Retos Diagnósticos y Terapéuticos en Bacterias Gram (-) multiresistentes del grupo ESCAPE - Maria Virginia Villegas, MD. MSc
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
Retos Diagnósticos y Terapéuticos en
Bacterias Gram (-) multiresistentes del
grupo ESCAPE
Maria Virginia Villegas, MD. MSc
Internista Infectólogo
Directora Área de Resistencia Bacteriana e infección
Nosocomial CIDEIM
mariavirginia.villegas@gmail.com
ESCAPE un reto diagnostico y terapeutico
Patogenos involucrados
E Enterococcus faecium
S Staphylococcus aureus
C Clostridium difficle Considerar dentro del grupo por la
creciente virulencia del C. difficile
A Acinetobacter baumannii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae involucra :
Escherichia coli , K. pneumoniae,
Enterobacter spp., y otras bacterias
Proteus spp.
Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
E.coli • E. coli empezó a ser reconocido como la mayor fuente de BLEE en la comunidad. Son grupos filogenéticos bien adaptados con factores de virulencia particulares. • Epidemiologia muestra enzimas en múltiples clones y elementos genéticos que llevan genes blaCTX-M • La diseminación se ha asociado a diferentes clones (CTX-M 9 , CTX-M 14) siendo el grupo CTX-M-15 el más diseminado a través del clon MLST- 131 con epidemias detectadas en toda Europa, Canadá, USA…y ahora LA.
BLEES antes y despues del 2000
Hasta el 2000….. Desde el 2000, CTX-M
Mutantes de TEM y Escapes cromosomales
SHV en plásmidos de Kluyvera spp
En gran medida BLEES predominante en
nosocomial S. América >10 años
Mayoría Klebsiella Menos confinada a
hospitales → Comunidad
Mayoría en E.coli
Canton R, CoqueT. The CTX-M b-lactamase pandemic. Current Opinion in Microbiology 2006, 9:466–475
Coque TM, Novais Â, Carattoli A, Poirel L, Pitout J, Peixe L, et al.
Dissemination of clonally related Escherichia coli strains expressing
extended-spectrum β-lactamase CTX-M-15. Emerg Infect Dis 2008; 14 ( 2).
5
CTX-M15 En el mismo plásmido puede ir resistencia a fluoroquinolonas ( va gen qnr que confiere resistencia a quinolonas ) + enzimas acetiladoras de fluroquinolonas y aminoglucósidos ( aac(6’)-Ib-cr), sulfonamidas y además puede portar varias β-lactamasas simultáneamente ( BLEEs, MBLs etc ).
World Wide Dissemination of CTX-M
Canton R and Coque T . Current Opinion in Microbiology 2006, 9:466–475
Diseminación CTX-M : imposible de evitar
Animales Silvestres
Medioambiente
Humanos
Animales
de Granja
Mascotas
Frutas y
Verduras
8
Conglomerado de la tendencia de la microflora en urgencias
26 hospitales Red de CIDEIM
Figura 11. Tendencias en la frecuencia de los cinco primeros aislamientos de Urgencias en el periodo
Enero - Diciembre de 2012
Análisis de la resistencia antibiótica
en Gram Negativos en urgencias
Ciprofloxacina %
Tazobactam %
Meropenem %
Ceftazidime %
Ceftriaxona %
Cefotaxime %
Ertapenem %
Aztreonam %
Sulbactam %
Tigeciclina %
Amicacina %
Piperacilina/
Imipenem %
Cefepime %
Ampicilina/
Microorganismo n
11
10 11 13 15 6 32 32 0 0 0 0 0
E. coli 9471
(704/6937) (994/9115) (750/5811) (700/4755)
(1044/931
(515/8451) (2820/8718) (2995/9414) (29/9423) (1/3665) (16/5151) (11/8316) (8/8871)
8)
26 26 26 27 26 23 38 20 4 2 8 4 5
K. pneumoniae 2043
(305/1177) (500/1938) (384/1490) (364/1355) (515/1993) (450/1949) (675/1785) (401/2007) (90/2009) (25/1037) (107/1404) (75/1839) (101/1957)
3 2 2 4 2 2 6 7 0 13 0
P. mirabilis 1119
(21/804) (24/1070) (15/654) (21/551) (24/1100) (17/1015) (59/989) (76/1107) (4/1106) (100/772) (1/1046)
19 28 17 16 24 15 18 17
P. aeruginosa 1013
(181/964) (203/738) (169/997) (143/904) (240/999) (151/1001) (173/949) (166/997)
25 20 29 25 13 23 53 21 6 8 4 4
E. cloacae 400
(61/240) (73/357) (91/311) (73/293) (53/393) (88/389) (112/210) (82/394) (24/396) (25/300) (14/374) (14/389)
Tabla 5. Porcentaje de resistencia de bacterias Gram-negativas en Urgencias, Enero - Diciembre de 2012Hay realmente un impacto terapéutico de acuerdo a la escogencia del antibiótico ? Carbapenems vs no carbapenems
Outcome and MIC Bacteremias with ESBL-Klebsiella
Escogencia de Pip/tazobactam • Can We Really Use ß-Lactam/ß-Lactam Inhibitor Combinations for the Treatment of Infections Caused by Extended-Spectrum ß-Lactamase– Producing Bacteria? Federico Perez and Robert A. Bonomo. CID. November 4, 2011. • El estudio incluyo : • Ptes con bacteremia y bajo inoculo ( ITU o con cirugia biliar ) no con neumonias. • En España predomina CTX-M (72%) y SHV-12 (27%) dentro las BLEEs, asi como baja prevalencia de AmpC (
Mortalidad asociada al uso de antibioticos con
sensibilidad adecuada
Tumbarello M et al. AAC 2007;51, (6) : 1987–1994.Detecting risk and predicting patient mortality in patients with
extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae
bloodstream infections.
Trecarichi EM, Cauda R & Tumbarello M. Future Microbiology . 2012; 7 (10) : 1173-1189
• Busqueda en PubMed hasta Abril 25 , 2012 : estudios que reportaran factores
de riesgo para bacteremias por Enterobacteriaceae productoras de BLEE y
factores asociados a mortalidad por estas infecciones.
• Estudios que no mostraron asociacion estadistica entre BLEE y mayor
mortalidad, tenian “n “pequenos ( sin poder suficiente).
• Los estudios con una gran poblacion ( calculada en ≥ 342 pacientes), como :
Marchaim et al. : 401 ptes, Kang et al. : 556 ptes, Melzer y Petersen con 354
ptes : TODOS demostraron mayor mortalidad.
• La terapia inapropiada fue el factor de riesgo con mayor asociacion, talvez por
demora en el inicio del tto efectivo.
• Los carbapenems siguen siendo la droga de eleccion.
• En 8 estudios, el origen de la bacteremia fue importante :
resutados adversos – origen desconocido, foco abdominal y TRI
vs mayor probabilidad de sobrevida - foco urinarioK. Pneumoniae
• Es la bacteria con mayor
capacidad de producir
Beta-lactamasas a traves
de plasmidos.
• Mayor productora de BLEE y
KPC en el mundo.
• Dificultad diagnostica para
la identificación de las KPC
en el laboratorio.
• Opciones terapéuticas
limitadas para
K.pneumoniae-KPC.Reto Diagnostico
Lo que no vemos “no existe “ asi haya estado alli
por mucho tiempo
• El perfil fenotipico no es especifico para ninguna
carbapenemasa.
• Pueden co-existir varias carbapenemasas a la vez
: cual se expresa vs. cual no ? aun no podemos
predecirlo desde el laboratorio .
• La bacteria puede ademas expresar otros
mecanismos de resistencia y dar un fenotipo
MDR : que predomina la enzima o los otros
mecanismos ?CEPA K. pneumoniae
CIDEIM
Antibioticos MBD VITEK 087 VITEK 087
Amikacina 16 >64 >64
Ceftazidime 8 8 8
Cefotaxime >16
Cefepime 8 2 2
Aztreonam 16 16 16
Pip-tazo 128/4 ≥128 ≥128
Ertapenem 0,25 ≤0.5 ≤0.5
Imipenem 0,25 ≤1 ≤1
Meropenem 0,25 ≤0.25 ≤0.25
Doripenem 0,25
Ciprofloxacina 2 1 1
BLEES POS POS
THM POS
PCR PARA KPC POSUnreliability of the new CLSI 2012 breakpoints for
cefepime and carbapenems to detect KPCs
Distribucion de CIM para Enterobacterias Distribucion de CIM para Enterobacterias
Cefepime sensibles (n=102) Cefepime sensibles n=102
30 40
Numero de aislamientos
35
Numero de aislamientos
25
30
20
25
15 19
20 28
16 19
10 7 15 10
15
10
5 4 5
1 3 7 5 6 3
3 1 5 6 3 2 9
0 2 1 1 2 1 1 5 4 6 5
0 1 1 0 2No hay una buena correlacion entre bajar CIM
y respuesta terapeutica
Serie de pacientes con
infecciones por K.
pneumoniae productora
de KPC SENSIBLES a
imipenem y tratados con
meropenem o imipenem
mostró:
55.6% de pacientes
tuvieron falla al
tratamiento.
Weisenberg, et al. DMID 2009, 64:233Porque son un reto terapeutico • Sensibilidad al antibiotico no predice buena respuesta terapeutica. • Estudios de impacto clinico son pocos y no hay brazo comparando las diferentes opciones terapeuticas. • Puede haber divergencia entre actividad invitro, estudios PK/PD del antibiotico , tipo de mecanismo de resistencia vs respuesta terapeutica . • La evidencia hasta ahora demuestra que terapia combinada es SUPERIOR a monoterapia auque el antibiograma reporte sensibilidad.
Carbapenemases in K. pneumoniae and Other Enterobacteriaceae:
an Evolving Crisis of Global Dimensions
L. S. Tzouvelekis, A. Markogiannakis, M. Psichogiou, P. T. Tassios, and G. L. Daikos.
Clin. Microbiol. Rev. 2012, 25(4):682.
34 estudios:
301 pacientes reportados
K. pneumoniae KPC(+) K. pneumoniae MβL(+)
n = 161 ptes n = 140 ptes
240 Bacteriemias
32 Neumonías
8 ITUs
4 Traqueobronquitis
3 Infección tejidos blandos
7 Otras infecciones
3 Colonizaciones urinarias (excluidos)
142 (81,1%) 56 (18,9%)
Terapia apropiada por
vs Terapia inapropiada por
CIM sensible CIM resistentesDesenlace de infecciones causadas por K. pneumoniae productoras de
carbapenemasas, según tratamiento escogido.
Conclusión:
A fue superior a B, E, F y G
G fue inferior a B, C y D
Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev. 2012 Oct;25(4):682-707.Review Treatment of Klebsiella pneumoniae
Carbapenemase (KPC) infections: a review of published
case series and case reports
Grace C Lee and David S Burgess. Annals of Clinical Microbiology
and Antimicrobials 2012, 11:32
• Revison sistemica del tto y los resultados clinicos
(treatment outcomes) en infecciones por KPC usando
MEDLINE (2001–2011)
• Criterios de Exclusion : no datos de resultado clinico
del pte, no tto especificado, colonizacion, o uso de >3
antibioticos.
• Resultados : se incluyeron en el estudio 38 articulos
con 105 casos :Continuacion de Resultados
• Mayoria de infecciones fueron por K. pneumoniae
(89%).
• El sitio mas comun de infeccion fue sangre (52%),
seguido por respiratorio (30%), y orina (10%).
• 49 casos (47%) recibieron monoterapia y 56 casos
(53%) terapia combinada dirigida a la infeccion por
KPC.
• Las fallas terapeuticas para monoterapia fueron 49%
vs terapia combinada 25%; (p= 0.01)
Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2012, 11:32Continuacion Resultados
• Mayores fallas terapeuticas con monoterapia en Infecciones
respiratorias (67% vs 29% ;p= 0.03).
• Monoterapia con :
• Polymixina se asocio con mayores fallas terapeuticas que en
combinacion : 73% vs 29% (p= 0.02)
• Carbapenems se asocio con mayores fallas terapeuticas que en
combinacion: 60% vs 26% ( p= 0.03).
• No hubo diferencias en cualquiera de los 3 grupos de terapia
combinada : polymixina + carbapenem, polymixina + tigecyclina,
polymixin + aminoglycoside (30%, 29%, y 25% respec/te p=0.6).
• En Conclusion terapia combinada esta recomendada para
infecciones por KPC.
Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2012, 11:32P. aeruginosa MDR
Reglas de oro para la escogencia terapeutica del
antibiotico antiPseudomona
1. Conozca su epidemiologia local : Escoja el antibiotico basado en
la CIM + la menor poblacion no-susceptible y asocie un
aminoglicosido.
• Prefiera siempre Cefepime o Pip/taz si son sensibles para dejar los
carbapenems para un paso posterior.
• Si empieza con un Carbapenem y el cultivo reporta una
P.aeruginosa sensible a Cefepime o Pip/taz, DE-ESCALE
2. Inicie con dosis altas e infusiones prolongadas.
3. Si el cultivo es (+) para una Enterobacteriacea DE-ESCALEReglas de oro para la escogencia terapeutica del
antibiotico antiPseudomona
3. En P.aeruginosa panresistente :
Polimixina B ( ideal ) o Colistina + Doripenem 2 gm en
infusion de 4 horas cada 8 horas.
4. Use medicamentos de calidad para lograr con
CERTEZA que el antibiotico este el tiempo necesario
por encima de la CIM de la Pseudomona a las dosis
adecuadas !!!
5. Si la mayor mortalidad asociada a un tto inapropiado
para P.aeruginosa NO es un argumento , utilize conceptos de
farmaco-economia para convencer al area administrativa !! .Donde esta la evidencia de • Dosis altas e infusion prolongada • De-escalar para reducir espectro
Retrospective Study of Prolonged Versus Intermittent Infusion
Piperacillin-Tazobactam and Meropenem in
Intensive Care Unit Patients at an Academic Medical Center.
Dow R , Rose W , Fox P et al. Infect Dis Clin Pract 2011;19: 413-417)
• Estudio : retrospectivo, observacional en ptes adultos que recibieron
piper/tazobactam o meropenem. UCI medica y quirurgica. Los primeros 6
meses tto intermitente y los siguietes 6 meses tto prolongado.
121 ptes : 54 tto intermitente (67% pip/tazobactam, 33% meropenem) y 67
ptes infusion prolongada (81% pip/tazobactam, 19% meropenem).
• Medicion : duracion de la Ventilacion mecanica, duracion en UCI , estancia
hospitalaria y mortalidad en el hospital.
• Resultados : el grupo de infusion prolongada demostro :
• Menores dias de V mecanica (-7.2 dias; 95% [IC], -12.4 a -2.4), de estancia en
UCI (-4.5 dias; 95% [IC], -8.3 a -1.4), y de dias de hospitalizacion (-8.5 days; 95%
[IC],-18.7 a -1.2)
• Riesgo de mortalidad fue 12.4% en tto prolongado vs 20.7% en intermitente
con un OR de 0.54 (0.18 -1.66)Extended-Infusion Cefepime Reduces Mortality in Patients with
Pseudomonas aeruginosa Infections
Karri A. Bauer, Jessica E. West, James M. O’Brien, Debra A. Goff
a b c
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2013. 57(7) : 2907–2912
a
• Evaluacion clinica y economica en el tto de bacteremias y
neumonias por P. aeruginosa.
• Estudio : 1 /Enero/08 a 30/Junio/10 (2 gm c/ 8 h en 30 mins ) vs
1/Julio/10 a 31/Mayo/11 ( 2 gm c/8 h en 4 hrs).
• Mortalidad: Grupo de Infusion intermitente 20%
Vs. 3% prolongada (P0.03).
• Mediana en dias de hospitalizacion : 3.5 dias menos por pte con
infusion prolongada ( p=0.36), y para ptes de UCI los dias de
estancia fueron 18.5 vs 8 dias ( p=0.04).
• Los costos de hospitalizacion fueron $23,183 USD menos por pte.MUCHAS GRACIAS
También puede leer
