Cáncer de Mama en el Hombre
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Mar tínez-Tlahuel et al, Cancerología 1 (2006): 201-210
Cáncer de Mama
en el Hombre
Jorge L. Martínez-Tlahuel 1 , Claudia Arce 2 y Fernando U. Lara 1
1 Departamento Oncología Médica. Instituto Nacional Cancerología.
2 Subdirección de Investigación Clínica. Instituto Nacional Cancerología.
Resumen•
E
L CÁNCER DE MAMA en el hombre es
una entidad clínica poco frecuente, tie-
ne una presentación unimodal a los 71
años de edad. De manera similar a lo
que ocurre en la mujer, su causa es poco conoci-
da y parcialmente caracterizada. La presentación
familiar se debe principalmente a mutaciones en
el gen BRCA2. Existen diversos factores de ries-
go, los más importantes son: disfunción gonadal,
hiperestrogenismo, obesidad, ingesta elevada de
alcohol; sin embargo, la ginecomastia no parece
incrementar el riesgo. El retraso en el diagnós-
tico es muy común debido a la ignorancia de la
presentación de esta enfermedad en el hombre,
por lo que el diagnóstico ocurre en la mayoría
de los casos en una etapa clínica III o IV. La gran
mayoría de los tumores son de origen ductal,
siendo el 10% carcinoma in situ. El tratamiento
es multimodal: mastectomía con disección axilar
o determinación de ganglio centinela, y de acuer-
•
Correspondencia a:
Jorge L. Martínez-Tlahuel do a los factores de pronóstico se administrará
Instituto Nacional de Cancero- radioterapia y hormonoterapia/quimioterapia.
logía. Departamento de Onco- El tratamiento sistémico se deriva de los grandes
logía Médica. Av. San Fernando estudios aleatorizados hechos en la mujer.
No. 22. Col. Sección XVI. CP
14080. Tlalpan, México, D.F.
Tel. 56 28 04 00 ext. 125 Palabras clave: cáncer de mama en el hombre, epi-
Mail: jorgetlahuel1973@yahoo.com demiología, factores de riesgo, cirugía, quimioterapia.
201
Abstract•
Breast cancer in men (BCM) is a rare disease, assessment, mammography or ultrasonography,
which has a higher prevalence in people older and fine-needle aspiration cytology or core biop-
than 70 years. Similar to breast cancer in women, sy. Most tumors are ductal, and 10% are ductal in
the etiology of this disease remains unknown. Fam- situ carcinomas. BCM treatment is multimodal:
ily presentation has been associated to mutations mastectomy with axillary dissection or sentinel
in the BRCA2 gene. The most frequently exam- node biopsy, radiotherapy is recommended if
ined epidemiologic risk factors for BCM include: the patient has adverse risk factors, hormono-
testicular disorders, increased estrogen levels, therapy/chemotherapy should be administered
obesity, alcohol intake, however, there is no con- as established for women. Systemic treatment
vincing evidence to link gynecomastia with BCM. was derived from several randomized studies
The rarity of BCM results also in a low index of made in women, we recommend to follow the
suspicion both by patients and by their doctors, same guidelines used for treatment of breast
with the consequence of an important delay in cancer in women.
diagnosis; more than 40% of men with breast
cancer present with stage III/IV. In most cases Key words: male breast cancer, epidemiology,
diagnosis is made by triple assessment: clinical risk factors, surgery, chemotherapy.
Epidemiología•
El cáncer de mama en el hombre (CMH) es igual a lo que ocurre en la mujer, la historia familiar
una entidad clínica poco frecuente, represen- confiere un riesgo relativo de 2.5. Alrededor de un
ta aproximadamente 1% de todos los casos de 20% de los hombres con cáncer de mama tiene
cáncer de mama en los Estados Unidos y cer- un pariente de primer grado con esta enferme-
ca del 0.1% de la mortalidad por cáncer en el dad (4). BRCA 2. Mientras que en las mujeres,
hombre (1,2). La incidencia de cáncer de mama las mutaciones genéticas en la línea germinal del
en el hombre varía ampliamente alrededor del gen BRCA 1 les confiere un riesgo de por vida
mundo, en Uganda y Zambia la tasa de inciden- de padecer cáncer de mama de entre un 60 y
cia anual es del 5 y 15% respectivamente, esto 80%, la mutación de este mismo gen en el hom-
puede deberse a los trastornos hepáticos que bre no parece conferirle un riesgo elevado. El gen
condicionan hiperestrogenismo, como ocurre en BRCA 2 está localizado en el 13q12-13 y se rela-
la infección por virus de hepatitis B o C, lo con- ciona ampliamente con el CMH hereditario, su
trario se observa en Japón donde hay menos de inactivación puede ser un evento importante para
5 casos por millón de habitantes. Durante años la inestabilidad genómica y tumorigenesis (5). Sín-
la incidencia del cáncer de mama en el hombre drome de Klinefelter. Este síndrome se encuentra
había permanecido estable, sin embargo actual- frecuentemente implicado en el CMH. Su carioti-
mente parece haber un incremento substancial po 47 XXY ocurre en 1 de cada 1000 hombres,
de 0.86 a 1.06, por 100,000 habitantes en los clínicamente los pacientes presentan un hábito
últimos 26 años (3) . eunuco, ginecomastia, testículos pequeños y ni-
veles elevados de hormona folículo estimulante.
Factores de Riesgo• Cerca del 4% de los pacientes con CMH tienen
este síndrome. Se cree que este riesgo incremen-
Los factores de riesgo están resumidos en el Cua- tado es debido a la proliferación constante del
dro 1, los más importantes son: historia familiar, epitelio ductal, a la estimulación hormonal o a la
202 Mar tínez-Tlahuel et al, Cancerología 1 (2006): 201-210
Cuadro 1•
Factores de riesgo en hombres con cáncer de mama
(modificado de referencia 4).
administración exógena de testosterona, la cual es Histopatología•
convertida a estrógenos en el tejido adiposo pe-
riférico (4). Síndrome de Cowden. Es una enfer- El tejido mamario en el hombre es rudimentario,
medad autosómica dominante caracterizada por no se desarrolla por completo a menos que se ex-
hamartomas, principalmente de la piel, mucosas ponga a un aumento de los estrógenos endógenos
y tiroides. Está relacionado con un riesgo de por y/o exógenos. Así que el tipo histológico predo-
vida de un 25-50% de desarrollar cáncer de mama minante es el ductal invasor, el cuál representa
en las mujeres afectadas, y carcinoma de la glándula más del 90% de todos los tumores en el hom-
tiroides. Esta enfermedad se presenta en uno de bre. Otros tipos histológicos menos frecuentes
cada 250,000 personas, y se debe a una mutación son papilomas invasores y lesiones medulares.
en el gen supresor PTEN. Han sido reportados 2 (Cuadro 2). El carcinoma lobulillar ha sido repor-
casos de CMH relacionados con este síndrome, tado en hombres con síndrome de Klinefelter,
que presentaban mutaciones en la línea germinal esta variante es muy rara y puede estar asociada
del PTEN (4). CHEK2. Es una proteína que re- con carcinoma lobulillar in situ.
gula el ciclo celular, al igual que BRCA 1 y 2, se
encarga de “verificar” la reparación del DNA, En grandes estudios descriptivos, se ha reportado
mutaciones en esta cinasa incrementan el riesgo una elevada expresión de receptores a estróge-
en 10 veces de presentar CMH (4). nos y progesterona, lo que ocurre en más del 90
y 95% de los casos, respectivamente (6,7,19).
Los hombres que trabajan en la industria del jabón La sobre-expresión del factor de crecimiento
y perfume presentan una mayor frecuencia de esta epidérmico tipo 2 (HER2) por medio de inmu-
neoplasia, ocurre lo mismo con la exposición al pe- nohistoquímica ha sido reportada; también se
tróleo y a los hidrocarburos aromáticos policíclicos ha demostrado la amplificación de HER2/neu,
que se encuentran en el humo del cigarro. Otros fac- Rudlowsky demostró la amplificación del gen
tores de riesgo son el uso de estrógenos exógenos en 11 de 99 casos (11%), comparándolo con las
para el tratamiento oncológico en pacientes con cán- mujeres, el porcentaje de amplificación es bajo
cer de próstata, obesidad, cirrosis hepática. en el hombre (8).
Cáncer de Mama en el Hombre 203Cuadro 2• nósticos diferenciales, los más importantes son:
Tipos histológicos en cáncer de mama en el hombre. cáncer, ginecomastia, absceso, hematoma, lipo-
ma, necrosis grasa, ectasia ductal, papiloma intra-
ductal, sarcoma, quistes y enfermedad metastásica
(11). Cualquier tumor palpable de manera unilate-
ral en un hombre de ≤ 40 años de edad, requiere
de una investigación formal. Una alta sospecha
ocurre si el tumor es indoloro, pétreo, sub-areo-
lar y excéntrico de la misma, fija a la fascia del
pectoral o cambios cutáneos. En la gran mayoría
de los pacientes, el diagnóstico se hace por medio
de la evaluación triple: clínica, radiológica (mastogra-
fía y/o ultrasonido) y biopsia (por aspiración con
aguja fina o aguja de corte) (12) (Figura 1).
Hallazgos Clínicos• Existe poca experiencia con el uso de la mastografía,
de acuerdo a Vetto (11), la mamografía no demues-
La mayoría de los pacientes se presenta con un tu- tra un beneficio en pacientes menores de 50 años,
mor no doloroso, firme y localizado en la región este estudio reportó un alto porcentaje de falsos
sub-areolar (9,10). Conforme avanza la enferme- positivos, debido a ginecomastia y quistes epidérmi-
dad, el tumor puede ser doloroso al tacto y puede cos. En el varón sano las principales características
ser evidente un incremento global de la glándula son: un halo radio lúcido (grasa) con algunas ban-
mamaria con retracción del pezón, en tanto que das de tejido conectivo o ductal que se extiende
la enfermedad avanzada está caracterizada por desde el pezón. La ginecomastia se observa como
dolor, ulceración, retracción de la piel y descarga una masa triangular o redondeada de bordes defi-
sanguinolenta a través del pezón. La masa está lo- nidos en forma de flama, de mayor densidad, bila-
calizada en la región central en el 70-90% de los teral y simétrica en la región retroareolar (13). La
casos, es poco frecuente que se localice en el cua- mastografía es una técnica diagnóstica efectiva con
drante superior externo (10). El tamaño tumoral una sensibilidad y especificidad del 90%. El cáncer
varía al diagnóstico pero es frecuente encontrarlo esta caracterizado por una tumor bien definido,
en etapas clínicas localmente avanzadas, cuando se con márgenes espiculados, lobulado y acentuado
encuentra fija a la piel o al músculo pectoral, ade- por distorsión en la arquitectura, las microcalcifi-
más de encontrarse adenopatías axilares; la en- caciones son menos comunes en el hombre que
fermedad tiene una ligera predisposición por la en la mujer, pero cuando están presentes, son lar-
mama del lado izquierdo. El cáncer bilateral es gas, redondas y dispersas (12,13).
un evento raro, ocurre en el 5% de los casos. El
dolor óseo o la tos son comunes en la enferme- El ultrasonido no aporta mayor información ni
dad metastásica. Los segundos primarios están ofrece ventaja sobre la mastografía, por lo que su
presentes en un 5-15% de los pacientes y por uso es limitado básicamente a caracterizar mejor
lo general están relacionados con la edad de los la imagen en base a su aspecto descriptivo. De
mismos: pulmón, próstata, colon y piel (9). acuerdo con diferentes autores la biopsia con
aspiración con aguja fina (BAAF) es un método
Diagnóstico• adecuado para la toma de muestras, pero tiene
un gran porcentaje de falsos positivos, debido a
Ante el hallazgo de una masa palpable en la mama la hiperplasia epitelial. Sin embargo, es preferible
de un hombre, existe una amplia gama de diag- tomar la biopsia con aguja de corte ante cualquier
204 Mar tínez-Tlahuel et al, Cancerología 1 (2006): 201-210Figura 1•
Ruta diagnóstica ante la sospecha de cáncer de mama
en el hombre (modificado de referencia 11).
lesión sospechosa. La opción entre una u otra de- no ser el mejor método para el control local de la
berá basarse en la práctica y experiencia institu- enfermedad (17). Para el cáncer de mama invasor,
cional de cada centro (11, 14,15). No existe un la disección ganglionar de la axila se realiza siem-
consenso sobre la ruta diagnóstica ante un hom- pre. Existe controversia para el uso del ganglio
bre con tumor en la mama, debido al escaso teji- centinela en pacientes con ganglios clínicamente
do mamario y a la rareza de la enfermedad. Por lo negativos. Esta técnica ha demostrado ser factible
que en la Figura 1 sugerimos una ruta diagnóstica. y exitosa en hombres como ocurre en mujeres y
probablemente llegue a ser un procedimiento de
Tratamiento• rutina en el futuro (12,18, 19) (Figura 2).
Cirugía Radioterapia
Como ocurre en la mujer, el tratamiento durante La radioterapia loco-regional adyuvante ha sido ad-
muchos años fue la mastectomía radical, sin embar- ministrada con mayor frecuencia en hombres que
go, recientemente se ha optado por tratamientos en mujeres (20), probablemente debido a que el
menos radicales como la mastectomía radical modi- diagnóstico de la enfermedad se realiza en una eta-
ficada y la mastectomía simple, sin observarse un pa clínica más avanzada, por lo que se pensaba, que
detrimento en la supervivencia (16). La escisión el comportamiento en hombres era más agresivo.
amplia en el hombre siempre se acompaña de No obstante, no hay evidencia clínica que etapa por
resección del complejo areola pezón debido a la etapa, el pronóstico en varones sea diferente al de
pequeña cantidad de tejido mamario, además de las mujeres. En mujeres, la radioterapia disminuye
Cáncer de Mama en el Hombre 205Figura 2•
Algoritmo de manejo para Cáncer de Mama operable
en el hombre (tomado y modificado de referencia 12)
el riego de recurrencia local en dos terceras partes Las indicaciones para radioterapia no deberán ser
de los casos y mejora la supervivencia (21). diferentes entre hombres y mujeres, ya que estudios
retrospectivos han demostrado que la radioterapia
Las indicaciones del manejo postoperatorio con postoperatoria en hombres también disminuye el
radioterapia son: tamaño tumoral, extensión a porcentaje de recurrencia loco-regional a 5 años.
la piel, areola, músculo pectoral mayor, número
de ganglios afectados, multifocalidad, alto grado Terapia sistémica
tumoral, índice de proliferación elevado, exten- El Tamoxifén (TAM) es generalmente aceptado
sión vascular peritumoral y márgenes quirúrgicos como el manejo estándar de la terapia endocrina
positivos (22). Como curre en la mujer, la dosis adyuvante en el cáncer de mama en el hombre.
estándar de radioterapia es de 50 Gy en 25 frac- El TAM mejora la supervivencia en mujeres con
ciones, los campos de radioterapia son similares cáncer de mama y receptores de estrógenos po-
a los que se aplican a la mujer. sitivos. Debido a que el cáncer de mama en el
hombre contiene receptores hormonales en el
206 Mar tínez-Tlahuel et al, Cancerología 1 (2006): 201-21090% de los casos, el manejo hormonal adyuvan- que recibieron manejo hormonal adyuvante (RM,
te en el hombre, deberá ser una parte integral 0.45, p= 0.01). De los 11 pacientes con metás-
del tratamiento. Ningún ensayo clínico sorteado tasis a la axila, que recibieron manejo con CMF
ha evaluado la utilidad del TAM adyuvante en hom- adyuvante presentaron una supervivencia global a
bres, pero diversos estudios retrospectivos han 5 años, superior al 85%, mejor que sus controles
comparado el desenlace de hombres manejados históricos. En una estudio descriptivo, Wang-Ro-
con o sin TAM adyuvante, Goss (23) reportó una dríguez (26), no encontró ninguna diferencia en
mejoría en el período libre de enfermedad y en la los pacientes que recibieron manejo adyuvante
supervivencia global en hombres manejados con (quimioterapia/radioterapia) comparado con
TAM adyuvante. En otro estudio se demostró que aquellos que no recibieron tratamiento adyuvante
la administración de TAM durante un período de independientemente de su etapa clínica, este au-
uno a dos años en pacientes con cáncer de mama tor discute que el beneficio probable no se obser-
etapa clínica II-III, presentaron un incremento en la vó debido al sesgo de selección que había en sus
supervivencia global (24). Mientras que los estudios pacientes, ya que todos los pacientes recibieron
clínicos en la mujer han demostrado que la dura- quimioterapia independientemente de la presen-
ción óptima de manejo con TAM es de 5 años, pro- cia o ausencia de receptores hormonales.
bablemente los estudios mencionados previamente
subestimaron el beneficio del manejo con TAM, ya El papel de los taxanos o la densidad de dosis de
que en ambos estudios, la duración del tratamiento la quimioterapia, no ha sido bien dilucidada. Es
fue menor a 5 años. Otras modalidades utilizadas probable que estudios sorteados bien pondera-
con beneficio potencial en este escenario clínico dos no se realicen nunca en hombres con cáncer
son la orquiectomía y el uso de inhibidores de aro- de mama, pero debido a los excelentes resulta-
matasa combinados con ablación gonadal (12). dos de la quimioterapia adyuvante observada en
mujeres, y al beneficio observado con este tra-
El papel de la quimioterapia adyuvante en el hom- tamiento en los estudios descriptivos en el hom-
bre es aun más limitada, pero algunos datos jus- bre, se concluye que se deberá ofrecer un manejo
tifican su utilidad. El Instituto Nacional de Cáncer con quimioterapia adyuvante a los hombres con
de los Estados Unidos, dio manejo con ciclofosfa- cáncer de mama con riesgo intermedio a alto de
mida, metrotexate y 5-flourouracilo (CMF) a 24 recurrencia, especialmente aquellos con ganglios
pacientes con cáncer de mama EC II con ganglios positivos y receptores hormonales negativos.
negativos, la supervivencia global a 5 años en esta
cohorte de pacientes fue de 80%, la cual fue mejor Actualmente no existe ningún reporte del bene-
que los controles históricos (24). La experiencia ficio de trastuzumab adyuvante en pacientes con
del MD Anderson en los Estados Unidos (25) fue CMH, sin embargo, debido al enorme beneficio
la siguiente: de 51 hombres con cáncer de mama demostrado en mujeres (27-30), este tratamien-
tratados, 84% recibieron manejo adyuvante, 6% to deberá considerarse en hombres de alto ries-
neoadyuvante y el 9% ambos tratamientos. En go, con HER2 positivo.
81% de los pacientes el manejo fue a base de an-
tracíclicos y el resto taxanos y CMF. La supervi- Tratamiento de la
vencia global a 5 años fue de 86% y 70%, para Enfermedad Metastásica•
pacientes con ganglios positivos y negativos, res-
pectivamente. En los pacientes que tuvieron gan- Durante décadas el manejo hormonal ha sido la pie-
glios positivos, la administración de quimioterapia dra angular del tratamiento en pacientes con cáncer
adyuvante disminuyó el riesgo de muerte (RM, de mama metastásico en el hombre. Los primeros
0.78), aunque esta diferencia no fue significativa. manejos utilizados fueron quirúrgicos: orquiecto-
La supervivencia global fue mejor en los pacientes mía, adrenalectomía, hipofisectomía. Después de la
Cáncer de Mama en el Hombre 207Figura 3•
Algoritmo de manejo para Cáncer de Mama
avanzado (tomado y modificado de referencia 12)
letrozol se demostró estabilidad
de la enfermedad y respuesta
al tratamiento (respuestas ob-
jetivas), es probable que estos
medicamentos sean usados
con mayor frecuencia en
un futuro. El uso de ful-
vestrán, un antagonista
del receptor estrogénico
demostró ser igual de
efectivo que el anastrozol
después de la falla a la primera
línea de tratamiento en mujeres
con cáncer de mama metastási-
co, no obstante, no existen re-
portes en la literatura acerca del
beneficio de este medicamento en hombres (32).
La quimioterapia sistémica es otra opción para
los pacientes con cáncer de mama metastásico,
pero esta última por lo general se reserva como
una segunda o tercera línea de manejo, ya que la
gran mayoría de los pacientes responden favora-
blemente al manejo hormonal. Sin embargo, la
única comparación directa entre el uso de qui-
mioterapia y hormonoterapia en pacientes con
primera descripción de la orquiectomía por Farrow cáncer de mama metastásico, demostró un ma-
en 1942, esta modalidad de tratamiento llegó a ser yor beneficio en aquellos pacientes que habían
estándar. Los pacientes que responden a la orquiec- recibido manejo hormonal (33). (Figura 3).
tomía, tienen mayores probabilidades de responder
a una segunda línea de manejo con adrenalectomia La quimioterapia ofrece beneficio al paliar los sín-
o hipofisectomia y de incrementar su supervivencia tomas en pacientes con refractariedad al manejo
(16, 31). Posteriormente se introdujeron diversos hormonal, el porcentaje de respuesta varía sien-
medicamentos (anti-andrógenos, andrógenos, cor- do tan baja como de un 13% para monodroga
tico-esteroides, altas dosis de estrógenos, progesti- (5-fluorouracilo) hasta 67% con poli quimioterapia
nas, aminoglutetimida y TAM), indicando un por- (5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida) (31).
centaje de respuesta que va desde un 32 a 75%, la
presencia de receptores hormonales positivos pre- La terapia biológica, en el manejo de pacientes
dice la respuesta al manejo hormonal. En cuanto con CMH metastásico es limitada, sólo existe un
al uso de los inhibidores de aromatasa, sólo se han reporte de casos con el uso de trastuzumab, y
reportado pequeñas series de pacientes con cáncer hasta el momento no hay datos acerca del uso
de mama metastásico. Con el uso de anastrozol y de bevacizumab en el varón.
208 Mar tínez-Tlahuel et al, Cancerología 1 (2006): 201-210Pronóstico• dal, la mastectomía con disección ganglionar o la
determinación del ganglio centinela será la mejor
Los factores pronósticos más importantes son la opción de manejo, y de acuerdo a los factores
etapa clínica inicial y la presencia de enfermedad de pronóstico se ofrecerá manejo adyuvante si-
ganglionar. La supervivencia global a 5 años es al- guiendo las guías de manejo propuestas para la
rededor del 40-65%, pero cuando la dividimos por mujer. Se debe considerar la quimioterapia para
etapa clínica: a la etapa clínica I, es del 75-100%, aquellos pacientes con ganglios positivos, tumo-
para la etapa II 50-80%, y para la etapa III es del 30- res mayores de 1 cm, y receptores hormonales
60%. Algunos estudios sugieren que el pronóstico negativos. El uso de TAM adyuvante deberá ser
de hombres y mujeres con cáncer de mama es dis- por un período de 5 años.
tinto, sin embargo, cuando se compara etapa por
etapa clínica entre los dos grupos, no existe ninguna En lo que respecta al manejo de la enfermedad
diferencia entre sexos (35, 36). Probablemente se metastásica, se deben considerar las diferencias
observe un pronóstico adverso en el varón, debido biológicas y fisiológicas entre hombres y mujeres,
a la mayor proporción de pacientes que se presenta para garantizar un plan de manejo diferente, prin-
en una etapa clínica más avanzada. cipalmente en lo que respecta al manejo hormo-
nal (27). El TAM deberá considerarse como la pri-
Conclusiones• mera línea de manejo hormonal, ya que los datos
aún son escasos para definir el mejor uso de los
El cáncer de mama en el hombre es una entidad inhibidores de aromatasa, pero debido a los datos
clínica poco frecuente, se presenta a una edad actuales una pauta de manejo razonable será el
mayor que en las mujeres, y debido al retraso en uso de análogos de LH y los inhibidores de aro-
el diagnóstico es frecuente encontrarlo en etapas matasa usados conjuntamente. La quimioterapia
más avanzadas. Sin embargo, cuando se compa- será para aquellos pacientes que progresen a una
ra etapa por etapa con la mujer, el pronóstico primera y/o segunda línea de manejo hormonal.
es similar. El tipo histológico más frecuente es el
ductal invasor, que presenta una elevada propor- Es evidente que ante cualquier varón mayor de
ción de expresión para receptores hormonales, a edad, con factores de riesgo presentes, y tumor
diferencia de la mujer la amplificación del HER2/ palpable en la mama, se deberá seguir un proto-
neu es baja. El tratamiento deberá ser multimo- colo diagnóstico para descartar cáncer.
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