VULNERABILIDAD AL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD DE LOS TRABAJADORES INFORMALES EN MÉXICO ANTE LA PANDEMIA POR SARS-COV-2
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DOI: 10.1590/1413-812320212612.14112021 5897
Vulnerabilidad al acceso a los servicios de salud de los trabajadores
ARTIGO ARTICLE
informales en México ante la pandemia por Sars-CoV-2
Vulnerability of access to health services for informal workers
in Mexico in the face of the Sars-CoV-2 pandemic
Oswaldo Sinoe Medina-Gómez (https://orcid.org/0000-0003-1286-7317) 1
Abstract This critical-reflective essay problema- Resumen El presente ensayo critico-reflexivo pro-
tizes the labor dynamics in the framework of in- blematiza las dinámicas laborales en el marco de la
formality considered as a determinant for access informalidad considerado como un determinante
to the health system in Mexico and discusses the para acceso al sistema de salud en México y dis-
vulnerability of workers to the pandemic caused cute la vulnerabilidad de los trabajadores ante la
by the Sars-CoV-2 virus. This analysis aims to pandemia por el virus Sars-CoV-2. El presente
contribute to the construction of proposals aimed trabajo pretende contribuir en la visibilización del
at improving the lives of male and female workers problema para motivar la construcción en pro-
by guaranteeing their right to health. puestas que contribuyan a mejorar la vida de tra-
Key words COVID-19, Informal workers, Access bajadores y trabajadoras garantizando su derecho
to Health Services, Mexico a la salud.
Palabras-clave COVID-19, Trabajadores infor-
males, Acceso a los Servicios de Salud, México
1
Unidad de investigación
en epidemiología clínica,
HGR 1, Instituto Mexicano
del Seguro Social, México.
Av. Paseo de la Reforma 476
Juárez, Cuauhtémoc. 06600
Ciudad de México CDMX
México. epired@gmail.com5898
Medina-Gómez OS
Introducción mercado, no necesariamente bajo una forma de
privatización total y directa de los servicios de
Durante la implementación del modelo neolibe- salud, sino sobre ciertos servicios que presentan
ral en México se impulsó un régimen de apertura algún grado de rentabilidad; en caso contrario se
y desregulación de los mercados de bienes y ser- busca refuncionalizarlos servicios o en el caso de
vicios, para lo cual fue necesario subordinar en no lograrlo se decide por el abandono8,9.
forma extrema el mundo del trabajo y en forma Al reducir el papel de Estado, en el mejor de
simultánea desmantelar el sistema de bienestar los casos, a un simple mediador entre el mercado
existente1, 2. y la sociedad, las políticas sanitarias van reflejan-
La desregulación y flexibilización del merca- do este nuevo rol en la determinación del acceso
do laboral, justificadas como mecanismos para y oferta de los servicios y las acciones referentes
incrementar la productividad y competitividad, a la salud, siendo un elemento de inequidad en
implicaron el abaratamiento de la fuerza de tra- salud.
bajo mientras que el desgaste físico y emocional
incrementó la vulnerabilidad para generar daños La dimensióndel trabajo informal en México
a la salud asociados con las actividades que se
realizan3-5. La transformación del mercado laboral se re-
Las actuales relaciones contractuales entre fleja en la distribución del trabajo formal e infor-
trabajadores y patrones se orientan hacíael traba- mal, mediante la medición basada en el Measu-
jo productivo y en nuevas formas de relación la- ringInformality: a new statistical manual onthe
boral altamente precarizadas, las cuales se carac- informal sector and informal employment10 y
teriza porprocesos de flexibilización del mercado de los trabajos realizados por el grupo Delhi. Se
laboral y el incremento de la inseguridad social pueden identificar dos dimensiones: la naturale-
economíamediante esquemas de subcontrata- za o tipo de la unidad económica y la perspectiva
ción u outsourcing4-6 como en el caso de la pres- laboral. La primera dimensión identifica el sector
tación de servicios entre particulares y con inter- en el cual se realiza la actividad laboral mientras
mediación de consorcios empresariales a través que la segunda dimensión aborda el marco legal
de plataformas electrónicas, cuyas ganancias eco- o institucional del empleo. Se considera que todo
nómicas se derivan de esta intermediación. el empleo que se lleva a cabo sin la protección
Previo al avance de la economía digital se im- social o laboral, en empresas formales o no, se
pulsaba el emprendedurismo, que no es más que considera como empleo informal mientras que
una forma de autoempleo bajo una aparente per- todo el empleo vinculado a unidades económi-
tenencia a la clase empresarial. Con el avance de cas informales constituye el empleo en el sector
nuevas plataformas digitales que han fomentado informal. La información que conforma ambas
una forma de trabajo denominado “microtareas”, dimensiones constituye la matriz de Hussmanns.
donde la aparente libertar del trabajo se acompa- En México, según datos disponibles por el
ña de precarización, falta de derechos laborales Instituto Nacional de Geografía y Estadística
y ausencia de un marco regulatorio. La falta de (INEGI), se identifica que, en el cuarto trimes-
reconocimiento de la relación laboral construye tre del 2019, la tasa de ocupación en el sector
nuevas identidades hacia las personas trabaja- informal fue del 27,5% de la población ocupada
dores como el hecho de denominarlos “socios” y (hombres 26,4% y mujeres 29,1%) mientras que
que permiten construir la idea entre las personas la tasa de informalidad laboral desestacionalizada
trabajadoras de ser parte de la empresa7. fue de 56.2% de la población de 15 años y más11.
Las políticas de salud como parte de las polí- La Tasa de Informalidad Laboral (TIL) pre-
ticas sociales son expresión de las características sentaba valores de 56,24% en el último trimestre
específicas que configuran al Estado. Desde la de 2019. Los estados con mayores tasas de infor-
visión del liberalismo clásicose considera que el malidad laboral fueron Oaxaca (80,5%), Guer-
Estado no debe intervenir en la economía para rero (79,3%) e Hidalgo (75,0%) mientras que
corregir las desigualdades sociales y que por lo Coahuila presenta la menor tasa del país (34,8%).
tanto su intervención a través de políticas socia- Cabe mencionar que durante este periodo
les debe ser mínima, ya que el mejor mecanismo de tiempo la TIL fue más alta entre las mujeres
para la distribución de bienes para la satisfacción (57,64) respecto a los hombres (55,31). En el últi-
de necesidades mediante el “libre mercado”. mo trimestre de 2019, la población ocupada en el
Las reformas a los sistemas de salud se han sector informal ascendió en México a 15.281.473
reorientado en sus objetivos hacia una lógica de personas, de ellas 41,9% fueron mujeres (Tabla5899
Ciência & Saúde Coletiva, 26(12):5897-5904, 2021
1). El 41,47% de la población con ocupación in-
7.708.335 23.367.755 31.076.090
6.909.819
55.683.450
15.281.473
79.550 2.416.068
formal tenía entre 25 y 44 años. Llama la aten-
Total
ción que de los adultos mayores que laboran, el
77,69% se encuentran en la informalidad11.
Existe una relación importante respecto al
921.896
31.314.249 24.369.201
unidad económica y/o
Formal
perspectiva de la
nivel de escolaridad y el tipo de ocupación. El
Subtotal por
56,6% de la población con ocupación formal
laboral
tienen escolaridad media superior y superior
Tabla 1. Distribución de condición de formalidad según el tipo de unidad empleadora en población ocupada de 15 años y más en México, Octubre-Diciembre 2019.
5.987.923
15.281.473
2.336.518
Informal
contrastando al sector informal donde el 38,75%
de los trabajadores tienen el nivel secundario y
37,96% solo cuentan con primaria. De manera
específica, entre los trabajadores informales en el
2.526.518
Formal
sector formal, 36,93% tienen una escolaridad de
Trabajadores no
remunerados
secundaria completa y 25,97% escolaridad me-
dio superior y superior11.
626.577
862.043
10.681.726 1.829.386 2.526.518
1.037.898
La constitución de la matriz de Hussmanns
Informal
Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2019. Disponible en: https://www.inegi.org.mx/programas/enoe/15ymas/default.html#Tabulados.
identificando el sector y la condición del traba-
jo formal e informal por sexo se presenta en las
Posición en la ocupación y condición de informalidad
tablas 2 y 3.
12.511.112
1.829.386
Formal
Trabajadores por
Barreras de acceso a los servicios de salud cuenta propia
2.398.438
8.283.288
Debido a las características del sistema de sa- Informal
lud mexicano, existe un acceso inequitativo a los
servicios públicos de salud determinados por la
463.190
1.628.090
2.673.818
1.164.900
condición laboral de las personas y resulta difícil
Formal
identificar la posible existencia de organizacio-
Empleadores
nes e iniciativas de los trabajadores informales
que favorezcan o promuevan el acceso a servicios
1.045.728
1.045.728
Informal
de salud debido al hermetismo que guardan al-
gunas actividades para otorgar información que
permitan conocer las dinámicas y condiciones
de trabajo, principalmente entre los trabajadores
2.101.177
0
210.467
12.545
223.012
Con percepciones no
Formal
Trabajadores subordinados y remunerados
informales que realizan actividad comercial am-
bulante12.
salariales
En 2004 entró en vigor el Seguro Popular,
929.639
170.550
1.878.165
761.381
16.595
Informal
orientado a otorgar atención médica a población
sin afiliación a los sistemas de seguridad social,
desde su origen se consideró su implementación
en tres etapas: la afiliación universal; la cobertura
446.161
15.182.112 20.688.713
35.870.825
79.550
6.152.119 20.163.002
Formal
universal, y posteriormente alcanzar la cobertura
efectiva universal, que garantiza a todos, de ma-
Asalariados
nera igualitaria, el máximo nivel alcanzable de
resultados en salud a partir de un paquete de ser-
2.556.892
4.153.178
2.319.923
Informal
vicios de alta calidad que también evita las crisis
financieras a través de la reducción de los gastos
de bolsillo13.
Sin embargo, el gasto de bolsillo, que se inte-
Empresas. Gobierno e
Ámbito agropecuario
gra del gasto de los hogares y las cuotas de recupe-
Tipo de unidad
Trabajo doméstico
empleadora
económica
ración (copago), principalmente de las personas
Sector informal
sin afiliación a la seguridad social, ha presentado
Instituciones
remunerado
una ligera reducción en los últimosaños mientras
Subtotal
que el gasto de los hogares para la adquisición de
Total
bienes y servicios en materia de salud muestra unMedina-Gómez OS
5900
Tabla 2. Distribución de condición de formalidad según el tipo de unidad empleadora en población masculina ocupada de 15 años y más en México. Octubre-Diciembre 2019.
Posición en la ocupación y condición de informalidad
Trabajadores subordinados y remunerados Subtotal por
Tipo de unidad
Trabajadores por Trabajadores no perspectiva de la
económica Con percepciones no Empleadores Total
Asalariados cuenta propia remunerados unidad económica y/o
empleadora salariales
laboral
Informal Formal Informal Formal Informal Formal Informal Formal Informal Formal Informal Formal
Sector informal 3.132.189 668.099 810.019 3.975.115 300.370 8.885.792 8.885.792
Trabajo doméstico 209.571 32.260 2.108 0 211.679 32.260 243.939
remunerado
Empresas. Gobierno e 3.406.174 12.018.196 655.138 170.332 880.010 1.144.844 193.334 4.254.646 14.213.382 18.468.028
Instituciones
Ámbito agropecuario 2.312.752 349.038 139.541 9.577 432.994 2.254.314 555.220 5.261.827 791.609 6.053.436
Subtotal 9.060.686 12.399.494 1.464.886 179.909 810.019 1.313.004 6.229.429 1.144.844 1.048.924 18.613.944 15.037.251
Total 21.460.180 1.644.795 2.123.023 7.374.273 1.048.924 33.651.195
Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2019. Disponible en: https://www.inegi.org.mx/programas/enoe/15ymas/default.html#Tabulados
Tabla 3. Distribución de condición de formalidad según el tipo de unidad empleadora en población femenina ocupada de 15 años y más en México. Octubre-Diciembre 2019.
Posición en la ocupación y condición de informalidad
Tipo de unidad Trabajadores subordinados y remunerados Subtotal por perspectiva
Trabajadores por Trabajadores no Total
económica Con percepciones no Empleadores de la unidad económica
Asalariados cuenta propia remunerados
empleadora salariales y/o laboral
Informal Formal Informal Formal Informal Formal Informal Formal Informal Formal Informal Formal
Sector informal 1.020.989 93.282 235.709 4.308.173 737.528 6.395.681 6.395.681
Trabajo doméstico 2.110.352 47.290 14.487 0 2.124.839 47.290 2.172.129
remunerado
Empresas. Gobierno 2.745.945 8.144.806 274.501 40.135 284.890 684.542 433.243 3.453.689 9.154.373 12.608.062
e Instituciones
Ámbito agropecuario 244.140 97.123 31.009 2.968 30.196 144.124 306.823 726.096 130.287 856.383
Subtotal 6.121.426 8.289.219 413.279 43.103 235.709 315.086 4.452.297 684.542 1.477.594 12.700.305 9.331.950
Total 14.410.645 456.382 550.795 5.136.839 1.477.594 22.032.255
Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2019. Disponible en: https://www.inegi.org.mx/programas/enoe/15ymas/default.html#Tabulados.5901
Ciência & Saúde Coletiva, 26(12):5897-5904, 2021
incremento importante (Gráfico 1). Del total del medicamentos e insumos asociados a la pobla-
gasto de los hogares, el 51,2% se destina para la ción sin acceso a la seguridad social, al momento
compra de medicamentos y 17,0% para consulta de requerir la atención15.
o atención médica13. Lo anterior pretende garantizar una atención
Previo al año 2020, los trabajadores que se médica a las personas social y económicamente
encontraban fuera del mercado laboral formal te- más desfavorecidas, principalmente por su con-
nían como única opción la atención de servicios dición laboral, y que se fundamenta en la pers-
privados según su capacidad de pago, el autocui- pectiva de derecho a la salud alejándose de la
dado, la automedicación o la afiliación al Seguro limitada visión del derecho al acceso a la salud,
Popular, la cobertura universal a los servicios de delimitado según la condición laboral de las per-
salud se había limitado a la afiliación de la pobla- sonas, además de frenar los esfuerzos de mercan-
ción bajo graves problemas de infraestructura y tilización de los servicios públicos de salud.
recursos humanos, limitando el concepto de co-
bertura universal al acceso regular a un paquete El escenario ante la pandemia
de servicios de salud para las personas inscritas por Sars-CoV-2
al programa8.
El Seguro Popular ha presentado anormali- La aparición de un nuevo virus en Wuhan
dades en el manejo financiero incluyendo la falta China en 2019 identificado como COVID-19, el
de evidencia del uso pleno de los recursos asig- cual causa un síndrome respiratorio agudo y se-
nados y observaciones por parte de la Auditoria vero denominado Sars-CoV-2 y cuya expansión
Superior de la Federación sobre la falta de acre- por el mundo ha alcanzado el estatus de pande-
ditación de la existencia del personal contratado, mia16.
irregularidades en la adquisición de medicamen- Una de las medidas más efectivas para el con-
tos y servicios, transferencias de recursos a otras trol de la pandemia es la restricción de la movi-
cuentas bancarias, entre otros10 que incidieron en lidad social, el confinamiento domiciliario y el
la infraestructura sanitaria y la falta de recursos cierre de establecimientos comerciales y centros
para otorgar atención y dar respuesta ante con- laborales considerados no esenciales, todas ellas
tingencias y emergencias sanitarias. con la finalidad de cortar la cadena de transmi-
Al desaparecer el Seguro Popular en 2020, se sión de la enfermedad, aunque con resultados
constituyó el Instituto de Salud para el Bienestar diferenciados entre los países17.
(INSABI), el cual tiene como objetivo el proveer Sin duda la pandemia tiene eminentemente
de forma gratuita los servicios públicos de salud, efectos negativos en las economías de los países a
.
625.000 100
85
de salud
500.000
salud
69
Pesos mexicanos
total
mexicanos
total de
375.000
54
del gasto
38
del gasto
Pesos
250.000
Porcentaje
23
Porcentage
125.000
07
000 -09
2015
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2016
2017
Año
Año
GastoGasto
de losde los Hogares
Hogares
GastoGasto de bolsillo
de bolsillo de los de los Hogares
Hogares (% del(% del total
gasto Gastoentotal en Salud)
Salud)
Grafica 1. Gasto en salud de los hogares mexicanos, 2003-2017.
Fuente: Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud. Gasto en Salud. Indicadores, México 2020.5902
Medina-Gómez OS
pesar de las acciones que se efectúen,18 incluyen- fallecen por COVID-19 no es menor, invisibiliza
do su impacto en el empleo. De manera específica, las condiciones de precariedad en las que viven
aquellos trabajadores informales que se encuen- y acceden a los servicios de salud. Motivo por el
tran en el sector formal son vulnerables al despido cual es necesario conocer en un futuro inmediato
o terminación de su relación laboral mientras que cual fue el efecto que tuvo la pandemia respecto
los trabajadores en el sector informal les resulta a la morbimortalidad de los trabajadores, explo-
prácticamente imposible acatar las medidas de rando temas acerca del acceso a los servicios de
confinamiento y distanciamiento físico dado que salud, letalidad y exceso de mortalidad aunado
sus ingresos de subsistencia dependen de los ingre- al análisis del escenario del trabajo incluyendo
sos diarios obtenidos. Resultado de lo anterior es los cambios en el desempleo y el trabajo formal
la pérdida de 346 mil 878 empleos en México du- e informal.
rante la contingencia derivada por la pandemia19.
Sin duda la capacidad de respuesta de los ser-
vicios de salud es fundamentales para hacer fren- Reflexiones finales
te a la pandemia; sin embargo, aquellos países
que en los últimosaños disminuyeron el financia- Aducir que es apremiante poner en marcha la
miento a los servicios públicos de salud o promo- economía y por ende exponer a los trabajadores al
vieron reformas para transitar de un sistema pú- nuevo virus, adquirir y propagar la enfermedad,
blico a uno privado20-22 son los que actualmente presenta un falso dilema entre prioriza el merca-
enfrentan con mayor intensidad los efectos de la do y la actividad laboral respecto a las medidas
pandemia incrementando la brecha de desigual- de confinamiento y disminución de la movili-
dad entre los grupos de mayor vulnerabilidad5,23. dad26-28dada la evidencia que establecen la necesi-
Los sistemas de salud basados en el libre dad de medidas de distanciamiento social para la
mercado muestran terribles efectos en la pobla- reducción de la transmisión de la enfermedad29.
ción. En Estados Unidos, millones de personas Es claro que la limitación de la actividad la-
no cuentan con un seguro médico por lo que el boral tendrá consecuencias económicas impor-
impedimento de realizar una prueba diagnóstica tantes, sin embargo, sobre la economía pesan las
y obtener una atención medica oportuna incide vidas de las personas, mismas que el mercado ha
en la morbilidad y mortalidad por la pandemia y diferenciado y polarizado. Como ejemplo de lo
consecuentemente impacta de manera indirecta anterior se puede considerar las brechas de des-
a la economía, por lo que resulta imperativo la igualdad respecto a la distribución de la riqueza
discusión de reformas sanitarias24 que garanticen de los países, en México existe una brecha impor-
el acceso universal a los servicios de salud. tante, mientras el decil más pobre cuenta con un
En México, los datos disponibles pública- ingreso trimestral aproximado de 457 USD 9113
mente que otorgan información a nivel nacional pesos (5USD diarios), el decil más rico tiene un
respecto a los casos y defunciones por COVID-19 ingreso de 58,496USD, lo cual evidencia la brecha
no presentan la condición de empleo de los casos; de desigualdad entre la población mexicana30.
sin embargo, una aproximación a la dimensión Sin duda, el éxito de las acciones de reduc-
del problema se puede conocer al analizar la in- ción de movilidad de la población depende de
formación disponible para la Ciudad de México, la participación de la población, pero no se debe
lugar donde se ha presentado el mayor número de perder de vista que México al igual que mu-
de casos y muertes por la enfermedad. chos países de la región de las Américas, cuenta
Si bien los datos disponibles tienen limitacio- con la mayoría de su población en condiciones
nes respecto a la actividad especifica de la persona de pobreza y el mercado laboral predominante
enferma, principalmente porque habitualmente se ubica en la informalidad. Las personas que se
cualquier persona que se realice una actividad encuentran dentro de la informalidad no tienen
económica suele ser identificado como emplea- elección29, para la supervivencia de sus familias
do, se observa que los comerciantes en mercados es necesario exponerse a menudo sin las medidas
fijos o ambulantes representaron el 4.8% de los de seguridad pertinentes y con la alta probabili-
casos confirmados por COVID-19 en la Ciudad dad de infectarse por el virus Sars-CoV-2 o ser
de México mientras que 2.4% fueron trabajado- portados de la enfermedad a su núcleo familiar y
res del transporte y 12.8% en el rubro de otros y comunidad.
los desempleados representaron el 3.5%. Diversos mecanismos de apoyo se han esta-
Sin duda, la falta de información respecto a la blecido a nivel federal y estatal para afrontar y
condición laboral de las personas que enferman y mitigar los efectos de la pandemia. Específica-5903
Ciência & Saúde Coletiva, 26(12):5897-5904, 2021
mente en el ámbito laboral, se ha implementado beneficios sociales y económicos, incluyendo un
un apoyo económico a las pequeñas y medianas régimen de pensiones digno, mejor distribución
empresas (Pymes) así como de transferencias de la riqueza y una recaudación fiscal equitati-
económicas a desempleados y trabajadores in- va. Dichos cambios tenderán a fortalecer el pa-
formales que cuentan con pequeños negocios. Se pel rector de la Secretaría de Salud e incentiva
ha implementado un seguro contra el desempleo el fortalecimiento en infraestructura, recursos y
y se han distribuido alimentos, principalmente coberturade los sistemas de seguridad social.
en las familias con mayor grado de marginación Es evidente que después de sortear la pan-
todo ello con la finalidad de mitigar la pérdida de demia por el nuevo virus, se requiere reactivar
ingresos económicos de la población32-34. la economía de los países, pero es también la
Como medida de corto plazo de contar se oportunidad de replantear la continuación de un
propone establecer una pensión universal como modelo neoliberal, en el que paradójicamente el
mecanismo de reducción de la brecha de inequi- Estado se ha considerado como un lastre para el
dades sociales presenten en México y que a su libre mercado y ahora se clama por el rescate de
vez requiere de una transformación profunda grandes capitales.
del tipo de mercado laboral que abata los altos Finalmente, se deben consideran y desarrollar
niveles de informalidad y transforme los servi- nuevos modelos de Estado de bienestar donde la
cios tercializados en relaciones laborales esta- salud sea el resultado del goce plenos de derechos
bles y formales para que los trabajadores logren individuales y colectivos que nos permitan hacer
los beneficios de la seguridad social no solo en frente no solo a esta pandemia sino a los retos en
términos de atención medica sino en el goce de salud que se presentaran en el futuro.
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