REVISTA CHILENA DE EPILEPSIA - Publicación Oficial de la Sociedad de Epileptología de Chile - International League Against ...
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REVISTA CHILENA DE EPILEPSIA
Publicación Oficial de la Sociedad de Epileptología de Chile
Capítulo Chileno de la ILAE
http: //www.epilepsiadechile.com / E-mail: socepchi@gmail.com
Año 19, Nº 1, Abril 2019
ISSN 0717-5337
Editorial / Editorial
• Consideraciones éticas en el tratamiento de las enfermedades raras.
Ethical considerations in the treatment of rare diseases.
Sebastián Vega Toro 3
Actualizaciones / Updates
• Epilepsia refractaria: Conceptos fundamentales y aspectos clínicos.
Refractory epilepsy: Essential concepts and clinical aspects.
Juan Luis Moya Vilches 6
• Encefalopatías epilépticas: Revisión actualizada.
Epileptic encephalopathies: An updated review.
A. Calvo, R. Terrazas Terrazas, C. Mercado, R. Caballero, A. Gallo, R. Caraballo, A. Pérsico 25
Casos clínicos / Clinical Reports
• Caso clínico: Manejo innovador de clúster epiléptico en paciente con mutación de
protocadherina 19.
Clinical case report: Innovative treatment of epileptic cluster in a patient with a mutation in
protocadherin-19
Carla Manterola M., Carolina Correa, Marcelo Bascur, Juan Luis Moya Vilches 58
• Valor pronóstico del estallido-supresión con estallidos idénticos en coma posanóxico:
Reporte de caso pediátrico.
Prognostic value of burst-suppression with identical bursts in postanoxic coma:
A pediatric case report.
Juan Luis Moya Vilches, Marcelo Bascur Cancino 65
Crónica / Chronicle
• Reuniones y Congresos 2019 / Meetings and Congresses 77
• Declaración de Intereses / Declaration of Interests 78
• Sugerencias para las contribuciones a los Autores / Suggestions to authors for contributions 81
1Revista Chilena de Epilepsia Año 19, Nº 1, Abril 2019 Editorial
SOCIEDAD DE EPILEPTOLOGÍA DE CHILE
Consideraciones éticas en el tratamiento de
las enfermedades raras
Capítulo Chileno de la Liga Internacional contra
la Epilepsia.
Fundada el 13 de Marzo de 1999.
Sebastián Vega Toro*
Las enfermedades raras constituyen un dilema vos que favorezcan el proceso de toma de deci-
Directorio de la Sociedad de Epileptología de Comité Revisión de Pares
Chile: Dra. Ledda Aguilera
Dr. Jaime Godoy
para los pacientes, sus familias, los médicos y siones. El aumento de los costos en salud exige
Presidente Dr. Rodrigo Salinas los gobiernos, entre otros estamentos que de- soluciones efectivas que garanticen el acceso a
Dr. Juan Luis Moya Vilches ben enfrentarse habitualmente a ellas. Su con- tratamiento, en el marco de un sistema eficien-
dición de dilema se desprende de diversos fac- te y con criterio de oportunidad.
Vicepresidente Directorio ILAE tores relacionados: su baja incidencia e impre-
Dr. Pablo González Rodríguez cisa definición, las dificultades de los pacientes A principios de año, conocimos que el sistema
President para alcanzar una vida social plena, y el acceso público de salud fue sentenciado por una Corte
Secretario General Samuel Wiebe parcial de los mismos a los cuidados de salud de Apelaciones a financiar un tratamiento de
Dr. Darío Ramírez Carvajal y cobertura de necesidades asociadas con su alto costo en una paciente con atrofia muscular
diagnóstico de base (1). espinal. Este tratamiento fue indicado por su
Vice President
Tesorero Alla Guekht
Dr. Juan Salinas Véliz médico tratante. Ante la no cobertura, los pa-
Secretary- General Constituyen un grupo heterogéneo de patolo- dres recurrieron al tribunal de justicia, quien
Directores Edward H. Graham, III gías, potencialmente heredables y a menudo de ordenó al Hospital regional que adquiera los
Dra. Perla David G. expresividad sistémica, es decir, que afectan a medicamentos con recursos propios (3). Más
Dra. Carla Manterola M. Treasurer varios órganos al mismo tiempo. Ello las hace allá de la indicación, de la condición de la me-
J. Helen Cross complejas desde el punto de vista de las necesi- nor y de los aspectos vinculados con la relación
Past President dades de atención que poseen, considerando la médico-paciente, surge la interrogante acerca
Dr. Cayetano Napolitano naturaleza y magnitud de sus complicaciones.
Past President de si un tribunal de justicia tiene, en toda cir-
Emilio Perucca
De esta forma, el bajo número de pacientes cunstancia, la capacidad de reemplazar el juicio
afectados y el alto costo de los tratamientos,
Editores de Publicaciones
Dra. Perla David IBE President clínico, y obligar a un médico o a un estableci-
Dra. Carla Manterola Prof. Martin Brodie en el contexto de las infinitas necesidades y la miento a indicar o cubrir un tratamiento de alto
limitación de recursos que existe en el sector costo, definiendo los criterios de asignación de
Delegados ANLICHE IBE Secretary-General salud, complejizan el proceso de toma de deci- recursos y la toma de decisiones. Esta disyunti-
Dr. Jorge Förster Mary Secco siones en virtud de una atención en el marco de va da lugar a la reflexión respecto de qué crite-
Dr. Tomás Mesa la atención de salud. Debemos tener presente rios se establecen en la asignación de recursos
IBE Treasurer que el problema no es sólo técnico, ni econó- terapéuticos de alto costo en los pacientes.
Comité Editorial Anthony Mulenga Zimba mico ni de recursos humanos, sino que posee
Dr. Juan Salinas
claras implicancias éticas (2). El beneficio del paciente es el primer interés que
Dra. Francisca López
Dra. Scarlet Witting
tiene el acto médico, de acuerdo con lo señala-
Dr. Álvaro Velásquez El desarrollo tecnológico y el cambio que ha do en el Código Hipocrático. Es moralmente
Dr. Enzo Rivera Dirección: experimentado la relación médico-paciente inaceptable y sanitariamente ineficiente inver-
Dra. Claudia Riffo Av. Providencia 2315, Of. 215 desde hace ya varias décadas, exigen del mé- tir recursos en actos médicos que no cuenten
Fonos: 2231 0172, 2235 1470, Fax: 2234 0671 dico un entrenamiento en aspectos comunicati- con fundamentos respecto de su beneficio. Para
Comité Internacional Providencia, Santiago, Chile. considerar que una intervención terapéutica es
Prof. Dr. Roberto Caraballo, Argentina E-Mail: socepchi@gmail.com eficiente, la Medicina Basada en Evidencia nos
Prof. Dr. Eduardo Barragán, México propone distintos criterios a partir de los cuales
Prof. Dra. Patricia Braga, Uruguay Diseño Gráfico: * Neurólogo Pediátrico, Hospital Carlos Van Buren / se evalúa jerárquicamente la información dis-
Prof. Dra. Elza Yacubian, Brasil Juan Silva / jusilva2@gmail.com / 9 9799 5964 Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.
2 3Revista Chilena de Epilepsia Año 19, Nº 1, Abril 2019 Editorial Sebastián Vega
ponible, en continua y progresiva expansión. fermedades raras. La evidencia señala que la ción de calidad, presentan una alta carga de BIBLIOGRAFÍA
En este y otros temas es necesario ponderar mayoría de los médicos reportan algún tipo de enfermedad en virtud de sus complicaciones,
aspectos vinculados con el juicio clínico, dado relación con compañías farmacéuticas (5). Si se caracterizan por una calidad de vida y au- 1. Rico-Jaime, VM. Domínguez-Márquez, O.
que existe una situación de falta de evidencia el facultativo se actualiza mediante la informa- tonomía disminuida y muchas veces requieren Aspectos bioéticos en la toma de decisiones
en muchas de las intervenciones médicas que ción que le proporcionan visitadores médicos u tratamientos que son de alto costo, se produce para la calidad de atención en salud. Acta
se implementan en la práctica diaria, respecto otros personeros vinculados a la industria, debe un dilema relacionado con la equitativa asigna- Bioethica 2010; 16(2):142-147.
del beneficio. A su vez, otros factores pueden comprender que este proceso no vela necesa- ción de recursos. De acuerdo a John Rawls y su 2. Novoa, F. Cabello, JF. Ética de la equidad
influenciar la diseminación de la información riamente por el principio del mejor interés del Teoría de Justicia, en lo que se refiere al princi- y justicia en el acceso al diagnóstico, trata-
que se publica, como el tipo de resultados a los paciente, máxima incluida desde el Código de pio de diferencia, es moralmente aceptable una miento y rehabilitación de los pacientes con
que se llega (positivos o negativos) o quién fi- Hipócrates, sino que constituye marketing de distribución desigual de los recursos en bene- enfermedades raras. Rev Med Clin Condes
nancia la investigación. Teniendo presente lo una institución cuyo interés primario es econó- ficio de los menos favorecidos, considerando 2015; 26(4):527-532.
anterior, al analizar la evidencia en pacientes mico. A su vez, existe evidencia consistente que una desigualdad basal o posición original y 3. Sitio Web:
con enfermedades raras, a menudo los diseños la exposición a regalos o “medical affaires” de permitiendo la justa igualdad de oportunidades http://www.diarioconstitucional.cl/noticias/ac-
experimentales de drogas huérfanas incorporan distintos valores monetarios de esta industria, (9). De esta forma, estableció una respuesta al cion-de-proteccion/2019/01/29/corte-de-con-
pocos pacientes y el periodo de seguimiento es genera una influencia significativa en la pres- utilitarismo donde se maximiza el beneficio de cepcion-ordena-a-dipreca-y-fonasa-finan-
corto, a pesar de que muchos de los efectos que cripción médica (6). Estas instituciones han la mayoría. Es injusto que hoy, en el marco del ciar-tratamiento-de-menores-con-atrofia-mus-
se quieren evaluar son de largo plazo y superan hecho una decisión consciente de priorizar sus mayor avance biomédico que se ha conocido cular-espinal (Consultado en abril de 2019).
largamente este rango de tiempo (2). recursos en marketing en desmedro de investi- en la historia de la humanidad, no se otorgue 4. Bórquez, G. Raineri, G. Bravo, M. La
gación y desarrollo (I+D), dado que invertir en la atención que merece a enfermedades graves evaluación de la “capacidad de la persona”:
Lo anterior es significativo en el proceso de esto último tiene un bajo retorno económico. que afectan a unos pocos. en la práctica actual y en el contexto del
toma de decisiones en medicina. Para que un Explorando la realidad estadounidense, el Ins- consentimiento informado. Rev Med Chile
paciente -o su representante, cuando corres- tituto para la Salud y Política Socioeconómica Para evitar que la suma de factores tales como 2004; 132:1243-1248.
ponda-, dé su consentimiento para una inter- (IHSP, de sus siglas en inglés), el año 2016 dio la presión social, el interés pecuniario de las 5. Campbell, E. Gruen, R. Mountford, J. Mill-
vención terapéutica o diagnóstica, debe ase- a conocer que de las primeras 100 compañías compañías biotecnológicas o el interés de las er, L. Cleary, P. Blumenthal, P. A national
gurarse que la decisión sea autónoma. Ello se farmacéuticas, 64 gastan dos veces más en pu- instituciones asistenciales, autoridades sanita- survey of physician-industry relationships.
logra cuando se cumplen, al menos, tres con- blicidad que en investigación y desarrollo, 58 rias y del propio médico terminen por perpe- NEJM 2007; 356:1742-1750.
diciones: Voluntariedad, información y capa- lo hacen tres veces más, 43 lo hacen 5 veces tuar la actual condición de inequidad en la cual 6. Wazana, A. Physicians and the pharma-
cidad. Teniendo presentes las dificultades rela- más y 27 de ellas 10 veces más. A su vez, en se encuentran muchos pacientes con enferme- ceutical industry: is a gift ever just a gift?
cionadas con la evaluación de la capacidad, el el año 2013, 68% de todos los gastos en mar- dades raras, es necesario que comprendamos JAMA 2000; 283:373-380.
proceso de toma de decisiones y la entrega de keting se focalizaron en los médicos, mientras que tenemos una obligación que va más allá del 7. Institute for Health & Socio-Economic Pol-
información (referente a los alcances, riesgos que 21% se gastó en publicidad dirigida a los diagnóstico y de la receta que extendemos en el icy. The R&D smokescreen: the prioritiza-
y beneficios de una intervención), el consenti- consumidores (7). momento de la consulta. La “representación y tion of marketing & sales in the pharmaceu-
miento constituye una herramienta fundamen- defensa de los pacientes” (patient advocacy) se tical industry: IHSP; 2016. Sitio Web:
tal que asegura el respeto por la autonomía de En enfermedades raras esta situación es aún relaciona con la obligación de participar en la http://nurses.3cdn.net/e74ab9a3e-
las personas, contribuyendo a mejorar el acce- más compleja en relación con el uso compa- generación de políticas públicas de salud que 937fe5646_afm6bh0u9.pdf (Consultado en
so equitativo a la asistencia sanitaria (4). Esto, sivo de una terapia que, ofrecida bajo este cri- ayuden a nuestros pacientes, o el apoyo en la mayo de 2019).
considerando que este proceso es dinámico y terio por las compañías, evidencia mejoría o generación y mantención de agrupaciones de 8. Borski, K. Ethical issues in rare diseas-
que se nutre en forma persistente por el sur- incluso evita su muerte. Esta estrategia, que se pacientes que aumenten la representatividad es. Developmental Period Medicine 2015;
gimiento de nueva información científica en utiliza en el marco de una relación terapéutica social de los mismos. A su vez, debemos par- 19(4):533-535.
cuanto al seguimiento de pacientes en términos donde el médico vela por el interés primario ticipar y favorecer la creación de instancias de 9. Rawls, J. Teoría de Justicia. Fondo de Cul-
de eficacia y seguridad. de su paciente, genera complejidades para las discusión científica, que incluyan criterios clí- tura Económica. 2º edición, 2006.
autoridades sanitarias cuando las agrupaciones nicos estrictos en la inclusión de determinadas
Tomando en cuenta lo anterior, es un impera- de pacientes exigen el pago de esta terapia que terapias, a la luz de la evidencia y libre de cual-
tivo ético que el médico esté continuamente hasta entonces era donada (2, 8). quier coerción económica o social.
actualizándose y formándose opinión respec-
to de cuáles son las intervenciones que repre- Considerando que las personas con enfermeda-
sentan un beneficio para los pacientes con en- des raras sufren brechas de acceso a una aten-
4 5Revista Chilena de Epilepsia
Actualizaciones Año 19, Nº 1, Abril 2019 Epilepsia refractaria: Conceptos fundamentales y aspectos clínicos Juan Moya Vilches
Epilepsia Refractaria: Conceptos fundamen- sis en sí mismas, como de las complicaciones
asociadas con la etiología de base. En el caso
Es sabido que el porcentaje de pacientes refrac-
tarios disminuye con el tiempo (a razón de 4%
tales y aspectos clínicos.
de las crisis, uno de los principales factores que anual en adultos, posiblemente mayor porcen-
afecta la calidad de vida debido a sus conse- taje en niños). Por otro lado, la recaída de cri-
cuencias familiares, académicas y laborales, es sis es también común, y un grupo de pacientes
Juan Luis Moya Vilches* la refractariedad de los episodios (1). exhibe una evolución más bien fluctuante en
cuanto a frecuencia e intensidad de los episo-
En el transcurso de los años, los fármacos dios (8, 9). La resistencia a tratamiento se rela-
anticonvulsivantes se han mantenido como ciona con ciertos factores de riesgo conocidos,
ABSTRACT farmacológico continúa siendo una herramien- primera línea de tratamiento en epilepsia; sin como el alto número de crisis en fases tempra-
ta importante en la práctica clínica. Si bien embargo, un tercio de los pacientes tratados nas del desarrollo, o la presencia de una causa
Despite the diverse difficulties presenting in a es preciso pensar rápidamente en alternativas con medicamentos presentará una epilepsia no conocida, a menudo estructural (9, 10).
patient with refractory epilepsy, pharmacolog- terapéuticas ante el fracaso de un primer y un controlada. Esta proporción ha sido establecida
ic treatment remains a useful tool in clinical segundo medicamento, la opción farmacológi- luego de décadas de seguimiento de cohortes Un ejemplo icónico de epilepsia refractaria de
practice. Although it is essential to consider ca se vuelve especialmente valiosa en aquellos prospectivas, que han mantenido una evolu- causa estructural es la esclerosis hipocampal,
therapeutic alternatives after the failure of a casos que no cuentan con la posibilidad de re- ción relativamente estable durante este período condición que frecuentemente requiere de me-
first and a second antiepileptic drug, phar- solución quirúrgica. La combinación de medi- (2, 3). En ellas se ha demostrado que, a pesar didas no farmacológicas (en particular, la ciru-
macologic options become valuable in those camentos con distintos mecanismos de acción, de la aparición sucesiva de nuevos fármacos, el gía de la epilepsia es el tratamiento de mayor
cases without a chance or surgical treatment. al igual que la asociación de fármacos con si- control de crisis es improbable desde el tercer utilización) (11). No obstante, existen condi-
Strategies such as combining drugs with differ- nergismo conocido, permiten optimizar los es- fármaco en adelante. Aparentemente, los efec- ciones genéticas, infecciosas, inmunes y me-
ent mechanisms of action or associating drugs quemas de tratamiento. Por otro lado, un estilo tos adversos de los medicamentos noveles son tabólicas que también pueden generar cuadros
with a recognized pharmacologic synergism, de vida saludable es también fundamental para menores, pero incluso ésta es una afirmación resistentes a terapia. La mayor parte de estos
may lead to the development of an optimal ther- alcanzar una mejor calidad de vida y control de que se encuentra bajo cierto manto de duda (4). casos no cuenta con posibilidades de resolu-
apeutic scheme. On the other side, a healthy crisis. El futuro nos depara una nueva era en ción quirúrgica curativa, por lo que el manejo
lifestyle is also essential for a better quality of el desarrollo de fármacos antiepilépticos, con Por desgracia, hasta la fecha no existe una de dichos pacientes se convierte en un desafío
life and seizure control. Future studies could perspectivas prometedoras; sin embargo, una definición simple de “refractariedad”, que ga- mayor (1, 12). A través del presente documen-
represent a new era in the development of an- valoración clínica exhaustiva sigue siendo la rantice una total precisión respecto de cuáles to, intentaremos delinear algunos conceptos
tiepileptic drugs, with promising perspectives; base para planificar estrategias de manejo en epilepsias son resistentes y cuáles no lo son. fundamentales, para luego adentrarnos en el
however, an exhaustive clinical assessment is epilepsias refractarias. El concepto actual se encuentra basado en la contexto de epilepsia refractaria y las alternati-
still the base for planning therapeutic strate- propuesta de ILAE (2010), que a través de un vas farmacológicas a las que podemos recurrir
gies in refractory epilepsy. Palabras clave: Epilepsia refractaria, trata- consenso buscó unificar las definiciones de epi- para su enfrentamiento.
miento farmacológico, libertad de crisis, con- lepsia “refractaria”, “fármacorresistente” o
Keywords: Refractory epilepsy, pharmacolog- trol de crisis, falla de tratamiento, epilepsia “intratable” (5, 6). En palabras de ILAE, “epi- II. DEFINICIÓN DE REFRACTARIEDAD
ic treatment, seizure freedom, seizure control, farmacorresistente, epilepsia respondedora a lepsia fármacorresistente puede definirse como
pharmacoresistant epilepsy, pharmacorespon- fármacos el fracaso en alcanzar una libertad sostenida de Buscando unificar la definición de refractarie-
sive epilepsy. crisis, tras el ensayo terapéutico adecuado de dad, ILAE publicó en 2010 un consenso de ca-
I. INTRODUCCIÓN 2 antiepilépticos elegidos y usados apropiada- tegorización, adaptable a una amplia variedad
RESUMEN mente, y bien tolerados por el paciente”. Este de contextos clínicos (7). Este consenso ha ve-
Las epilepsias representan una condición clí- planteamiento deriva del escaso éxito observa- rificado su validez y confiabilidad, exhibiendo
A pesar de las dificultades en el manejo del pa- nica frecuente, con una prevalencia cercana al do con el tratamiento farmacológico después una buena correlación clínica entre distintos
ciente con epilepsia refractaria, el tratamiento 1% de la población general. Del total, un tercio de ensayar un primer y un segundo medica- observadores (índice de Kappa de 0,82) (13).
son epilepsias refractarias, es decir, resistentes mento (7). El marco conceptual de la definición se basa en
a tratamiento. Como grupo, las epilepsias cons- la existencia de dos niveles o categorías: Ni-
* Neurólogo Pediátrico, Hospital de Niños Dr. Luis Calvo tituyen una entidad capaz de comprometer la Resulta importante recalcar que el curso evolu- vel 1 (outcome ante intervención terapéutica)
Mackenna/Liga Chilena contra la Epilepsia. calidad de vida en diversos ámbitos, merman-
Profesor Asistente, Departamento de Pediatría y Cirugía tivo de las epilepsias es variable, lo que puede y Nivel 2 (definición de fármacorresistencia)
Infantil Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de
do así el funcionamiento global del paciente llevar a posibles confusiones en el largo plazo. (Tabla 1).
Chile. con el diagnóstico de epilepsia. La gravedad
Recibido: 17-04-2019 Aceptado: 06-05-2019 de este compromiso depende tanto de las cri-
6 7Revista Chilena de Epilepsia Año 19, Nº 1, Abril 2019 Epilepsia refractaria: Conceptos fundamentales y aspectos clínicos Juan Moya Vilches
Nivel 1. Outcome ante Intervención Tera- léptico. El uso de cualquier medicamento debe como privación de sueño, ciclo menstrual, fie- 12 meses sin crisis.
péutica. justificarse en base a evidencia disponible, que bre o infección intercurrente, entre otros. La
compruebe su efectividad (de preferencia, fun- relación causal entre dichos factores y la ocu- Aclarados estos puntos, es posible explicar las
Este primer nivel incorpora dos dimensiones damentada en estudios controlados aleatoriza- rrencia de crisis es a menudo inconstante, por categorías relacionadas con el Outcome 1 (con-
clínicas de gran relevancia, esenciales para dos). Como ejemplos de uso “inapropiado”, lo que la presencia de eventos “gatillados” ca- trol de crisis) y el Outcome 2 (ocurrencia de
caracterizar el outcome derivado de un trata- podríamos mencionar crisis focales tratadas lifica como un fracaso terapéutico. Por el con- efectos adversos).
miento: control de crisis, y ocurrencia de efec- con etosuximida, o carbamazepina como tra- trario, la persistencia de crisis debido a mala
tos adversos. En relación con el control de tamiento en Epilepsia Mioclónica Juvenil; en adherencia farmacológica no implica una falla Outcome 1 (control de crisis)
crisis, se incluyen tres categorías, definidas ambos casos, no es posible hablar de fracaso, del tratamiento, pues se vulnera el principio de • Libertad de crisis (Categoría 1). Se define
por números: libertad de crisis (categoría 1), pues no se ha utilizado un fármaco concordante terapia adecuada (7, 17). por un período de al menos 3 veces el inter-
fracaso de tratamiento (categoría 2) y respues- con el diagnóstico (1, 7). valo más extenso entre crisis preinterven-
ta indeterminada (categoría 3). En cuanto a los Si se verifica lo anterior, la libertad de crisis ción; o bien, por la ausencia de crisis durante
efectos adversos, también se reconocen tres Por otra parte, el término adecuado demanda debe cumplir con dos requisitos fundamenta- al menos 12 meses (lo que sea más largo).
categorías, denominadas con letras: ausencia que la intervención tenga la “fuerza” suficiente. les, relacionados con el tiempo de evolución: Si el triple del intervalo mayor no supera los
de efectos adversos (categoría A), presencia de Esto alude al uso de dosis en rango terapéuti- un período mínimo de libertad de crisis, y una 12 meses, no debiera asumirse la libertad de
efectos adversos (categoría B) y ocurrencia in- co, y por un período de tiempo racional para el respuesta sostenida que sea clínicamente sig- crisis hasta completar el año.
determinada (categoría C). perfil farmacocinético del medicamento. Am- nificativa. • Fracaso del tratamiento (Categoría 2), De-
bas prerrogativas no son fáciles de alcanzar en finido por la presencia de crisis recurrentes,
Basándonos en el sistema categorial descrito, determinadas situaciones, como sucedería al Para establecer el período mínimo libre de cri- a pesar de una intervención apropiada y ade-
podemos clasificar el outcome de cada pacien- presentarse un efecto adverso precoz. Además, sis, es necesario definir una duración óptima cuada para el paciente. Incluye a aquellos
te. Por ejemplo, un paciente que consigue li- alcanzar la “fuerza” necesaria depende de la de seguimiento clínico. La ILAE plantea una pacientes cuyas crisis recurren antes de com-
bertad de crisis, pero a costa de efectos adver- influencia de múltiples factores, tanto internos definición práctica, estableciendo un período pletar el tiempo mínimo planteado en la Ca-
sos importantes, ocuparía la categoría 1B. Si como externos: politerapia, edad del paciente, libre de crisis de “mínimo 3 veces el intervalo tegoría 1.
se realiza un cambio en la terapia del mismo compromiso renal o hepático, entre otros. En previo más largo entre episodios”. A modo de • Indeterminado (Categoría 3), Pacientes que
paciente, que mantiene el control de las crisis y pacientes adultos, debiera considerarse la refe- ejemplo: si el intervalo más extenso entre una aún no han cumplido el tiempo mínimo de la
no provoca efectos añadidos, pasaría a incluir- rencia OMS de “dosis diaria definida” (dosis crisis y otra fue de 6 meses, debería exigirse Categoría 1, pero que tampoco han presenta-
se en la categoría 1A. El objetivo es estable- de mantención promedio para la indicación un mínimo de 18 meses libres de eventos. Un do nuevas crisis.
cer una correlación entre ambas dimensiones, principal del fármaco) (14). Asimismo, debe problema práctico, es que los intervalos entre
previniendo que el control de los episodios se procurarse una titulación gradual del fármaco crisis pueden extenderse por años; si el inter- Outcome 2 (Ocurrencia de efectos adversos)
transforme en la única meta deseable. Se enfa- involucrado, con el propósito de alcanzar una valo supera los 12 meses, ILAE sugiere tener Aunque los efectos adversos derivados del tra-
tiza la influencia de los efectos adversos en el mejor tolerabilidad y no “quemar” innecesaria- cautela antes de instalar o modificar terapias. tamiento antiepiléptico son frecuentes, no exis-
outcome global, pues la presencia o ausencia mente el medicamento (7, 15). Como es de suponerse, este aspecto de la de- te acuerdo sobre la metodología óptima para
de reacciones adversas puede hacer la diferen- finición es inaplicable en pacientes con crisis detectarlos o cuantificarlos. Además, no siem-
cia en pacientes con similar control de sus cri- Libertad de crisis: definición epiléptica única. pre existe claridad sobre el mecanismo causal
sis (7). Como primer requisito para hablar de “libertad o la responsabilidad real que le cabe al medi-
de crisis”, la respuesta clínica debe abarcar la En cuanto a la respuesta sostenida y clínica- camento (19). Algunas herramientas, como el
Control de crisis: definición totalidad de los episodios del paciente. Ello in- mente significativa, se han propuesto diversos examen físico general o la aplicación de en-
Ahora bien, ¿cuándo podemos hablar de “con- cluye a las anteriormente denominadas “auras” resultados de significancia clínica (presencia/ trevistas no estructuradas, corren el riesgo de
trol de crisis” con relativa seguridad? En pri- (crisis focales con conciencia preservada, de ausencia de ansiedad o depresión, percepción subestimar los efectos adversos; por otra parte,
mer término, se exige una intervención “apro- tipo sensorial, autonómico, cognitivo o emo- de estigma, empleabilidad, restricción de ac- el uso de cuestionario o checklists pudiera in-
piada” y “adecuada”, con el fin de asegurar cional) (16). Es un hecho que el impacto de las tividades cotidianas como conducir, etc) (18). currir en una sobreestimación (7). ILAE reco-
que un eventual fracaso se deba a una falla del crisis varía, dependiendo de su semiología; sin No obstante, el único resultado que ha mostra- mienda apelar al juicio clínico para evaluar la
fármaco (y no a una mala elección de éste). El embargo, para efectos prácticos, la persistencia do una consistente asociación con una mejor causalidad de un efecto adverso, recurriendo
término apropiado se relaciona con el tipo o de cualquier tipo de crisis sugiere un fracaso calidad de vida es la libertad absoluta de crisis -entre otros- al examen físico, estudios com-
tipos de crisis del paciente, el tipo de epilepsia del tratamiento. De igual manera, el concepto (7). A modo de consenso, el requisito para de- plementarios, y a la entrevista con el paciente
diagnosticada (focal, generalizada o mixta) y, es aplicable para aquellos episodios precipi- finir una respuesta como sostenida y clínica- o sus cuidadores.
si procede, el correspondiente síndrome epi- tados por factores externos o “gatillos”, tales mente significativa, es un período mínimo de
8 9Revista Chilena de Epilepsia Año 19, Nº 1, Abril 2019 Epilepsia refractaria: Conceptos fundamentales y aspectos clínicos Juan Moya Vilches
Potenciales outcomes respuesta a medicamentos: En este apartado, describiremos brevemente aquellas epilepsias resistentes de patrón
Debido a limitaciones prácticas, el Nivel 1 • Epilepsia respondedora a fármacos: aque- algunas de las propuestas más reconocidas. evolutivo o fluctuante, muy probablemente
excluye otros outcomes, sin desconocer su re- lla en que el primer o segundo medicamento Valga mencionar que las dos últimas (hipóte- modificadas por elementos adicionales. Por
levancia. Aun así, existen múltiples factores consigue remisión de los episodios, de acuer- sis del blanco o target, e hipótesis de los trans- otra parte, la evidencia actual no ha conse-
-tanto internos como externos- que podrían do con la definición de libertad de crisis des- portadores) son las de mayor aceptación en la guido establecer un vínculo robusto entre
llegar a ser considerados en el futuro: outco- crita en el Nivel 1 (Categoría 1). actualidad. severidad de epilepsia y resistencia farma-
mes psicológicos y sociales, percepción del • Epilepsia farmacorresistente: aquella en que cológica (1, 23).
paciente respecto de su enfermedad, patología dos ensayos terapéuticos adecuados son in- a) Hipótesis farmacocinética: propone como
psiquiátrica postcirugía, abandono del “rol de eficaces para alcanzar libertad de crisis (Ca- causa una sobreexpresión de aquellas pro- d) Hipótesis de variantes genéticas: plantea la
enfermo”, empleabilidad, entre otros (20, 21). tegoría 1), cumpliendo con la definición de teínas que reducen la disponibilidad del existencia de variaciones en aquellos genes
Por otra parte, la calidad de vida del paciente fracaso terapéutico descrita en el Nivel 1 fármaco (en cierto modo, guarda alguna asociados con la farmacocinética y farma-
constituye un outcome de enorme interés, pero (Categoría 2). similitud con la hipótesis de transportado- codinámica del tratamiento antiepiléptico.
su inclusión se ve limitada por la escasez de • Respuesta Indefinida: aquella que no cumple res). Entre las principales proteínas candi- Incluye a genes codificantes de enzimas
instrumentos idóneos para su evaluación cabal. criterios para epilepsia respondedora a fár- datas, se mencionan los transportadores de metabolizadoras, canales iónicos, y recep-
Desde una perspectiva centrada en el paciente, macos o epilepsia farmacorresistente. Para “eflujo” o salida del fármaco, y las enzimas tores blanco. Esta hipótesis cuenta con cier-
el criterio final de éxito o fracaso terapéutico definir respuesta o farmacorresistencia, se re- encargadas de su metabolización. Como ta evidencia, en particular aquella referente
debiera ser la satisfacción del paciente, pero quieren ensayos informativos, determinados consecuencia, la cantidad de fármaco ca- a polimorfismos de CYP450 (CYP2C9) y
éste es rara vez utilizado en la práctica (22). por un uso apropiado y adecuado del medi- paz de alcanzar el foco epileptógeno sería su relación con un mayor requerimiento de
camento; de ese modo, es posible detectar la menor (24). La principal contra de esta hi- fenitoína (27). Como contra, existen poli-
Nivel 2: Definición de Farmacorresistencia presencia de falsos “fracasos” antes de asu- pótesis es la farmacorresistencia observada morfismos genéticos ampliamente estudia-
mir refractariedad. En caso de no cumplirse en pacientes con concentraciones altas de dos en proteínas del canal de sodio (SCN1A
Para definir resistencia a medicamentos, ILAE dichas condiciones, la respuesta es indefini- fármacos, incluso demostradas en líquido y SCN2A), y su relación con refractariedad
considera 3 elementos básicos: el número de da. cefalorraquídeo. Además, obtener una dosis suele ser inconsistente (28). Hasta la fecha,
fármacos utilizados sin éxito, la frecuencia de efectiva es un proceso dependiente de múl- no han surgido otros genes candidatos que
crisis, y la duración del seguimiento. Respec- III. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS tiples variables (y no sólo de la farmacoci- sustenten esta propuesta, y la multifacto-
to del número de medicamentos, el consenso DE REFRACTARIEDAD nética) (23). rialidad implicada en farmacorresistencia
exige el fracaso de dos ensayos farmacológi- ha reducido el impacto de los marcadores
cos usados en monoterapia o en combinación, Durante las últimas décadas, se han dedicado b) Hipótesis de redes neuronales: sugiere un individuales.
elegidos apropiadamente y con una buena to- enormes esfuerzos para mejorar nuestra com- rol preponderante de la degeneración y re-
lerancia. Aunque pareciera ser un concepto ar- prensión de los mecanismos fisiopatológicos modelación de redes neuronales, inducida e) Hipótesis del blanco o target: una de las
bitrario, responde a la evidencia disponible y involucrados en la refractariedad de una epi- por crisis recurrentes. Los cambios en la más aceptadas, alusiva a la presencia de
busca alcanzar un objetivo específico: evitar el lepsia. El fin último detrás de esta labor es el arquitectura cerebral llevarían a una supre- anomalías en las propiedades de los blan-
retraso en la búsqueda de alternativas de trata- desarrollo de nuevas y mejores opciones tera- sión de los sistemas intrínsecos de control cos farmacológicos. Determinados cambios
miento. péuticas; sin embargo, ninguna de las hipótesis de crisis, además de restringir el acceso de en los canales iónicos y los receptores de
postuladas hasta el momento ha conseguido los fármacos a sus respectivos blancos neu- membrana (sobre todo, el receptor GABA-
En cuanto a la frecuencia de las crisis y la du- entregar una explicación definitiva (23). ronales (25). Como contra, debe señalarse A) provocarían una menor sensibilidad a
ración del seguimiento, los criterios requeridos que la disrrupción de redes no siempre aso- fármacos, con la consecuente refractariedad
para establecer farmacorresistencia utilizan los Aparentemente, la dificultad radica en que las cia refractariedad. Presumiblemente, esto se (29). Como contra, este mecanismo sólo
mismos parámetros temporales que definen epilepsias refractarias dependen de engranajes debe a ciertas diferencias biológicas entre ha sido reportado en pacientes tratados con
libertad de crisis. En caso de farmacorresis- multifactoriales, con una alta variabilidad inter los pacientes refractarios, las que deben ser carbamazepina, en quienes la modificación
tencia, los episodios debieran recurrir antes de e intraindividual. Se han descrito factores de caracterizadas en estudios futuros (23). del canal de sodio podría evitar el bloqueo
triplicar el mayor intervalo previo entre crisis, riesgo ambientales y genéticos; éstos interac- farmacológico. Dicha alteración, estudiada
dentro de un período de seguimiento mínimo túan mediante diversos mecanismos, y pueden c) Hipótesis de severidad intrínseca: postula mediante evidencia histopatológica, no ha
de 12 meses. relacionarse con el paciente (edad, género), que ciertos factores neurobiológicos ejerce- sido replicada en otros modelos (30). Por lo
con la enfermedad (etiología de la epilepsia, rían una influencia directa en la severidad demás, la mayoría de los casos farmacorre-
Dado lo anterior, el Nivel 2 considera tres posi- comorbilidades) o con los fármacos utilizados de la epilepsia y en su farmacorresistencia sistentes utilizan diferentes blancos terapéu-
bles categorías en relación con la epilepsia y su (sitio de acción) (1, 23). (26). En contra de este modelo emergen ticos dentro de su evolución, persistiendo la
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refractariedad en un porcentaje mayoritario. IV. CONSIDERACIONES EN LA EVOLU- Patrones de temporalidad ración de la epilepsia, número de crisis previo
CIÓN CLÍNICA Del mismo modo en que epilepsias con mala a remisión, período de tiempo sin crisis antes
f) Hipótesis de los transportadores: funda- respuesta inicial suelen volverse refractarias, de retirar fármacos, historia de crisis febriles,
mentada en una sobreexpresión de trans- Predictores de refractariedad el paradigma clásico sugiere que aquellas con ausencia de síndrome epiléptico autolimitado,
portadores de salida de los fármacos en la respuesta temprana acostumbran a tener un retraso del desarrollo psicomotor, y actividad
barrera hematoencefálica. Este escenario Las condiciones que determinan una evolu- pronóstico favorable. Sin embargo, la eviden- epileptiforme en electroencefalograma pre-re-
conduciría a una menor captación encefá- ción refractaria en el paciente con epilepsia cia actual ha comprobado la existencia de pa- tiro de medicación. En base a los datos obte-
lica del o los medicamentos, derivando en son variadas. No obstante, algunos elementos trones temporales de mayor complejidad. Al- nidos, Lamberink y su equipo desarrollaron un
farmacorresistencia. En comparación con clínicos han sido postulados como predictores gunos pacientes exhiben remisiones y recaídas, nomograma, herramienta que permite estimar
otras propuestas, esta hipótesis cuenta con de refractariedad, consiguiendo demostrar una otros presentan recurrencias tardías, otros tan- el riesgo de recurrencia utilizando todas las va-
una mayor evidencia, basada en el estudio buena correlación con farmacorresistencia en tos parten como refractarios y luego consiguen riables señaladas (10).
in vitro de proteínas transportadoras (31). varios de ellos (26). La importancia de estos control de crisis. Al parecer, no existe una tra-
La sobreexpresión de éstas ha mostrado predictores radica en su rol como “marcado- yectoria tan invariable como se presumía con Pseudorresistencia y falsa refractariedad
relación con una menor concentración de res”, esenciales en la detección precoz de pa- anterioridad (1, 8, 9). Dentro de la evaluación del paciente con epi-
fármacos, medidos en neuroimagen funcio- cientes con potencial refractario. Un recono- lepsia refractaria, resulta indispensable descar-
nal (tomografía por emisión de positrones cimiento temprano podría orientar el abordaje Del total de pacientes con epilepsia resistente tar la opción de una falsa farmacorresistencia;
o PET-Scan). Entre las moléculas estudia- farmacológico dirigido, evitando las dificulta- que logran controlar los eventos, hasta un 70% es decir, aquella secundaria a un error en el
das, podemos mencionar la glucoproteína-P des propias de aquellos cuadros con períodos puede recaer dentro de los 5 años siguientes proceso, y no a una falla verdadera del trata-
(P-gp), la familia de proteínas de resisten- alternantes de remisión y recaída (23, 26). (33). Por otro lado, la evolución de ciertos pa- miento. En tales casos, la persistencia de crisis
cia multidrogas (MRP) y la proteína de re- cientes adquiere un patrón intermitente, con responde a un uso inadecuado y/o inapropiado
sistencia a cáncer de mama (BCRP), todas Hasta la fecha, se han reconocido tres predicto- períodos libres de crisis y períodos de recu- de los tratamientos, debido a posibles desacier-
ellas transportadoras de eflujo (31, 32). Si res principales. El primero es la respuesta ini- rrencia (modelo de remisión-recaída); las rein- tos en el diagnóstico inicial, la elección del fár-
bien representa la teoría más aceptada, su cial a fármacos, pues una mala respuesta desde cidencias no se explican por una reducción o maco, las dosis utilizadas, o en las conductas
relevancia clínica como mecanismo único el comienzo se asocia con mayor refractariedad suspensión de los fármacos usados. Este sub- asumidas por el mismo paciente (1) (Tabla 2).
es, al menos, discutible. (“epilepsia que se comporta mal al inicio, suele grupo representa cerca del 30% de pacientes Es la denominada pseudorresistencia, condi-
comportarse mal siempre”). Un segundo fac- farmacorresistentes (34). El seguimiento más ción que debe ser excluida antes de calificar
A pesar de la existencia de múltiples hipótesis tor es la etiología: las epilepsias anteriormente prolongado de los casos refractarios ha per- una epilepsia como refractaria (sobre todo,
y el desarrollo de nuevos fármacos, su impac- conocidas como “sintomáticas” (en particular, mitido caracterizar estos nuevos patrones de porque puede no ser realmente una epilepsia).
to no ha sido el esperado, pues la farmacorre- aquellas de causa estructural) cuentan con un recaída, generando mayor incertidumbre res-
sistencia mantiene porcentajes similares a los mayor índice de refractariedad en comparación pecto del éxito de tratamiento y el riesgo de La pseudorresistencia constituye un hallazgo
observados hace tres décadas. La mayoría de con las epilepsias “idiopáticas” (genéticas, recurrencia. relativamente común en diversas situaciones.
los mecanismos propuestos son inconsistentes, no-encefalopáticas). El último predictor es la El escenario más frecuente es el diagnóstico
y requieren de una mejor evidencia, con mues- frecuencia de crisis, siendo más probable la re- La remisión sostenida en epilepsia farmaco- erróneo de epilepsia, existiendo una amplia
tras poblacionales acorde y estudios in vivo. La fractariedad en pacientes con alta incidencia de rresistente parece depender de varios elemen- gama de alternativas diagnósticas dependien-
hipótesis del blanco y la hipótesis de los trans- episodios previos al tratamiento. Por otro lado, tos, incluyendo el grado de benignidad de la tes de la edad. En los lactantes, existe una gran
portadores son las de mayor sustento científico, factores que se presumían relevantes (como los epilepsia y el efecto de los fármacos utiliza- variedad de diagnósticos diferenciales, y la
pero su relevancia clínica se halla limitada por hallazgos electroencefalográficos o el tipo de dos (el margen de influencia de cada factor es relación con gatillos específicos puede ser cla-
la naturaleza multifactorial imperante en epi- crisis) no han conseguido demostrar una aso- aún desconocido). En 2017, Lamberink y cols. ve para reconocer otras entidades (ej: apneas
lepsia refractaria. La labor pendiente es inte- ciación consistente (23). Cabe decir que la uti- publicaron un acucioso análisis, buscando emotivas precipitadas por llanto, autogratifica-
grar estas teorías dentro de un sistema comple- lidad predictiva de los elementos mencionados factores de recaída en pacientes cuya terapia ción facilitada por sillitas, etc.) (35). A partir
jo, para comprender de mejor forma las redes no ha podido ser aplicada en la totalidad de los farmacológica fue retirada. El estudio incluyó de la edad escolar, el abanico de posibilidades
de refractariedad y así desarrollar terapias no- casos, y que ningún predictor por sí solo expli- pacientes con epilepsias refractarias y farma- se modifica: adquieren preponderancia los sín-
veles más efectivas (23). ca los mecanismos subyacentes. correspondedoras, reuniendo un total de 1769 copes vasovagales, trastornos del ritmo cardía-
pacientes, con un seguimiento promedio de co, trastornos metabólicos y otros trastornos
5,3 años. La recurrencia fue observada en un episódicos (migraña, vértigo paroxístico) (36).
46%, encontrándose varios predictores de re- Además, los movimientos anormales pueden
caída: edad al momento del debut de crisis, du- ser difíciles de distinguir de crisis epilépticas,
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sobre todo en cuadros autoinmunes capaces de dos grupos: cientes- han persistido invariables en el tiem- jidad de receptores y transportadores incluidos
asociar ambas manifestaciones. Finalmente, po: el 49,5% de los pacientes consigue liber- en el espacio sináptico y en el extrasináptico,
en adolescentes y adultos debe sospecharse la Comorbilidades como tal. La etiología que ori- tad de crisis con el primer fármaco, mientras es la combinación de diferentes blancos de ac-
presencia de crisis psicógenas no epilépticas, gina el cuadro epiléptico (estructural, inmune, un 13,3% adicional lo logra con el segundo ción farmacológica. En modelos murinos, se
observadas hasta en 25% del total de adultos metabólica, infecciosa o genética) da pie para medicamento. En otras palabras, el uso de dos ha observado que dos fármacos de igual meca-
con aparente resistencia a fármacos (23, 37). otras manifestaciones, cuya presentación clí- medicamentos, en mono o politerapia, es efec- nismo (por ejemplo, bloqueadores del canal de
nica depende directamente de la causa. Algu- tivo en un 62,8% de los casos. El uso de un sodio) son menos efectivos que dos con distin-
Otra eventualidad es el uso subóptimo de fár- nos ejemplos: hemiparesia secundaria a lesión tercer, cuarto o quinto medicamento aporta un to efecto. Además, la asociación de dos medi-
macos, debido a equivocaciones en la elección estructural, hipoacusia posmeningitis, movi- beneficio marginal, pues el control de crisis es camentos similares puede potenciar los efectos
del medicamento, el rango de dosis utilizado, mientos anormales en encefalitis autoinmune alcanzado en un 3,7%, un 1,0% y un 0,4%, res- adversos relacionados con el mecanismo de
o el perfil farmacocinético elegido. Habitual- (40). pectivamente. En base a dichos hallazgos, se acción que comparten (1).
mente, este tipo de pseudorresistencia suele delineó la definición de refractariedad descrita
ser el producto de una combinación de factores Condiciones asociadas. Incluyen condiciones al comienzo de la presente revisión (7). La idea de recurrir a mecanismos combinados,
(por eiemplo: diagnóstico erróneo de un sín- vinculadas con la epilepsia en sí misma, rela- si bien lógica, ha sido desafiada por la irrup-
drome epiléptico, que conduce a la elección cionadas con el diagnóstico, o secundarias al No obstante, es una realidad el hecho de que ción de los nuevos bloqueadores del sodio (la-
de un fármaco inefectivo y/o deletéreo, sus- tratamiento. En varias de ellas, se presume un ciertos pacientes responden entre el cuarto y cosamida y eslicarbazepina), que podrían ser
citándose una mala adherencia a terapia) (38). origen nosológico común, aunque no exista séptimo fármaco. A pesar de las definiciones, utilizados junto con los bloqueadores clásicos
Incluso en aquellos pacientes con un esquema una causa demostrable. Por otro lado, puede ser la refractariedad no es total tras el segundo (carbamazepina, fenitoína, lamotrigina). Esta
farmacológico adecuado, pueden producirse difícil ponderar la influencia de otros factores fármaco, existiendo cierto margen para imple- última afirmación no es absoluta, pues se ha
problemas, determinados por la complejidad (carga genética, frecuencia de crisis, prevalen- mentar ensayos farmacológicos adicionales. detectado una mayor tasa de efectos secunda-
conductual del paciente con epilepsia. No es cia de actividad epileptiforme, duelo diagnós- Una posible explicación para este fenómeno es rios (mareo, diplopía, ataxia) al combinar blo-
raro presenciar abandonos de terapia, adhe- tico y/o efectos adversos farmacológicos) (41, el uso de asociaciones específicas, combinando queadores de sodio clásicos y noveles (1, 4).
rencia errática al tratamiento, o estilos de vida 42). Algunos ejemplos: trastornos ansiosos y fármacos con potencial sinérgico y diferentes
poco saludables (uso de alcohol y drogas, es- del ánimo, déficit atencional e hiperactividad, sitios de acción (1). Tratamiento en condiciones específicas
trés tóxico, privación crónica de sueño, entre trastornos del aprendizaje, déficit intelectual o
otros) (39). de funciones específicas (un arquetipo clásico Estrategias de tratamiento: sinergia y com- Para añadirle complejidad al asunto, existen
La Tabla 3 resume aspectos de la anamnesis es la anomia inducida por topiramato) (4, 43). binación de mecanismos de acción epilepsias y síndromes epilépticos en los que
que permiten definir si un medicamento fue Incluso es posible encontrar condiciones rela- el uso de ciertos fármacos está contraindicado.
utilizado de manera apropiada y adecuada (es cionadas con un potencial de letalidad, como el Aunque la evidencia disponible es limitada, la La epilepsia mioclónica juvenil asoma como el
decir, si el ensayo fue informativo). Esto es útil síndrome de muerte súbita asociada a epilepsia opción de un eventual sinergismo farmacoló- paradigma más representativo de esta limita-
para optimizar el manejo en pacientes pseudo- (SUDEP) (44). gico debe ser explorada antes de asumir farma- ción: su diagnóstico excluye a los bloqueado-
rresistentes debido a tratamiento insuficiente corresistencia. La mayor evidencia actual pro- res de sodio y a algunos GABAérgicos (gaba-
(1). V. CONSIDERACIONES EN TRATAMIEN- cede de estudios controlados no-aleatorizados, pentina, pregabalina) del abanico terapéutico
TO FARMACOLÓGICO efectuados en pacientes adultos con epilepsia. (38). En tales casos, es preciso realizar estudios
Comorbilidades y condiciones asociadas La única combinación capaz de alcanzar un específicos de refractariedad, procurando evi-
Un último aspecto, frecuentemente subesti- Toda revisión relacionada con epilepsia refrac- claro sinergismo fue la asociación entre ácido tar medicamentos potencialmente riesgosos.
mado en la valoración de epilepsia farmaco- taria debiera traer a la memoria el emblemáti- valproico y lamotrigina, usada en crisis de ini- Al verse reducida la disponibilidad de alterna-
rresistente, es la presencia de comorbilidades co estudio de Patrick Kwan y Martin Brodie cio focal o generalizado (evidencia clase III). tivas farmacológicas, el desarrollo este tipo de
y entidades asociadas. La última clasificación (2), cuya cohorte prospectiva de pacientes se Otros esquemas con un perfil favorable, basa- estudios se convierte en una tarea necesaria y
de las epilepsias de ILAE (2017) incluye a las mantiene en seguimiento de la mano de Bro- do en reportes de casos o series pequeñas, in- tremendamente relevante.
comorbilidades en un eje diagnóstico adicio- die y sus colaboradores actuales. Uno de los cluyen el combo ácido valproico-etosuximida
nal, ausente en versiones pasadas. Este gesto últimos reportes, divulgado en 2018, reunió un para crisis de ausencia (clase IV) y el tándem En 2017, Colleran y colaboradores condujeron
resalta su importancia como modificadores total de 1098 pacientes diagnosticados entre lamotrigina-topiramato para crisis de inicio ge- un metaanálisis dirigido a las llamadas epi-
de enfermedad, cuya detección e intervención 1982 y 2006, con un período de seguimiento neralizado o focal (clase IV) (1). lepsias generalizadas genéticas o idiopáticas,
precoz puede repercutir de manera favorable de hasta 26 años (3). Los resultados del estudio conjunto de síndromes que agrupa a la epi-
en la calidad de vida del paciente (16). original publicado en 2000 -que reveló crisis Otra alternativa para optimizar el manejo far- lepsia ausencia infantil, la epilepsia ausencia
A grandes rasgos, es posible congregarlas en refractarias a fármacos en un tercio de los pa- macológico, fundamentada en la gran comple- juvenil y la epilepsia mioclónica juvenil (45).
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