Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. New Mexico - PO Box 3887, Albuquerque, NM 87190
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2019 Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Cláusula Adicional N.º 1 de Servicios Pediátricos para la Vista de Molina New Mexico PO Box 3887, Albuquerque, NM 87190 MolinaMarketplace.com MHNM10102019-A2 es
Esta Cláusula Adicional N.º 1 de Servicios pediátricos para la vista enmienda y complementa el Contrato y
evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. (también llamado “EOC” o “Contrato”)
y está emitida por Molina Healthcare of New Mexico, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “Nosotros” o
“Nuestro”) para el producto especificado como parte del Contrato.
Las siguientes disposiciones del Contrato quedan modificadas de la siguiente forma:
1. El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico,
Inc. se modifica y complementa agregando el siguiente Resumen de servicios pediátricos para la vista en la
categoría de “Servicios profesionales para pacientes ambulatorios” cubiertos en virtud del Contrato:
Con los proveedores
Servicios profesionales para pacientes ambulatorios (cont.)
participantes, usted paga
Servicios pediátricos para la vista (únicamente para miembros menores de 19 años)
Examen de la vista (limitado a un 1 examen de los Sin
ojos rutinario en un período de 12 meses) cargo
Anteojos recetados
Anteojos recetados (lentes y montura) (se
limita a 1 par de anteojos con receta médica
en un período de 12 meses)
Lentes polarizados si están presentes ciertas
afecciones médicas
Sin
Lentes de policarbonato si están presentes cargo
ciertas afecciones médicas
Lentes para evitar la visión doble
Reparaciones menores de anteojos
Lentes de contacto (con receta médica original o Sin
reemplazo) sólo cuando son autorizados cargo
previamente para ciertas afecciones médicas
Reemplazo de anteojos (por pérdida, rotura o deterioro Sin
de anteojos o lentes de contacto) cargo
ESTA TABLA TIENE COMO FIN AYUDARLO A DETERMINAR LOS BENEFICIOS DE LA
COBERTURA Y SOLO REPRESENTA UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR EL CONTRATO Y
EVIDENCIA DE COBERTURA INDIVIDUAL DE MOLINA HEALTHCARE OF NEW MEXICO, INC.,
MODIFICADA POR ESTA CLÁUSULA ADICIONAL N.° 1 DE SERVICIOS PEDIÁTRICOS PARA LA
VISTA PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS
LIMITACIONES.
MHNM10102019 – A2 es2. Se elimina en su totalidad la sección “Servicios pediátricos para la vista” en “¿Qué está cubierto por mi Plan”?
y se reemplaza por las siguientes disposiciones:
“Servicios pediátricos para la vista
Molina Healthcare cubre los siguientes servicios para la vista para Miembros menores
de 19 años:
• Un examen de los ojos rutinario en un período de 12 meses
• Un par de anteojos con receta médica (lentes y montura) hasta una vez cada 12 meses (los anteojos con
receta médica pueden ser cubiertos con más frecuencia cuando un oftalmólogo u optometrista sugiere un
cambio en la receta médica debido a una afección médica, que incluye, entre otros, cataratas, diabetes o
hipertensión)
• Anteojos polarizados si están presentes ciertas afecciones médicas según lo confirme un oftalmólogo u
optometrista
• Lentes de policarbonato si las afecciones médicas requieren recetas médicas para lentes de alto poder o un
miembro elegible tiene visión monocular
• Lentes para evitar la visión doble
• Reparaciones menores de anteojos con receta médica
Los lentes de contacto (recetas médicas originales o reemplazos) están cubiertos únicamente cuando son
autorizados previamente para ciertas afecciones médicas. Cubrimos el reemplazo de anteojos o lentes de
contacto perdidos, rotos o deteriorados hasta el punto de que se han convertido en inutilizables para los
Miembros elegibles. La cirugía correctiva de láser no está cubierta”.
3. Todas las disposiciones del Contrato que no sean eliminadas, modificadas, complementadas o enmendadas de
otro modo por esta Cláusula Adicional n.° 1 de Servicios pediátricos para la vista permanecen en pleno vigor.
4. Las disposiciones del Contrato , junto con esta Cláusula Adicional N.° 1 de Servicios pediátricos para la vista,
cualquier otra cláusula adicional o enmienda al Contrato y cualquier solicitud presentada ante Molina
Healthcare para obtener cobertura en virtud de este Contrato, incluso la hoja de tarifas aplicables para este plan, se
incorporan en este Contrato por referencia y constituyen el contrato legalmente vinculante entre Molina Healthcare,
por un lado, y el Suscriptor o Miembro, por el otro.
5. Los servicios pediátricos para la vista obtenidos por un proveedor no participante no están cubiertos. Si usted o
sus dependientes elegibles inscritos en esta Póliza obtienen servicios pediátricos para la vista con un proveedor
no participante, usted será 100% responsable del pago y los pagos no se aplicarán a su deducible o máximo
anual de gastos de su bolsillo para cualquiera de estos servicios.
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MHNM10102019 – A2 esAviso de no discriminación
Molina Healthcare
Molina Healthcare (Molina) cumple con todas las leyes federales de derechos civiles relacionadas a los
servicios de atención médica. Molina ofrece servicios de atención médica a todo miembro y no
discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, ascendencia, edad, discapacidad o sexo.
Molina también cumple con las leyes estatales aplicables y no discrimina por motivos de credo, género,
identidad o expresión de género, orientación sexual, estado civil, religión, veteranos retirados
honorablemente o estado militar, o el uso de un perro guía entrenado o un animal de servicio por una
persona con una discapacidad.
Para ayudarle a hablar con nosotros, Molina proporciona los siguientes servicios sin costo alguno y de
manera oportuna:
• Ayuda y servicios para personas con discapacidades
o Intérpretes capacitados en lenguaje de señas
o Material escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles,
braille)
• Servicios de idioma para personas que hablan otro idioma o tienen capacidades limitadas en inglés
o Intérpretes capacitados
o Material escrito traducido a su idioma
Si necesita estos servicios, comuníquese con los Servicios para los miembros de Molina. El número de
teléfono de Servicios para los miembros de Molina se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación
de miembro. (TTY: 711).
Si siente que Molina no le proporcionó estos servicios o lo discriminó por motivos de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja. Puede presentar su queja en persona,
por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para escribir su queja, le podemos ayudar.
Llame a nuestro Coordinador de Derechos Civiles al (866) 606-3889 o TTY: 711.
Envíe su queja por correo a la siguiente dirección: Coordinador de Derechos Civiles, 200 Oceangate, Long
Beach, CA 90802. También puede enviar su queja por correo electrónico a civil.rights@molinahealthcare.com.
También puede presentar una queja ante Molina Healthcare AlertLine, las 24 horas al día, 7 días a la semana,
en .https://molinahealthcare.alertline.com
También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE. UU., en la Oficina de Derechos Civiles. Los formularios de queja están disponibles
en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede enviar el formulario por correo a esta dirección:
U.S. Department of Health and Human Services,
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
También puede enviarlo a un sitio web por medio del Portal de Quejas de la Oficina de
Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.
Si necesita ayuda, llame al (800) 368-1019; TTY (800) 537-7697.
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