ATENEO HOSPITALARIO Servicio de Gastroenterología - Septiembre 2013

ATENEO HOSPITALARIO
                 Septiembre 2013

          Servicio de Gastroenterología
Presentación de caso clínico con manejo multidisciplinario

Caso clínico
    Paciente de sexo ♀ de 35 años de edad, oriunda de
     Paraguay, ama de casa, que consulta a clínica de
                        admisión

• Diarrea de 6 meses de evolución, acuosa
  inicialmente, luego sanguinolenta (>10 dep/dia),
  asociado a dolor abdminal difuso

• Sindrome de repercusión general: astenia, pérdida
  de peso significativa

Antecedentes
• Llevaba 10 días de haber viajado desde su lugar de
  origen
• No refería ingesta de ATB, ni cuadro similar en
  convivientes
• No poseia animales en su vivienda

• G4 P4
• No refiere antecedentes personales patológicos de
  relevancia
• No registra antecedentes tóxicos ni quirúrgicos
• Sin antecedentes familiares de relevancia

Examen físico
• Paciente adelgazada en regular estado general
• Signos vitales:
   – TA: 110/70 FC: 105 x’ T: 38°C FR:18 x´
• Dolor abdominal difuso, RHA +++
• No se detectan lesiones perianales

Laboratorio de guardia

• Hto: 26%, GB: 9.000/ml, plaquetas 450.000/ml, urea 0.30
g/L, creatinia 0.75 mg%, K⁺: 2.9 mEq/L

¿Cuál es su interpretación diagnóstica?

    ¿Cómo continuaría su estudio?

Impresión diagnóstica
Diarrea crónica inflamatoria
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Infecciosa
   – Bacterias enteroinvasivas
   – Tuberculosis
   – Parasitaria
   – Colitis Pseudomembranosa
   – Diarrea en inmunocomprometidos (VIH)
• Enfermedad celíaca complicada
• Neoplásica

Plan de estudios
•   Laboratorio central
•   Serología para VIH, VHB, VHC
•   Rx de Abdomen
•   Coprocultivo
•   Coproparasitológico
•   Toxina A y B para C. Difficile
•   Rectosigmoidoscopia

Estudios realizados
• Laboratorio:
   Hto 21%, Hb 6.3g/dl, GB: 12.300/mm3, Plaq 286.000, ERS
    46, PCR 25, Alb 1.9 g/dl, prot tot 5.3 g/dl, Na ⁺ 140 mEq/L,
    K ⁺ 3,2 mEq/L
   Serología para HIV: NR

• Rx de abdomen:
   Dilatación de asas de intestino delgado
   Materia fecal en colon derecho, signo del revoque, sin
    parámetros de megacolon

Videocolonoscopia

Es una Colitis ulcerosa?? Cómo llegamos al
                  diagnóstico?

• Definición
   Enfermedad crónica caracterizada por la inflamación
    difusa de la mucosa colónica, compromete el recto y se
    extiende en forma ascendente de un modo continuo y
    simétrico, y cursa con remisiones exacerbaciones
    periódicas

• Criterios diagnósticos
   No existe un elemento como patrón de oro.
   El diagnóstico debe basarse en la conjunción de parámetros
    clínicos, endoscópicos, histológicos, imagenológicos

Diagnósticos diferenciales
• El principal diagnóstico diferencial es entre CU y EC.
• 10 % de los casos es imposible establecer una diferencia entre ambas,
  en estos casos se habla de colitis indeterminada.
• Otras causas de colitis:
 Colitis infecciosa:
       Bacterias invasivas (shigella, salmonella, ECEI y ECEH, campilobacter y yersinia)
       Colitis amebiana.
       Colitis viral por CMV, VHS y HIV.
       En inmunocomprometidos descartar gérmenes oportunistas (CMV, VHS, TBC, MAC,
        criptosporidium, isospora, ciclospora y microspora)
   Colitis pseudomembranosa
   Colitis isquémica
   Colitis actínica
•   Lesiones neoplásicas

Resumiendo el caso
  Paciente jóven, con síntomas sugestivos de EII

Endoscopía con manifestaciones compatibles con CU

        Estudios bacteriológicos negativos

        ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
                 (Colitis Ulcerosa)

Abordaje inicial
1.   Determinar la severidad

2.   Valorar factores
     pronósticos

3.   Iniciar tratamiento

4.   Asegurar el aporte
     nutricional

5.   Preparar para eventual
     tratamiento de rescate

Evolución – Día 2
• Presenta dolor en miembro inferior derecho, edema
  desde raíz del muslo…

     Eco compresión – descompresión: vena femoral común y
       superficial no compresible con material ecogénico en
       su interior que se interpreta como trombo

     Evaluación por Hematología:
     Se decide iniciar tratamiento anticoagulante con
       heparina sódica

Manifestaciones extraintestinales
CUTANEAS Y ORALES
   Eritema nodoso (15%)
   OSTEOARTICULARES
   Pioderma
       Artritisgangrenoso
        OCULARES               (1-5%)
                periféricas (2-23%)
   Pioestomatitis
       Artritis     vegetante
                centrales:
            Epiescleritis    yespondilitis
                               escleritis    anquilosante / sacroileítis (2-
                                           (3%)
             HEMATOLOGICAS            Y VASCULARES
       6%) UveítisTVP(0.5-3%)
       OsteopatíaHEPATOBILIARES
                    hipertrófica:       Y PANCREATICAS
                                      sinovitis, periostits (15%)
            Conjuntivitis
                  Anemia    hemolítica
                     Esteatosis        Coombs   (+)
                      MISCELANEAS
                  Arteritis de grandes vasos esclerosante
                     Pericolangitis/Colangitis
                                 crónica Bronquiectasias,
                            Pulmonares:
                     Hepatitis
                            trastornos
                     Pancreatitis         de difusión, derrame
                                    crónica
                            pleural, vasculitis, alveolitis
                            fibrosante
                            Cardíacas: Pericarditis, trastornos
                            de conducción
                            Neurológicas: Polineuritis,
                            mononeuritis, mielitis
                            transversa
                            Tiroideas: hipertiroidismo

EII y Trombosis

Evolución – Día 3
• Paciente en tratamiento:
     Hidrocortisona EV 400mg/dia
     Enemas de hidrocortisona diarios
     Heparina sódica en infusión
     Terapia nutricional

• Evoluciona con mejoría del estado general,
  disminución del N° de deposiciones (6-8 por día),
  menor sangrado, aunque persiste dolor abdominal
  sin irritación
   Engrosamiento parietal contínuo del colon desde ángulo hepático hasta recto
• Se solicita   entero-TC para evaluación del ID
      con un espesor de 6mm, con realce tras la administración de contraste.
                           Intestino delgado sin lesiones

Manejo inicial

Evolución – Día 5
• Si bien presentaba una respuesta parcial, continuaba con >6
  dep/dia, con sangrado
• Laboratorio: Hto 26%, PCR 45, alb 2 g/dl

• Dado el contexto clínico y la necesidad de iniciar una segunda
  línea de tratamiento se consulta a Servicio Social…

• Se decide iniciar tratamiento de rescate con ciclosporina oral

Evolución – Día 12
• En 5° dia de tratamiento con ciclosporina oral, asociado a
  corticoides EV, con monitoreo de ciclosporinemia cada 48hs bajo
  rangos terapéuticos (1er dosaje por encima del rango), valoración
  de la función renal, magnesio, colesterol…. sin complicaciones
• Continuaba tratamiento anticoagulante, sin complicaciones
  asociadas al mismo

• Se recibe informe del Servicio de Patología… con hallazgos
  sugerentes de Colitis Ulcerosa

• Baja tolerancia a la alimentación enteral, con 4-6 deposiciones
  diarias con sangrado de menor cuantía

Evolución – Día 15
• La paciente continúa con baja tolerancia a la NE
• Persiste con mismo número de deposiciones
• PCR 60

           ¿Cómo continuaría el tratamiento?

Evolución – Día 16
•   Al considerar:
        Inadecuada ingesta calórica
        Mala tolerancia a la alimentación enteral
        Estado hipercatabólico
        Deterioro nutricional
        Respuesta parcial al tratamiento

         Se decide junto con Soporte Nutricional la necesidad de NP

         Necesidad de                                    Alto riesgo de
           anticoagulación                                  colectomía

                         Colocación de filtro en Vena Cava Inferior

Se decide realizar RSC…

Plan de tratamiento

Evolución – día 17
• Ante la persistencia sintomática y de las lesiones
  endoscópicas, se decide el tratamiento quirúrgico…
• La paciente es evaluada por Salud Mental, por cuadro
  depresivo asociado a su enfermedad, por miedo a sus
  posibles complicaciones…

Evolución – día 24
• Recibe NPT por 10 días previo al acto quirúrgico
• Se realiza colectomía subtotal con ileostomía y fístula
  mucosa de sigmoide distal

Evolución
• La paciente cursó POP en UTI con buena evolución,
  sin complicaciones

• Luego de 72hs en sala de Cirugía retorna a Clínica
  Médica donde continuó control evolutivo, terapia
  nutricional enteral, descenso progresivo de
  corticoides orales

• Fue dada de alta y actualmente se encuentra en
  seguimiento ambulatorio con tratamiento tópico del
  remanente rectal, tratamiento anticoagulante, en
  plan de futuro reconstrucción con IPAA

Objetivo de la presentación
• Presentar un caso con debut severo de CU, que requirió un
  manejo multidisciplinario

• El manejo de pacientes con EII requiere una comunicación
  constante entre gastroenterólogos, patólogos, cirujanos, clínicos,
  imagenólogos, nutricionistas, psicólogos

• El éxito en el abordaje de estas patologías depende de la
  integración de las distintas áreas de conocimiento

• El consultorio de EII se encuentra en funcionamiento hace 4 años
  y actualmente se tienen registrados más de 200 pacientes y se
  reciben derivaciones de toda la provincia

Objetivo de la presentación
• Consideramos que es de vital
  importancia la necesidad de
  crear grupos de trabajo
  intrahospitalarios para el
  mejor manejo de patologías
  complejas

• Acortar las distancias, acercar
  los servicios y crear caminos
  de atención más directos
  serán claves en este camino

Muchas gracias por su atención!!!

Bibliografía
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