ensanchamiento mediastíni-
co en radiografía de tórax y elevación de los
marcadores tumorales, corroborándose poste- COMENTARIOS DEL TUTOR
riormente con TC, lo que condujo al inicio de
un tratamiento apropiado de forma precoz con
buena respuesta por imagen y marcadores.
Este caso ilustra el manejo de un tumor germinal
• Tras el tratamiento quimioterápico se realizó mixto, con recidiva fuera de las regiones habitua-
PET/TC que mostró lesiones residuales ameta- les de progresión en el retroperitoneo. El manejo
bólicas sospechosas de resto tumoral. En los no habitual con quimioterapia sistémica adecuada al
seminomas la presencia de una lesión residual riesgo y características del paciente no debe ob-
es indicación de rescate quirúrgico ante la pro- viar la posibilidad de un síndrome del teratoma en
babilidad de teratoma o tumor germinal viable.6 crecimiento, cuando se evidencia la presencia de
un resto tumoral en ausencia de datos de progre-
• En el caso presentado, ante la ausencia de con-
sión o recidiva.
firmación histológica, se realizó previamente
una broncoscopia que podría haberse obviado. Lo sucedido con este paciente deja entrever
Ésta no mostró evidencia de tumor y fue en el si- que, en algunos casos, la estrategia de con-
guiente control con radiografía de tórax donde firmación con biopsia debe de valorarse con
se apreció un nuevo ensanchamiento mediastí- sumo cuidado frente a los riesgos, sobre todo
nico. Pese a que la primera sospecha diagnósti- cuando la opción quirúrgica, que finalmente se
ca fue de recidiva tumoral precoz tras la quimio- realizó de manera urgente, hubiera acabado
terapia, la ausencia de elevación de marcadores siendo necesaria ante el crecimiento de la le-
tumorales y la clínica del paciente llevó a un sión mediastínica en cuestión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- 44 -También puede leer
