Bronquitis, neumonías y sus complicaciones - Infecciones del tracto respiratorio inferior

Infecciones del tracto respiratorio
             inferior:
   bronquitis, neumonías y sus
         complicaciones
          MIRELLA GABOLI
      Universidad de Salamanca
         4 de diciembre 2012

CASO CLÍNICO 1
• Niña de tres años remitida para valoración por
  tres procesos de “sibilancias”, dificultad
  respiratorias, aumentos de secreciones, con
  febrícula, sin afectación del estado general.
• Precisó antibiótico en todos los procesos para
  recuperarse. Respuesta limitada a los agonista
  β2 y a los corticoides inhalados y/o orales
• AP: sin interés por el caso
• AF: sin interés por el caso

•Tos húmeda, todo el día
•Coincidiendo con catarro de vías altas
•Secreciones claras, por la mañana maás amarillentas y
Espesas.
•Mejoría completa
•Recaída

    Auscultación:
    Inicialmente sibilancias
    Después crepitantes y roncus

DIAGNOSTICO PROBABLE
• Bronquitis:
• Inflamación bronquial inespecífica,
  frecuentemente de origen vírica al principio,
  que se puede sobre-infectar con bacterias
  comunes (Staphylococcus aureus,
  Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
  influenzae)
• Síntoma principal: TOS
• Cada episodio dura 2-3 semanas

Trastornos con tos como hallazgo
         predominante
CATEGORÍA                     DIAGNOSTÍCOS

INFLAMATORIOS                 ASMA

AFECTACIÓN PULMONAR CRÓNICA   DBP, BRONQUIECTASIAS
                              FQ, MALACIAS,

ENFERMEDADES CRÓNICAS         HENDIDURA LARINGEA, RGE,
CONGÉNITAS                    COMPRESIÓN EXTRINSECA DE LA VÍA
                              AÉREA, CARDIOPATÍAS

TRASTORNOS INMUNOLOGICOS E    INMUNODEFICIENCIAS, TBC, SINUSITIS,
INFECCIOSOS                   AMIGDALITIS, INFECCIONES VÍRICAS Y
                              BACTERIAS

Resultados
• No RGE
• Hemograma: Hb: 10,9 gr/dl; leucocitos 6520
  (N47%, L39%, M12%, E1%)
• Bioquimica normal
• Mantoux: negativo
• Test sudor: 48 mmol (conductancia, normal)
• Estudio alergológico e inmunológico básico:
  normales

Consulta por un cuarto episodio:
•Dificultad respiratoria de 10 horas de evolución
•Saturación 89%
•No respuesta a salbultamol inhalado (persiste la
hipoxemia)

Exploración física:
FR 60 rpm, FC 128 lpm, satO2 84%,(con FiO2 50% sube
90-91%)
Tiraje subcostal, aleteo nasal, disminución murmullo
vesicular en las bases, roncus diseminados, sin sibilancias
Afebril
RX TÓRAX: atelectasias en ambas bases

BRONQUITIS 4 EPISODIOS
 DESCARTAR PATOLOGÍA ASOCIADA A NIVEL PULMONAR:
      DISPLASIA BRONCOPULMOANR
      FIBROSIS QUISTICA
      BRONQUIECTASIAS
      MALFORMACIONES PULMONARES
      TRAQUEOBRONCOMALACIA
Broncoscopia:
cuerdas vocales móviles y simétricas,
 tráquea y árbol bronquial normales no malacia.
Secreciones purulentas moderadas que forman tapones de
 moco que se extraen. No se objetivan cuerpo extraños.
Se recogen muestras para cultivos

INFORME CT tórax:
 discretas dilataciones bronquiales de predomino en el
pulmón derecho, en LM. Área de opacidad mal
definida con dilataciones bronquiales en LII, sugerente
de atelectasia, que asocia imágenes nodulares hipo-
densas sugerentes de retención          de secreciones
mucosas

Bronquiectasias
Enfermedad supurativa pulmonar caracterizada por:
Dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial
Estadio final común de una serie de trastornos del árbol
bronquial
Causas:       fibrosis quística
              post-infecciosas (sarampión, TBC, tos ferina)
              discinesia ciliar
              inmunodeficiencias
              traqueo-bronquio-malacia congénita
              congénitas en síndrome malformativo
              aspiraciones repetidas y RGE no tratado

Formas
  morfológicas:
Cilíndricas: dilatación
difusa de la unidad
bronquial con
márgenes regulares
Varicosas: margines
irregulares y dilatación
más importante
Saculares (quísticas):
dilatación hasta formar
un pequeño saco lleno
de líquido y moco

Clínica:
tos con expectoración muco-purulenta,
 exacerbaciones infecciosas, fiebre en picos aislados
Dificultad para ganar peso, retraso puberal
acropaquias en formas avanzadas

Exploración:
crepitantes en la zona afectada, cuando establecidas.

Función respiratoria:
Patrón obstructivo, restrictivo o mixto

Diagnostico: CT de alta resolución

Tratamiento:
fisioterapia respiratoria,
antibióticos,
broncodilatadores
Nutrición adecuada

Pronostico: depende de
la enfermedad de base y
del control de la
 inflamación/infección

CASO CLÍNICO 2
Niña de 5 años que consulta en urgencias por dificultad
respiratoria de 8 horas de evolución, sin fiebre, con tos y
abundante rinorrea.

Exploración física:
FC: 162 lpm, FR 38 rpm, saO2 93% con FiO2 30%
Signos de disfunción respiratoria con tiraje supra-esternal,
 intercostal, subcostal. Aceptable entrada de aire con
sibilancias diseminadas. Crepitantes en base derecha.

AP: asma relacionado con procesos infecciosos.
Dermatitis atópica.
AF: sin interés por el caso.

Atrapamento aéreo, atelectasias sub-segmentarias

ANALITICA: leucocitos 18580, (N83%, L10%, M3,5%),
Hb 11,5 gr/dl, Reactantes de fase aguada normales
(PCR: 0,89 mg/dl, Procalcitonina 0,049 ng/ml)

DIAGNOSTICO:      ¿CRISIS DE ASMA GRAVE?
                  ¿NEUMONÍA ATÍPICA?

TRATAMIENTO: Heliox 70/30, salbutamol nebulizado
cada 2 horas, corticoides IV, Metilprednisolona 2mg/kg
Claritromicina

ESTUDIO ETIOLOGICO: serología de neumonía atípica
positiva para Mycoplasma pneumoniae
Fiebre; aumento leucocitos y reactantes de fase aguda.
Persiste hipoxemía NEUMONÍA ATÍPICA

Neumonía atípica
Pocas manifestaciones extra-pulmonares, escasa fiebre,
RX: infiltrado parcheados difusos o patrón intersticial.
CULTIVOS: en general secreciones con cultivos negativos
TRATAMIENTO: mala respuesta a las penicilinas y
derivados

ETIOLOGÍA: Mycoplasma Pneumoniae, se une al epitelio
respiratorio inhibe la acción ciliar, determina la destrucción
celular, aparición respuesta inflamatoria submucosa.
Hipoxemia.
 Secundariamente puede obstruirse la vía respiratoria:
alteración ventilación perfusión.
Comportamiento similar las neumonías víricas.

CASO CLÍNICO 3
NIÑO DE 3 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE DE 72 horas,
RESPIRACIÓN RÁPIDA, SIN DIFICULTAD.
REFIERE DOLOR EN EL COSTADO DERECHO.
HA TENIDO VÓMITOS ESPORADICOS, COME PEOR.
PRESENTA TOS DE UNA SEMANA DE EVOLUCIÓN, CON
MOCOS.
FR 35 rpm, FC 140 lpm, saO2 92% sin oxígeno
REG, decaído. ACP: RCR, no soplos. Disminución del MVF
en hemotoóax derecho. Soplo tubárico en tercio medio
Roncus en el resto de los campos torácicos.
Abdomen: dolor a la palpación profunda inespecífico.
Resto dentro límites normales

Se completa estudio con ecografía para cuantificar
el derrame. Descartar loculaciones, tabique en derrame

AP y AF: sin interés. 4 dosis vacuna conjugada frente a
neumococo

ANALITICA: leucocitos 22300 (N90%, L8%, M1%)
PCR: 15 mg/dl; PCT 2 ng/dl (ambos elevados)
Bioquímica y función renal normal

ANTÍGENO DE NEUMOCOCO EN ORINA: positivo

Diagnostico: Neumonía típica (lobar)

Inicia tratamiento con:
Cefotaxima: 150 mg/kg/día
Clindamicina: 30 mg/kg/día

Derrame Para
     Derrame Para              neumónico                 Empiema
                               Complicado
     neumónico no                                        Pleural
      Complicado          •   pH < 7,20 (indica
                              ↑ actividad
                              bacteriana)
•   pH > 7,20                                     •   pH < 7,20 – 7,10
                          •   LDH > 1000 UI/ml
•   Tinción de Gram (-)       (indica ↑       • Tinción de Gram (+)
•   Cultivos (-)              actividad       • Presencia de pus
•   LDH < 1000 UI/ml          inflamatoria)   • Loculación
•   Glucosa > 60 mg/dl    •   Glucosa < 60
                                              • LDH >1.000 UI/ml
•   PMN < 10.000              mg/dl (indica ↑
                              actividad PMN) • Glucosa < 40 mg/dl
                          •   PMN > 50.000/ml

Tratamiento con fibrinoliticos
Intrapleural durante 5 días
Resolución fiebre
Mejoría estado general

Etiología neumonías (por edad)
GRUPO DE         PATÓGENOS FRECUENTES
EDAD
RN< 1m           Estreptococos del grupo B, E. Coli, gram negativos, S. pneumoniae y
                 H. influenzae
1-3 meses con    VRS, otros virus (adenovirus, parainfluenzae, S. pneumoniae y H.
fiebre           influenzae
1-3 meses no     Chlamydia
          Table 397-2.       trachomatis,
                       Etiologic          mycoplasma
                                 Agents Grouped by Agehominis, Ureoplasma
                                                       of the Patient
febril           urealyticum, CMV
3-12 meses       Virus, otros virus, S. pneumoniae, H. influenzae, Chlamydia
                 trachomatis, M. pneumoniae
2-5 años         Virus, S. pneumoniae, H. influenzae, Chlamydophila pneumoniae, S.
                 aureus
5-18 años        M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae,
                 adenovirus y otros virus.
>= 18 años       M. pneumoniae, S.pnuemoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, virus

Complicaciones
Neumonía típica:
Derrame pleural o en pericardio
Neumonía necrotizante
Neumatoceles

Si malformaciones pulmonares previas
Abscesos pulmonares (raros)

Si inmunodeficiencia
Infecciones diseminadas

CASO CLÍNICO 4
NIÑO DE 8 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE DE 72 h,
DE HASTA 38ºC, RESPIRACIÓN SIN DIFICULTAD.
REFIERE DOLOR EN EL COSTADO DERECHO.
EN LOS ÚLTIMOS MESES MÁS CANSADO QUE DE
HABITUAL, COME PEOR, FEBRICULA VESPERTINA, HA
PERDIDO PESO.
PRESENTA TOS DE UNOS MESES DE EVOLUCIÓN,
HUMEDA.

AP y AF: padre y abuelo convivientes tosedores habituales

EXPLORACIÓN FÍSICA:

FR 20 rpm, FC 110 lpm, saO2 94% sin oxígeno

BEG, Pálido de piel, no de mucosas.
ACP: RCR, no soplos. Disminución del MVF
en hemotórax derecho. Soplo tubárico en tercio medio
Roncus aislados.
Abdomen: sin hallazgos patológicos.
Resto dentro límites normales

Exploraciones complementarias
• Rx tórax       • Hemograma: Hb: 13,9
                   gr/dl; leucocitos 8520
                   (N38%, L49%, M12%,
                   E1%)
                 • Bioquímica normal
                 • PCR 3,5 mg/dl
                 • Procalcitonina negativa
                 • Mantoux: induración de
                   18 mm a las 48 horas:
                   POSITIVO

Diagnostico: TBC pulmonar
• El diagnóstico de un caso de tuberculosis en el
  niño se basa en el contacto conocido con un
  adulto diagnosticado de tuberculosis, la
  prueba de tuberculina (y/o IGRA) positiva y
  una radiografía de tórax compatible.
• Niños no suelen ser bacilíferos
• Tres tomas de jugo gástrico en ayuna
• Buscar contacto
• Obligo legal de tratar

Tratamiento
             Fase inicial       Fase de
                                consolidación
preferente   Isoniacida,        Isoniacida,
             rifampicina,       rifampicina
             pirazinamida,      diarios, 4 meses
             etambutol,
             diarios, 2 meses
opcional     Isoniacida,        Isoniacida,
             rifampicina,       rifampicina
             pirazinamida,      diarios, 7 meses
             etambutol,         (***)
             diarios, 2 meses

Tratamiento y evolución
• Rx 30 /05

Seguimiento y evolución
• Se diagnosticó un familiar de TBC pulmonar.
  Aislamiento de Micobacterium tuberculosis en
  el familiar con sensibilidad a todos los
  fármacos de primera línea
• Se retira etambutol a los 40 días
• Se completan 2 meses de triple terapia (RIP)
• Se mantiene otros cuatros meses con RI
• Tolera bien el tratamiento, no efectos adversos

Secuelas y riesgos futuros
•   Rx alta
•   Riesgo de reactivación
•   Daño pulmonar
•   bronquiectasias