2021 Planes dentales y de la vista para adultos a partir de los 19 años - Independence Blue Cross
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2021 Planes dentales y de la vista para adultos a partir de los 19 años
Planes dentales para adultos
La cobertura dental pediátrica se incluye en todos los planes médicos Independence Blue Cross
(Independence). Para adultos a partir de los 19 años, se pueden adquirir estos planes dentales
independientes en cualquier momento del año, con o sin un plan médico.
Espere más de su plan dental para adultos
Independence ofrece dos planes dentales para adultos: Adult Dental Preferred y Adult Dental
Premier. Estos planes PPO de servicios dentales ofrecen beneficios integrales como los siguientes:
Una red que es muy completa. Fácil acceso a la red nacional de Concordia Advantage,
con 68,000 dentistas únicos en más de 250,000 puntos de acceso en todo el país.1
DOS DE CADA TRES DENTISTAS
en la zona de servicio de Independence forman
parte de la red Concordia Advantage1
Cobertura total de la mayoría de los servicios de prevención y de diagnóstico. Los servicios cubiertos
totalmente incluyen exámenes de rutina, limpiezas y radiografías: pague $0 al momento de su visita.*
Cobertura para la mayoría de los servicios básicos y los más importantes. Sin período de espera
para el cuidado preventivo y ciertos servicios básicos, como empastes y extracciones.
Flexibilidad para visitar a cualquier dentista que desee, a nivel nacional.† Tiene la opción de ver
a cualquier dentista sin un referido. Use un dentista dentro de la red para maximizar sus ahorros.
Descuentos por encima del promedio nacional. Nuestros planes de atención dental tienen descuentos por
encima del promedio nacional. Descuentos en servicios no cubiertos con algunos proveedores dentro de la red.
NUESTROS PLANES DENTALES PROMEDIO NACIONAL
DESCUENTOS
56% 48%
ALREDEDOR
DEL
DE MÁS DEL
Servicio sin inconvenientes. 97% de las llamadas se resuelven en un solo llamado.¹ 98% de las
reclamaciones se pagan dentro de los 30 días.¹
1 United Concordia Dental Internal Research and Reports; julio 2019.
* Con un proveedor dentro de la red.
† No es necesario obtener referencias para ver especialistas ni presentar formularios de reclamación cuando visita a un dentista dentro de la red.Elija su plan dental para adultos
Adult Dental Preferred es el plan para usted si está buscando Adult Dental Premier es el plan para usted si está buscando
un plan dental para adultos que cubra los servicios de obtener una protección adicional que implica gastos de bolsillo
prevención (como los exámenes y limpiezas) y los servicios menores y una cobertura para servicios más importantes,
básicos (como los empastes y tratamientos de conducto). como coronas y dentaduras.
Adult Dental Preferred Adult Dental Premier2
Deducible anual único $50 individual; $150 familiar $50 individual; $150 familiar
Beneficio máximo anual $1,000 por socio cubierto $1,000 por socio cubierto
Comience a usar estos servicios de inmediato
Exámenes Cubiertos al 100%, sin Cubiertos al 100%, sin 1 cada 6 meses
1 cada 12 meses
deducible; sin período de espera deducible; sin período de espera
Limpiezas Cubiertos al 100%, sin Cubiertos al 100%, sin 1 cada 6 meses
1 cada 12 meses
deducible; sin período de espera deducible; sin período de espera
Radiografía de aleta de mordida 1 juego cada 24 meses, de los Cubiertos al 100%, sin 1 juego cada 18 meses
Cubiertos al 100%, sin
19 a los 29 años; 1 juego cada deducible; sin período de espera
deducible; sin período de espera
3 años, a partir de los 30 años
Radiografías de boca completa Cubiertos al 100%, sin Cubiertos al 100%, sin 1 cada 5 años
1 cada 5 años
deducible; sin período de espera deducible; sin período de espera
Empastes, extracciones 50%, después de aplicar 20%, después de aplicar Sin período de espera
Sin período de espera
el deducible el deducible
Obtendrá estos beneficios después de 12 meses
Endodoncia, periodoncia, cirugía oral 50%, después de aplicar Período de espera de 12 meses 20%, después de aplicar Período de espera de 12 meses
el deducible para los socios nuevos el deducible para los socios nuevos
Reparaciones de coronas y dentaduras 50%, después de aplicar Período de espera de 12 20%, después de aplicar Período de espera de 12 meses
el deducible meses para los socios nuevos el deducible para los socios nuevos
Coronas y dentaduras 50%, después de aplicar Período de espera de 12 meses
No se cubre No disponible el deducible para los socios nuevos
Planes dentales para adultos: primas mensuales por socio
Edad Adult Dental Preferred Adult Dental Premier
19 – 25 $17.55 $31.42
26 – 39 $18.65 $33.38
40 – 49 $21.94 $39.27
50 – 63 $25.78 $46.14
64+ $26.33 $47.12
Seguro médico internacional ofrecido mediante GeoBlue®
Cuando salga de los EE. UU., es posible que no tenga toda la protección que necesita mediante su plan médico nacional. Por eso,
es importante que considere obtener una cobertura internacional cuando viaje. Como parte de la familia Blue Cross Blue Shield,
los planes internacionales de GeoBlue se encargan de la preocupación y de las incertidumbres de viajar y de vivir en el exterior.
• Planes disponibles para un solo viaje, varios viajes • Asistencia las 24 horas del día, los 7 días de la
y expatriados semana, los 365 días del año de un grupo de salud
• Acceso a médicos en más de 190 países. global y de expertos en seguridad
• Facturación directa con proveedores • Servicios de telemedicina de Global TeleMD™ que
brindan acceso a consultas médicas por teléfono o
• Cobertura para evacuaciones médicas de emergencia, por video las 24 horas del día, los 7 días de la
típicamente no cubiertas por planes de salud nacionales semana, los 365 días del año
Para obtener más información y una cotización instantánea
visite ibx.com/global
Llame al 1-855-481-6647 (TTY: 711)Planes de la vista para adultos
La cobertura de la vista pediátrica se incluye en todos los planes médicos de Independence.
Para adultos a partir de los 19 años, se pueden adquirir estos planes de la vista
independientes en cualquier momento del año, con o sin un plan médico.
Espere más de su plan de la vista para adultos
Independence ofrece dos planes de la vista para adultos: Vision Care 100 y Vision Care 180.
Esto es lo que puede esperar de ambos planes:
Una red que es muy completa. Obtiene acceso a la red nacional Davis Vision, con 94,000 puntos
de acceso en todo el país, incluso tiendas Visionworks y otras tiendas minoristas.
94,000 PUNTOS DE ACCESO DE VISION en la red Davis Vision
Examen ocular anual de rutina con cobertura completa. Cuando utiliza un proveedor dentro de la
red, paga $0 al momento de la visita.
Opciones sin costo y de bajo costo para los armazones y lentes. Elija entre más de 400 armazones de la
Davis Vision Exclusive Collection. O utilice una subvención para elegir armazones o lentes de contacto
de los proveedores y vendedores minoristas dentro de la red a nivel nacional, incluyendo Visionworks.
Con el plan Vision Care 180, obtiene una asignación para armazones
de $50 adicionales (hasta $180) en Visionworks y mayores
descuentos en opciones para lentes.
Precio de tarifa fija en todas las opciones de lentes cosméticos. Sus opciones incluyen una
gran variedad de tipos de lentes y de estilos de lentes de última generación.
Descuentos en otros servicios. Disfrute de descuentos en otros servicios, como la tecnología
de audífonos de marca de Your Hearing Network y la corrección de la vista por láser.
Próximo paso: ¡Presente su solicitud!
Hay varias maneras de inscribirse a los planes de atención de la vista para adultos:
• Visite ibx.com/muchomas.
• Llame a su corredor o hable con uno de nuestros agentes de ventas autorizados al 1-844-888-1540 (TTY: 711).
• Acuda a Independence LIVE en el 2.° piso de 1919 Market Street en Philadelphia para
recibir ayuda de un agente de ventas autorizado, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.Elija un plan de la vista para adultos
Vision Care 100 Vision Care 180
Beneficios dentro de la red Usted paga Usted paga
Frecuencia (examen y equipo) Una vez cada año calendario Una vez cada año calendario
Copagos por examen y lentes $0 $0
Armazón
Colección de armazones exclusivos de Davis Vision
(en lugar de asignación):
• Selección de moda Copago de $0 Copago de $0
• Selección de diseñador Copago de $15 Copago de $0
• Selección de primera Copago de $40 Copago de $25
Hasta $100, Hasta $130 o hasta $1804 en Visionworks,
Asignación para armazones fuera de la colección
20% de descuento en promedio3 20% de descuento en promedio5
Opciones de lentes Usted paga Usted paga
Lentes de plástico transparentes unifocales, bifocales con
$0 $0
línea divisoria, trifocales o lenticulares (cualquier receta)
Polarizado de lentes de plástico $15 $0
Recubrimiento resistente a rayaduras $0 $0
Lentes de policarbonato $35 $30
Recubrimiento ultravioleta $0 $0
Recubrimiento antirreflejante (AR) $40/$55/$69 $35/$48/$60
Lentes progresivas $65/$105/$140 $50/$90/$140
Lentes de alto índice $60 $55
Lentes de transición (de plástico y fotosensibles) $70 $65
Lentes polarizadas $75 $75
Beneficio para lentes de contacto (en
Beneficio Beneficio
lugar de anteojos)
Colección de lentes de contacto de Davis Vision
(en lugar de asignación)
• Desechables No se cubre 4 cajas/paquetes múltiples
• Reemplazo planificado No se cubre 2 cajas/paquetes múltiples
• Evaluación, adaptación y atención de seguimiento No se cubre Se incluye
Lentes de contacto que no son de colección: Asignación
Hasta $100, además del 15% de descuento en promedio 5
Hasta $130, además del 15% de descuento en promedio5
de materiales
Lentes de contacto necesarios por razones médicas (con
previa aprobación): Materiales, evaluación, adaptación Se incluye Se incluye
y atención de seguimiento
Fuera de la red Monto reembolsable (hasta) Monto reembolsable (hasta)
Examen ocular $40 $40
Armazón $50 $50
Lentes: unifocales/bifocales/trifocales/lenticulares $40/$60/$80/$100 $40/$60/$80/$100
Lentes de contacto electivos $80 $105
Lentes de contacto necesarios por razones médicas $225 $225
Planes de la vista para adultos: primas mensuales
Nivel familiar Vision Care 100 Vision Care 180
Individual $13.21 $14.17
Titular + un dependiente $26.41 $28.33
Titular + dos o más dependientes $39.62 $42.50
2 Con el plan Adult Dental Premier, el monto que paga el plan por estos servicios no se deduce del beneficio máximo anual.
3 Descuento no disponible en Walmart, Sam’s Club y Costco.
4 Asignación mejorada para armazones en todas las sucursales de Visionworks en todo el país. Solo disponible para el plan Vision Care 180.
5 Ciertos beneficios de los planes pueden ser ampliados para cumplir con las leyes o regulaciones de la reforma del cuidado de salud. Los hijos dependientes
elegibles están cubiertos hasta los 26 años de edad.Language Assistance Services
Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng
Tagalog, magagamit mo ang mga serbisyo na tulong
Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, cuenta con
sa wika nang walang bayad. Tumawag sa
servicios de asistencia en idiomas disponibles
1-800-275-2583.
de forma gratuita para usted. Llame al
1-800-275-2583 (TTY: 711). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des
services d'aide linguistique-vous sont proposés
Chinese: 注意：如果您讲中文，您可以得到免费的语言 gratuitement. Appelez le 1-800-275-2583.
协助服务。致电 1-800-275-2583。
Pennsylvania Dutch: BASS UFF: Wann du
Korean: 안내사항: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 Pennsylvania Deitsch schwetzscht, kannscht du Hilf
지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. griege in dei eegni Schprooch unni as es dich ennich
eppes koschte zellt. Ruf die Nummer 1-800-275-2583.
1-800-275-2583 번으로 전화하십시오.
Portuguese: ATENÇÃO: se você fala português, Hindi: �या� द� : यिद आप िहंदी बोलते ह� तो आपके िलए
encontram-se disponíveis serviços gratuitos de म�
ु त म� भाषा सहायता सेवाएं �पल�� ह�। कॉल कर�
assistência ao idioma. Ligue para 1-800-275-2583.
1-800-275-2583।
ુ રાતી બોલતા હો, તો િન:��ુ �
Gujarati: � ૂચના: જો તમે �જ
German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen,
ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ� ��લ�� છે . können Sie kostenlos sprachliche Unterstützung
anfordern. Wählen Sie 1-800-275-2583.
1-800-275-2583 કોલ કરો.
Japanese: 備考：母国語が日本語の方は、言語アシス
Vietnamese: LƯU Ý: Nếu bạn nói tiếng Việt, chúng tôi
sẽ cung cấp dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho タンスサービス（無料）をご利用いただけます。
bạn. Hãy gọi 1-800-275-2583. 1-800-275-2583へお電話ください。
Persian (Farsi):
Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски,
то можете бесплатно воспользоваться услугами خدمات ترجمه به صورت، اگر فارسی صحبت می کنيد:توجه
перевода. Тел.: 1-800-275-2583. 1-800-275-2583 با شماره.رايگان برای شما فراھم می باشد
.تماس بگيريد
Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz
skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń
pod numer 1-800-275-2583. Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go
Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh.
Italian: ATTENZIONE: Se lei parla italiano, sono H0d77lnih koj8’ 1-800-275-2583.
disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.
Chiamare il numero 1-800-275-2583. Urdu:
Arabic:
تو آپ کے لئے، اگر آپ اردو زبان بولتے ہيں:توجہ درکارہے
فإن خدمات المساعدة اللغوية، إذا كنت تتحدث اللغة العربية:ملحوظة مفت ميں زبان معاون خدمات دستياب ہيں۔ کال کريں
.1-800-275-2583
.1-800-275-2583 اتصل برقم.متاحة لك بالمجان
French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Mon-Khmer, Cambodian: សូ�េ��្តចប់�រ�មណ៍៖
Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ្របសិនេបើអនកនិ�យ���ន-ែខមរ ���ែខមរ េនះ
ou. Rele 1-800-275-2583.
ជំនួយែផនក��នឹងមនផ្តល់ជូនដល់េ�កអនកេ�យ�ត
គិតៃថ្ល។ ទូរសពទេទេលខ 1-800-275-2583។
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Por fax: 215-761-0245. Por correo electrónico: SiSinecesita
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200 Washington,
Washington,
Independence
DC20201,
DC
Avenue20201, 1-800-368-1019,
1-800-368-1019,
SW., Room 509F, HHH 800-537-7697
800-537-7697 (TDD).
(TDD).
Building, Washington,
Los
Los formularios
DC formularios para quejas
para quejas se
20201, 1-800-368-1019, se encuentran
encuentran en
800-537-7697 en
(TDD).
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Los formularios para quejas se encuentran en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Y0041_HM_17_47643Aceptado
Y0041_HM_17_47643 Aceptadoelel10/14/2016
10/14/2016 Lemasdesde
Lemas desdeelel10/14/2016
10/14/2016
Y0041_HM_17_47643 Aceptado el 10/14/2016 Lemas desde el 10/14/2016Los planes dentales de Independence son administrados por United Concordia Companies, Inc., una compañía independiente.
Los planes de la vista de Independence son administrados por Davis Vision, una compañía independiente.
Una compañía afiliada a Independence Blue Cross tiene intereses económicos en Visionworks.
Los productos y servicios de Your Hearing Network están disponibles a través de su cobertura con Davis Vision. Your Hearing Network no
está asociado con Independence Blue Cross y no proporciona productos o servicios de Blue Cross o Blue Shield. Your Hearing Network o
Davis Vision son responsables de estos productos y servicios.
Existe un período de espera de 30 días para todos los contratos del plan de la vista nuevos.
GeoBlue es el nombre comercial de Worldwide Insurance Services, LLC (Worldwide Services Insurance Agency, LLC en California y New York), una
licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. GeoBlue es el administrador de cobertura proporcionada bajo las pólizas de
seguro emitidas por 4 Ever Life International Limited, Bermuda, una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
Advance Medical, parte de Teladoc Health, le presta directamente los servicios de telemedicina de Global TeleMD. GeoBlue no asume ni acepta
ninguna responsabilidad civil ni de otro tipo por la información brindada por Advance Medical y la prestación de los servicios por parte de Advance
Medical. La ayuda y la información proporcionadas mediante este servicio no confirman que ningún tratamiento relacionado o ayuda adicional esté
cubierto por su plan de salud. Para hablar sobre la cobertura de su plan médico, comuníquese con nosotros al número que figura en la parte de atrás de
su tarjeta de identificación. Este servicio no está destinado a ser usado para hacer preguntas médicas sobre tratamientos de emergencia o de urgencia.
Independence Blue Cross ofrece productos a través de sus subsidiarias Independence Hospital Indemnity Plan, Keystone Health Plan East y
QCC Insurance Company, y con Highmark Blue Shield, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
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