Cáncer de mama en el Varón - Antonio Tejerina Bernal Master Internacional de Especialización en Mastología - Senología 13 mayo 2021
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Cáncer de mama en el Varón
Antonio Tejerina Bernal
Master Internacional de Especialización en Mastología - Senología
13 mayo 2021
Epidemiología • Cáncer de mama del Varón (CMV)
Incidencia de cáncer de mama
en España
•Tasa ajustada : 50,9 casos / 100.000 h / año
•Casos nuevos / año : 27.000 (30% de todos los cánceres femeninos).
• Incidencia en aumento, después de décadas estable (USA ,
Canadá, Europa). (Speirs V et al,Breast Cancer Res Treat 2009;115:429-30)
y con variaciones entre países.
Cáncer de mama del varón 1%
de los de la mujer
En un 15-20% existen
antecedentes familiares.Epidemiología
• Edad de presentación superior al cáncer de
mama femenino :
- 65-67 años / 61 años en la mujer
- bimodal la mujer (52 y 71 años);
unimodal el hombre (71 años).Epidemiología
• Estadificación igual al cáncer de mama femenino (TNM).
• Peor pronóstico global por retraso en el diagnóstico (85%
por Exp. Física), sin diferencias con el de la mujer a igualdad
de estadio.
• Por escasa frecuencia sin buena validación de marcadores
moleculares y anatomopatológicos, ni se ha confirmado su
correlación con el pronóstico.Factores de riesgo
Patologías
Patología testicular
GENÉTICOS Hepatopatías
BRCA1-2 Radioterapia
Hª familiar ca. Mama Ginecomastia
S.Klinefelter
Disbalance hormonal
HÁBITOS DE VIDA Estrógenos / Andrógenos
Obesidad
Alcohol
Administración de estrógenos
Trat. Ca de próstata y de la
HBP (Finasteride) LABORALES
Altas temperaturas
Emisión de gasesGinecomastia y
ca. de mama
• Proliferación del tejido mamario en el varón.
• Entidad muy frecuente:
• infancia 60-90% por estrógenos maternos.
• 50-70% de los adolescentes entre 13-14 años.
• 35-60% de los adultos.Ginecomastia y ca. de mama
• No se ha demostrado una relación con el cáncer
de mama y NO se considera lesión precancerosa.
• El 62% de los CID y el 18% de los Ca. ductal inf. en el hombre
asocia ginecomastia (Stalsberg, 1993).
• ………los factores etiológicos de ambos coinciden.Ginecomastia y ca. de mama • Tratamiento médico con éxito escaso ( regular disbalance hormonal, testosterona, antiestrógenos…). • Larga evolución, más 1 año, tratamiento quirúrgico.
SD KLINEFELTER
• Incidencia 1/1000 varones.
• Fenotipo masculino.
• Ginecomastia bilateral.
• Atrofia testicular, azoospermia.
• Elevación FSH.
• Genotipo 47XXY (cromosoma X
extra).
• Está asociado en el 5-7% al CMV y
supone un riesgo 50 veces superior
al de la población general.Genética
• 15% de los varones con CM tienen parientes de primer grado
que lo han padecido.
• Hijas y hermanas de un varón con cáncer de mama tienen un
riesgo de 2 a 3 veces mayor de desarrollar la enfermedad.
• ASESORAMIENTO GENÉTICO FAMILIAR.BRCA2 y CMV
• Mutación del BRCA2 fuertemente ligada al cáncer de mama
del varón:BRCA2 y CMV
• Identificado por WOOSTER (1994) en el
cromosoma 13q, ligándolo al cáncer de mama
del varón.
• Familias con ca. mama y al menos un caso de
varón, mBRCA2 (60-76%).
• Frec. mutación < en varones con ca mama sin
historia familiar.BRCA2 y CMV
• mBRCA2 en varón mayor riesgo de cáncer de mama
7,1% a los 70 años y del 8,4% a los 80 años (Evans et
al,J Med Genet, 2010,47:710-1).
• CMV en portadores de mBRCA2 aparecen en edades
más jóvenes y tienen peor pronóstico (tumores alto
grado) y peor supervivencia.Genética
• Se ha relacionado con la mutación de otros genes :
PTEN (enfermedad de Cowden); receptores de
andrógenos; hMLH1 (carcinoma hereditario de
colon).
• En el caso de considerarse programas de cribado,
podrían iniciarse a los 40 años , coincidiendo con el
de los cánceres asociados mas frecuentemente a la
mutación (próstata y páncreas) (Brachot-Simeonova I et
al, Bull Cancer;2012;99:417-23).PAPEL DEL CRIBADO • No ha demostrado utilidad por su baja incidencia. • Valorar el cribado en grupos de alto riesgo. • BRCA2, Sd. Klinefelter y pacientes en tratamiento con antiandrógenos
Mastectomía
Mutación bilateral profiláctica
BRCA2/40 años
Autoexploración Examen clínico/
mensual 6 meses
Estudios de imagen con Bilateral
síntomas o prophylactic
ginecomastia
mastectomy:not just
•Coste/eficacia :
a woman´s problem ¡
-Escasa incidencia Daltry IR et al, Breast;1998;7:236-7
(riesgo 6-7% antes de
los 70 años)
Mamografías basal
-Características de la
mama del varón. Anual si ginecomastia o Evans DG et als,J Med Genet 2010;47:710-11
componente fibroglandular Johansen Taber KA et als, Oncol Rep 2010;24:1115-20
-Edad de presentación visible Brachot-Simeonova I et cols,Bull Cancer 2012;99:417-23
Agrawal A,Breast Cancer Res Treat, 2007;103:11-21Anatomía Patológica
• Carcinomas no infiltrantes o in situ
• CID < frecuente (5-10%) : papilar y cribiforme.
• CLIs excepcional
• La mayoría : grado bajo/intermedio; tamaño < 1 cm ; masa
palpable y menos frecuente telorrea/rragia. Muy raras
microcalcificaciones.
• Carcinoma infiltrante
• Ductal infiltrante (80-85%).
• Lobulillar (1-2%).
• Otros tipos (medular, tubular, mucinoso , etc) poco frecuentes.
Giordano et al. 2537 hombres. SEER NCI 90.6% RE + 81% RP+Anatomía de la mama del varón
Pared torácica
Ganglios linf.
Costillas
Músculos Tejido adiposooIHQ
Comín L y cols,Rev Senología Patol Mam,
• Poco estudiados los subtipos moleculares, aunque
2011;24:151-156 se consideran válidas las mismas técnicas.
Sánchez-Muñoz A y col,Oncology;2012;83:228-33
Hache KD, Breast Cancer Res Treat,
2007;105:169-75)
Piñero A, Breast. 2010; 19 : 133
• Prácticamente sólo Luminal A y B.
Korde LA, J Clin Oncol, 2010;28 (12):2144-22
• Luminal B subtipo mas frecuente, seguido del A.
(Sánchez-Muñoz)
La escasez / ausencia de • Menor sobreexpresión de HER2 .
subtipos desfavorables en el
hombre (triple -; basal like),
¿supondría un pronóstico
• Tumores luminal B > tendencia a N+, a Ki67
elevado y > recidiva LR.
global mas favorable?.
Por la misma razón ¿menor
respuesta a la
• Expresión mas frecuente de RE (90 vs 76%) y RPg
(81 vs 66,7 %) e incremento con la edad (similar a
neoadyuvancia?
la mujer postmenopáusica).HER2/neu
• Se sobreexpresa en el 20-30% del CMM.
• Los datos consideran que la sobreexpresión y la
amplificación en el varón está en torno al 2-12% (Muir, D,
Arch Pathol Lab Med, 2003;127:36-41).
• El valor pronóstico no está bien establecido en el varón,
aunque los datos apuntan a que también se asocia a peor
pronóstico.
• Eficacia demostrada del tratamiento anti-HER2 (Liukkonen
S,Acta Onco, 2010: 49: 322).CLÍNICA • Presentación más frecuente como tumor palpable e indoloro (50-97%). • Retracción del pezón hasta en el 50% de los casos. • Puede presentarse con ulceración del pezón (4-17%). • Telorragia/Telorrea (1-12%).
CLÍNICA
Diagnóstico
• Exploración clínica
• Mamografía papel
controvertido… pero no debería
omitirse (ginecomastia).
• Ecografía.
• BAG-PAAF.
• RMN, poca información
disponible.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • GINECOMASTIA • ABSCESOS: inflamación localizada con dolor y síntomas sistémicos. • LIPOMA: tumores benignos más frecuentes. • FIBROMATOSIS: tumores dermoides. necesario biopsia. • METÁSTASIS • OTROS TUMORES
Razones para el diagnóstico tardío del
cáncer de mama en el varón
• Inexistencia de programas de detección precoz.
• Condicionantes psicosociales (“exclusivamente femenino”).
• Prejuicios asociados que retrasan la consulta médica
➢ En 1941 retraso medio 29 meses (Sach MD)
➢ En 1995 “ “ 21 “ (Cutuli B )
➢ En 1996 “ “ 6-10 “ (Ribeiro GG)TRATAMIENTO QX MASTECTOMÍA + BGC +/- VA
Cirugía Conservadora
Tumorectomía
Mastectomia parcial
BSGC
BSGCTRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Mastectomia Vs Conservador : = SUPERVIVENCIA • Conservador > recaídas locales. Estudio Canadiense. n=229 en 40 años. • TTO. Conservador es difícil técnicamente por % mama/volumen tumoral.
Ganglio centinela
• Los resultados de la BSGC en el varón son comparables a los de la
mujer
• De los trabajos existentes puede deducirse que la BSGC en el CMV,
con axila clínicamente negativa, es el procedimiento de elección.
• Se necesitan series mas amplias para confirmar estos datos.
•Albo D, Ames FC, Hunt KK et al, Evaluation of lympho node status in male breast cancer patients: a role for sentinel lympho node biopsy. Breast
Cancer res Tret ,2003;77:9-14
• Goyal A, et al, Sentinel lymp node biopsy in male breast cancer patients. Eur J Surg Oncol, 2004;30:480-3
• Flynn LW y cols, Sentinel lymph node biopsy is succesful and accurate in male breast carcinoma. J Am Coll Surg 2008;206:616-621
• Port ER y cols , Sentinel lymph node biopsy in patients with male breast carcinoma. Cancer 2001; 91:319-323.
• Rusby JE. Sentinel lymph node biopsy in men with breast cancer: a report of 31 consecutive procedures and review of the literature. Clin Breast
Cancer 2006;7 (5):406-410
• Koukouras D y cols, Sentinel node biopsy in male breast carcinoma: is the female approach justified? Eur J Gynaec Oncol,2012,3:255-6Sentinel lymph node biopsy in male patients with early breast cancer
Gentilini O, Chagas E, Zurrida S, Intra M, De Cicco C, Gatti G, Silva L, Renne G, Cassano E y Veronesi U
The Oncologist 2007;123:512-515
32 BSGC 26 (81%) GC –
Identificación 100%
Media de GC extraidos 1,5 ganglios
GC + 6 (18%) : 2 macro. Y 2 micro.
G. NO centinelas + 2 (33%)
“ aunque los datos son limitados…… es
Falsos negativos 0 casos segura en el
improbable que la BSGC sea menos
hombre
Seguimiento medio 30 meses que en laNo
(1-63) mujer”.
recidiva LR
Complicaciones y aceptación similares a las de la mujer
Lyman GH, Giuliano A, et al,J Clin Oncol 2005;23:7703-7720
Conclusiones : BSGC, método sencillo y fiable de estadificación de la axila
que debe considerarse como primera opción en CMV con axila clínica
negativaTRATAMIENTO ADYUVANTE
• EDAD
• ESTADIO
• ESTADO DE RHTRATAMIENTO RT
• RT reduce la recurrencia locoregional.
• No disponemos de estudios prospectivos y aleatorizados que
valoren el impacto de la radioterapia adyuvante en el varón.
• Estudios retrospectivos sugieren que la RT reduce el riesgo de
recidiva local. pero no influye en la SG. (Donegan WL y cols,
Cancer,1998;83:498-509 / Cutuli B y cols, Eur J Cancer 1995;31
A: 1960-64 )
• Trabajo retrospectivo del Johns Hopkins University aconsejan
las mismas indicaciones que en la mujer.
(Chakravarthy A.Radiother Oncol 2002;65:99-103)Hormonoterapia
• CMV con RH+ se recomienda tratamiento adyuvante
con hormonoterapia:
• Recomendación basada en beneficios observados en
mujeres.
• Apoyan tratamiento endocrino en hombres sólo
estudios retrospectivos.
• Ribeiro G, Swindell R. Adjuvant tamoxifen for male
breast cancer (MBC). Br J Cancer 1992; 65:252:
Mastectomia vs mastectomia + TAM 5 años: SLE 56 vs
28%.TAMOXIFENO O IA
• Se prefiere TAMOXIFENO a Inhibidores de
Aromatasa:
• Eggemann H, Ignatov A, Smith BJ, et al.
Adjuvant therapy with tamoxifen
compared to aromatase inhibitors for
257 male breast cancer patients. Breast
Cancer Res Treat 2013; 137:465.TAMOXIFENO O IA
• 257 CMV EI a EIII:
• 50 tomaron IA y 207 TAM
• Seguimiento de 42 meses: trat con IA se
asoció a mayores tasas de riesgo de
muerte durante el seguimiento: 32% vs
18%.
• Datos limitados, pero se recomienda
TAM.TAM 5 o 10 años
• Recomendaciones basadas en el estudio
ATLAS en mujeres:
• 10 años de tratamiento con
TAMOXIFENO es mejor que 5 años.
• Estudios indican que muchos pacientes
abandonan el tratamiento (Anelli TF, Anelli A, Tran
KN, et al. Tamoxifen administration is associated with a high rate
of treatment-limiting symptoms in male breast cancer patients.
Cancer 1994; 74:74.; Xu S,Yang Y, Tao W, et al. Tamoxifen
adherence and its relationship to mortality in 116 men with
breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2012; 136:495.)
2TAM 5 o 10 años
• Factores asociados con la baja adherencia al
tratamiento:
• Pacientes menores de 60 años.
• Efectos secundarios: fatiga, ansiedad,
desordenes del sueño, ganancia de peso o
disminución de la líbido.
• Condicionamientos sociales.Quimioterapia
• Se consideran los mismos criterios y pautas
que para el cáncer de mama de la mujer.
• La rareza del ca. de mama en el hombre no ha
permitido estudios randomizados.
• La falta de conclusiones definitivas ha hecho
que reciban con menos frecuencia QT.
• En RH – o sin respuesta a la hormonoterapia.
Poca experiencia.CMV
N - clínico N + clínico (BAG)
Mastectomia + MRM
BSGC (Radioterapia)
GC - GC +
VA +/-RT
RE + RE -
RE + RE -
Quimioterapia ? Quimioterapia
Hormonoterapia
Hormonoterapia Quimioterapia
+/- Test Genético?PRONÓSTICO
• IGUAL Estadio = PRONÓSTICO
• El argumento el retraso diagnóstico, que conlleva un mayor tamaño tumoral con
afectación frecuente de la piel y la presencia de ganglios axilares metastásicos.
• Un estudio que ha comparado 2.530 casos de CMV recogidos de la literatura con la
información disponible de CMM en 135 instituciones de reconocida solvencia,
demuestra que la supervivencia a los 5 años para los estadios I y IIa es del 60% para el
CMV y del 86% para el CMM, diferencias estadísticamente significativas.
• Tamaño del tumor es el factor independiente más importante. Grado, invasión linfática,
estado ganglios axilares y estadio.Supervivencia
• Peor pronóstico debido a diagnósticos más tardíos y en edades más
avanzadas.
• Tasas similares de supervivencia estratificando por estadios y edad.
( Contractor KB, World J Surg Oncol, 2010;16:58)
• SG / 5 años del 85% en No y del 57% en N+.
• Los hombres con cáncer de mama, mayor riesgo de 2º primario
(próstata, páncreas, melanoma) y contralateral (menor que en la mujer,
pero de 30 a 60 veces mayor que el de un hombre sin historia de ca.
de mama).CONCLUSIONES
• CMV sucede 10 años de media más tarde que en
mujeres.
• La mastectomía con GC es el tratamiento inicial de
elección
• La RT mejora el control locoregional
• El tto. hormonal con tamoxifeno es el gold standard
• TTO con QT como en el CMMCONCLUSIONES • Varón con síntomas debe ser estudiado de la misma manera que una mujer • La rareza de la enfermedad, debe animar a poner en marcha estudios cooperativos controlados que permitan demostrar cuál es el tratamiento más adecuado. • Cuando el paciente ha recibido tratamiento previo con TAMOXIFENO, 2ªlinea TTo. con inhibidores de AROMATASA y análogos LH-RH.
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