Uso de la mamografía de tamizaje en las pacientes con diagnóstico con cáncer de seno en el Hospital Universitario San Ignacio, Centro Javeriano de ...
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
155
Uso de la mamografía de tamizaje en las
pacientes con diagnóstico con cáncer de
seno en el Hospital Universitario San
Ignacio, Centro Javeriano de Oncología
FERNANDO ANDRÉS ANGARITA, MD1 , SERGIO ANDRÉS ACUÑA, MD2 , MAURICIO TAWIL, MD3 ,
ÁLVARO J. RUIZ, MD, MSC, FACP4 , LILIAN TORREGROSA, MD5
Resumen
Introducción. Actualmente el cáncer de seno ha logrado trascender en la salud de las
mujeres colombianas, por ser una enfermedad con alta mortalidad. Hoy por hoy, se ofrece
tamizaje de oportunidad con mamografía para mujeres mayores de 50 años, pero aún es
escasa la información sobre cómo se están detectando los nuevos casos en Colombia.
Objetivo. Determinar el uso de la mamografía de tamizaje en mujeres diagnosticadas con
cáncer de seno que acudieron a su primera consulta con el especialista en el Hospital
Universitario San Ignacio de Bogotá, Colombia, entre el 2004 y 2007.
Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo, retrospectivo,
de 232 nuevos casos de cáncer de seno, de los cuales se recolectaron los siguientes datos:
edad en el momento del diagnóstico, motivo de consulta, tiempo de evolución de la
sintomatología, tamaño del tumor al examen físico, adenopatías, tipo histológico y estadio
clínico. Para el análisis de inferencias, se aplicaron las pruebas t de student y ×2 al cuadrado,
según fuera apropiado, estableciendo como significativo un valor p menor de 0.05.
Resultados. En nuestra población, sólo 18,1% de las pacientes fueron remitidas por
hallazgos anormales en mamografías de tamizaje; la mayoría consultó por síntomas mamarios
asociados a estadios más avanzados de la enfermedad. Aquellas que consultaron por masa,
en comparación con las que lo hicieron por anormalidades en la mamografía de tamizaje,
tuvieron tumores más grandes (5,1 cm versus 3,3 cm p156 Conclusiones. La mayoría de los cánceres de seno disease. Those who had lumps, in comparison to se manifestaron por síntomas o signos, con una asymptomatic patients, had larger tumors (5.1 cm pobre detección temprana de la enfermedad. Lo versus 3.3 cm, p
157
des avances diagnósticos y terapéuti- y no emplea ninguna estrategia orga-
cos[1, 3]. nizada de captura y seguimiento de
esta población[15,16].
La magnitud actual del problema
ha generado iniciativas globales que La reglamentación oficial respecto
buscan detectar la enfermedad en los a la detección temprana del cáncer de
estadios iniciales por medio de estra- seno, establecida a partir de la Resolu-
tegias de tamizaje y detección tempra- ción 412 de 2000[17], establece que la
na. Esto es importante pues el mamografía debe realizarse cada dos
diagnóstico temprano, así como el tra- años, en las mujeres entre 50 y 69 años,
tamiento oportuno, han demostrado pertenecientes al régimen contributivo
mejorar la supervivencia de estas mu- y subsidiado, y contempla indicadores
jeres[4]. de cumplimiento y metas de cobertura
dentro del Sistema General de Seguri-
En los países desarrollados, el ta- dad Social de Colombia.
mizaje organizado ha logrado reducir
de manera importante las tasas de Los desarrollos adicionales en este
mortalidad[5-11]; este tipo de tamiza- campo de la prevención deben ir orien-
je cuenta con un centro administrati- tados de acuerdo con un conocimien-
vo estructurado que organiza la to de la población en la cual se van a
intervención, con controles periódicos emplear. Se ha descrito, por ejemplo,
de calidad y campañas de concienti- que en los países en vías de desarrollo
zación que logran obtener diagnósti- el diagnóstico tardío del cáncer de
cos en los estadios incipientes[12]. La seno puede estar asociado a factores
implementación de este tipo de tami- culturales, sociodemográficos y algu-
zaje en Colombia está limitada por los nos relacionados con el acceso y las
costos y la complejidad técnica[13]. características del sistema de sa-
Se han elaborado recomendaciones lud[2,18].
locales, publicadas por el Instituto
Nacional de Cancerología que sugie- De todo lo anterior surge el cues-
ren la identificación oportuna en toda tionamiento sobre el uso de la mamo-
mujer que presente síntomas o signos, grafía como herramienta de tamizaje
y la detección temprana mediante el en la detección inicial del cáncer de
examen clínico de la mama y el tami- seno en nuestra población. Para resol-
zaje de oportunidad con mamografía ver este interrogante se propuso de-
en mujeres entre los 50 y los 69 terminar cuáles habían sido el uso y el
años[14]. Este tipo de tamizaje deja a impacto de mamografía de tamizaje en
discreción del médico la realización de las mujeres diagnosticadas con cáncer
mamografías en mujeres asintomáticas de seno que acudían a su primera con-
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (2): 155-166, abril-junio, 2010158
sulta con el especialista en el Hospital bases de datos para asistentes digitales
Universitario San Ignacio de Bogotá, personales que, posteriormente, lo
Colombia. exportaba a formato Excel, Microsoft,
USA: edad en el momento del diag-
nóstico, motivo de consulta, tiempo de
Materiales y métodos evolución de la sintomatología (si apli-
caba), tamaño del tumor al examen
Se realizó un estudio observacional
físico, adenopatías, tipo histológico y
descriptivo y retrospectivo de los nue-
estadio clínico.
vos casos atendidos en la Clínica de Seno
y Tejidos Blandos del Centro Javeriano
Para el análisis estadístico descrip-
de Oncología entre enero de 2004 y
tivo, los datos recolectados se anali-
agosto de 2007. Este centro médico, afi-
zaron mediante el programa Stata
liado al Hospital Universitario San Ig-
10.0 (StataCorp, College Station, TX,
nacio, atiende, aproximadamente,
USA), utilizando medias, medianas,
18.500 pacientes anualmente, de los
desviación estándar (DE) e interva-
cuales, 969 pacientes son atendidos en
los de confianza (IC). En cuanto al
la Clínica de Seno y Tejidos Blandos.
análisis de inferencias, se utilizaron
Se revisaron todas las historias clí- las pruebas t de Student y de ×2, se-
nicas de pacientes cuyo diagnóstico gún fuera apropiado. Se determinó
hubiera sido “tumor maligno de la como significativo un valor de p me-
mama” durante el periodo de estudio. nor de 0,05.
Se incluyeron las pacientes de sexo fe-
menino con cáncer de seno que habían Resultados
asistido por primera vez a la valoración
con el cirujano especialista. Se exclu- Características generales de la
yeron las pacientes previamente trata- población
das, los casos de recurrencia, aquellas
con diagnóstico no establecido dentro Las principales características de los
del período de estudio, con diagnósti- 232 nuevos casos de cáncer de seno
co de carcinomas no originarios del diagnosticados durante el periodo de
seno o que habían tenido su primera estudio en el Centro Javeriano de On-
cita con el especialista por fuera del cología, se resumen en la tabla 1.
hospital. De las 974 historias clínicas
revisadas, 232 (23,8%) fueron aptas En las 232 pacientes, la edad pro-
para el estudio. medio fue de 55 años (DE=13,5 años;
mediana=54; rango: 21 a 92 años);
Los datos a continuación se reco- 63,4% de nuestros casos se presenta-
lectaron mediante un programa de ron en mujeres mayores de 50 años.
Angarita F. A., Acuña S.A., Tawil M., Ruiz A. J., Torregrosa L., Uso de la mamografía de tamizaje en las pacientes...159
Tabla 1. Características de la población (n=232)
Características n (%)
Sexo femenino 232 (100)
Edad promedio (años) al momento del diagnóstico 55
Motivo de consulta
Sintomatología (masa, telorragia, mastalgia y/o cambio en piel) 190 (81,9)
Mamografía de tamizaje anormal 42 (18,1)
Tipo histológico en la biopsia
Ductal in situ 16 (6,9)
Infiltrante 209 (90,1)
Otros 7 (3,0)
Estadio clínico
0 16 (7,8)
I 38 (16,4)
IIA 40 (17,2)
IIB 37 (15,9)
IIIA 22 (9,5)
IIIB 58 (25,0)
IIIC 4 (1,3)
IV 17 (7,3)
Motivos de consulta y Al examen físico, 2,6% de las pa-
características del tumor cientes tenían examen mamario nor-
mal, lo cual es discordante con el hecho
En cuanto al motivo de consulta, de que 18,1% de las pacientes habían
190 (81,9%) pacientes consultaron por sido remitidas por anomalías imagino-
sintomatología, principalmente por lógicas con examen físico reportado
presencia de masa en 178 (76,7%) como normal. De las pacientes remiti-
casos. Las restantes 42 pacientes das por mamografía de tamizaje anor-
(18,1%) fueron remitidas por anorma- mal, 85,7% presentaron hallazgos
lidades imaginológicas sin presencia anormales al examen clínico de mama
de síntomas o signos clínicos, por lo realizado por el especialista.
que se puede suponer que se trata de
casos en los que se empleó la El tamaño promedio de los tumo-
mamografía como herramienta de ta- res en el examen físico fue de 4,2 cm
mizaje. Las pacientes que consultaron (DE=2,2 cm; mediana=4 cm; rango: 1
por sintomatología, en su totalidad, a 10 cm). En total, 89 pacientes
tenían imágenes diagnósticas de res- (38,4%) tenían adenopatías axilares
paldo. palpables.
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (2): 155-166, abril-junio, 2010160
En la tabla 2 se comparan las pa- la Clínica de Seno y Tejidos Blandos
cientes diagnosticadas por la pre- fue de 9,9 meses (rango: 0,5 a 180
sencia de síntomas con aquellas meses; mediana=5,5 meses).
diagnosticadas mediante tamizaje de
oportunidad.
Discusión
En la tabla 3 se comparan los dife- En los países desarrollados, una
rentes aspectos de presentación de las gran proporción de casos de cáncer
pacientes, según el grupo de edad en de seno son detectados mediante la
el momento del diagnóstico. mamografía de tamizaje (36 a
49%)[20, 23], lejos de la situación de
Tiempo de evolución nuestra población, en la cual sólo
24,5% de las pacientes fueron diag-
El tiempo promedio de evolución nosticadas de esta manera. El impac-
del cuadro clínico referido desde el to sobre el pronóstico de este grupo
inicio de la sintomatología hasta el de pacientes es importante, pues
momento en que fueron valorados en cuando los tumores son detectados
Tabla 2. Diferencias en motivos de consulta en la población
Sintomatología Tamizaje de oportunidad Valor
Parámetro
(n=178) (n=42) P
Edad promedio (años) 53,9 59,6 0,0099
Mayores de 50 años [n (%) 103 (57,9) 36 (85,7) 0,001
Tiempo de evolución (meses) 9,7 * -
Tamaño de la lesión † (cm) 5,1 3,3 0,0009
Adenopatías [n (%)] 82 (46,1) 6 (14,3) 0,00001
Tipo histológico
Infiltrante [n (%)] 170 (95,5) 36 (85,7) NS
In situ n (%) 8 (4,5) 6 (14,5)
Estadio clínico
0 [n (%)] 8 (4,5) 6 (14,3)
I [n (%)] 21 (11,8) 15 (35,7) 0,011‡
II [n (%)] 57 (32,0) 15 (35,7)
III [n (%)] 77 (43,3) 4 (9,5)
IV [n (%)] 15 (8,4) 2 (4,8)
*: no se puede calcular porque no hay tiempo de evolución de síntomas.
†: encontrada en el examen físico.
‡: para los estadios categorizados II y III.
Angarita F. A., Acuña S.A., Tawil M., Ruiz A. J., Torregrosa L., Uso de la mamografía de tamizaje en las pacientes...161
Tabla 3. Diferencias según edad de presentación de la población
Parámetro162
nóstico por mamografía de tamizaje. No es el que se tamiza en nuestro país y
hubo diferencia estadística en cuanto al es el objetivo principal de campañas
tipo de invasión histológica del tumor. educativas que buscan generar diag-
nósticos tempranos. También es llama-
En los países desarrollados se ha tivo que, aun cuando nuestro sistema
demostrado que las pacientes tamiza- de salud propone el tamizaje de opor-
das rutinariamente se diagnostican con tunidad, la cantidad de mujeres diag-
mayor frecuencia en estadios I y II, y nosticadas mediante esta estrategia es
tienen mayor sobrevida, en compara- baja.
ción con aquellas que se tamizan irre-
gularmente u omiten hacerlo[24-26]. Otro hallazgo llamativo fue el nú-
mero elevado (36%) de casos de cán-
En nuestra población, encontramos cer de seno en menores de cincuenta
una importante cantidad de casos años, lo cual se correlaciona con los
(36,8%) en mujeres menores a la edad datos obtenidos en varios estudios co-
estipulada como la de inicio para el lombianos, como el de la Clínica del
tamizaje de oportunidad (50 años). Country y el del Instituto Nacional de
Cancerología, en los que se reporta-
En la tabla 3 se evidencia que, en- ron 37,4% y 38% de las pacientes por
tre las pacientes elegibles para ta- debajo de esta edad, respectivamen-
mizaje de oportunidad, sólo 24,7% te[27, 28].
fueron remitidas por anomalías
mamográficas, probablemente debido Infortunadamente, no contamos
a un insuficiente uso de esa estrategia con datos que nos permitan evaluar si
de detección temprana. en Colombia ha habido un incremen-
to en el uso de la mamografía desde la
Se encontró, además, que existe implementación del tamizaje de opor-
una diferencia definitiva en el tiempo tunidad. Lo cual deberá ser abordado
de evolución del cuadro clínico entre en estudios en el futuro.
las mujeres mayores y menores de 50
años, que es la edad de corte para el El carácter retrospectivo de nuestros
inicio del tamizaje en Colombia. Las datos limita la información referente a
primeras se demoraron el doble del las mamografías previas, edad de ini-
tiempo que les tomó a las menores de cio del tamizaje y periodicidad de la
50 años en consultar al especialista misma, que podemos obtener de las
(12,5 meses versus 6,5 meses163
so de tamizaje, como edad de inicio, pos de demora, por parte de asegura-
frecuencia y número de mamografías dores y prestadores, ante la sospecha
previas. No podemos extrapolar a ni- de una lesión maligna. Si no se logra
vel nacional el uso del tamizaje de opor- reducir el tiempo de atención y trata-
tunidad en nuestra población, dadas las miento en mujeres sintomáticas, tampo-
características de nuestros casos – co se tienen argumentos para invitar a
centro médico privado, área urbana las mujeres asintomáticas a un diagnós-
y régimen contributivo. No obstante, tico oportuno. Previamente se ha des-
consideramos nuestros datos valiosos, crito que las mujeres de edad avanzada,
en la medida que no existen publica- de clase sociocultural baja o asintomáti-
ciones que traten este aspecto a nivel cas, tienden a consultar tardíamente, por
nacional. lo que se debe brindar incentivos para
garantizar un diagnóstico temprano en
La cantidad de pacientes con car- todos los casos[31,32].
cinoma de seno detectado por mamo-
grafía es menor a la esperada. Al El 36,6% de las pacientes diagnos-
parecer, en nuestra población existe un ticadas por primera vez en el Hospital
limitado uso de la mamografía como Universitario San Ignacio estaba por
herramienta de tamizaje en aquellas debajo de la edad en que se recomien-
mujeres en quienes está indicada. Ade- da tamizar en Colombia. A pesar de
más, encontramos una demora signi- que se ha demostrado que la utilidad
ficativa en el diagnóstico de las de la mamografía como herramienta
mujeres mayores de 50 años, objetivo de tamizaje en mujeres entre los 40 y
de las campañas de tamizaje y con- 50 años de edad es controversial, y de
cientización en Colombia. poca utilidad en menores de 40 años
por la densidad del tejido, no debe-
Es necesario mejorar los tiempos
mos olvidar que varios estudios co-
de consulta y el acceso para el diag-
lombianos han reportado proporciones
nóstico de cáncer de seno, ya que lo
de pacientes jóvenes iguales a las
observado en esta cohorte d es que las
nuestras[27, 33, 34], lo cual debe lle-
pacientes se están demorando, en pro-
var a reforzar las estrategias de detec-
medio, más de tres meses en llegar a
ción temprana en este grupo de edad.
la consulta especializada, tiempo ma-
yor al recomendado por diferentes
guías de manejo[29, 30]. Comentarios finales
La posibilidad de implementar un La mamografía de tamizaje ha cum-
programa organizado de tamizaje para plido su tarea de mejorar el estadio clí-
cáncer de seno en Bogotá, requiere nico en el momento del diagnóstico y
que haya una reducción en los tiem- reducir las tasas de mortalidad en los
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (2): 155-166, abril-junio, 2010164
países desarrollados[35, 36]. Este es- updated results from the Malmo mam-
tudio permite observar los resultados mographic screening program. J Natl
Cancer Inst Monogr. 1997;22:63-7.
que brinda esta herramienta en un hos-
pital con una población selectiva, al 7. Tabar L, Vitak B, Chen HH, Duffy SW,
Yen MF, Chiang CF, et al. the Swedish
demostrar nuevamente que ésta logra
two/country trial twenty years later.
detectar tumores en estadios más Updated mortality results and new in-
tempranos. Los hallazgos al respecto sights from long/term follow up. Radiol
fueron de tipo exploratorio y cualitati- Clin North Am. 2000; 38:625-51.
vo y, por lo tanto, es necesario ampliar 8. Alexander FE, Anderson TJ, Brown HK,
los resultados de este estudio en forma Forrest Ap, Hepburn W, Kirkpatrick AE,
prospectiva, con el fin de evaluar el et al. 14 years follow up from the
impacto del uso de la mamografía, Edinburgh randomized trial of breast
cancer screening. Lancet. 1999;353:
como herramienta de tamizaje, en la 1903-8.
supervivencia de nuestras pacientes.
9. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C.
Canadian Breast Screening study-2: 13-
year results of a randomized trial in
Bibliografía
women aged 50-59 years. J Natl Can-
cer Inst. 2000;92:1490-9.
1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM.
GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, 10. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C.
mortality and prevalence worldwide, The Canadian Breast Screening study-
version 2.0. IARC Cancer Base Nº 5. 1; Breast cancer mortality after 11 to
Lyon: IARC Press. 2001. 16 years of follow up: a randomized
screening trial of mammography in
2. Schwarstsmann G. Breast cancer in
women age 40 to 49 years. Ann Intern
South America: challenges to improve
Med. 2002; 137:305-15.
early detection and medical manage-
ment of a public health problem. J Clin 11. Bjurstam N, Bjorneld L, Warwick J,
Oncol. 2001;19(Suppl.18):118S-24S. Sala E, Duffy SW, Nystrom L, et al. The
Golthenburg Breast Screening Trial.
3. Piñeros M, Hernández G, Bray F. In-
Cancer. 2003; 97:2387-96.
creasing mortality rate of common ma-
lignancies in Colombia: an emerging 12. Ballard-Barbash R, Klabunde C, Paci
problem. Cancer. 2004;101:2285-92. E, Broeders M, Coleman EA, Frache-
4. Vogel, VG. Breast Cancer prevention: boud J, Bouchard F, Rennert G, Linos
a review of current evidence. CA Can- A, Shapiro S. International Breast Can-
cer J Clin. 2000; 50:156-70. cer Screening Network (IBSN). Breast
cancer screening in 21 countries: de-
5. Shapiro S. Periodic screening for breast livery of services, notification of re-
cancer: The HIP randomized controlled sults, and outcomes ascertainment. Eur
trial. Health insurance plan. J Natl Can- J Cancer Prev. 1999; 8:417-26.
cer Ins Monogr. 1997;22:27-30.
13. Anderson Bo, Braun S, Lim S, Smith
6. Andersson I, Janzon L. Reduced breast RA, Taplin S, Thomas DB, et al. Early
cancer mortality in women under age 50: detection of breast cancer in countries
Angarita F. A., Acuña S.A., Tawil M., Ruiz A. J., Torregrosa L., Uso de la mamografía de tamizaje en las pacientes...165
with limited resources. Breast J. mammography allows patients to be
2003;9(Suppl.2):S51-9. treated with less-toxic therapy. AJR.
2005;184:324-9.
14. República de Colombia. Ministerio de
la Protección Social, Instituto Nacio- 21. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A,
nal de Cancerología. Recomenda- Orecchia R, Viale G. Breast cancer. Lan-
ciones para la detección temprana del cet. 2005;365:1727-41.
cáncer de mama en Colombia. Bogotá:
Instituto Nacional de Cancerología. 22. Jonsson H, Nyström L, Törnberg S,
2007. Lundgren B, Lenner P. Service screen-
ing with mammography. Long term ef-
15. Suter LG, Nakano CJ, Elmore JG. The fects on breast cancer mortality in the
personal costs and convenience of county of Gävleborg, Sweden. Breast.
screening mammography. J Womens 2003;12:183-93.
Health Gend Based Med. 2002;11:
667-72. 23. Seltzer MH. Breast complaints, biop-
sies, and cancer correlated with age in
16. Pearlman DN, Rakowski W, Ehrich B. 10,000 consecutive new surgical refer-
Mammography, clinical breast exam, rals. Breast J. 2004;10:111-7.
and Pap testing: correlates of com-
bined screening. Am J Prev Med. 24. Spencer DB, Potter JE, Chung MA,
1996;12:57-64,. Fulton J, Hebert W, Cady B. Mammo-
graphic screening and disease presen-
17. República de Colombia. Ministerio de tation of breast cancer patients who die
Salud. Resolución 412, 25 de febrero of disease. Breast J. 2004;10:298-303.
de 2000, por la cual se establecen las
actividades, procedimientos e interven- 25. Gill PG, Farshid G, Luke CG, Roder DM.
ciones de demanda inducida y Detection by screening mammography
obligatorio cumplimiento y se adoptan is a powerful independent predictor of
las normas técnicas y guías de atención survival in women diagnosed with
para el desarrollo de las acciones de breast cancer. Breast. 2004;13:15-22.
protección específica, detección
temprana y la atención de enfermedades 26. Buitatti E, Barchielli A, Bartolacci S,
de interés en salud pública. Bogotá: Federico M, De Lisi V, Bucchi L, et al.
Imprenta Nacional. 2000. The impact of organized screening
programmes on the stage-specific inci-
18. Lannin DR, Mathews HF, Miychell J, dence of breast cancer in some Italian
Swanson MS, Swanson FH, Edwards areas. Eur J Cancer. 2003;39:1776-82.
MS. Influence of socioeconomic and
cultural factors on racial differences in 27. Robledo JF, Caicedo JJ, Deantonio R.
late-stage presentation of breast cancer. Análisis de sobrevida en una cohorte
JAMA. 1998;279:1801-7. de 1328 pacientes con carcinoma de
seno. Rev Colomb Cir. 2005; 20:4-20.
19. Whitman G, Sheppard D, Phelps M.
Breast cancer staging. Semin Roent- 28. Piñeros M, Sánchez R, Cendales R,
genol. 2006;41:91-104. Perry F, Ocampo R, García OA.
Características sociodemográficas,
20. Barth RJ, Gibson GR, Carney PA, clínica y de la atención de mujeres con
Mott LA, Becher RD, Poplack SP. De- cáncer de mama en Bogotá. Rev
tection of breast cancer on screening Colomb Cancerol. 2008; 12:181-90.
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (2): 155-166, abril-junio, 2010166
29. Canadian Society for Surgical Oncol- 33. González-Mariño MA. Cáncer de seno
ogy position statement. Fecha de en la Clínica San Pedro Claver de
consulta: 13 de marzo de 2009. Bogotá, 2004. Rev Salud Pública.
Disponible en: http://www.cos.ca/csso. 2006;8:163-9.
30. Robinson D, Bell CM, Møller H, Basnet 34. Pardo C, Murillo R. Casos nuevos de
I, Effect of the UK government’s 2- cáncer en el Instituto Nacional de
week target on waiting times in women Cancerología, Colombia. Rev Col de
with breast cancer in southeast England. Cancerol. 2002;7:4-19.
Br J Cancer. 2003;89:492-6.
35. Peto R, Boreham J, Clarke M, Davies
31. Ramírez AJ, Westcombe AM, Burgess C, Beral V. UK and USA breast cancer
CC, Sutton S, Littlejohns P, Richards deaths down 25% in year 2000 at ages
MA. Factors predicting delayed presen- 20-69 years. Lancet. 2000;355:1822.
tation of symptomatic breast cancer: a
systematic review. Lancet. 1999;353: 36. Hermon C, Beral V. Breast cancer mor-
1127-31. tality rates are leveling off or begin-
ning to decline in many western
32. Burgess CC, Ramírez AJ, Richards MA, countries: analysis of time trends, age-
Love SB. Who and what influences cohort and age-period models of breast
delayed presentation in breast cancer? cancer mortality in 20 countries. Br J
Br J Cancer. 1998;77:1343-8. Cancer. 1996;73:955-60.
Angarita F. A., Acuña S.A., Tawil M., Ruiz A. J., Torregrosa L., Uso de la mamografía de tamizaje en las pacientes...También puede leer
