ALERGIA COMO ENFERMEDAD SISTÉMICA
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“ALERGIA COMO ENFERMEDAD SISTÉMICA”
Dra. med. Sandra Nora González Díaz
Jefe del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”
Monterrey, N.L., a 07 de Mayo de 2005Manifestaciones Alérgicas
– Según el órgano u órganos afectados en un paciente alérgico, éste
puede padecer:
– Rinitis Alérgica
– Conjuntivitis Alérgica
– Asma
– Dermatitis Atópica
– Urticaria y/o Angioedema
– Alergia Gastrointestinal
– Anafilaxia SistémicaAlergia como enfermedad sistémica
La rinitis alérgica, la conjuntivitis
alérgica, el asma y la dermatitis
atópica, más que padecimientos
aislados, deben ser consideradas
como manifestaciones órgano-
específicas de una enfermedad
alérgica sistémica, en la que
pueden coexistir diversos trastornos
órgano-específicos que comparten
una base alérgica común.
J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S9-15Alergia como enfermedad sistémica
Asma
Rinitis
Alérgica
Urticaria
ALERGIA:
ENFERMEDAD
SISTÉMICA
Alergia
Conjuntivitis Alimentos
Dermatitis
AtópicaCascada Alérgica Fase Tardía
ANTíGENO
EPITELIO NASAL
MASTOCITO
IgE
IL-5
Eotaxinas IL-4 Infiltración Celular
RANTES IL-13 Eosinófilos: MBP, ECP
Moléculas de Basófilos: Citocinas
adhesión (ICAM-1) Quimiocinas
Médula ósea Basófilos
Eosinófilos LINFOCITOS T
RANTES MACROFAGOS
EndotelioEl Modelo Clásico de la alergia esta basado
en síntomas
Fallas de ese modelo:
– No permite describir correctamente la co-morbilidad frecuente en estos
trastornos.
– No explica ni justifica el incremento en la prevalencia.
– No toma en cuenta el posible impacto negativo de la inflamación alérgica
en otros sistemas.
– Minimiza la importancia de los fenómenos alérgicos.Riesgo de desarrollar Asma en pacientes
con Rintitis Alérgica
Estudio de seguimiento durante 23 años
Asma de aparición reciente (%)
15
*
10
5
0
RA Sin RA
Presencia de RA en estudiantes universitarios de primer año
(N = 690)
*PRintitis Alérgica y Asma frecuencia de la
coexistenciaAlergia como enfermedad sistemática
Hallazgos que reflejan una respuesta sistémica de tipo TH2 en la
Dermatitis Atópica:
– Niveles de IgE sérica elevados
– Eosinofilia
– Liberación espontánea de histamina por basófilos
– Disminución de células T CD8 en número y función
– Incremento en la expresión de CD23 en células mononucleares
– Activación crónica de macrófagos con incremento en la secreción de
GM-CSF, PGE2 e IL-10
J Allergy Clin Immunol 2000; 105:860-76Alergia como enfermedad sistemática
– Expansión de células TH2 secretoras de IL-4 e IL-5
– Disminución en el número de células TH1 secretoras de INF-gamma.
– Incremento en los niveles séricos del resceptor de IL-2 secretorio
– Incremento en los niveles séricos de proteína catiónica eosinofílica,
neurotoxina derivada del eosinófilo y proteína básica principal.
J Allergy Clin Immunol 2000; 105:860-76Enfermedades Alergicas en niños con
Dermatitis Atópica (n=100)
% 70
60
50
40
30
20
10
0
Visita 1 (1,5 años) Visita 2 (3,5 años) Visita 3 (7 años)
Eczema Obstrucción broquial
Rinoconjuntivitis Reacción adversa a alimentos
D. Gustafsson Allergy 2000¿Una misma vía? – Asma y rinitis tienen una co-morbilidad común, sugiriendo el concepto de “una sola vía aérea, una sola enfermedad”. – La inflamación alérgica no se limita a la vía aérea nasal, varios padecimientos se han asociado con rinitis. – Podemos incluir sinusitis y conjuntivitis. – La asociación entre rinitis alérgica, poliposis nasal y otitis media está menos comprendida.
OTITIS
CONJUNTIVITIS
DERMATITIS
RINITIS
POLIPOS
SINUSITIS
ASMAPatogénesis Común
El asma es la inflamación La Rinitis es la inflamación
de la vía respiratoria de la vía respiratoria
inferior superior
El asma y la Rinitis tienen fisiopatogenia similar:
• Histopatología
• Eventos inmunológicos
• Mediadores inflamatoriosPolen Señal a la médula ósea
Migración celular a los
Nariz órganos blanco
Inflamación IL-5, Circulación:
Alérgica RANTES, Incremento en
eotaxina la cuenta de
eosinófilos
Médula
ósea
Liberación de
Células precursoras
Pulmón
de eosinófilosMediadores de Inflamación
Mastocitos Eosinófilos
Histamina
Prostaglandinas
Mediadores Leucotrienos
Factor activador de
Plaquetas
Enzimas
Citocinas
Moléculas de adhesión
muchas
Linfocitos T otras célulasCambios Inflamatorios
Eosinófilos en mucosa nasal
Eosinofilia sanguínea
Prueba de Provocación
IL-5
Bronquial
GM-CSF
Infiltración de eosinófilosEvidencias: Medicamentos tópicos para la
rintitis que actúan en el asma
Welsh y cols, 1987 È Síntomas de RA
È Síntomas respiratorios del asma
Corren y cols, 1992 È Síntomas de RA
È Reactividad bronquial
Sin efecto en síntomas de asma
Henriksen y cols, 1984 È Resistencia de la vía aérea nasal
È Caída en la función pulmonar
después de ejercicio
Sin efecto global sobre el FEM
Welsh y cols. Mayo Clin Proc. 1987;62:125-134.
Corren y cols. J Allergy Clin Immunol. 1992;90:250-256.
Henriksen y Wenzel. Am Rev Respir Dis. 1984;130:1014 1018.Evidencia: Medicamentos tópicos que actúan sobre el asma
Grant y cols, 1995 Antihistamínicos
È Síntomas de RA
È Síntomas de asma
Corren y cols, 1997 Antihistamínicos y
descongestionantes
È Síntomas de RA
È Síntomas de asma
Ç Función pulmonar
Grant y cols. J Allergy Clin Immunol. 1995;95:923-932
Corren y cols. J Clin Immunol. 1997;100:781-788Evidencias: Medicamentos sistemáticos
utilizados para el asma mejoran la rintitis
Donnelly y cols, 1995 Efectos de los antileucotrienos
È Síntomas de RA (rinorrea y
congestión)
Malmstrom y cols, 2001 Efectos de los antileucotrienos
È Síntomas de RA
Donnelly y cols. Am J Resp Crit Care Med. 1995; 151:1734-1739.
Malmstrom y cols. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:S157.Evidencia: Medicamentos sistematicos utilizados para el asma
mejoran la rintitis
Meltzer y cols, 2000 Antileucotrieno y antihistamínico
È Síntomas de rinitis alérgica
Antileucotrieno solo
È Síntomas de rinitis alérgica
similar a un antihistamínico
Wilson y cols, 2001 Antileucotrieno y antihistamínico
Ç Flujo espiratorio nasal máximo
È Bloqueo nasal
È síntomas nasales mejora la
actividad diaria
Meltzer y cols. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:917-922.
Wilson y cols. Clin Exp Allergy. 2001;31:61-68.Vías Áreas Pequeñas
– Anteriormente se pensaba que las vías aéreas
pequeñas contribuían sólo al 10% del total de la
resistencia de la vía aérea y fue llamada “la zona
silente”.
– Las vás aéreas pequeñas han sido típicamente
subevaluadas.
– Actualmente se sabe que las vías aéreas
pequeñas tienen relevancia clínica en el asma.
– La inflamación en las vías aéreas pequeñas
puede ocasionar un incremento en la resistencia
de las vías aéreas.
Respir Med 2000;94(suppl D):S3-S6; Vignola AM et al Am J Respir Crit Care Med 1998;157:S184-S187;
Wagner EM et al Am Rev Respir Dis 1990;141:584-588.“Frases Celebres”
– “Tiene una tos que no me deja dormir”
– “Otra vez está enfermo de la garganta”
– “¿No estará bajo de defensas?”
– “¿Qué no le va a dar antibiótico?”
– “¿Otra vez antibiótico?”
Las mamásLa Rinitis Alérgica y su impacto en Asma (ARIA)
Objetivos
– Actualizar el conocimiento médico de la Rinitis Alérgica
– Destacar el Impacto de la Rinitis Alérgica en Asma
– Proveer una evidencia basada en alcanzar el Diagnóstico y
Tratamiento de Rinitis Alérgica
– Describir el manejo de Rinitis Alérgica
Adaptado del Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)
Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001.Conceptos Actuales en la relación entre Rinitis Alérgica y Asma
Alergia: Un síndrome Inflamatorio sistémico Modelo actual de la alergia – Diferentes acciones celulares y de mediadores integradas como uno o más sistemas moleculares. – Traslada los fenómenos alérgicos desde el microambiente molecular hasta su impacto, local y sistémico, en la salud del sujeto alérgico. – Provee un marco teórico para la identificación y desarrollo de nuevas áreas de investigación terapéutica. – Facilita el diseño y desarrollo de nuevos productos o estrategias en el tratamiento de los trastornos alérgicos.
Co morbilidad
Rinitis
Inflamación alérgica Sistémica
Piel Bienestar
Trastornos
Asma del Rendimiento
sueño
AlérgicaInflamación Sistémica Alérgica:
Puntos de Posible Intervención
– Identificación de aquellos mediadores, además de la Histamina, que regulan
puntos clave dentro de la respuesta alérgica sistémica:
– IL-4/IL-13
– IL-5
– RANTES/Eotaxina
– Moléculas de AdhesiónLa Marcha Alérgica”
– Las manifestaciones clínicas de la alergia
varían con la edad.
– Las principales enfermedades atópicas a
menudo se desarrollan en secuencia.
Allergy 2000;55:240-245Marcha Alérgica
– En la infancia, la dermatitis atópica ocurre frecuentemente como la
manifestación inicial de alergia y puede estar asociada o ser seguida
estrechamente por el desarrollo de alergia a alimentos con síntomas
gastrointestinales.
– A partir de los 5 años de edad, el desarrollo de alergia a inhalantes se
incrementa y conduce a los pasos finales de la marcha alérgica: rinitis
alérgica y asma.
ACI International 2002;14:131-132Marcha Alérgica
– Las enfermedades atópicas en la marcha alérgica muestran cierta
tendencia a remitir espontáneamente con la edad.
– La dermatitis atópica a menudo se resuelve después de la infancia.
– La alergia a alimentos es menos común después de los 4 años de edad.
– La resolución total de la rinitis alérgica y el asma es poco común y estas
condiciones se presentan bajo diversos patrones en la adolescencia y la
edad adulta.
Allergy 2002;57:488-492Factores que influyen sobre la Marcha Alérgica
– Factores hereditarios
– Sensibilización intrauterina
– Inmunidad materna
– Factores ambientales
– Estilo de vida
Allergy 2000;55:591-599¿Podemos detener la Marcha Alérgica?
– Estrategias de prevención primaria y secundaria para bloquear la
sensibilización e inhibir la expresión de la enfermedad respectivamente
(control del medio ambiente).
– Probióticos
– Inmunoterapia específica
– Antagonistas de receptores H1
Lancet 2001;357:1076-1079, Allergy 2002;57:185-187,
J Allergy Clin Immunol 2001;1:413-419, Pediatr Allergy Immunol 2001;12 (suppl 14):102-107Conclusión
La Alergia es un fenómeno Inmunológico Sistémico
con manifestaciones locales
a nivel de mucosa nasal, piel y/o bronquios.
no es solamente un conjunto de síntomas independientes.
la inflamación sistémica alérgica puede afectar el
funcionamiento metabólico y neuropsiquiátrico del individuo.Posición de los Antileucotrienos en Asma y Rinitis Alérgica • Dr. Carlos Báez Loyola • Alergólogo Pediatra • Hospital Médica Sur
Acido araquidónico
Inhibidores de la
5-HPETE 5-lipooxigenasa o de la proteína
activadora de la 5-lipooxigenasa
Leucotrieno A4
LTC4
Antagonistas de
LTB4 los receptores
LTD4 CisLT1
Mediador de la
quimiotaxis de
LTE4
los neutrófilos
Mediadores
Mediadoresdedela
laalergia,
alergia,
la
labroncoconstricción
broncoconstricciónyylala
producción
producciónde
democo
mocoAntagonistas del receptor de
leucotrienos
• Medicamentos sistémicos orales con alta afinidad por el
receptor de leucotrieno D4
• Se ha demostrado su eficacia y seguridad en adultos y
niños con asma
– Persistente
• Leve, moderada, grave
• Solos o en combinación (permite la disminución gradual
del corticosteroide inhalado)
– Pacientes sensibles al ácido acetil salicílico
– Asma inducida por ejercicio
• Formulaciones disponibles
– Montelukast (aprobado para personas mayores de 6 meses)
– Zafirlukast (aprobado para personas mayores de 6 años)Posición de los
Antileucotrienos en
AsmaEosinofilos
Eosinofilos (%)
(%) Neutrofilos
Neutrofilos (%)
(%)
pp“ASMA ”
Neu
Leucotrienos
Inflamación Eos
Incremento de
la resistencia
de la vía aérea
VAN SCHAICK SM et al. Pediatr Pulmonol, 2000“ASMA ”
Neu
Leucotrienos
Inflamación Eos
Incremento de
la resistencia
de la vía aérea
VAN SCHAICK SM et al. Pediatr Pulmonol, 2000Manejo a largo plazo del Asma
Leve Persistente
Î Esteroide inhalado Dósis Baja
ÎAlternativas: Antileucotrienos
Cromonas
Teofilina LP
Por su eficacia, seguridad y mejor apego al
tratamiento los antileucotrienos son una buena
opción para este nivelMontelukast, Beclometasona y
Placebo
30
25
% Pacientes
20
Montelukast
15
Beclometasona
10
5
0
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50Comparación entre Montelukast y Beclometasona
durante un protocolo de
extensión abierto en adultos
25
% Estudio Extensión
primario
20
de
Montelukast
cambio 15 Beclometasona
Placebo
en VEF1 10
(Valores 5
± DE) 0
-5
0 3 6 9 12 15 19 23 31 39 47 52 60 68 76 84 92 100
Semanas de estudio Reiss et al. Eur.Respir.J.:
(Post-aleatorización) 1997 ; 10, 437S.Retos en el tratamiento del asma
Selección del medicamento
La selección del medicamento se hace mejor
tomando en cuenta las características del
paciente, discutiendo con él y sus familiares
las diferentes opciones de tratamientoAntileucotrienos en Rinitis Alérgica
• Proporciona un mecanismo de acción
novedoso para el tratamiento de la rinitis
alérgica
– Maneja la naturaleza inflamatoria de la rinitis
• Proporciona alivio de una amplia gama de
síntomas diurnos y nocturnos de R A
– Diurnos: Congestión, rinorrea, prurito, estornudos y
síntomas oculares
– Nocturnos: Dificultad para dormirse, despertares,
congestión al despertarsePapel de los cisteinil leucotrienos en
la vías respiratorias superiores
• Los cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) se
encuentran en la secreción nasal después del reto con
alergeno y en la enfermedad activa
• Una molecula de LTD4 es 5000 veces más potente
para causar obstrucción nasal que una molecula de
histamina
• Contribuyen a los siguientes síntomas
• Congestión
– Rinorrea
– Síntomas oculares
Wang y cols. Eur Arch Otorhinolaryngol Suppl. 1995;1:S40-43.
Okuda M. Ann Allergy. 1988;60:537-540.Antileucotrienos •Son los únicos medicamentos que hasta el momento han demostrado eficacia y seguridad para el alivio y control de los síntomas en pacientes con rinitis alérgica y/o asma simultaneamente. •Su administración oral de una ó dos veces al día facilita el apego al tratamiento. •En investigación su utilidad en otras patologías alérgicas co-morbidas donde intervienen los leucotrienos como la dermatitis atópica, urticaria, infecciones respiratoria virales.
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