HISTORIA CLÍNICA EN ALERGIA INFANTIL
←
→
Transcripción del contenido de la página
Si su navegador no muestra la página correctamente, lea el contenido de la página a continuación
HISTORIA CLÍNICA EN ALERGIA INFANTIL
A Mazón, S Uixera, A Nieto
Unidad de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital Infantil La Fe. Valencia.
Mazón A, Uixera S, Nieto A. Historia clínica en alergia infantil. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:121-33
RESUMEN
La historia clínica ante un síndrome sospechoso de alergia debe inicialmente dirigirse a rea-
lizar un diagnóstico diferencial que descarte otras causas de dicho síndrome, poco frecuentes,
pero de tratamiento muy diferente al de la causa alérgica. Seguidamente, debe recoger datos
para valorar la gravedad del cuadro, y en tercer lugar, debe indagar si hay datos que apunten
hacia una posible etiología alérgica, y en caso de ser así, qué alérgenos concretos son los más
sospechosos y deben estudiarse.
Tras completar el estudio debe recomendarse un tratamiento de rescate, un tratamiento pre-
ventivo y un tratamiento etiológico, si están indicados. El seguimiento debe hacerse en el
nivel asistencial más adecuado a las características clínicas del paciente. En el seguimiento
debe realizarse una nueva valoración similar a la inicial, más o menos exhaustiva según la
evolución esté siendo favorable o no.
INTRODUCCIÓN tis, la urticaria-angioedema, los síntomas di-
gestivos y la anafilaxia. Comúnmente se inclu-
Las enfermedades alérgicas se encuentran en- yen entre las enfermedades alérgicas la alergia
tre las alteraciones crónicas más frecuentes en a alimentos, la alergia a medicamentos, la aler-
la edad infantil. Los síntomas alérgicos apare- gia a látex y la alergia a picaduras de himenóp-
cen fundamentalmente en órganos que se teros. Estas entidades son, sin embargo, causas
encuentran en contacto con el ambiente ex- de las alteraciones anteriores, y no entidades
terno, aunque pueden afectar también al sis- con síntomas diferenciados, pues los síntomas
tema cardiovascular, que no tiene dicho con- que producen son los mismos que producen
tacto. los alérgenos inhalantes. En realidad, cualquier
alérgeno, inhalante, medicamento, alimento,
Las alteraciones alérgicas más habituales son látex o veneno, puede producir cualquier sínto-
el asma, la rinitis y la conjuntivitis, la dermati- ma, de asma, de rinoconjuntivitis, cutáneo o
121
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
digestivo, aunque algunos se asocian más fre- flamación que produce una hiperreactividad
cuentemente, pero insistamos que no exclusi- de ese órgano. Sobre esta hiperreactividad ac-
vamente, a algunos síntomas concretos. túan diversos agentes desencadenantes, tan-
to específicos (los propios alérgenos) como
Este capítulo se centra en la historia clínica ge- inespecíficos, que dan origen a agudizaciones
neral de las alteraciones con sospecha de cau- y empeoramientos. Ejemplos de este patrón
sa alérgica; para detalles específicos de cada son el asma o la rinitis persistentes, la derma-
alteración debe consultarse cada capítulo co- titis atópica continua, o la diarrea crónica por
rrespondiente. alergia alimentaria. El otro patrón correspon-
de a síntomas que aparecen de modo intermi-
Las alteraciones alérgicas tienen dos patrones tente, a manera de agudizaciones que duran
predominantes de presentación (Figura 1). Al- horas o días, pero que desaparecen dejando al
gunas aparecen con síntomas continuos, prác- paciente asintomático y recuperado clínica-
ticamente diarios, aunque con curso fluctuan- mente hasta la siguiente agudización. En este
te, con empeoramientos y mejorías, pero sin segundo patrón puede encontrarse también
llegar a desaparecer por completo en ningún una inflamación subyacente, sobre la que ac-
momento. Estos síntomas, cutáneos, digesti- túan los desencadenantes, pero esa inflama-
vos o respiratorios, aparecen sobre un órgano ción crónica no es capaz de desencadenar sín-
con una inflamación subyacente, originada tomas clínicos continuos evidentes, aunque sí
por exposición mantenida a un alérgeno, in- que pueden detectarse anomalías analíticas o
Figura 1. Forma intermitente (línea A) y forma continua (línea B) de presentación de síntomas alérgicos.
La línea de puntos representa el umbral de síntomas detectables clínicamente
BB
AA
122
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
funcionales. Ejemplo de este patrón es el asma, Por todo ello, la anamnesis bien orientada es
la rinitis o la dermatitis atópica que aparecen fundamental en las alteraciones de posible
de forma intermitente. Dentro del patrón in- causa alérgica.
termitente hay otra variedad, que es aquella
en la que no hay inflamación subyacente cróni- La anamnesis en alergia infantil en una primera
ca, y los síntomas aparecen cuando hay una valoración va dirigida a responder las pregun-
exposición al alérgeno. Ejemplos de ello son tas que preocupan al paciente y sus familiares.
algunos tipos de alergia a alimentos, o a medi- Esas preguntas son cinco: doctor, doctora ¿qué
camentos o a picaduras de abeja o avispa. es lo que tiene el niño/a?, ¿es grave?, ¿por qué
tiene esos síntomas?, de ahí, ¿qué le va a pa-
En los síntomas con patrón intermitente pue- sar?, y por tanto, ¿qué podemos hacer? Estas
de ser más fácil de sospechar la etiología alér- preguntas, en lenguaje médico más técnico las
gica, sobre todo si el alérgeno es visible y fácil- podemos traducir a ¿cuál es el diagnóstico?,
mente identificable, y no se tiene un contacto ¿cuál es la gravedad?, ¿cuál es la etiología (in-
habitual con él. En el patrón continuo la sospe- mediata o desencadenante, y crónica o subya-
cha de causa alérgica puede ser más difícil. cente)?, ¿cuál es el pronóstico? y ¿qué trata-
Hay que tener en cuenta que los alérgenos son miento y seguimiento recomendamos? Según
capaces de causar inflamación crónica subya- la respuesta a estas preguntas, la atención y
cente y también agudizaciones. Los desenca- seguimiento se debe realizar en diferente nivel
denantes inespecíficos, como ejercicio, tabaco, asistencial, buscando que sea el más adecuado
infecciones, contaminación, humos y vapores, por los medios y experiencia que mejor se
causan agudizaciones y pueden desorientar adapten a las necesidades del paciente.
sobre la verdadera causa de la inflamación
subyacente; esa causa es la que se debe inten-
tar descubrir a través del estudio alergológico. ¿QUÉ TIENE EL NIÑO/A? DIAGNÓSTICO
Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la práctica clínica, los motivo que llevan a
consultar no son diagnósticos ya determina- En la aproximación inicial se han de considerar
dos, sino síndromes, conjuntos de signos y sín- los síntomas y signos, no como una enferme-
tomas que padece el paciente, y a síndromes dad específica, sino como síndromes1, conjun-
nos referiremos en este capítulo. Los síndro- tos de síntomas y signos, sin presuponer la
mes de causa alérgica no tienen rasgos patog- etiología, que puede ser alérgica o no. Cada
nomónicos de alergia; idénticos rasgos pue- síndrome de origen alérgico, el síndrome de
den estar causados por causas no alérgicas. asma, el síndrome de rinitis, de dermatitis o
Dado que la clínica puede ser intermitente, la cualquier otro, se caracteriza por unos signos
visita del paciente puede producirse en algún y síntomas típicos y frecuentes, y unos patro-
momento en el que se encuentra recuperado, nes habituales de aparición, de evolución y de
sin ningún signo ni síntoma evidente. Algunas respuesta al tratamiento. Pero también pue-
exploraciones médicas, sobre todo de tipo den presentarse rasgos no tan típicos o más
funcional, pueden ser muy difíciles o imposi- infrecuentes. Si este es el caso nos debe aler-
bles en niños pequeños o no colaboradores. tar sobre la posibilidad de que el diagnóstico
123
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
no sea el que parece más evidente, o de que Para ello nos basaremos en datos clínicos de la
haya alguna complicación añadida a dicho anamnesis y en datos de exploraciones com-
diagnóstico. Puede que finalmente no se dé plementarias y funcionales. Pueden existir
ninguna de las dos posibilidades y el diagnósti- discrepancias entre los diversos datos de gra-
co sospechoso sea el correcto, pero nos obliga a vedad. Podemos hallar datos funcionales de
ahondar más en el diagnóstico diferencial y en mayor gravedad en pacientes que clínicamen-
la búsqueda de complicaciones. En la Tabla 1 se te están muy bien, y viceversa. Los datos fun-
muestran algunos de los rasgos frecuentes e cionales son representativos del día en que se
infrecuentes que deben servir de alarma; para realizan, mientras que los datos de la anamne-
más detalles de cada síndrome y sus diagnósti- sis recogen información de periodos largos de
cos diferenciales, se deben consultar los capítu- tiempo. En principio se dará más valor a los
los correspondientes de estos protocolos. datos de anamnesis para la actitud terapéuti-
ca, pero las discrepancias nos obligarán a un
seguimiento más frecuente.
¿ES GRAVE? EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
La Tabla 2 muestra algunos datos clínicos a
Con un diagnóstico inicial con bastante certe- valorar, y diversas posibilidades que se pueden
za, lo siguiente es la valoración de la gravedad. presentar, de menos a mayor gravedad. Algu-
Tabla 1. Datos frecuentes y datos infrecuentes en las enfermedades alérgicas. Los infrecuentes también
pueden deberse a etiología alérgica, pero deben alertar sobre posible etiología no alérgica o sobre
aparición de complicaciones
Síndrome Síntomas y signos típicos y frecuentes Síntomas y signos no típicos o infrecuentes
Asma Tos, sibilantes, dificultad respiratoria Expectoración, roncus, crepitantes, acropaquias,
desmedro
Rinitis Estornudos, rinorrea acuosa, prurito, Rinorrea purulenta, obstrucción continua, síntomas
epistaxis, obstrucción intermitente unilaterales
Conjuntivitis Hiperemia, lagrimeo, prurito, edema Secreción purulenta, dolor, afectación de la agudeza
visual, afectación unilateral
Dermatitis atópica Eritema, descamación, prurito, distribución Edema, vesículas, exudación, distribución no típica
típica según edad
Dermatitis de contacto Eritema, descamación, prurito, afectación Edema, exudación, afectación generalizada
muy localizada
Urticaria-angioedema Habones pruriginosos, edema en tejidos Exantema no papular, lesiones fijas
blandos, lesiones evanescentes
Alergia digestiva Vómitos, dolor tipo cólico, deposiciones Desmedro, sangrado
blandas
Anafilaxia Combinaciones de más de uno de los Combinaciones de los anteriores más síntomas no
síndromes anteriores y/o hipotensión típicos como fiebre, palidez, dolor
Todos los síndromes Aparición intermitente, con recuperación Síntomas continuos evidentes, o síntomas menores
anteriores completa entre agudizaciones entre agudizaciones
124
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
Tabla 2. Datos clínicos (no exhaustivos) de gravedad a valorar en la anamnesis. Dentro de cada dato se
muestran algunas posibilidades, ordenadas de menor a mayor gravedad
Dato a valorar
Frecuencia de los síntomas Número de agudizaciones con recuperación
Síntomas continuos sin desaparición
Gravedad funcional Continúa con actividades normales
Disrupción de la actividad escolar o laboral
Requiere valoración médica
Ingreso hospitalario o en la UCI
Episodios amenazantes para la vida
Duración de los síntomas Horas o días que duran las agudizaciones
Síntomas continuos sin desaparición
Presencia de complicaciones Variables según el síndrome (neumonía, atelectasias, neumotórax en el asma; sinusitis, otitis,
hipoacusia en la rinitis; afectación de la agudeza visual en la conjuntivitis; sobreinfección
cutánea en las dermatitis y la urticaria; desmedro, deshidratación cuando hay síntomas
digestivos; lesiones cerebrales en el asma o la anafilaxia). No siempre pueden ser atribuidas
al síndrome
Estado en intervalos Recuperación total
entre agudizaciones Recuperación parcial
Síntomas mínimos apenas perceptibles
Limitación de las actividades (asma de esfuerzo)
Alteraciones del sueño
No existe intervalo libre de síntomas
Respuesta a la medicación Buena y duradera
de rescate Lenta y de corta duración
Necesidad continua
Respuesta a la medicación Buena
preventiva Parcial
Pobre o nula
Evolución global de los síntomas Clara y rápidamente favorable
Lentamente favorable
Estancamiento
Empeoramiento progresivo
Repercusión personal Nula o mínima
Limita las actividades habituales
Disminuye la autoestima
Disminuye o impide la socialización
Repercusión escolar Nula o mínima
Presentismo*
Absentismo
Repercusión en el sueño Nula o mínima
Dificultad para dormirse
Despertares nocturnos frecuentes (número y frecuencia)
Falta de un sueño reparador
Repercusión familiar Nula o mínima
Limita las actividades familiares
Costes difíciles de asumir
Centra la vida familiar e impide la socialización
Repercusión sociosanitaria Poco a mucho consumo de recursos sanitarios (gasto farmacéutico, visitas al médico, visitas a
Urgencias, hospitalizaciones)
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
*Acude a clase, pero con escaso/nulo rendimiento.
125
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
nos datos son más fácilmente cuantificables, tación respiratoria la otra causa frecuente es
mientras que otros son más subjetivos y más la originada por infecciones, sobre todo víri-
sujetos a variabilidad. Los más objetivos son cas, de repetición. Esta causa, sin embargo, se
más fáciles de monitorizar para seguimiento, diagnostica por exclusión, cuando no se en-
pero los datos subjetivos pueden ofrecer infor- cuentra etiología alérgica, y cuando se han
mación muy importante para el paciente. descartado otras causas menos frecuentes,
mediante un diagnóstico diferencial más o
La combinación de estos datos y los datos que menos exhaustivo.
pudieran proporcionar estudios funcionales,
como la espirometría en el asma, permiten El orden a seguir en la búsqueda de la etiolo-
asignar una gravedad al síndrome objeto de gía es, pues, primero descartar las causas me-
estudio. Según el grado de experiencia, es útil nos frecuentes, pero potencialmente más gra-
usar alguna de las guías de diagnóstico y tra- ves; en segundo lugar indicar un estudio
tamiento del asma2-4, de la rinitis5, o del sín- alergológico con pruebas cutáneas y/o deter-
drome de que se trate. No existen guías bien minación de IgE específica y potencialmente
definidas para todos los síndromes, y pode- otros test para identificar una sensibilización
mos encontrar pacientes que sean difíciles de alérgica; en tercer lugar, si el estudio anterior
encajar en algún grado de los propuestos en fuese negativo emitiríamos un diagnóstico,
las clasificaciones existentes. En estos casos, por exclusión, de inducción por infecciones en
debemos confiar más en la propia experiencia, los síndromes respiratorios. En los otros sín-
y se han de recoger aquellos datos que nos pa- dromes nos debemos limitar en muchas oca-
rezcan más útiles para seguimiento. siones a una etiqueta de “causa desconocida”.
Una vez evaluada la gravedad, según sea menor La sospecha de que haya una etiología alérgica
o mayor, tiene repercusión en nuestra actitud: a se funda inicialmente en una serie de datos
mayor gravedad se debe ser más exhaustivo en clínicos como los mostrados en la Tabla 3, que
el diagnóstico diferencial y en la búsqueda de comentaremos brevemente.
complicaciones, el tratamiento prescrito debe
ser más potente y por tanto con más posibilida-
des de efectos secundarios, el seguimiento debe
ser más estrecho y frecuente, y más justificada Tabla 3. Datos clínicos a valorar para orientar sobre
una posible etiología alérgica
estará la remisión para estudio en niveles asis-
• Edad actual
tenciales más especializados
• Edad al inicio de los síntomas
• Antecedentes familiares
• Estacionalidad de los síntomas
¿POR QUÉ TIENE ESOS SÍNTOMAS? • Datos climáticos asociados a los síntomas
• Presencia de fiebre u otros signos de infección
BÚSQUEDA DE LA ETIOLOGÍA • Asistencia a la guardería
• Exposición al tabaco
En el caso de los síndromes mencionados en la • Cronología de los síntomas
• Presencia de varios síndromes
Tabla 1, la etiología alérgica es la causa identi- • Relación temporal exposición-síntomas
ficable más común. En los síndromes con afec- • Exposición a alérgenos
126
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
• Edad actual del paciente: a mayor edad del está sensibilizado frente a un alérgeno, ese
paciente mayor es la probabilidad de etio- alérgeno se convierte en sospechoso de es-
logía alérgica, sobre todo en los mayores de tar sensibilizando al niño. Cuando ni padre
6-7 años. A partir de los 10-11 años de edad ni madre tienen alergia (64% de las pare-
la alergia es la causa de los síndromes eva- jas), el 15% de la descendencia padecerá
luados en el 90% de los niños. Niños meno- alergia; si un progenitor tiene alergia (31%
res, incluso lactantes, también pueden pre- de las parejas), el 22% de la descendencia
sentar una etiología alérgica de sus tendrá alergia; en parejas con ambos pro-
síntomas, especialmente si se dan otros genitores alérgicos (5% de las parejas) el
rasgos de los comentados a continuación. 33% de sus hijos padece alergia. Haciendo
No tiene sentido retrasar un estudio alergo- cálculos con estas cifras se comprueba que
lógico en un niño pequeño, basándose en la mayoría, más de la mitad, de los niños
falsos mitos como que las pruebas alérgicas atópicos no tiene historia familiar de aler-
son negativas en menores de tres años. gia, y por tanto la ausencia de anteceden-
tes familiares no debe disuadirnos de indi-
• Edad de inicio de los síntomas: se pueden car un estudio alergológico.
decir los mismos comentarios que sobre la
edad actual. Cuanto mayor sea la edad de • Estacionalidad de los síntomas: un patrón
inicio, mayor es la probabilidad de causa estacional de síntomas en meses cálidos
alérgica, y viceversa6. No se debe retrasar el levanta más fácilmente la sospecha de una
estudio alergológico porque los síntomas etiología alérgica, orientada al polen. La
hayan sido muy precoces, sobre todo en ni- afectación perenne o la afectación predo-
ños con síntomas graves. minante en meses fríos es menos clarifica-
dora. Puede deberse a una sensibilización a
• Antecedentes familiares de enfermedades ácaros, a hongos, a epitelios animales, a
alérgicas: se acepta que a mayor número otros alérgenos perennes menos frecuen-
de familiares alérgicos y más proximidad tes, pero también a infecciones víricas.
genealógica aumenta la probabilidad de Además, algunos pólenes, como el de Parie-
alergia en el paciente. La enfermedad alér- taria, tienen una estación muy larga; otros
gica en padres con más valor predictivo po- pólenes, como el ciprés, tienen picos de po-
sitivo de alergia en los hijos es el asma. La linización bifásica, en primavera y en octu-
asociación de alergia en familiares puede bre-noviembre; otros, como el de Mercuria-
deberse, por un lado, al patrimonio genéti- lis, predominan en invierno. Las infecciones
co común, y por otro a que generalmente víricas actúan como desencadenantes en
padres e hijos comparten el mismo am- niños con asma inducida por virus, pero
biente, y por lo tanto la exposición a los también en niños con una inflamación sub-
mismos alérgenos. El ambiente compartido yacente de causa alérgica (Figura 2). La si-
se da también en niños adoptados, por lo tuación de inflamación-hiperreactividad de
que en la historia clínica no se deben omitir un órgano originada por una alergia, y so-
los datos de salud de la familia adoptiva. bre las que actúan las infecciones y otros
Cuando un familiar cercano del paciente desencadenantes inespecíficos, se da en los
127
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
Figura 2. Efectos aditivos de la inflamación subyacente y de los desencadenantes tanto específicos
como inespecíficos
Desencadenante:
• ↑ exposición a
alérgenos 1 y/o 2
• Alérgeno 3
• Virus
• Ejercicio...
Desencadenante
Desencadenante
Alérgeno 1 Alérgeno 1
Alérgeno 1
Alérgeno 2 Alérgeno 2
Alérgeno 2
Inflamación subclínica Desencadenante o Evitación del alérgeno
Sin síntomas incremento de ↓
exposición sobre Disminución de la
inflamación subclínica inflamación
↓ ↓
Síntomas evidentes Sin síntomas tras
exposición a
desencadenantes
bronquios, pero también en nariz, ojos, piel subyacente, acorde con los argumentos ex-
y aparato digestivo. puestos previamente.
• Datos climáticos: los síntomas asociados a • Guardería: el comienzo de síntomas al ini-
días de viento seco y terral orientan a etio- ciar la guardería hace a priori más probable
logía polínica. Los síntomas con días de hu- una afectación inducida por virus. Pero si
medad hacen pensar en sensibilización a los síntomas motivo de consulta son más
ácaros y hongos, pero también los niños no frecuentes o intensos de lo habitual, debe
sensibilizados tienden a empeorar esos descartarse un problema alérgico subya-
días. cente agudizado por las infecciones conco-
mitantes.
• Presencia de fiebre u otros signos de infec-
ción: este dato orienta a un agente infec- • Exposición a humo de tabaco: el tabaco tie-
cioso como desencadenante de una agudi- ne variada influencia en los síntomas respi-
zación de síntomas, pero no presupone ratorios repetidos. Según el grado de expo-
nada en cuanto a la causa de la inflamación sición, puede por sí mismo producir
128
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
lesiones inflamatorias en el epitelio respi- posición a un alérgeno concreto y la subsi-
ratorio. Por otro lado, puede actuar como guiente aparición de síntomas, la sensibili-
desencadenante y agravante de síntomas zación frente a ese alérgeno es muy
en niños con una inflamación subyacente probable. Para notar esa relación, el alérge-
por cualquier causa, pero además se ha no ha de ser fácilmente identificable (por
descrito que favorece el desarrollo de sensi- ejemplo, la exposición a caballos, o a ali-
bilización alérgica en niños de riesgo. mentos como el melocotón, etc.) y el con-
tacto ha de ser intermitente. Esa relación es
• Cronología de los síntomas: en general, los la que hace más fácil la sospecha en la aler-
síntomas que aparecen de manera lenta e gia a alimentos, medicamentos, látex y pi-
insidiosa, y que se prolongan en el tiempo, caduras de himenópteros. Es difícil notarla
hacen sospechar de infecciones como des- cuando el alérgeno no es visible (por ejem-
encadenantes. Los síntomas que aparecen plo, las esporas de hongos) y cuando el con-
de manera brusca y que desaparecen con tacto es muy frecuente o continuo y varia-
rapidez hacen sospechar de alérgenos ble en intensidad (ejemplo la, exposición a
como desencadenantes. Para que un alér- ácaros del polvo). La exposición continuada
geno desencadene síntomas se ha de estar a cantidades pequeñas de alérgenos es ca-
sensibilizado frente a él, y además de des- paz de causar inflamación, aunque esas
encadenante también podría actuar como cantidades no desencadenan síntomas
causante de inflamación crónica. apreciables ni provocan alteraciones fun-
cionales significativas. La relación temporal
• Presencia de varios síndromes: actualmen- tiene alta especificidad pero baja sensibili-
te se considera la alergia una enfermedad dad para predecir sensibilización alérgica;
sistémica, aunque solo aparezcan síntomas su presencia hace altamente probable la
evidentes en un órgano. Cuando hay afec- sensibilización, pero su ausencia no la des-
tación de más de un órgano, la probabili- carta en absoluto.
dad de que un síndrome como el asma, la
rinitis, la conjuntivitis, la dermatitis atópi- • Exposición a alérgenos: se ha de preguntar
ca, etc., tenga una etiología alérgica au- sobre posible exposición a alérgenos, aun-
menta si ese síndrome se asocia con alguno que aparentemente no causen síntomas,
de los otros. Como los síntomas menos evi- por los motivos comentados previamente.
dentes pueden pasar desapercibidos, hay En la anamnesis hay que averiguar a qué
que preguntar específicamente sobre sig- alérgenos está expuesto el paciente en su
nos y síntomas que el paciente no refiere domicilio, en domicilios de otras personas,
espontáneamente. Por ejemplo, el saludo centros escolares, lugares de actividades
alérgico de la rinitis, o los guiños de ojos de extraescolares y sociales, sitios tanto cerra-
la conjuntivitis pueden ser malinterpreta- dos como al aire libre que el paciente fre-
dos como tics nerviosos. cuente, recintos deportivos, lugares de tra-
bajo a donde el paciente acuda por motivos
• Relación temporal exposición-síntomas: si familiares, y alérgenos ocupacionales con
hay una relación temporal clara entre la ex- los que el paciente tenga contacto by proxy.
129
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
Algunos de los datos anteriores nos permiten cas de la zona de residencia7. Se deben incluir
tener una sospecha general de causa alérgica, también aquellos alérgenos no habituales,
y otros datos orientan hacia alergia ya a un pero cuyo papel se sospeche en la anamnesis.
alérgeno concreto. La anamnesis se dirige a La Tabla 4 muestra algunos alérgenos que
planear un estudio alergológico frente a una pueden ser sospechosos, por la época, el lugar
serie de alérgenos determinados. Esos alérge- o la actividad a la que se asocian los síntomas,
nos deben incluir los “sospechosos habitua- o por el patrón clínico-morfológico de los sig-
les”, que dependen del síndrome presente, la nos presentes. La presencia de los factores de
edad del paciente y las características climáti- la Tabla 4 convierte a los alérgenos en sospe-
Tabla 4. Factores de sospecha de sensibilización a los principales alérgenos, por estar asociados a los
síntomas o por su presencia en el ambiente del paciente
Alérgeno Factores de sospecha
Ácaros Otoño, primavera
Ambiente con moquetas, alfombras, peluches, libros
Casas cerradas
Desvanes, cines, teatros, hoteles
Hongos Primavera, verano, otoño
Días de humedad o de viento
Domicilios oscuros y poco ventilados, sótanos, garajes
Piscinas cubiertas
Hojarasca, restos vegetales, establos
Pólenes Primavera, verano, otoño (variable según regiones)
Días de viento, sobre todo viento seco
Excursiones al campo
Entorno domiciliario con vegetación
Parques y jardines
Animales (gato, perro, caballo, Domicilios con animales
conejo, hámster, ganado, aves…) Granjas, establos, hípicas
Ferias, festejos, circos
Familiares o amigos con animales (contacto indirecto)
Alimentos Síntomas tras ingesta
Síntomas tras ingesta seguida de ejercicio
Medicamentos Síntomas tras administración (antiinflamatorios, otros…)
Látex Objetos de látex (especialmente guantes y globos)
Centros sanitarios (hospitales, consultas, dentista…)
Cucarachas Domicilios con cucarachas
Casas antiguas, almacenes, sótanos, lugares con comida
Contactantes Lesiones cutáneas tras contacto con una sustancia concreta
Lesiones cutáneas en zonas descubiertas muy localizadas
Materiales profesionales (maderas, harinas…) Asistencia a lugares de trabajo de familiares, amigos
Profesión de familiares, amigos (contacto indirecto)
Otros alérgenos Exposición a esos alérgenos, aunque parezcan ser tolerados
130
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
chosos, incluso aunque no haya una asocia- En segundo lugar se debe valorar la necesidad
ción evidente a la aparición de síntomas. Tam- de tratamiento preventivo o antiinflamatorio
bién se deben valorar características de de base. La instauración de este tratamiento
alimentación, régimen de vida, vivienda y cos- depende de la gravedad del proceso, y no debe
tumbres sociales específicas del paciente, que retrasarse esperando nuevos resultados com-
pueden variar en sociedades multiculturales. plementarios. En algunos procesos como el
asma o la rinitis existen guías con detalles
bastante específicos sobre los tratamientos
¿QUÉ LE VA A PASAR? PRONÓSTICO preventivos3-5. En procesos sin guías, se debe
aplicar la propia experiencia o consultar a per-
Una vez que hemos realizado los pasos anterio- sonas más experimentadas.
res, tendremos un diagnóstico de la alteración,
una valoración de la gravedad y una posible En tercer lugar, debemos considerar el trata-
causa identificada. Los procesos patológicos miento etiológico. La sensibilización a un alér-
tienen una historia natural, que debemos cono- geno no indica necesariamente causalidad de
cer, cuya evolución está matizada por la grave- los síntomas, que debe interpretarse sobre la
dad actual del proceso, y fundamentalmente base en la anamnesis recogida. Si no hay cer-
determinada por la etiología. Los detalles de teza de esa causalidad se debe considerar la
cada proceso se deben consultar en su corres- realización de pruebas de provocación especí-
pondiente capítulo. Según el pronóstico del ficas, con alérgenos inhalantes, alimentos o
proceso tendremos que tomar unas decisiones: medicamentos, según proceda8. La causalidad
¿debemos recomendar un tratamiento médi- es importante porque en caso de confirmarse
co?, ¿debemos empezar ya dicho tratamiento?, debemos recomendar medidas de evitación.
¿seguiremos al paciente nosotros mismos o La evitación de alérgenos inhalantes puede
debemos remitirlo a otro nivel asistencial? ser difícil, la de alimentos y medicamentos
puede llevar a prescindir de alimentos o fár-
macos potencialmente importantes de modo
¿QUÉ PODEMOS HACER? TRATAMIENTO innecesario, asociado todo ello a un incremen-
Y SEGUIMIENTO to de costes económicos y a disminución de la
calidad de vida. El tratamiento etiológico tam-
El tratamiento a recomendar comprende en bién puede incluir la aplicación de inmunote-
primer lugar el tratamiento de rescate para rapia específica, o someter al paciente a un
cuando aparezcan los síntomas. Se debe ins- proceso de desensibilización con alimentos o
truir al paciente sobre los síntomas que indican medicamentos9.
que debe empezar dicho tratamiento, sobre
cómo valorar si la respuesta está siendo favora- Para detalles de los diversos tratamientos y
ble o cuándo debe solicitar valoración médica, y sus indicaciones y contraindicaciones, se de-
hasta cuándo debe mantener dicho tratamien- ben consultar los capítulos correspondientes.
to. El paciente debe disponer de este tratamien- Es importante incidir en la educación del pa-
to desde el momento en que consulta. ciente, que debe conocer cuándo usar cada
tipo de tratamiento, qué finalidad tiene cada
131
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
uno de ellos, qué respuesta es de esperar y • ¿Ha cambiado la causa?, pues pueden cam-
cuál no, y cuándo debe consultar de manera biar las sensibilizaciones y requerirá una
urgente o no demorable. Existen recursos en nueva evaluación de la etiología.
Internet con información para pacientes10.
• ¿Está el paciente utilizando el tratamiento
Para el envío del paciente a otros niveles asis- de modo correcto?, pues es frecuente el in-
tenciales, debemos preguntarnos si los me- cumplimiento y también los errores y con-
dios diagnósticos y terapéuticos de que dispo- fusiones de los diversos tipos de tratamien-
nemos en nuestro nivel se adecuan a la to.
gravedad y a la historia natural del proceso, y
si el paciente evoluciona favorablemente con Habrá que proceder en consonancia con las
las medidas que hayamos implantado. Si la respuestas a estas preguntas, y si finalmente
respuesta es negativa, debemos considerar el nos ratificamos en que el tratamiento estaba
envío al lugar donde se den las condiciones siendo correcto, habrá que plantear su incre-
apropiadas. mento escalonado para obtener una respues-
ta clínica favorable.
HISTORIA CLÍNICA EN EL SEGUIMIENTO El seguimiento posterior habrá que hacerlo
DEL PACIENTE con mayor o menor frecuencia según la grave-
dad del proceso y la evolución en el periodo
En el seguimiento del paciente la anamnesis anterior a la visita. El plazo para la siguiente
seguirá un patrón similar al descrito anterior- evaluación puede ser mayor de un año en los
mente para una primera evaluación. Se debe cuadros leves y de buen pronóstico y si no son
valorar la gravedad de los síntomas. Si dismi- esperables cambios a corto plazo, o de tan solo
nuyen o, idealmente, desaparecen, se proce- unos días cuando el proceso es muy grave. En
derá a una disminución escalonada o, ideal- Alergia Infantil, los objetivos a cumplir son en
mente, retirada total del tratamiento. Si la primer lugar mantener al paciente libre de sín-
evolución es desfavorable, con empeoramien- tomas, en segundo lugar mantenerlo libre de
to de los síntomas o aparición de algunos nue- medicación y, si es posible, mantenerlo libre
vos, nos debemos plantear: de médicos. Para lograr este objetivo es funda-
mental averiguar la causa del proceso y no li-
• ¿Es correcto el diagnóstico inicial?, pues mitarse a aplicar tratamientos, eficaces sí, ne-
puede llevar a revisar o profundizar en el cesarios también, pero que no llevan a la
diagnóstico diferencial. curación definitiva del proceso.
• ¿Han aparecido complicaciones?, pues pue-
den necesitarse exploraciones complemen-
tarias y tratamiento adicionales.
132
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
BIBLIOGRAFÍA hood. Pediatr Allergy Immunol. 2009;20:448-
57.
1. Borish L, Culp JA. Asthma: a syndrome compo-
sed of heterogeneous diseases. Ann Allergy 7. SEAIC, ed. Alergológica 2005: Factores Epide-
Asthma Immunol. 2008;101:1-8; quiz-11, 50. miológicos, Clínicos y Socioeconómicos de las
Enfermedades Alérgicas en España en 2005.
2. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Cus- Madrid: Luzán 5, S. A. de Ediciones; 2006.
tovic A, Gern J, Lemanske R, et al. International
consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 8. Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, O’B
2012;67:976-97. Hourihane J, Lack G, Lau S, Matricardi PM, et al.
Testing children for allergies: why, how, who
3. Global Initiative for Asthma [en línea]. Disponi- and when: An updated statement of the Euro-
ble en: http://www.ginasthma.com/Guideli- pean Academy of Allergy and Clinical Immuno-
nesResources.asp?l1=2&l2=0 logy (EAACI) Section on Pediatrics and the EAA-
CI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr
4. Guía Española de Manejo del Asma [en línea]. Allergy Immunol. 2013;24:195-209.
Disponible en: http://www.gemasma.com/
9. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigen-
5. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma [en mann PA, Ebisawa M, et al. ICON: food allergy. J
línea]. Disponible en: http://www.whiar.org/ Allergy Clin Immunol. 2012;129:906-20.
docs/ARIA_PG_08_View_WM.pdf
10. Sociedad Española de Inmunología Clínica y
6. Govaere E, Van Gysel D, Verhamme KM, Doli E, Alergia Pediátrica [en línea]. Disponible en
De Baets F. The association of allergic symptoms www.seicap.es/familiares.asp
with sensitization to inhalant allergens in child-
133
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172Protocolos • Historia clínica en alergia infantil
134
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172También puede leer
