GUÍA DE TRATAMIENTO CONSENSO NACIONAL DE PSORIASIS 2018 - Sociedad ...
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CONSENSO NACIONAL
DE PSORIASIS
GUÍA DE TRATAMIENTO
2018COMISIÓN DIRECTIVA
SOCIEDAD ARGENTINA DE DERMATOLOGÍA (SAD)
2017-2018
Presidente: Cristina Pascutto
Vicepresidente: Marcelo Label
Secretario General: Ítalo Aloise
Prosecretaria General: Silvia Costantini
Secretario Científico: Rubén Spiner
Prosecretaria Científica: Sonia Rodríguez Saá
Tesorero: Julio Gil
Protesorera: Beatriz Gómez
Secretaria de Actas: Alejandra Crespo
Vocales Titulares: Alicia Cannavó, Susana Grees, Jorge Turienzo,
Marcela Bozzini, Martín Loriente, Mónica Prida
Vocales Suplentes: María Victoria Cordo, Gladys Merola, Mónica Di Milia,
Graciela Manzur, Víctor Lipkunski
Órgano de Fiscalización
Titulares: Mario A. Marini, Graciela Pizzariello, Eduardo Restifo
Suplentes: Graciela Fernández Blanco, Graciela Sánchez
Presidentes de Secciones
Sección Bahía Blanca: Lucrecia Fortunato; Sección Bonaerense: Alicia Cocco; Sección
Catamarca: Sebastián Colombo; Sección Comahue: Pablo Pagano; Sección Córdoba:
Leandro Perrotat; Sección Corrientes: Gladys Cristina Soto; Sección Jujuy: María Cristina
García; Sección La Plata: Dolly A. Lucini; Sección Litoral: Marcela Orduna; Sección Mar del
Plata: Anabel A. Manzone; Sección Mendoza: Sonia Rodríguez Saá; Sección Misiones: M.
Gabriela González Campos; Sección NECH (Noreste de Chubut): Diana Rubio; Sección
Rosario: Daniela Sabbioni; Sección Salta: Elizabeth Farjat; Sección San Juan: Armando
Gonzalo Campos; Sección San Luis: Sandra Ponce; Sección Santiago del Estero: Susana
Mercado de Scaglione; Sección Tucumán: Adriana Arangio.GRUPO ARGENTINO DE PSORIASIS
SOCIEDAD ARGENTINA DE DERMATOLOGÍA (SAD)
Integrantes
Acevedo, Agustina
Baccarini, Emiliano
Bourren, Paula
Crespo, María Alejandra
Díaz, Pamela
Esteley, Paula
Gómez, Beatriz
González Campos, Gabriela
Greco, Claudio
Lavieri, Alberto
Lustia, Marcela
Maiolino, Mónica
Talanczuk, Julia
Veedores
González, Pablo
Lagodin, César
EDITA: Sello Editorial Lugones® de Editorial Biotecnológica S.R.L. Socio Gerente: Facundo Lugones. Jefa de Redacción:
Lic. María Fernanda Cristoforetti. Coordinación Editorial y Diseño Gráfico: Ed. Carolina Bustos. Av. Acoyte 25, 4º piso, ofic. E
(1405), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Tel.: (54-11) 4903-1090/2210. E-mail: administracion@lugones.com.ar /
www.lugoneseditorial.com.arCOLABORARON LOS SIGUIENTES
LABORATORIOS:
AbbVie
Eli Lilly
Janssen
Montpellier
Novartis
Pfizer
RaffoConsenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
INTRODUCCIÓN B-38 y HLA B-39, mientras que el compromiso axial
La Sociedad Argentina de Dermatología atenta a y la dactilitis lo hacen con el HLA B-27.
los cambios y a la importancia de los avances en la La susceptibilidad está determinada por los PSORS
investigación clínica, ha encomendado la revisión del (genes). Actualmente se han identificado 11 y otros se
consenso sobre las pautas de diagnóstico y tratamiento encuentran en investigación. El PSORS 1 localizado
de la psoriasis, con el objetivo de actualizar los criterios en el cromosoma 6, es el que tiene mayor relación con
clínicos, diagnósticos y terapéuticos. la enfermedad.
La observación de estas pautas promoverá la com- La presencia de familiares con psoriasis aumen-
prensión por parte de los profesionales de la salud de la ta las posibilidades de padecer dicha enfermedad. La
complejidad de esta enfermedad y una mejor asistencia probabilidad de que la descendencia padezca psoria-
de los pacientes. sis, es del 14% con un padre afectado y si ambos pa-
Este consenso está dirigido a dermatólogos con in- dres tienen la enfermedad, la probabilidad aumenta
terés en esta patología y médicos en formación en está al 40%. Sin embargo, esto no es suficiente para dar
u otras especialidades. Los dermatólogos con experien- un consejo genético adecuado.
cia en el tratamiento de la psoriasis pueden obviar la
lectura de los aspectos generales y enfocar su atención FACTORES DESENCADENANTES/
en la terapéutica. AGRAVANTES
• Trauma físico y/o químico: la fricción por los pañales
DEFINICIÓN en lactantes y niños. La ropa ajustada, laceraciones, esci-
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sisté- siones, piercings y tatuajes que puedan desencadenar el
mica crónica, de base genética, mediada inmunológi- fenómeno de Koebner, en adolescentes y adultos.
camente. Puede ser desencadenada y/o agravada por • Infecciones Bacterianas: más del 60% de los casos
múltiples factores. en niños se asocian a infecciones del tracto respiratorio
Se manifiesta en piel con lesiones eritemato-escamo- superior, faringitis estreptocóccica y ocasionalmente
sas producidas por la hiperproliferación de queratinoci- dermatitis perianal.
tos, siendo este proceso mediado por citoquinas proinfla- • Infecciones Micóticas: Cándida Albicans en los
matorias. Puede afectar mucosas, semimucosas, faneras y pliegues y Malassezia Furfur en cuero cabelludo pue-
frecuentemente comprometer las articulaciones. den favorecer al agravamiento de la psoriasis.
Generalmente se asocia a comorbilidades que afec- • Infecciones Virales: la infección por HIV puede dar
tan la calidad y sobrevida de los pacientes. lugar a una psoriasis severa y refractaria al tratamiento
La psoriasis es una patología no contagiosa. habitual. Existen otros virus descriptos.
• Tabaco y alcohol.
EPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA • Medicamentos: corticoides sistémicos, cloroquina,
La prevalencia de la psoriasis en la población caucásica hidroxicloroquina, antiinflamatorios no esteroides,
es entre el 2% y el 3%. En nuestro país no existen esta- carbonato de litio, terbinafina, interferón, betablo-
dísticas de incidencia ni prevalencia de esta enfermedad. queantes, inhibidores de la enzima convertidora de
Puede afectar a todos los grupos etarios y a ambos angiotensina, progesterona, ioduro de potasio, sales de
sexos por igual. oro y otros.
Es una enfermedad poligénica y multifactorial. • Stress emocional.
De acuerdo a la edad de inicio de la enfermedad,
puede clasificarse en: COMORBILIDADES
• Psoriasis Tipo I: comienzo antes de las 40 años, Son aquellas enfermedades significativamente
prevalencia de afección familiar y fuerte asociación con asociadas fisiopatológicamente a la psoriasis, aunque
el antígeno de histocompatibilidad HLA Cw*0602. no son, la causa ni la consecuencia de la misma. Los
Presenta mayor predisposición a artritis psoriásica. mediadores inflamatorios como, factor de necrosis tu-
• Psoriasis Tipo II: comienzo posterior a los 40 moral alfa (TNF-a), interleuquinas (ILs) y otras cito-
años, casos aislados, menor prevalencia familiar y me- quinas, son responsables del impacto multiorgánico de
nor correlación con antígenos de histocompatibilidad. esta enfermedad: trastornos psicológicos (adicciones,
depresión, ideación suicida, trastornos del ánimo, cog-
La artritis psoriásica (APs) se relaciona con la pre- nitivos y del sueño), obesidad, síndrome metabólico,
sencia del antígeno de histocompatibilidad HLA C12. uveítis, neoplasias, compromiso pulmonar, hepático,
El compromiso periférico se relaciona con el HLA gastrointestinal y cardiovascular.
Grupo Argentino de Psoriasis, Sociedad Argentina de Dermatología
5Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
El impacto renal ha sido revisado en los últimos piel, semimucosas, cuero cabelludo y uñas. Puede ge-
estudios y su interpretación como comorbilidad sigue nerar síntomas subjetivos como prurito, ardor y dolor.
siendo controversial
En la psoriasis, el incremento de la mortalidad car- Patrones clínicos de presentación
diovascular es responsable de disminuir la sobrevida de Pueden combinarse en un mismo paciente distin-
los pacientes entre tres y cuatro años. La denominada tas formas de presentación:
“marcha psoriásica”: psoriasis, el hábito tabáquico, el ••Psoriasis en placas o vulgar: es la forma más fre-
síndrome metabólico y la obesidad, contribuyen a la cuente. Afecta al 80-90% de los pacientes. Caracteri-
inflamación sistémica. zada por placas únicas o múltiples de diámetro variable
La inflamación sistémica, a su vez, causa insulino- que se localizan en zonas de extensión.
rresistencia, un estado de desequilibro entre los efectos ••Psoriasis en gotas: es más frecuente en niños y adoles-
proaterógenos y antiaterógenos, en el cual la insulina centes. Se presenta como pequeñas pápulas eritemato-es-
promueve los efectos proaterógenos. Esto ocasiona la camosas que predominan en tronco y extremidades.
disfunción endotelial que conduce a la aterosclerosis y ••Psoriasis eritrodérmica: afecta al 1-2% de la po-
eventualmente al infarto de miocardio. blación con psoriasis, caracterizada por eritema y des-
camación generalizada de la piel (compromiso de la
DIAGNÓSTICO superficie corporal > 90%), en presencia de alteración
El diagnóstico de la enfermedad es clínico. hidroelectrolítica y termorregulatoria.
El raspado metódico es una prueba sencilla que ••Psoriasis pustulosa: forma poco común de psoria-
consiste en el curetaje de una placa de psoriasis. Con sis, caracterizada por la aparición de pústulas estériles
esta técnica se ponen de manifiesto tres signos: no foliculares, de evolución aguda, subaguda o cróni-
••Signo de la vela de estearina: desprendimiento de ca. Con presentación generalizada, o localizada, prefe-
escamas secas blanquecinas. rentemente en palmas y plantas.
••Signo de la membrana desplegable: película con- ••Psoriasis palmo-plantar: forma clínica de compro-
sistente, blanco pardusca y húmeda. miso único de palmas y/o plantas.
••Signo del rocío sangrante (Signo de Auspitz): ••Psoriasis invertida (flexural): predomina el eritema
puntillado hemorrágico. Se considera patognomónico sobre la escama. Localizada en pliegues, preferente-
para el diagnóstico. mente axilar y/o inguinal.
No requiere estudio histopatológico confirmatorio. La ••Artropatía psoriásica: forma clínica que afecta las
biopsia será un recurso solo en caso de duda diagnóstica. articulaciones, tanto periféricas como axiales.
••Otras: psoriasis del pañal, psoriasis ungueal pura,
HISTOPATOLOGÍA DE LA PSORIASIS sebopsoriasis y psoriasis de cuero cabelludo.
Los hallazgos histopatológicos varían según el tipo ••El compromiso umbilical es frecuente en todas las
y tiempo evolutivo de la lesión y no son patognomóni- variantes.
cos de la enfermedad.
Lesiones histopatológicas: CONSIDERACIONES ESPECIALES
••Paraqueratosis focal o difusa Acorde al alto impacto en la calidad de vida del
••Hipo o agranulosis focal o difusa paciente, son tenidas en cuenta las siguientes locali-
••Acantosis regular con ensanchamiento basal de zaciones: palmas, plantas, cara y/o genitales, siendo
crestas interpapilares epidérmicas. interpretadas como severas.
••Adelgazamiento suprapilar de la epidermis Tener presente que la afectación de cuero cabelludo,
••Elongación y edema de las papilas dérmicas. uñas y región lumbosacra (pliegue intergluteo), mues-
••Vasos capilares dérmicos dilatados y tortuosos. tran una fuerte asociación con artropatía psoriásica.
••Presencia de pústulas espongiformes de Kogoj (capa Psoriasis y embarazo: la erupción pustulosa gene-
espinosa) y microabscesos de Munro (capa córnea). ralizada o impétigo herpetiforme es la manifestación
••Infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos y lin- clínica más severa de la psoriasis durante el embarazo.
focitos T. Suele desencadenarse durante el sexto mes y prolon-
garse hasta el nacimiento y el puerperio.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Cuanto más grave es el cuadro, mayor es la pro-
La psoriasis se caracteriza por la aparición de placas babilidad de insuficiencia placentaria y de anomalías
eritemato-escamosas, bien definidas y con una distribu- fetales. Otras formas clínicas de psoriasis pueden tener
ción habitualmente bilateral y simétrica, afectando la un curso variable e impredecible.
Grupo Argentino de Psoriasis, Sociedad Argentina de Dermatología
6Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
Se deben evaluar riesgos y beneficios para la elec- ••Clinimetría: PASI (Psoriasis Area Severity In-
ción terapéutica. dex), sPGA (static Physician Global Assessment), BSA
Psoriasis en la infancia: puede aparecer desde el (Body Surface Area), NAPSI (Nail Psoriasis Severity
nacimiento y existen estudios que estiman que el 27% Index) y DLQI (Dermatology Life of Quality Index).
de los pacientes manifiestan la enfermedad antes de los ••Raspado metódico (signo de Auspitz).
15 años, 10%, antes de los 10 años, 5% antes de los 5 ••Biopsia cutánea, en casos de duda diagnóstica.
años y 2% antes de los 2 años. ••Laboratorio: eritrosedimentación (ERS), proteína
Entre los factores que contribuyen a su desencadena- C reactiva (PCR) cuantitativa.
miento se destacan las infecciones estreptocóccicas o esta- ••Cultivo de fauces, nasal y perianal, antiestreptoli-
filocóccicas agudas, los traumatismos (fenómeno isomór- sina (psoriasis en gotas).
fico), las emociones, la hipocalcemia, y medicamentos. ••Micológico de uñas (diagnóstico diferencial de
Es más frecuente el compromiso facial que en adultos. psoriasis ungueal).
Como variantes propias de la infancia se destacan:
Psoriasis congénita: muy rara, habitualmente genera- PESQUISA DE COMORBILIDADES
lizada, de aspecto eritrodérmico. El diagnóstico diferen- ••Medida de la circunferencia abdominal e índice
cial con otras eritrodermias congénitas es muy difícil. de masa corporal (IMC).
Psoriasis en el área del pañal: una variante de la pso- ••Laboratorio: Hemograma completo, glucemia,
riasis invertida en el lactante. Frecuente compromiso hepatograma, perfil lipídico, función renal (creatini-
umbilical. nemia y clearence de creatinina), ácido úrico y perfil
Psoriasis en gotas: la segunda en frecuencia en la tiroideo.
infancia. ••Análisis de orina completa.
Los pacientes que inician la enfermedad a edad tem- ••En caso de sospecha de artritis psoriásica, solicitar
prana, muestran mayor asociación de comorbilidades. anticuerpos para factor reumatoideo y anticuerpos an-
ti-nucleares.
PSORIASIS ESTABLE - INESTABLE ••Estudio ecográfico y radiológico de articulaciones
La distinción entre psoriasis estable e inestable, re- sintomáticas.
lacionada con el curso de la enfermedad, condiciona la ••Ecografía abdominal y de vasos del cuello.
elección terapéutica. ••Psicodiagnóstico.
La psoriasis inestable está asociada con el aumen-
to abrupto de la extensión de las lesiones previamente CLINIMETRÍA
existentes, la aparición de placas nuevas y pequeñas, o Se trata de herramientas de medición clínica que se
el cambio de morfología. Un pequeño porcentaje de utilizan para cuantificar diferentes aspectos de la enfer-
pacientes tienen enfermedad inestable toda su vida. medad. Las escalas más usadas son:
Pueden existir factores determinantes de inestabi-
lidad como, infecciones, drogas, alcohol, suspensión BSA (Body Surface Area)
abrupta de corticoides y quemaduras solares, entre otros. Consiste en el cálculo directo de la superficie corporal
A nivel histopatológico, las lesiones inestables, afectada y constituye una primera aproximación a la cuan-
muestran un mayor número de células inflamatorias tificación de la gravedad de la psoriasis en placa. Emplea la
tanto en la epidermis como en la dermis, un diámetro palma de la mano del paciente como el equivalente al 1%
mayor de las papilas dérmicas y más cantidad de capi- de la superficie corporal. Puntuación total máxima 100
lares tortuosos. manos. Una afección mayor al 10% del área de superficie
En la psoriasis estable, las placas permanecen del corporal afectada, se considera severa.
mismo tamaño y no aparecen lesiones nuevas aunque ••Cabeza y cuello: máximo 10 manos.
la psoriasis pueda estar muy extendida. ••Extremidades superiores: máximo 20 manos.
No confundir la inestabilidad con actividad infla- ••Tronco: máximo 30 manos.
matoria, pero considerar que el incremento abrupto ••Extremidades inferiores: máximo 40 manos.
de lesiones, la extensión exagerada de las mismas o el
cambio de fenotipo, se considera psoriasis inestable. PASI (Psoriasis Area and Severity Index)
Representa el estándar de medición de la severidad
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA de la psoriasis. Evalúa el grado de eritema, descama-
••Historia clínica detallada del paciente ción e infiltración de las placas de psoriasis con rela-
••Examen clínico de piel y faneras. ción del área topográfica comprometida, dando una
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7Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
puntuación de 0 a 72. Valores mayores a 10 puntos, se La psoriasis, muestra una mayor carga negativa en
considera severa. Sólo se utiliza en psoriasis en placas. la calidad de vida de los pacientes adultos que otras
Existen aplicaciones (teléfonos celulares y tabletas) que enfermedades de la piel, e incluso comparada con pa-
facilitan su realización. tologías no dermatológicas.
sPGA (Static Physician Global Assessment) CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
Valoración global de la afectación del paciente, Suele ser solicitado por establecimientos públicos
efectuada por el médico. Puntuación comprendida en- o privados, responsables de la financiación de la tera-
tre 0 y 4 según la gravedad. Los resultados de ensayos péutica, como condición para aceptar la prescripción
clínicos se miden por este estándar clinimétrico. médica y el acceso de los pacientes a la misma.
••0= nula Tanto el compromiso cutáneo como articular de
••1= mínima la psoriasis, pueden afectar la movilidad y el estado
••2= leve de ánimo de los pacientes, pudiendo entorpecer el
••3= moderada desarrollo educativo, laboral y social, hasta el punto
••4= severa de producir un estado de discapacidad transitoria o
permanente.
DLQI (Evaluación de la calidad de vida) La psoriasis no requiere la tramitación obligatoria
Es un cuestionario de 10 preguntas que comple- del certificado de discapacidad para el acceso a las te-
ta el paciente. Incluye preguntas relacionadas con los rapias prescriptas.
síntomas y sensaciones, actividades cotidianas, ocio,
trabajo y colegio, relaciones personales y tratamiento. TRATAMIENTO
La puntuación comprende valores de 0 a 30. Valo- Objetivo terapéutico
res mayores a 10 puntos, se considera severa. Remisión de las manifestaciones clínicas en el me-
nor tiempo posible y por un período prolongado. Mo-
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD dulación de la inflamación sistémica, disminuyendo el
De acuerdo a la evaluación del paciente y las he- impacto sobre los órganos diana, con el fin de sostener
rramientas clinimétricas (sPGA, BSA, PASI y DLQI) una adecuada calidad de vida.
podemos estadificar la enfermedad en: Equilibrar el riesgo-beneficio de la terapéutica, mi-
••Psoriasis Leve: 1-3. nimizando su toxicidad y efectos adversos.
••Psoriasis Moderada: 4-9.
••Psoriasis Severa: mayor de 10. Tratamiento ideal
••Eficacia.
ASPECTOS LABORALES, SOCIALES Y ••Remisiones prolongadas.
ECONÓMICOS ••Baja toxicidad.
La psoriasis es una enfermedad sistémica, inflamatoria, ••Especificidad.
de curso crónico que ocasiona alteración de la calidad de ••No interacción con otras drogas.
vida en los que la padecen. Es frecuente que la sensación ••Aceptación por el paciente.
de fracaso en las terapéuticas se acompañe de desesperanza ••Bajo costo.
y frustración en los pacientes. Se ha documentado aumen-
to de ideación suicida con respecto a la población general. Modalidades terapéuticas
Síntomas frecuentes como el prurito y el dolor ocasionan ••Monoterapia: se usa un sólo agente terapéutico.
trastornos del sueño que afectan las relaciones interperso- ••Combinada: puede aumentar la eficacia en casos
nales y el rendimiento laboral. El compromiso de áreas determinados; permite reducir las dosis de cada agente
como, cabeza, manos y genitales condicionan baja auto- y su toxicidad.
estima (ansiedad y depresión, sentimiento de vergüenza, ••Rotacional: se utiliza una terapéutica por un tiem-
tensión familiar, inhibición sexual). po determinado, para luego rotar a otra alternativa de
La psoriasis tiene implicancias laborales negativas ser necesario (falla primaria o secundaria).
con tasas mayores de desempleo y de ausentismo labo- ••Secuencial: se basa en el uso inicial de medicaciones
ral con la consiguiente repercusión económica. muy eficaces para inducir remisiones, para luego reem-
Las actividades cotidianas, recreativas y/o depor- plazarlas con otras terapias minimizando la toxicidad.
tivas también se encuentran afectadas por las razones ••Intermitente: Se discontinúan tratamientos o se
anteriormente descriptas. prolongan los intervalos terapéuticos con el fin de evi-
Grupo Argentino de Psoriasis, Sociedad Argentina de Dermatología
8Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
tar la acumulación de toxicidad, manteniendo eficacia Alquitranes
y calidad de vida. ••Coaltar: de preferencia en uso capilar (shampoo).
••Continua: uso permanente de la terapéutica, dada ••Eficacia: No comprobada.
la cronicidad de la enfermedad y su carácter inflama- ••Efectos adversos: irritación, foliculitis, fotosensi-
torio sistémico. bilidad. Mala cosmética.
Entre los factores que deben considerarse al elegir Antracenos
un tratamiento, se destacan: ••Antralina.
••Tipo de psoriasis, severidad y extensión. ••Eficacia: No comprobada.
••Sexo y edad. ••Efectos adversos: muy irritativo, debe evitarse el
••Consideraciones especiales. contacto con la piel circundante, baja aceptación cos-
••Comorbilidades. mética. Mancha la ropa.
••Estado de salud general.
••Ingesta de medicamentos y otras drogas. Derivados de la vitamina D
••Actividad laboral y consideraciones sobre calidad ••Calcipotriol.
de vida. ••Asociación de Calcipotriol y dipropionato de be-
••Antecedentes y respuesta a terapéuticas previas. tametasona, alta estabilidad farmacocinética, eficacia y
••Adherencia al tratamiento. seguridad en uso prolongado.
••Accesibilidad al tratamiento. ••Efectos adversos: irritación: riesgo de hipercalciu-
••NO considerar a la clinimetría como ÚNICO in- ria e hipercalcemia si es mayor de 100 g/semana.
dicador.
Complementarios
Terapia tópica ••Emolientes (vaselina).
En general, el tratamiento tópico está indicado ••Queratolíticos (A. salicílico, Urea).
como terapia única en psoriasis leve; y como comple- ••Otros: Aceites, sales, barros y avena.
mento de otros tratamientos, en psoriasis leve que no ••Eficacia terapéutica anecdótica y no comprobada
responde a terapia tópica, y en psoriasis moderada o en estudios de jerarquía científica, sin injerencia sobre
severa. Es necesario tener en cuenta la adherencia al la inflamación sistémica.
tratamiento. No tiene injerencia sobre la inflamación
sistémica. TERAPIAS RADIANTES
Los tratamientos de fototerapia en psoriasis han
Corticoesteroides demostrado ser seguros, eficaces y una buena alterna-
••Potencia baja: Hidrocortisona 0.5-1%, Desonide tiva terapéutica.
0.5%, de preferencia en cara, pliegues y genitales. ••Mecanismo de acción: interviene en la prolifera-
••Potencia moderada: mometasona furoato. y vale- ción celular de queratinocitos, fibroblastos (solo por
rato de betametasona. UVA) y linfocitos, inhibe la función presentadora de
••Potencia Alta: clobetasol propionato, dipropiona- antígenos de las células de Langerhans, disminuye las
to de Betametasona. sustancias solubles pro-inflamatorias (citoquinas), la
••Intralesionales: Acetato de Triamcinolona. expresión de moléculas de adhesión y la angiogénesis.
••Eficacia: adelgazamiento de las placas, disminu- Induce la apoptosis y produce inmunosupresión.
ción de los síntomas en las primeras 2 semanas de ••Indicaciones: BSA mayor 5%, falta de respuesta a
tratamiento. tratamiento tópico, localizaciones incapacitantes, im-
••Efectos adversos: Local: atrofia, estrías, telangiec- pacto severo en la calidad de vida. Es terapia de prime-
tasias. Sistémicos: riesgo de supresión del eje HHA con ra elección en el embarazo, segura en niños y durante
uso excesivo y prolongado. el período de lactancia (UVB anda angosta).
••Criterios a tener en cuenta: fototipo cutáneo, an-
Inmunomoduladores tecedentes, BSA y severidad según clinimetría, tipo y
••Tacrolimús 0.1%: de preferencia en cara, pliegues, localización de la psoriasis, sexo y edad, comorbilida-
semimucosas y conducto auditivo externo. des, refractariedad y accesibilidad a la terapia.
••Eficacia: mejoría notoria a las 2 semanas.
••Efectos adversos: irritación durante las primeras La fototerapia es una opción (PUVA, UVB y nue-
semanas. vos dispositivos) por su eficaz respuesta en lo que con-
Grupo Argentino de Psoriasis, Sociedad Argentina de Dermatología
9Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
cierne al ámbito cutáneo, por su seguridad y costo. La ••Protección ocular hasta ocho horas después de in-
fototerapia disminuye la inflamación que se manifies- gerir el fotosensibilizante.
ta en piel, pero no tiene incidencia en la inflamación ••Eficacia: remisiones más prolongadas que con
sistémica. Considerando que la psoriasis es la ventana UVB, sobretodo en lesiones más gruesas.
cutánea de una enfermedad sistémica, con comorbili- ••Riesgos: fotofobia, fotodaño, eritema, quemadu-
dades manifiestas, debemos aclarar que la fototerapia ras, daño ocular, fotoenvejecimiento, prurito, intole-
no ha demostrado efecto sobre la evolución de esas rancia gastrointestinal, cefaleas, mareos, CPNM y he-
comorbilidades. patotoxicidad a causa del 8-MOP.
••Contraindicaciones: fotosensibilidad UVA, em-
Helioterapia barazo, lactancia, lupus eritematoso, porfiria, mela-
••Eficacia: hay grandes variaciones individuales. noma, drogas sensibilizantes, fotodaño severo con/sin
••Riesgos: quemaduras, fotodaño, erupciones lumí- CPNM, hepatopatía, intolerancia a 8-MOP, menores
nicas, fotoenvejecimiento y caricinogénesis. de 12 años.
••Contraindicaciones fotosensibilidad UVB-UVA, ••Riesgo a largo plazo alto, carcinogénesis, con dosis
melanoma, drogas sensibilizantes y fotodaño severo mayores 2000 j/cm2 y/o más de 200 sesiones.
sin/con cáncer de piel no melanoma (CPNM).
••Riesgo a largo plazo bajo (exposición por períodos PUVA tópico
cortos). ••Psoraleno en crema, ungüento y loción.
••Puede realizarse con el sol, no se recomienda su
UVB banda angosta (310-315 nm) uso en cara.
••Se realizan tratamientos 2-3 veces por semana, se ••Eficacia: alta en lesiones aisladas.
puede usar como monoterapia o combinarse con otras ••Riesgos: alto riesgo de quemadura, hiperpigmen-
terapias sistémicas. De primera elección en niños, lac- tación intensa incluso perilesional.
tantes y embarazadas. ••Contraindicaciones: fotosensibilidad.
••Eficacia: induce remisiones en el 60% de los casos. ••Riesgo a largo plazo no determinado.
••Riesgos: quemaduras, fotodaño, erupciones lumí-
nicas, prurito y fotoenvejecimiento. TERAPIA SISTÉMICA
••Contraindicaciones: fotosensibilidad UVB-UVA, Aproximadamente el 40% de los pacientes con
melanoma, drogas sensibilizantes y fotodaño severo psoriasis requiere fototerapia o terapéuticas sistémicas.
sin/con cáncer de piel no melanoma (CPNM). La eficacia de las distintas terapias, incluyendo dro-
••Riesgo a largo plazo bajo. gas convencionales, nuevas pequeñas moléculas y/o
terapias biológicas, se define como la mejoría clínica
Láser Excimer (308 nm) medida por clinimetría (PASI). Actualmente se utili-
••Poco desarrollado en nuestro medio, se recomien- za Respuesta PASI 75, R. PASI 90 y/o R. PASI 100
dan entre 6-10 aplicaciones. (disminución del 75%, 90%, 100% del PASI basal,
••Se puede usar en monoterapia o combinarse con respectivamente). En el caso de Etanercept, Certolizu-
otras terapias sistémicas. mab pegol, Ustekinumab, Secukinumab e Ixekizumab
••Se recomienda para realizar tratamientos cortos, se midió Respuesta PASI en la semana 12. Infliximab
focalizados y en áreas de difícil acceso a la luz. Presenta midió Repuesta PASI en la semana 10 y Adalimumab
muy alta eficacia. en la semana 16. Se grafican en tabla 1, 2 y 3, separán-
••Riesgos: quemaduras. dolas en terapias anti-TNF, anti-IL y terapias conven-
••Contraindicaciones: fotosensibilidad. cionales y/o nuevas pequeñas moléculas.
••Riesgo a largo plazo no determinado.
Indicaciones
PUVA ••Psoriasis moderada o severa.
••Se puede utilizar en tratamientos 2-3 veces por se- ••Sin respuesta a la terapéutica tópica con repercu-
mana, ya sea como monoterapia o asociado a retinoides, sión en la calidad de vida.
pero no se debe combinar con ciclosporina. Promedio ••Intolerancia y/o falta de adherencia al tratamiento
de 20-30 sesiones, valorando la respuesta terapéutica. tópico.
••8-Metoxipsoraleno (8-MOP): ingesta vía oral en ••Artropatía psoriásica, psoriasis pustulosa localiza-
dosis de 0.4-0.6 mg/kg, entre 1-2 horas antes de la da/generalizada, eritrodermia psoriásica, localizaciones
aplicación. discapacitantes (manos, ungueal, pies, cara, genitales).
Grupo Argentino de Psoriasis, Sociedad Argentina de Dermatología
10Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
Screening previo a terapia sistémica doteliales, disminuye la angiogénesis, al TNF-a y la
El screening que se realiza previo a la indicación de producción de IL17, IL22 e IL23.
una terapia sistémica, se evaluará según cada droga en ••Posología: la dosis recomendada es de 2-5 mg/kg
particular, conociendo efectos adversos y contraindica- diarios según la severidad y actividad de la enferme-
ciones (se desarrollan a continuación). dad. La dosis se puede ajustar cada 2 a 4 semanas hasta
Con respecto a las terapias biológicas, proponemos un máximo de 5 mg/kg/día. Si no se evidencia mejoría
consideraciones a tener en cuenta para los anti-TNF-a a las 6 semanas, se debe suspender. Si se utiliza como
y las anti-ILs. terapia continua, no debe emplearse por más de 1-2
años en adultos.
Metotrexato ••Monitoreo: laboratorio químico (función renal
Es un análogo sintético del ácido fólico. Fue apro- con clearance de creatinina) y hematológico (2- 3 me-
bado por la FDA en 1972. ses), control de tensión arterial.
••Mecanismo de acción: Inhibidor competitivo de ••Efectos adversos: hipertensión arterial, nefrotoxi-
la enzima reductasa del ácido dihidrofólico. cidad, hepatotoxicidad, cáncer de piel no melanoma,
••Posología: la dosis de inicio vía oral es de 7.5-15 alteraciones linfoproliferativas, aumento del riesgo de
mg/semana, con respuesta clínica esperada a las 4-8 infecciones, dislipidemias, hiperplasia gingival, hiper-
semanas. Dosis máxima 25 mg/semana. Administra- tricosis, hipomagnesemia e hiperuricemia.
ción por via oral, subcutánea o intramuscular. La dosis ••Contraindicaciones: Absolutas: antecedentes de
pediátrica oscila entre 0.2-0.4 mg/kg/semana neoplasias malignas, insuficiencia renal, hipertensión
••Monitoreo: cada 2-4 semanas (hematológico) en no controlada, hepatopatía viral u otras, tratamientos
los primeros meses, luego cada 1-3 meses y cada 2-3 con fototerapia simultánea, vacunación a virus vivos
meses (función renal-hepática) y ecografía hepática. o atenuados. Relativas: embarazo, lactancia, alcoholis-
••La biopsia hepática se sigue considerando una mo, medicación nefrotóxica y hepatotóxica, infeccio-
opción de monitoreo con dosis acumulativas de 1,5 nes no controladas, HIV, VHC e inmunodeficiencias.
g (FDA), ya que la elastografía hepática (fibroscan) y ••Interacciones medicamentosas: barbitúricos,
medición de procolágeno III, no se encuentran dis- carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, nafcilina,
ponibles en nuestro país. Estos últimos tienen mayor sulfadimidina intravenosa, probucol, orlistat, Hype-
precisión y son menos invasivos. ricum perforatum (hierba de San Juan), ticlopidina,
••Efectos adversos: teratogénesis, aborto, alteración sulfinpirazona, terbinafina, bosentán, rifampicina,
de la espermatogénesis, mielosupresión, toxicidad he- nicardipino, metoclopramida, anticonceptivos orales,
pática, renal, fatiga, infecciones, linfomas, fibrosis pul- metilprednisolona (dosis elevada), alopurinol, ácido
monar e intolerancia gástrica. cólico y derivados, inhibidores de la proteasa, imati-
••Contraindicaciones: Absolutas: embarazo (evitar el nib, colchicina, nefazodona, antibióticos macrólidos,
embarazo hasta 3 meses de terminado el tratamiento en antifúngicos azólicos (ketoconazol, fluconazol, itraco-
el hombre y durante un ciclo ovulatorio en la mujer), nazol y voriconazol), verapamilo, amiodarona, telapre-
lactancia, mujeres en edad fértil sin anticoncepción, vir, danazol y diltiazem.
anemia, leucopenia, trombocitopenia, alcoholismo,
inmunodeficiencia, ulcera péptica aguda, insuficiencia Acitretina
renal y hepática. Relativas: infecciones activas, drogas Retinoide aromático, metabolito del etretinato,
hepatotóxicas, diabetes mellitus, ingesta previa de arsé- con una menor vida media. Fue aprobado por la FDA
nico, carencia de ácido fólico, vacunación reciente con para psoriasis en 1986.
agentes vivos y paciente no adherente. ••Mecanismo de acción: modulador de la prolifera-
••Interacciones medicamentosas: alcohol, napro- ción y diferenciación de queratinocitos, disminuye el
xeno, indometacina, timetroprima, sulfametoxazol, factor de crecimiento endotelial, la migración epidér-
minociclina, ciprofloxacina, barbitúricos, retinoides y mica de TNF-a e inhibe la respuesta Th17.
azatioprina. ••Posología: la dosis oscila entre 0.5-1 mg/kg/día.
••Monitoreo: laboratorio químico y hematológico
Ciclosporina (2- 3 meses).
Es un decapéptido cíclico del hongo Tolypociadium ••Efectos adversos: teratogenia, hepatotoxicidad,
Inflatum, aprobado en la FDA en 1993. hipertrigliceridemia, queilitis, xerodermia, alopecía,
••Mecanismo de acción: inmunosupresor. Inhibe prurito, xeroftalmía, paroniquia, trastornos de SNC,
los linfocitos T, regula los queratinocitos y células en- neuropatía periférica, hipertensión endrocraneal, ru-
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11Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
bor, epistaxis, rinitis, estomatitis, gingivitis, náuseas, una proteína dimérica construida genéticamente por
vómitos, disgeusia, hemorragia rectal, ceguera noctur- fusión del dominio extracelular soluble del receptor-2
na, mialgias y pancreatitis. del factor de necrosis tumoral humano (TNFR2/p75),
••Contraindicaciones: Absolutas: mujeres en edad unido al dominio Fc de la IgG1 humana. Este compo-
fértil sin anticoncepción, embarazo (hasta 3 años de nente Fc contiene la región bisagra, las regiones CH2
suspendido la medicación), lactancia, alteraciones he- y CH3, pero no la región CH1 de la IgG1.
páticas y/o renales, alcoholismo, donantes de sangre y La vida media (VM) es de 4.3 días, la más breve de
pancreatitis. Relativas: dislipidemias y uso de lentes de todos los anti TNF, lo que le proporciona una ventaja
contacto. potencial en referencia a los efectos adversos. Fue apro-
••Interacciones medicamentosas: tetraciclinas, me- bado en 2004 por la FDA.
totrexato y vitamina A. ••Mecanismo de acción: anti TNF-a soluble.
••Posología: 50 mg, vía subcutánea, 2 veces a la se-
Apremilast mana por 12 semanas y posteriormente 25 mg 2 veces
••Nueva pequeña molécula. Fue aprobado por la a la semana o 50 mg/semana.
FDA para psoriasis en 2014. ••En niños a partir de los 4 años: 0.8 mg/kg hasta
••Mecanismo de acción: inhibidor de la Fosfodies- un máximo de 50 mg/dosis 1 vez a la semana.
terasa 4 (PDE4), eleva los niveles intracelulares de
AMPc, que a su vez, regula disminuyendo la respuesta Infliximab
inflamatoria mediante la modulación de la expresión Es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanomu-
de TNF-a, IL-23, IL-17 y otras citoquinas inflamato- rino (quimérico), producido en células de hibridoma
rias. Aumenta niveles de citoquinas antiinflamatorias, murino mediante tecnología de ADN recombinante.
como la IL-10. La VM es de 8-9.5 días. Fue aprobado en 2006 por
••Posología: 30 mg 2 veces al día vía oral, sin restriccio- la FDA.
nes alimentarias. Escalada de dosis comenzando en día 1 ••Mecanismo de acción: anti TNF-a soluble y uni-
con 10mg (am), día 2 con 10 mg (am/pm), día 3 con 10 do a receptor de membrana.
mg (am) 20 mg (pm), día 4 con 20 mg (am/pm), día 5 ••Posología: 5 mg/kg administrado en perfusión
con 20 (am) 30 (pm), hasta llegar al día 6 con dosis total intravenosa (lenta), seguido de dosis adicionales de 5
de 30 mg (am/pm), continuando con esa dosis. mg/kg a la semanas 2 y 6, y posteriormente cada 8
••No requiere monitorización, ni screening previo. semanas.
Se sugiere interconsulta con psiquiatría, según antece- ••Se mantiene a los pacientes en observación, du-
dentes del paciente (ideación suicida). rante las 2 horas posteriores a la aplicación debido a
••Efectos adversos: diarrea, náuseas, vómitos, en las posible reacción anafiláctica. Debe estar disponible
primeras semanas, descenso de peso, vértigo. Trastor- equipo de emergencia que incluya adrenalina, antihis-
nos psiquiátricos como insomnio y depresión, idea- tamínicos, corticoesteroides y ventilación artificial.
ción y comportamiento suicida.
••Precaución en insuficiencia renal grave, debiendo Adalimumab
ajustar dosis por clearance de creatinina y monitoreo de Es un anticuerpo monoclonal humano recombi-
peso corporal en pacientes con peso inferior al normal. nante expresado en células de ovario de hámster chino.
••Contraindicaciones: embarazo, lactancia, hiper- La VM es de 14 días. Fue aprobado en 2008 por
sensibilidad a la droga, intolerancia hereditaria a galac- la FDA.
tosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de ••Mecanismo de acción: anti TNF-a unido a recep-
absorción de glucosa o galactosa. tor de membrana.
••Interacciones medicamentosas: no se recomienda ••Posología: vía subcutánea; dosis inicial de 80 mg, se-
usar en concomitancia con inductores enzimáticos po- guido de 40 mg a la semana y luego 40 mg cada 14 días.
tentes del CYP3A4. Ejemplos: rifampicina, fenobar- ••En niños a partir de los 4 años: 0.8 mg/kg hasta
bital, carbamacepina, fenitoina y hierba de San Juan. un máximo de 40 mg/dosis.
Etanercept Certolizumab pegol
Es una proteína de fusión compuesta por el recep- Es un anticuerpo monoclonal, con un fragmento
tor P75 de TNF y la porción Fc de la IgG1, obtenida Fab’ de un anticuerpo humanizado recombinante con-
por la tecnología del ADN recombinante a partir de tra el TNF-a expresado en Escherichia coli y conjuga-
un cultivo de células de ovario de hámster chino. Es do con polietilenglicol (PEG).
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12Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
La VM es de 14 días. Fue aprobado por la FDA ••Posología: 2 dosis de 80 mg en semana 0, seguida
en 2018. de 80 mg durante semana 2, 4, 6, 8, 10 y 12, segui-
••Mecanismo de acción: se une y neutraliza al do de una dosis de mantenimiento de 80mg cada 4
TNF-a unido a receptor de membrana. semanas (mensual).
••Posología: 400 mg (2 inyecciones de 200 mg)
por vía subcutánea en las semanas 0, 2 y 4, luego 200
mg cada 2 semanas.
Ustekinumab
Es un anticuerpo monoclonal IgG1 anti IL12/23
totalmente humano, que se produce en una línea ce-
lular del mieloma de ratón, utilizando tecnología del
ADN recombinante.
La VM es de 21 días. Fue aprobado en 2009 por
la FDA.
••Mecanismo de acción: bloquea la subunidad P40
de interleuquinas 12 y 23 para la unión de linfocito
T indiferenciado. Previniendo la diferenciación y ex-
pansión clonal de linfocitos Th1 y Th17.
TABLA 1: Respuesta PASI de las terapias anti-TNF.
••Posología: dosis inicial de 45 mg administrada
por vía subcutánea, seguida de otra dosis igual 4 se-
manas después y posteriormente cada 12 semanas.
••En pacientes con peso corporal mayor a 100 kg,
la dosis inicial es de 90 mg, seguida de una dosis de
90 mg 4 semanas después y posteriormente cada 12
semanas.
••Indicación en pediatra después de los 12 años,
con peso menor de 60 kg, 0.75 mg/kg, hasta una do-
sis máxima de 45 mg.
Secukinumab
Anticuerpo monoclonal recombinante, ínte-
gramente humano, selectivo antiinterlequina 17A,
IgG1.
La VM es de 27 días. Fue aprobado en 2015 por
la FDA. TABLA 2: Respuesta PASI de las terapias anti-IL.
••Mecanismo de acción: se dirige a IL-17A e inhi-
be su interacción con el receptor de IL-17.
••Posología: 300 mg vía subcutánea en semanas 0,
1, 2, 3 y 4; luego 300 mg en forma mensual. Cada
dosis de 300 mg se aplica con 2 inyecciones de 150
mg cada una por su presentación farmacéutica.
Ixekizumab
Anticuerpo monoclonal humanizado recombi-
nante de tipo IgG4.
La VM es de 13 días. Fue aprobado en 2016 por
la FDA.
••Mecanismo de acción: se une con alta afinidad y
de forma específica a la IL17A y neutraliza tanto los
homodímeros (IL17A / IL17A) como los heterodí- TABLA 3: Respuesta PASI de las terapias convencionales y/o nuevas peque-
meros (IL17A / IL17F). ñas moléculas.
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13Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
CONSIDERACIONES GENERALES DE Se recomienda previo al inicio de cualquier trata-
LAS TERAPIAS BIOLÓGICAS miento con biológicos (14 días antes), vacunar a los
••Aumento de infecciones de VAS, piel y partes pacientes con vacuna antitetánica, antineumocóccica
blandas, TBC, infecciones oportunistas (histoplas- y antigripal. Ver que el calendario de vacunación esté
mosis, candidiasis mucocutánea), parasitosis, virosis actualizado, de lo contrario y de ser posible, indicar
(VHZ/VHS). las vacunas a virus vivos y/o atenuados pertinentes 4
••La reactivación, infección o reinfección por Myco- semanas antes de iniciar tratamiento. Se contraindica
bacterium Tuberculosis (granuloma) está más relaciona- vacunación a virus vivos o atenuados durante trata-
da con la utilización de los anti TNF, mientras que la miento con biológicos, debiendo tener consideracio-
Candidiasis mucocutánea está mayormente vinculada nes similares en pacientes tratados con ciclosporina o
a la utilización de biológicos con actividad anti IL17, metotrexato.
sin ser esto exclusivo de un tipo u otro de droga. Acorde a serología evaluar otras vacunas (hepatitis B).
••Reactivación de hepatitis B. Hoy, en Latinoamérica, debemos considerar la vacuna
••Aparición y/o exacerbación de enfermedades des- para fiebre amarilla, que en caso de indicarse, deberá apli-
mielinizantes deben ser consideradas con el uso de anti carse 4 semanas antes de iniciar la terapia biológica y, de ya
TNF, si bien no se excluyen otras drogas como posibles estar en tratamiento, deberá suspender el mismo durante
desencadenantes. 3 meses para poder aplicar esta vacuna.
••En insuficiencia cardíaca clases I y II se aconseja El tiempo recomendado para aplicar vacunas a
ecocardiograma previo al tratamiento y en insuficien- virus vivos y/o atenuados, en pacientes candidatos a
cia cardíaca clases III-IV (clasificación NYHA) está comenzar tratamiento con biológicos, es de 4 semanas
contraindicada la terapia anti TNF. El ustekinumab no antes de inicio del mismo; y de requerir vacunación a
ha demostrado incrementar el riesgo de eventos car- virus vivos y/o atenuados y ya estar en tratamiento con
diovasculares mayores. En estos casos, se recomienda biológicos, deberá suspender tratamiento por 3 meses
interconsultar con especialista antes de iniciar bioló- para poder aplicar estas vacunas.
gico. En caso de cirugía mayor (sucia), se debe considerar
••Reacción de hipersensibilidad a la droga y/o ex- suspender las terapias con el mismo criterio temporal.
cipientes. En recién nacidos, de madres que reciben trata-
••Procesos autoinmunes pueden exacerbarse (psoria- mientos biológicos, está contraindicada la vacunación
sis, vasculitis, eritema nudoso, síndrome de Sjogren, lu- a virus vivos y/o atenuados durante los primeros 5
pus eritematoso sistémico y hepatitis autoinmunitaria). meses de vida (inmunodepresión por pasaje de droga
••Las cirugías en general pueden realizarse sin sus- transplacentario).
pender terapia biológica, excepto cirugías mayores (su- Conjuntamente con el pediatra se evaluará tiempo
cias) que lo requieran. de amamantamiento por la eventual presencia de dro-
••Agravamiento de enfermedad inflamatoria intes- ga en leche materna.
tinal (relacionada con blanco terapéutico en IL 17).
••Embarazo y lactancia: en nuestro país no hay in- REACCIONES PARADOJALES
dicación de biológicos, si bien, hay comunicaciones Se llaman reacciones paradojales a los casos de in-
de pacientes embarazadas con terapia biológica por ducción de novo, o al empeoramiento de una psoriasis,
razones determinantes en relación a la ecuación riesgo/ durante el tratamiento con agentes biológicos.
beneficio (ver embarazo y lactancia en casos especiales). Los casos comunicados implican a todos los agen-
••Neutropenia (relacionada con secukinumab, si tes anti TNF-a: infliximab, etanercept, adalimumab y
bien, no han requerido suspensión de tratamiento). certolizumab pegol.
••Interacción con warfarina (secukinumab-ixekizu- Se ha postulado que la alteración del equilibrio en-
mab). tre el TNF-a y el interferón-a estaría implicada en su
etiopatogenia.
SEGUIMIENTO Clínicamente se describen varios patrones de reac-
Acorde al tratamiento elegido, se evalúa al paciente ciones paradojales que podríamos dividir en dos grupos:
en su totalidad, para determinar respuesta terapéutica, ••La psoriasis de novo: en pacientes que reciben este
tolerancia y adherencia. tratamiento por otra enfermedad inflamatoria
En caso de utilizar terapias sistémicas, se debe rea- 99Artritis reumatoidea, en la mayoría de los ca-
lizar screening de inicio y luego en forma anual, salvo sos; presentando psoriasis pustular, palmoplantar, pso-
casos particulares con requerimientos especiales. riasis en placas y psoriasis en gotas.
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14Consenso Nacional de Psoriasis: Guía de Tratamiento 2018
••La exacerbación de una psoriasis pre-existente du- Se ha postulado que la presencia de ADA puede
rante la terapia anti TNF-a. modificar la farmacocinética y aumentar el aclara-
Con o sin cambio de morfología. miento (clearance) de los complejos inmunes (fárma-
co y ADA), reduciendo la concentración sérica del
NUEVOS PARADIGMAS fármaco. Con infliximab y adalimumab se ha com-
Inmunogenicidad probado que la presencia de ADA neutralizantes dis-
Se define inmunogenicidad como la capacidad de minuyen sus niveles séricos, lo que se traduce en un
un compuesto (ej. una proteína) para inducir una res- aclaramiento más rápido y en disminución del efecto
puesta inmune (ej. anticuerpos anti-medicamentos). de estas drogas.
En el caso de las terapias biológicas se traduce en el
desarrollo de anticuerpos anti-droga (ADA). Microbiota
Existen múltiples factores que influencian la inmu- La interacción entre la microbiota y el sistema
nogenicidad, como son las características genéticas del inmune jugaría un rol muy importante en la fisio-
paciente, tipo de enfermedad, tipo de proteína (qui- patogenia de la psoriasis y en la respuesta a las dife-
mérica. humana o humanizada, pegilación, conjuga- rentes terapéuticas. Así, podrían desarrollarse nuevas
ción, fragmentación, proteínas recombinantes), vía de opciones de tratamientos dirigidos a intervenir sobre
administración, dosis y frecuencia, duración del trata- la microbiota.
miento, proceso de manufactura, manejo, almacena- Se conoce la relación del estreptococo con el de-
miento y tecnología de los ensayos de las terapias. sarrollo de la psoriasis gutatta y la psoriasis inestable.
Los anticuerpos neutralizantes se definen como Parece claro que la microbiota bacteriana puede te-
aquellos que se unen al sitio activo de la proteína y por ner un papel en la patogénesis de la placa crónica,
lo tanto inhiben su función, neutralizándola. Como con implicancias del Corynebacterium, Propionibac-
resultado, la eficacia puede verse disminuida y puede terium, Staphylococcus y Streptococcus que han sido
ocurrir la falla terapéutica. Mientras que los anticuer- identificados como los principales géneros bacteria-
pos no neutralizantes son aquellos que se unen a la nos. Diferentes “tipos-cutáneos” como “proteobac-
proteína terapéutica pero que no afectan su actividad teria asociada”, “firmicutes-asociada” y “actinobac-
intrínseca, ni el sitio receptor, es decir, que no la neu- teria-asociada” son los más prevalentes. Utilizando
tralizan. Aparentemente no tienen efectos biológicos, técnicas no culturales, se encontró que las Firmi-
pero pueden formar inmunocomplejos que pueden cutes son las bacterias más abundantes en lesiones
cambiar la farmacocinética de la proteína y de esta ma- psoriásicas, mientras que la Actinobacteria estuvo sig-
nera afectar su eficacia, pero su efecto biológico no está nificativamente subexpresada en dichas lesiones.
establecido. Infliximab, reporta presencia de anticuer- La Malassezia podría estar involucrada en el des-
pos neutralizantes de droga en el 27% de los tratados, encadenamiento y/o exacerbación de la psoriasis,
adalimumab en un 8.4% y etanercept en un 7%. pero no puede utilizarse como marcador de piel lesio-
Hay estudios donde se evidencian anticuerpos neu- nada. Los hongos están implicados en la fisiopatoge-
tralizantes y no se ha demostrado correlación clínica nia de la psoriasis ungueal que es más frecuente en los
lineal con la falla de respuesta a la terapia. pacientes con artritis psoriásica, pero no existe evi-
No hay evidencia que afirme que los ADA de un dencia que participe en el desarrollo del compromiso
primer agente reaccionen contra otro agente anti-TNF articular, como si ocurre con la microbiota intestinal.
y su presencia no contraindica el cambio entre medica- La piel colonizada con malassezia spp., es más
mentos de la misma clase, pero sí tienen mayor riesgo propensa a irritarse cuando se trata con calcipotriol,
de generar ADA con el segundo agente, independien- lo cual puede mejorarse al introducir imidazólicos.
temente de su clase. En la psoriasis, la microbiota intestinal parece es-
Otra consideración en relación con la inmunoge- tar considerablemente alterada, con una reducción
nicidad es la repercusión en la seguridad. La presencia marcada de Akkermansia muciniphilia en compara-
de ADA anti-TNF se ha relacionado con una mayor ción con los pacientes sanos.
incidencia de reacciones infusionales en el caso de in- Conocer la función de la microbiota en la fisio-
fliximab, mientras que esto no se ha establecido con patogenia, permitiría manipular la misma con fines
adalimumab y etanercept. terapéuticos, como ocurre con la terapia UVB que
Otra variable que evidencian algunos estudios es la causa alteraciones en la microbiota y el caso anecdó-
inadecuada concentración plasmática de droga (niveles tico de una respuesta positiva al introducir Lactobaci-
bajos), y esto, podría relacionarse con falla terapéutica. llus (probiótico) en una psoriasis pustular.
Grupo Argentino de Psoriasis, Sociedad Argentina de Dermatología
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