La dieta reducida en FODMAP: ventajas y controversias - Aula Médica
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Vol. X - Número 1 - 2016
www.nutricionclinicaenmedicina.com
pp. 20-39 ©
Nutrición Clínica en Medicina 2016
[ r e v i s i ó n ]
La dieta reducida en FODMAP: ventajas y
controversias
Marisa Canicoba1 y Victoria Nastasi2
Licenciada en Nutrición. Dpto. de Alimentación. Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”. El Palomar, Provincia de Buenos Aires.
1
Argentina. 2Licenciada en Nutrición. Unidad de Alimentación y Dietoterapia. Hospital Interzonal General de Agudos “Prof. Dr.
Ramón Carrillo”. Ciudadela, Provincia de Buenos Aires. Argentina.
Palabras >>Resumen
clave En las últimas décadas se ha observado que ciertos componentes de los alimen-
FODMAP, síndrome tos pueden contribuir a los Síntomas Gastrointestinales (GI). Recientemente, la
de intestino literatura ha prestado especial atención al enfoque de la dieta reducida en Hi-
irritable, microbiota,
enfermedad
dratos de Carbono de Cadena Corta (HCCC) fermentables: oligosacáridos, di-
sacáridos, monosacáridos y polialcoholes fermentables (su expresión en inglés:
inflamatoria intestinal,
nutrición enteral Fermentable Oligisaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols,
forman el acrónimo FODMAP), con el fin de controlar los síntomas GI, el cual
ha sido estudiado principalmente en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII).
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura publicada sobre el efecto de la dieta
reducida en FODMAP (DRF) en el manejo de los síntomas GI; para ello se han consultado bases de datos
electrónicas, como PubMed, y revistas oficiales de las principales sociedades científicas competentes
en la materia. Siempre que ha sido posible, se han seleccionado revisiones sistemáticas y estudios de
intervención.
La absorción deficiente, el efecto osmótico y la fermentación bacteriana de los FODMAP en el intestino
son fenómenos normales, y la aparición de síntomas (tales como distensión, dolor abdominal y altera-
ción de la motilidad intestinal) se producirá si la respuesta subyacente es exagerada.
La implementación de la DRF requiere de una etapa de restricción de los mismos, seguida por una
de reintroducción. El asesoramiento dietético por parte de un licenciado en nutrición sobre la DRF es
indispensable para su eficacia, implementando un determinado tiempo de consulta, junto con medios
escritos y visuales adecuados para explicar a los pacientes los principios de la misma y evitar el riesgo
de un aporte nutricional inadecuado.
De la revisión realizada se puede concluir que la restricción de alimentos que contienen un elevado
aporte de FODMAP podría ser una oportunidad para mejorar los síntomas GI en pacientes con SII, aun-
que se requiere de mayor evidencia para poder recomendar la DRF como tratamiento de primera línea.
Asimismo, la restricción de FODMAP resulta prometedora en el control de los síntomas GI presentes en
la Dispepsia Funcional (DF), la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), la Gastroparesia (GP),
Correspondencia
Marisa Canicoba. Licenciada en Nutrición. Dpto. de Alimentación. Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”. El Palomar, Provincia
de Buenos Aires. Argentina.
E-mail: marisa.canicoba@gmail.com
> 20 < Nutr Clin Med
Marisa Canicoba1 y Victoria Nastasi
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 20 1/4/16 17:58la Sensibilidad al Gluten No Celíaca (SGNC), la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y los episodios
de diarrea asociados a la nutrición enteral. El impacto a largo plazo de la restricción de FODMAP sobre
la microbiota intestinal es aún desconocido.
Nutr Clin Med 2016; X (1): 20-39
DOI: 10.7400/NCM.2016.10.1.5035
>>Abstract
Key words
In recent decades, it has been observed that certain food components can con-
FODMAPs, irritable tribute to gastrointestinal (GI) symptoms. Recently, the literature has paid spe-
bowel syndrome,
microbiota, cial attention to the approach of the diet reduced in fermentable short-chain
inflammatory bowel carbohydrates: Fermentable Oligo-, Di- and Monosaccharides and Polyols
disease, enteral (FODMAP), in order to control GI symptoms, which has been studied mainly
nutrition in patients with Irritable Bowel Syndrome (IBS).
The aim of this paper is to review the literature on the effect of the Low FODMAP Diet (LFD) on the
management of GI symptoms; for that we have consulted electronic databases, such as PubMed, and
official journals of the main scientific societies competent in the matter. Always that it was possible,
intervention studies and systematic reviews were selected.
Malabsorption, osmotic effects and bacterial fermentation of FODMAPs in the intestine are normal phe-
nomena, where the appearance of symptoms (such as bloating, abdominal pain and altered bowel mo-
tility) will occur if the underlying response is exaggerated.
The implementation of a LFD requires a phase of restriction, followed by reintroduction. Dietary advice
from a dietitian on the LFD is essential to its effectiveness, implementing a certain period of consulta-
tion, together with appropriate written and visual media to explain its scientific basis to patients and
avoid the risk of nutrition inadequacy.
Could be conclude from the conducted review that the restriction of foods containing a high content of
FODMAPs could be an opportunity to improve GI symptoms in patients with IBS, although it requires
further evidence to recommend the LFD as first-line treatment. Also, restricting FODMAPs is promising
in the control of GI symptoms present in Functional Dyspepsia (FD) Gastroesophageal Reflux Disease
(GERD), Gastroparesis (GP), Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS), Inflammatory Bowel Disease (IBD)
and episodes of diarrhea associated with enteral nutrition. The long-term impact FODMAPs restriction
on intestinal microbiota is still unknown.
Nutr Clin Med 2016; X (1): 20-39
DOI: 10.7400/NCM.2016.10.1.5035
Introducción diarrea, siendo motivo de una gran parte de las
consultas en la atención primaria y en la práctica
Se estima que los Trastornos Gastrointestina- gastroenterológica1. El dolor abdominal es uno
les Funcionales (TGIF), tales como la Dispepsia de los principales motivos de consulta médica,
Funcional (DF), el Síndrome de Intestino Irrita- estimando 15,9 millones de consultas anuales en
ble (SII), y la Enfermedad por Reflujo Gastroe- Estados Unidos2. Los datos disponibles actuales
sofágico (ERGE), aquejan hasta el 30% de la señalan un aumento en la incidencia y prevalen-
población adulta en los países occidentales. Se cia de los TGIF, con elevadas tasas en países del
tratan de trastornos que, a la fecha, no han sido este de Europa y regiones de Europa occidental.
explicados por anomalías estructurales o bioquí- Tanto los costos directos asociados a las visitas
micas, y se caracterizan por síntomas Gastroin- médicas frecuentes, tratamientos médicos, au-
testinales (GI) recurrentes como: distensión, do- mento de complicaciones, y hospitalizaciones,
lor abdominal, plenitud, meteorismo, náuseas y así como los indirectos referidos al ausentismo
Nutr Clin Med > 21 <
La dieta reducida en FODMAPs: ventajas y controversias
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 21 1/4/16 17:58laboral, la pérdida de productividad y la disca- puesta del Sistema Nervioso Entérico (SNE) a la
pacidad personal, ejercen una considerable car- distensión luminal (debido a la hipersensibilidad
ga socioeconómica3, 4. visceral, la producción de gas excesivo relaciona-
da con la naturaleza de la microbiota residente, o
Es conocida la asociación entre la ingesta de ali- disturbios en la motilidad), y no debido a que los
mentos y la aparición de síntomas GI, siendo el fenómenos ocasionados por la misma sean anor-
plan de alimentación el recurso adecuado para males o se traten de una afección patológica7,12,13,14.
controlar y modificar los procesos de enferme-
dad, de manera independiente de su rol nutri- Las modificaciones producidas por los alimentos
cional5, como es el caso de la Dieta Reducida sobre la estructura y / o función de la microbiota,
en FODMAPs (DRF). El acrónimo “FODMAP”, podrían alterar la función del SNE, los eventos
el cual surgió en la Universidad de Monash, inmunológicos de las mucosas, el perfil metabó-
Australia, corresponde a la expresión en inglés: lico, e incluso la función cerebral15 (Figura 1). La
“Fermentable Oligisaccharides, Disaccharides, modulación de la ingesta de alimentos, tanto en
Monosaccharides And Polyols” (Oligosacári- volumen como en tipo, puede ser una estrategia
dos, Disacáridos, Monosacáridos y Polialcoholes para lograr el control de los síntomas GI.
Fermentables)6.
Se considera que estos Hidratos de Carbono de Descripción y características de
Cadena Corta (HCCC) fermentables comparten los FODMAPs
tres propiedades funcionales, las cuales contri-
buyen a agravar los síntomas en los TGIF y, más La comprensión del efecto de los FODMAPs en
aún, en el SII. En primer lugar, son pobremente el intestino es fundamental para realizar una
absorbidos en el intestino delgado, es decir, exis- adecuada aplicación de la dieta7.
te una absorción deficiente en virtud de los me-
canismos epiteliales de transporte lento, de baja No todos los HCCC forman parte de los FOD-
capacidad (monosacáridos), menor actividad MAPs, sólo aquellos que son fermentables a
de las hidrolasas del borde en cepillo (disacári- causa de su absorción deficiente en el intestino
dos), ausencia de hidrolasas (oligosacáridos),
o el tamaño de las moléculas no es el propicio
para difundir (polialcoholes). En segundo lugar,
son moléculas pequeñas y osmóticamente acti-
vas, por lo que aumentan el contenido hídrico
luminal, alterando la motilidad intestinal. Por
último, son rápidamente fermentados por bacte-
rias intestinales, con la consecuente producción
de Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) ta-
les como ácido butírico y gases como dióxido de
carbono (CO2), metano (CH4) e hidrógeno (H2).
Éste último difunde junto al metano al torrente
sanguíneo, pudiendo ser cuantificado mediante
un método no invasivo: la Prueba de Hidrógeno
en el Aire Espirado (PHAE)7,8. La misma ha sido
ampliamente utilizada por más de 40 años en el
diagnóstico de distintos trastornos (como por
ejemplo: intolerancia a la lactosa, malabsorción
de hidratos de carbono, sobrecrecimiento bac-
teriano intestinal), teniendo una buena relación
coste-efectividad9. A pesar de su uso generaliza-
do y la practicidad del procedimiento, existe una
falta de uniformidad en cuanto a la interpreta-
ción de los resultados de la PHAE10,11.
La razón de la generación de los síntomas tras la Figura 1. Relación entre alimentos, microbiota y SNE.
ingesta de FODMAPs en un individuo, es la res-
> 22 < Nutr Clin Med
Marisa Canicoba y Victoria Nastasi
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 22 1/4/16 17:58delgado, ya sea por las características de los me- gura la máxima utilización de nutrientes6,16. Por
canismos de transporte o por la actividad enzi- consiguiente, la malabsorción de fructosa se ma-
mática disminuida. De acuerdo a las propiedades nifiesta cuando la misma se encuentra libre, en
funcionales que poseen, los FODMAPs incluyen: exceso respecto a la glucosa, hecho que fue ob-
Fructosa, Lactosa, Fructooligosacáridos (FOS), servado por Murray et al.17 a través de imágenes
Galactooligosacáridos (GOS) y Polialcoholes (Ta- por resonancia magnética. Se estima que el 30%
bla I). Cada uno de ellos comprende característi- de la población presenta malabsorción de fruc-
cas específicas en su hidrólisis y absorción: tosa18,19, siendo su prevalencia mayor en sujetos
con TGIF que en aquellos sanos20; sin embargo,
Fructosa: se presenta en la luz intestinal como Goebel-Stengel et al.8 observaron un valor supe-
una hexosa libre (monosacárido) donde es ab- rior (64%). La capacidad de absorber la fructosa
sorbida por el transportador GLUT-5, presente libre varía ampliamente entre los individuos. Si
en la membrana apical de los enterocitos, el cual la absorción de la fructosa es eficaz, la restricción
tiene una baja capacidad de absorción. Cuando de alimentos ricos en fructosa libre de la dieta es
la fructosa se encuentra junto con la glucosa, la innecesaria. Por lo tanto, es recomendable iden-
eficiencia de la absorción es mayor (alrededor tificar aquellos que poseen la capacidad de ab-
del 85%). Se considera que esta absorción, está sorber completamente una carga de fructosa, lo
relacionada con la utilización del transportador cual se puede lograr a través de la PHAE7.
GLUT-2 en la membrana apical, permitiendo la
absorción de hexosas. Este mecanismo adapta- Lactosa: este disacárido es hidrolizado por la
tivo a distintas concentraciones de glucosa, ase- lactasa en glucosa y galactosa para su poste-
Tabla I. Hidrólisis y absorción de los Hidratos de Carbono de Cadena Corta (HCCC)
HCCC Absorción/Hidrólisis en el intestino delgado
Monosacáridos
Glucosa Absorción activa (rápida)
Fructosa Absorción activa (lenta en exceso de glucosa)
Galactosa Absorción activa (rápida)
Disacáridos (2 monómeros)
Sacarosa (glucosa+fructosa) Hidrolizada
Lactosa (glucosa+galactosa) Hidrolizada (si hay actividad de la enzima lactasa)
Maltosa, Isomaltosa Hidrolizada
Oligosacáridos (3 a 10 monómeros)
Maltooligosacáridos: Maltodextrina (glucosas) Hidrolizada
GOS: Rafinosa (glucosa+galactosa+fructosa), Estaquiosa No hidrolizada
(glucosa+2xgalactosa+fructosa)
FOS: Inulina No hidrolizada
(polímero de fructosa, con glucosa terminal)
Isomaltooligosacáridos (Glucosa con otros monosacáridos) Parcialmente hidrolizada
Polialcoholes
Sorbitol; Manitol; Xilitol; Maltitol Absorción pasiva
FOS: Fructooligosacáridos
GOS: Galactooligosacáridos
Adaptado de: Shepherd SJ, Lomer MC, Gibson PR13.
Nutr Clin Med > 23 <
La dieta reducida en FODMAPs: ventajas y controversias
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 23 1/4/16 17:58rior absorción. La prevalencia de malabsorción Existe escasa información sobre el contenido de
de lactosa presenta una amplia variación (2% al FODMAPs de las dietas habituales. Halmos et
90%) entre los distintos grupos étnicos y países. al.25 estimaron que el contenido promedio de la
Al menos la mitad de los sujetos con SII presen- dieta australiana es de 23,7 g/día, con un rango
tan malabsorción de lactosa, la cual podría estar de 16,9-30,6 g. En relación a la ingesta de FOD-
acompañada de intolerancia a otros hidratos de MAPs en la población con SII, Liljebo et al.26 ob-
carbono21. servaron en Suecia, mediante un registro alimen-
tario de cuatro días, que era de 30,9 g/día. En la
FOS y GOS: ambos son oligosacáridos y están siguiente tabla II se puede observar el contenido
compuestos por 3 a 10 monosacáridos. El término en FODMAPs de los distintos alimentos7,14,24.
fructanos o FOS se refiere a polímeros de fructo-
sa lineales o ramificados, presentes en distintos La implementación de la DRF incluye dos etapas:
alimentos tales como verduras, frutas y cereales.
La adición de FOS en los alimentos, por parte de 1. Fase de Restricción: suele tener una duración
la industria alimentaria, se ha incrementado en de 6 a 8 semanas e incluye la restricción estric-
función de sus efectos prebióticos. Debido a que ta de todos los alimentos ricos en FODMAPs
el intestino delgado carece de hidrolasas capaces para obtener alivio de los síntomas GI. Algu-
de actuar sobre los fructanos en sus enlaces β1-2, nos aspectos a tener en cuenta en la imple-
no pueden ser transportados a través del epitelio mentación:
ni absorbidos en su totalidad, siendo fermentados
por la microbiota que coloniza el intestino distal. • Identificación de los hábitos alimentarios
Los galactanos o GOS se encuentran principal- cualitativos y cuantitativos del paciente, y
mente en las legumbres. Al igual que los FOS, no
estilo de vida, con el fin de conocer los FOD-
sufren una hidrólisis enzimática en el intestino,
MAPs a los que se encuentra expuesto el pa-
siendo más del 90% fermentado en el colon7.
ciente diariamente.
Polialcoholes: comprenden el sorbitol, xilitol,
• Explicación de las bases científicas de la ma-
manitol y maltitol, y se encuentran ampliamente
labsorción de FODMAPs y su subsecuente
distribuidos en distintos alimentos. No poseen un
fermentación, de manera de lograr una me-
sistema de transporte activo en el intestino delga-
jor comprensión de la elección de alimentos
do por lo cual son absorbidos por difusión pasiva,
y aumentar la probabilidad de adherencia a
mecanismo que suele ser deficiente, acentuándose
cuando el sorbitol se encuentra junto con la fruc- la DRF.
tosa7,13,20.
• Instrucción dietética específica basada en la
tabla de composición de los alimentos, confec-
cionada acorde al contenido de FODMAPs.
Implementación de la Dieta
Reducida en FODMAPs • Discusión de técnicas para el manejo de si-
Sobre la base de los principios fisiológicos de los tuaciones donde la preparación de comidas
FODMAPs, mencionados anteriormente, se con- no puede ser controlada, como por ejemplo
feccionó una lista de alimentos potencialmente comidas fuera del hogar27.
problemáticos, utilizando tablas de composición
de alimentos provenientes de la Autoridad Na- 2. Fase de Exposición: en esta etapa, se orien-
cional Australiana de Alimentos, el Departamento ta a los pacientes a introducir los alimentos
de Agricultura de Estados Unidos y artículos de restringidos en la etapa anterior, eligiendo
revistas científicas22,23. Los alimentos reducidos en aquellos que contengan un tipo de FODMAP
FODMAPs tienen valores de corte arbitrarios para a la vez, para así determinar la tolerancia cua-
el contenido de fructosa y fructanos, a partir de los li-cuantitativa de cada paciente. Esto permi-
cuales se considera que representan un riesgo para te la individualización de su alimentación, y
la inducción de síntomas (más de 0,5 g de fructosa descubrir los desencadenantes alimentarios,
en exceso de glucosa por cada 100 g de alimento, con el fin de mantener la variedad alimentaria
más de 3 g de fructosa en una porción promedio y evitar restricciones innecesarias, mientras se
independientemente de la cantidad de glucosa, y mantiene el control de los síntomas alcanzado
más de 0,2 g de fructanos por porción)7,24. en la primera etapa (Figura 2)12,13,14,28.
> 24 < Nutr Clin Med
Marisa Canicoba y Victoria Nastasi
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 24 1/4/16 17:58Tabla II: Fuentes Alimentarias de FODMAPs
Grupos de Alimentos con elevado FODMAP Alimentos con bajo
alimentos contenido de FODMAPs* presente contenido de FODMAPs
Lácteos Crema de leche, helado de crema, Lactosa Leche deslactosada, quesos camembert,
leche, quesos blandos, yogur cheddar, cottage, duros, mozzarella, de
cabra
Frutas Almendra, castaña de cajú, caqui, Exceso de Arándano, ananá, avellana, banana,
cereza, ciruela, ciruela desecada, fructosa, banana desecada, frambuesa, frutilla,
damasco, dátil, durazno, frutas oligosacáridos, kiwi, macadamia, mandarina, maní,
enlatadas en jugo natural, granada, polialcoholes maracuyá, melón, mora, naranja, nuez
higo, jugo de frutas, mango, manzana, pecan, papaya, pomelo, semillas de
orejon, pasa de uva, pelón, pera, girasol, chía, calabaza, sésamo, uva
pistacho, sandía
Vegetales Ajo, alcaucil, apio, arveja, batata, Oligosacáridos, Acelga, alfalfa, berenjena, brote de soja,
brócoli, calabaza, cebolla, choclo, polialcoholes chaucha, espinaca, hinojo, hojas de
coliflor, espárrago, mandioca, puerro, cebolla de verdeo, lechuga, limón, lima,
remolacha, repollo verde, setas morrón, nabo, papa, pepino, rábano,
repollo chino, repollo colorado, repollo
de bruselas, tomate, zanahoria, zucchini
Cereales Trigo, centeno, cebada, amaranto (y Oligosacáridos Libres de gluten y derivados: almidón
sus derivados) de maíz, avena, arroz, maíz, mijo, sorgo,
quinoa
Legumbres Garbanzo, lenteja, poroto rojo, soja Oligosacáridos Tofu
Dulces Edulcorantes que terminan en “-ol” Exceso de Azúcar, edulcorantes que no terminan en
(E968, E953, E966, E965, E421, E420, fructosa, “-ol” (E950, E951, E952, E960, E959, E961,
E967), JMAF (Jarabe de Maíz de Alta polialcoholes E954, E962, E955, E957), glucosa
Fructosa), miel
Bebidas Bebida de soja, jugos industrializados, Bebida de arroz, de avellana, de avena,
ron, vino blanco jugo de arándanos, cerveza, vino tinto,
vodka, whisky
Grasas y - Aceite de canola, oliva, girasol, maíz,
aceites manteca, margarina
FODMAPs: Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polialcoholes Fermentables
* Alimentos con elevado contenido de FODMAPs: valores superiores a 0,5 g de fructosa en exceso de glucosa por cada 100 g
de alimento, 3 g de fructosa en una porción promedio independientemente de la cantidad de glucosa, y 0,2 g de fructanos por
porción7,24.
Adaptada de: Gibson PR7, Barrett JS14, Shepherd SJ24.
¿La dieta reducida en FODMAPs secuencia, el SII es responsable de una conside-
puede disminuir los síntomas rable morbilidad, así como una carga económica
gastrointestinales? significativa en todo el mundo, y en particular,
en la sociedad occidental.
Síndrome de Intestino Irritable
En ausencia de un biomarcador fiable y valida-
La fisiopatología del SII es muy compleja, con do, los criterios diagnósticos de Roma III per-
una prevalencia del 10 al 20%30,31, en donde inte- miten definir el SII. Éstos incluyen la presencia
ractúan diversos factores, produciendo síntomas de dolor abdominal recurrente durante más de
crónicos y comorbilidades32,33,34. Los síntomas del 3 días por mes en los últimos 3 meses, junto
SII ejercen un impacto negativo significativo en con 2 o más de las siguientes características: a)
la calidad de vida, afectando las relaciones tanto mejora con la defecación; b) alteraciones en la
en el área laboral, como familiar y social. En con- frecuencia de las deposiciones; y c) alteraciones
Nutr Clin Med > 25 <
La dieta reducida en FODMAPs: ventajas y controversias
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 25 1/4/16 17:58tratamiento del mismo; tal es el caso de la dieta
Evaluación médica
libre de aditivos, baja en salicilatos y aminas, la
Exclusión de otros trastornos GI
Médico cual no ha sido evaluada vastamente12,32,38, y de
gastroenterólogo
con o sin causa orgánica la restricción de algún tipo de FODMAP (como
Diagnóstico de SII
fructosa, con o sin sorbitol, y lactosa), cuyo éxito
Derivación a un
Licenciado en nutrición limitado se cree que se debe a la restricción par-
cial de FODMAPs, y no de todos ellos18,39.
Evaluación de la dieta habitual y síntomas GI
En los últimos años, diversas investigaciones
DRF 6-8 semanas Licenciado en
Evaluación de la adherencia nutrición
fueron llevadas a cabo con el fin de conocer el
efecto de la restricción global de FODMAPs de
la alimentación sobre los síntomas GI (ver Ta-
Mejora de los síntomas Pobre respuesta a la DRF
bla III). El estudio retrospectivo realizado en
2006 por Shepherd et al.24, mostró que el 74% de
Reintroducción progresiva de Reintroducción de alimentos
alimentos con mayor contenido ricos en FODMAPs los 62 sujetos con SII y malabsorción de fructosa
de FODMAPs presentó una reducción de los síntomas GI, ob-
Considerar otros
Identificación de los desencadenantes (Químicos servando una mejoría significativamente mayor
desencadenantes dietarios alimentarios, Estrés, Síndrome en aquellos adherentes a la DRF que aquellos no
individuales de Sobrecrecimiento
Bacteriano Intestinal
adherentes (85% vs 36%; p 26 < Nutr Clin Med
Marisa Canicoba y Victoria Nastasi
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 26 1/4/16 17:58Tabla III: Estudios realizados sobre la población adulta con SII
Autores, Diseño del Tamaño muestral, Intervención, Resultados
Año de estudio Duración
publicación,
País
Shepherd, Retrospectivo, 62 sujetos, DRF, promedio 14 meses Reducción de los síntomas GI
Gibson24, observacional (74%).
2006, Australia.
Shepherd et al.43, Aleatorizado, 25 sujetos, DRF y dosis de fructosa Los síntomas GI fueron
2008, Australia. doble ciego, vs fructanos vs mezcla de fructosa y significativamente mayores
controlado fructanos vs glucosa, 2 semanas con fructosa, fructanos y la
mezcla fructosa-fructanos vs
glucosa.
Ong et al.44, Aleatorizado, 30 sujetos (15 sujetos, 15 controles), DRF Los FODMAPs inducen la
2010, Australia. doble ciego, (9 g/día) y Dieta elevada en FODMAPs producción de H2 intestinal y
cruzado (50 g/día), 2 días por dieta los síntomas GI y sistémicos en
los sujetos con SII.
Staudacher et al.41, Prospectivo, 82 sujetos, DRF y Recomendación Una DRF parece ser más eficaz
2011, Inglaterra. observacional dietética estándar (Guías NICE), 2-6 que la recomendación dietética
meses estándar en el control de los
síntomas del SII, excepto en
constipación.
De Roest et al.40, Prospectivo, 90 sujetos, DRF indicada por un La DRF muestra eficacia para
2013, Nueva observacional licenciado en nutrición, promedio 15,7 el control de los síntomas en
Zelanda. meses sujetos con SII a las 6 semanas.
Halmos et al.45, Aleatorizado, 30 sujetos, 8 controles, DRF (3,05 g/ La DRF reduce eficazmente los
2014, Australia. controlado, doble día) y Dieta control (promedio 23,7 g síntomas GI en SII. En el grupo
ciego, cruzado FODMAP/día), 21 días cada dieta control, los síntomas fueron
mínimos con ambas dietas.
Huamán et al.48, Prospectivo, 30 sujetos, DRF indicada por un Mejoría de los síntomas GI
2014, España. unicéntrico licenciado en nutrición experto, 2 meses (80%) siendo la adherencia a la
dieta un factor determinante.
Pérez y López Prospectivo, 31 sujetos, DRF, 21 días Mejoría significativa de
et al.50, 2015, experimental los principales síntomas
México. incluyendo dolor, distensión
y meteorismo luego de
implementar la DRF.
Martin et al.49, Prospectivo 100 sujetos, DRF, 4-8 semanas 62 sujetos presentaron
2015, Inglaterra. alivio sintomático luego de
implementar la DRF. De
ellos, el 71% presentó alivio
en los síntomas GI luego de
1 año, siendo la educación
alimentaria fundamental en la
efectividad a largo plazo.
SII: Síndrome de Intestino Irritable
FODMAPs: Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polialcoholes Fermentables
DRF: Dieta Reducida en FODMAPs
GI: Gastrointestinales
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
H2: Hidrógeno
Nutr Clin Med > 27 <
La dieta reducida en FODMAPs: ventajas y controversias
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 27 1/4/16 17:58cla de fructosa y fructanos, y glucosa) en forma McIntosh et al.47 observaron en su estudio ca-
de bebidas saborizadas. Los síntomas GI evalua- nadiense prospectivo aleatorizado, el efecto de
dos (dolor abdominal, distensión, y meteoris- la DRF sobre los síntomas GI y la microbiota
mo) fueron significativamente mayores con la intestinal, mediante el uso de un cuestionario
ingesta de fructosa, fructanos y la mezcla fructo- de evaluación de síntomas y la PHAE, respec-
sa-fructanos (70%, 77% y 79% respectivamente) tivamente, sobre una muestra de 34 sujetos que
que con la ingesta de glucosa (14%), infiriendo presentaban SII, utilizando dos cohortes que re-
que la respuesta intestinal frente a la presencia cibieron intervenciones dietéticas distintas: DRF
de FODMAPs contribuye a la aparición de sín- (n=16) y dieta elevada en FODMAPs (n=18) por
tomas. un periodo de 3 semanas. Los sujetos recibieron
de un licenciado en nutrición, en una sesión de
El segundo estudio con un diseño aleatorizado, 30 minutos, educación alimentaria sobre ambas
doble ciego, cruzado, fue realizado por Ong et dietas utilizando un registro de alimentos, listas
al.44, en 2010, donde compararon los síntomas de alimentos permitidos y aquellos que debían
GI generados y los resultados obtenidos de la restringir, así como también opciones de menú.
PHAE durante dietas bajas (9 g/día) y altas Las puntuaciones de los síntomas disminuye-
(50 g/día) en FODMAPs, las cuales fueron im- ron un 31,1% en la cohorte que recibió la DRF,
plementadas durante dos días cada una, en 15 no ocurriendo lo mismo en la segunda cohorte
sujetos sanos y 15 con SII, observando en ambos donde los síntomas se mantuvieron constantes.
grupos niveles elevados de H2 espirado cuan- En ninguna de las cohortes se observaron cam-
do recibían la dieta elevada en FODMAPs. Los bios significativos en la producción de H2. Del
síntomas GI y el letargo fueron inducidos sig- análisis realizado, los autores concluyen que
nificativamente por la dieta alta en FODMAPs una DRF implementada por un licenciado en
en sujetos con SII, mientras que los voluntarios nutrición puede generar una reducción signifi-
sanos reportaron sólo aumento del meteorismo. cativa en la severidad de los síntomas GI luego
de 3 semanas de implementación.
Este no se trató del único estudio que incluyó
intervenciones de dietas con elevado y redu- Los resultados de una reciente investigación48,
cido contenido de FODMAPs. Halmos et al.45, llevada a cabo en España, mediante un diseño
mediante un estudio aleatorizado, controlado, prospectivo, unicéntrico, no controlado, indican
doble ciego, cruzado, investigaron el efecto de que la DRF se asocia a una mejoría (80%) en los
los síntomas GI de una DRF (3,05 g/día) en síntomas GI en sujetos con SII (n=30), si bien di-
comparación con la dieta tradicional australia- cha eficacia clínica debe ser confirmada en estu-
na (23,7 g/día), en 30 sujetos con SII y 8 sujetos dios controlados y a largo plazo.
sanos. Ambas dietas contenían gluten, aunque
la DRF menor cantidad, debido a la restricción En el estudio de Martin et al.49, realizado en In-
de alimentos como trigo, centeno y cebada. El glaterra, se investigó el efecto de la DRF sobre
contenido de fibra de ambas dietas fue igualado el control de los síntomas GI a largo plazo así
mediante el agregado diario de 3 g de psyllium como la adherencia a la restricción de FOD-
y 5 g de almidón resistente a la DRF. Los sujetos MAPs en el transcurso del tiempo. A partir de
con SII mostraron una reducción significativa una muestra de 100 sujetos con SII, 62 de los
en los síntomas GI cuando se encontraban bajo mismos refirieron presentar alivio sintomático
una DRF, en comparación a los síntomas pre- luego de implementar la DRF por 4 a 8 semanas.
sentados durante el periodo en el que recibían De ellos, el 71% (44/62 sujetos) continuó pre-
la dieta australiana. Por lo que los autores refie- sentando mejoría de los síntomas GI al año de
ren que la investigación realizada proporciona la reintroducción de FODMAPs, de los cuales
un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de la 42 sujetos continuaban evitando alimentos ricos
DRF en el SII. No obstante, otros autores46 han en FODMAPs por lo menos el 50% de las veces.
cuestionado algunos de sus aspectos metodoló- Los autores concluyen que la educación alimen-
gicos, tales como el tamaño y la selección mues- taria sobre una DRF resulta útil en el control de
tral, el análisis estadístico empleado, la presen- los síntomas GI a largo plazo.
cia de confusores en el mismo (gluten, psyllium,
almidón resistente) y la falta de cegamiento en De manera similar al estudio español mencio-
la mayoría de los sujetos (83%), no pudiendo nado, Pérez y López et al.50, implementaron una
llegar a la misma conclusión. DRF durante 21 días sobre una muestra de 31
> 28 < Nutr Clin Med
Marisa Canicoba y Victoria Nastasi
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 28 1/4/16 17:58sujetos mexicanos que presentaban SII, obser- severidad de los síntomas GI (dolor abdominal,
vando al cabo de este periodo, una disminución distensión y diarrea) con una DRF vs dieta pla-
en la escala de los síntomas GI (dolor abdomi- cebo (57% vs 38%) y con el probiótico vs placebo
nal, distensión y meteorismo), encontrando que (57% vs 37%). El beneficio de combinar la DRF
el 70,9% de los individuos obtuvieron algún con probióticos es aún desconocido, por lo que
grado de satisfacción con la DRF. se requieren futuras investigaciones sobre este
tratamiento concomitante probiótico.
La microbiota intestinal presenta diferencias
entre individuos51 e impacta sobre el estado nu- Las investigaciones sobre el uso de la DRF en
tricional52. Se ha observado que algunos sujetos la población pediátrica son escasas. En el estu-
con SII presentan sobrecrecimiento bacteriano, dio doble ciego, aleatorizado y cruzado, reali-
el cual se encuentra vinculado al incremento de zado por Chumpitazi et al.60 en EEUU, sobre
la permeabilidad intestinal y el dolor abdomi- una muestra de 33 niños (7 a 17 años) con SII,
nal38,53. Staudacher et al.54 investigaron el efecto se implementó una DRF que contenía 0,15 g/
de la restricción de FODMAPs sobre la micro- kg/día de FODMAPs (máximo 9 g/día) duran-
biota, observando una menor proporción de bi- te dos días, y luego de un periodo de 5 días, se
fidobacterias, sin modificación en el total de bac- implementó una segunda dieta (Dieta America-
terias luminales, y una mejoría en el control de na Infantil Habitual) la cual contenía 0,7 g/kg/
síntomas (68%). Posteriormente, Halmos et al.25 día de FODMAPs (máximo 50 g/día) durante
obtuvieron resultados similares a partir de su dos días. Observaron que los niños presentaron
investigación, no siendo así en el caso de Peder- menor frecuencia de dolor abdominal y menor
sen et al.55, quienes no encontraron diferencias producción de H2 durante el periodo en el que
significativas en la microbiota de sujetos con EII recibieron la DRF, ocurriendo un efecto contra-
y SII al implementar una DRF. Esta dieta podría rio cuando recibían la dieta elevada en FOD-
tener un impacto negativo sobre la microbiota MAPs, sin modificación en la producción de
al modificar los productos de fermentación. No metano entre las dos intervenciones dietéticas.
obstante, actualmente, se carece de análisis de- Asimismo, observaron que aquellos que presen-
tallados sobre la composición de la microbiota, taron mejoría en los síntomas GI, poseían una
funcionalidad y productos de fermentación en microbiota con mayor capacidad sacarolítica,
relación a la reducción de FODMAPs y la gene- por lo que podría ser un biomarcador de quie-
ración de síntomas56. nes responderán notablemente a la restricción
de FODMAPs. De modo similar, Escobar et al.61,
Varios estudios han señalado los beneficios te- con un tamaño muestral mayor (n=222), señala-
rapéuticos del uso de probióticos en compara- ron que el 76,9% presentaron una mejora de los
ción con placebo en el control de síntomas GI síntomas GI al implementar una dieta reducida
en sujetos con SII. Se ha observado que éstos en fructosa, concluyendo que la misma podría
reducirían la distensión abdominal y el meteo- ser un enfoque terapéutico efectivo en dicha po-
rismo, asimismo, ciertas cepas pueden dismi- blación. Pese a las investigaciones mencionadas,
nuir el dolor y proporcionar además un alivio se requieren más estudios para poder realizar
general57. Pedersen et al58 compararon el efecto inferencias respecto al uso de la DRF en niños
de la DRF y el probiótico Lactobacillus Rham- con SII.
nosus GG (LGG) en sujetos con SII hallando
que ambos indujeron el alivio en la sintomato- Existe un creciente conjunto de evidencia que
logía. En el reciente estudio aleatorizado, con- señala la eficacia del uso de la DRF en sujetos
trolado, realizado por Staudacher et al.59, se in- con SII, particularmente en aquellos con pre-
vestigó el efecto de la implementación de una dominio de distensión abdominal62. En países
DRF junto con un probiótico sobre la respuesta como Australia e Inglaterra, el efecto de la DRF
sintomática comparado con una dieta placebo en el manejo de la sintomatología en SII es una
la cual era equitativa a la dieta habitual en su terapéutica ampliamente estudiada, y se en-
contenido de nutrientes y FODMAPs. Los su- cuentra en aumento en EEUU y otros países de
jetos con SII (n=95) fueron asignados al azar a Europa63. Cabe señalar que las directrices de la
una DRF o a una dieta placebo, y al probiótico Asociación Dietética Británica64 para el trata-
multicepa VSL#3 o placebo, por 4 semanas en miento dietético del SII, han establecido como
un diseño factorial 2x2. Observaron una mayor recomendación de grado B, el uso de la DRF en
proporción de sujetos que referían alivio en la sujetos con SII.
Nutr Clin Med > 29 <
La dieta reducida en FODMAPs: ventajas y controversias
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 29 1/4/16 17:58En la implementación de la DRF, es de suma han mostrado sorprendentes resultados, obser-
importancia conocer en detalle el contenido de vando una abundante cantidad de otros géneros
FODMAPs de los alimentos comúnmente con- de bacterias en este sitio. La atrofia gástrica pue-
sumidos en cada país, teniendo en cuenta que de modificar la microbiota de dicho órgano, y la
ciertos alimentos que no se encuentran en Aus- pérdida de ácido gástrico puede generar modi-
tralia, pueden no haber sido evaluados comple- ficaciones en la microbiota colónica, con la colo-
tamente63. nización de niveles significativamente elevados
de dos géneros orofaríngeos, como: Veillonella
Dispepsia Funcional y Lactobacillus68. La alteración de la microbio-
ta intestinal podría modificar la respuesta del
Los síntomas de los pacientes con DF se origi- SNE a los estímulos generados por la presencia
nan primariamente a partir del SNE, siendo el de ciertos componentes de los alimentos, entre
regulador fundamental de múltiples funciones ellos los FODMAPs.
del tracto GI, tales como la secreción, la motili-
dad, el flujo sanguíneo y el trofismo de la mu- Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
cosa intestinal. En condiciones normales, el SNE
responde a estímulos de baja intensidad que se Los mecanismos implicados en la Enfermedad
producen en la luz intestinal, principalmente por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) son: la al-
a través de receptores de presión (mecano-re- teración de la barrera antirreflujo (relajaciones
ceptores) y receptores químicos (quimio-recep- transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI))
tores). Los estímulos intensos desencadenarán y de la integridad de la mucosa, el alto grado
sensaciones molestas o dolorosas y producirán de reflujo proximal, y la hipersensibilidad eso-
alteraciones en el tránsito intestinal, mientras fágica69.
que aquellos leves tendrán pocos efectos sobre
el mismo. Algunos hidratos de carbono pueden tener un
rol en la patogénesis de la ERGE, por ejemplo
En la mayoría de los sujetos con TGIF existe una aquellos que no son digeridos y son fermenta-
alteración en la relación entre la intensidad de dos por la microbiota intestinal, pero esto aún
los estímulos, la percepción (hallazgo caracte- no ha sido completamente investigado. Se ha
rístico de la hipersensibilidad visceral) y la res- postulado que la presencia de AGCC, prove-
puesta de la motilidad intestinal. De esta ma- nientes de la fermentación bacteriana colónica,
nera, los estímulos de baja intensidad pueden podría influir en la regulación de la motilidad
ser percibidos como dolorosos y generar altera- gástrica y la función del EEI, sin embargo, los
ciones en la motilidad. En los pacientes con DF, mecanismos involucrados son desconocidos.
la frecuencia de la percepción de intolerancia a Algunos estudios70-74, sugieren que ciertos neu-
alimentos es al menos dos veces mayor que en ropéptidos, como el péptido similar al gluca-
el resto de la población65, aunque los estudios gón-1 y el péptido YY, los cuales se encuentran
sobre dicha temática son limitados. en las células endócrinas L del intestino distal,
poseen efectos inhibidores sobre la motilidad
Se han señalado diferencias entre los sujetos gástrica, mientras que otros autores, no encon-
con DF y aquellos sanos en la capacidad de to- traron evidencia de los efectos mencionados75.
lerar ciertos tipos de alimentos, incluyendo los Asimismo, la colecistoquinina podría estar in-
HCCC fermentables. Sobre la base de los con- volucrada en la ERGE, debido al aumento de
ceptos de distensión luminal, hipersensibilidad la frecuencia de las relajaciones transitorias del
visceral y estímulos químicos del SNE, los FOD- EEI y la disminución de la presión sobre el mis-
MAPs son un posible desencadenante dietético, mo en el periodo posprandial76.
que podrían inducir síntomas GI en sujetos con
TGIF66. Piche et al.75 plantearon la hipótesis de que la
fermentación bacteriana luego de la adminis-
El estudio de la influencia de la microbiota gás- tración de FOS, puede influenciar en la función
trica sobre los TGIF es incipiente. Originalmen- del EEI en sujetos sintomáticos que presenten
te se consideraba que el ambiente ácido gástrico ERGE. Para ello, llevaron a cabo una investiga-
era hostil para las bacterias, excepto para las es- ción con diseño prospectivo, cruzado, en donde
pecies de Helicobacter con capacidad de pros- todos los sujetos de la muestra (n=9) recibieron
perar en un medio ácido. Estudios recientes67 una dieta baja en residuos (contenido de fi-
> 30 < Nutr Clin Med
Marisa Canicoba y Victoria Nastasi
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 30 1/4/16 17:58bra menor a 10 g/día); luego un grupo recibió ser sustratos altamente fermentables por la mi-
19,8 g de FOS y el otro un placebo durante 7 crobiota, así como altamente osmóticos, pueden
días. Al finalizar esta primera etapa, y después acentuar aún más los síntomas en las personas
de un periodo de 21 días de no recibir ningu- con GP78.
na intervención dietética, a aquellos que habían
recibido FOS, se les indicó el placebo, y visce- Nutrición Enteral y FODMAPs
versa, durante 7 días. Se llevaron a cabo regis-
tros alimentarios, donde el aporte de nutrientes La NE es la administración de nutrientes por vía
fue estimado por un licenciado en nutrición y digestiva, a través de accesos enterales, con el
no difirió entre las intervenciones. Los autores fin de evitar o corregir la malnutrición. Esto se
observaron que los episodios de reflujo gastroe- logra a través de fórmulas enterales; productos
sofágico fueron mayores cuando los sujetos que constituidos por una mezcla definida de macro
recibían FOS en comparación a cuando recibían y micronutrientes. La NE proporciona un medio
el placebo. para mantener un aporte nutricional adecuado
durante la fase aguda de determinada enferme-
Un estudio77 realizado en Noruega evaluó el dad, o el soporte nutricional a largo plazo en
efecto de una DRF (0-4 g/día de FODMAPs) so- los casos de disfagia o enfermedades crónicas.
bre los síntomas GI, implementando la misma Desafortunadamente, las complicaciones GI en
durante 3 a 6 semanas en 12 sujetos que presen- pacientes que reciben NE son frecuentes; la dia-
taban ERGE. Los mismos refirieron presentar rrea y la distensión abdominal afectan al 12-68%
mejorías en la calidad de vida y en los síntomas, y 13% de los mismos, respectivamente79.
tales como el número total de episodios de re-
flujo, pirosis y regurgitación, pero presentaron Distintos estudios80-83 señalan que la NE puede
náuseas y dolor epigástrico. resultar en efectos deletéreos sobre la microbio-
ta, tales como reducción de bifidobacterias y
En sujetos con ERGE, el plan de alimentación es aumento del riesgo de diarrea asociado a Clos-
la primera línea de tratamiento. Una dieta res- tridium difficile. La infección bacteriana, el uso
tringida en HCCC fermentables como la DRF de antibióticos y los efectos adversos de ciertos
podría ayudar a reducir los síntomas. medicamentos (debido al componente activo o
a un componente añadido como por ejemplo el
sorbitol), son consideradas algunas de las cau-
Gastroparesia
sas de diarrea en pacientes que reciben NE.
Los alimentos ricos en fibra retrasan el vaciado Un desencadenante de los síntomas GI vasta-
gástrico, lo que lleva a una saciedad precoz y mente reconocido es la lactosa, por lo que todas
exacerbación de los síntomas en los pacientes las fórmulas enterales son libres de lactosa79. Es
con Gastroparesia (GP); algunos pueden pre- importante tener en cuenta que los FODMAPs
sentar un bezoar gástrico como primer indicio no sólo se encuentran naturalmente en ciertos
de GP, por lo que es importante evitar el aporte alimentos, sino también en productos alimen-
de fibra. ticios industrializados y en algunas fórmulas
enterales78. Algunos pacientes que reciben NE
El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano in- con fórmulas enterales ricas en fibra pueden pa-
testinal es un factor de riesgo conocido en los recer intolerantes a ésta, cuando en realidad el
pacientes con trastornos de dismotilidad, y el problema puede ser la respuesta a la carga de
uso frecuente de inhibidores de bomba de pro- FODMAPs que reciben. Recientemente Halmos
tones en esta población, agrava aún más el pro- et al.84 plantearon la hipótesis de que en pacien-
blema. El consumo de una dieta rica en fibra, tes que reciben NE, la diarrea podría ser indu-
o el uso de fórmulas enterales ricas en fibra en cida por los FODMAPs presentes en la fórmula
aquellos que requieren Nutrición Enteral (NE), enteral. Dicha hipótesis se contrapone con los
pueden intensificar los síntomas como disten- hallazgos de otros estudios85,86 disponibles en la
sión abdominal, meteorismo, reflujo y diarrea. literatura; los cuales concluyeron que las fórmu-
las enterales que contienen fibra pueden reducir
La restricción de FODMAPs en los trastornos de la incidencia de la diarrea al actuar como sustra-
dismotilidad es una intervención dietética que tos de los colonocitos y estimular la absorción
se encuentra bajo investigación, debido a que al de agua y electrolitos80.
Nutr Clin Med > 31 <
La dieta reducida en FODMAPs: ventajas y controversias
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 31 1/4/16 17:58La investigación retrospectiva conducida por tos cuando eliminan alimentos de su dieta habi-
Halmos et al.84 sobre 160 pacientes hospitali- tual91. Se estima que una proporción de sujetos
zados que recibían NE, señaló que en aquellos con SII presentan SGNC92. Sanders DS y Aziz I93,
que recibían un menor contenido de FODMAPs señalan que si bien la evidencia disponible a la
(10,6 g/día vs 36,5 g/día), la probabilidad de fecha sugiere el efecto benéfico de una Dieta Li-
presentar diarrea era menor. El diseño retros- bre de Gluten (DLG) en ciertos sujetos con SII, es
pectivo del estudio así como la imposibilidad de posible que la restricción de gluten per se no sea
excluir la diarrea de origen infeccioso, son limi- lo que origine alivio en la sintomatología.
taciones metodológicas que deben ser conside-
radas al momento de evaluar los resultados de Algunos de los individuos con SGNC presentan
dicho estudio. síntomas persistentes a pesar de realizar una
DLG. Se ha planteado la hipótesis de que el me-
Yoon et al.87 evaluaron, en su trabajo aleatoriza- joramiento percibido de los síntomas se debe a
do, multicéntrico, doble ciego, realizado en Co- la eliminación de cereales que contienen oligo-
rea del Sur, el efecto del contenido de FODMAPs sacáridos, además de gluten, pero los síntomas
de las fórmulas enterales sobre la tolerancia GI recurrentes se deben a la presencia de otras fuen-
y el impacto en el estado nutricional, sobre una tes de FODMAPs en la alimentación, como vege-
muestra de 84 pacientes hospitalizados que re- tales y frutas94.
cibían NE. Los sujetos recibieron tres fórmulas
enterales que diferían en su contenido de FOD- En el estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado,
MAPs: bajo (2,05 g/día), moderado (4,93 g/día) realizado sobre una muestra de 37 sujetos con SII
y elevado (7,75 g/día). Al cabo de un periodo de y SGNC, Biesiekierski et al.95 implementaron du-
14 días, observaron que en la cohorte que recibió rante una semana una DRF y una DLG. Luego,
la fórmula baja en FODMAPs en comparación los sujetos recibieron de manera aleatoria una de
con las otras dos cohortes, hubo una mejoría sig- las siguientes intervenciones: a) dieta que con-
nificativa en las deposiciones, así como también tenía 16 g/día de gluten (contenido elevado de
en los valores de prealbúmina sérica (marcador gluten); b) dieta que contenía 2 g/día de gluten
del estado nutricional a corto plazo), y se incre- más 14 g/día de proteínas de suero (contenido
mentaron los valores del Índice de Masa Corpo- reducido de gluten); y c) dieta que contenía 16
ral. Los autores concluyen que las fórmulas con g/día de proteínas de suero (control) durante
bajo contenido de FODMAPs pueden disminuir una semana, mientras continuaban con un apor-
la diarrea y mejorar el estado nutricional, favore- te de FODMAPs reducido. Finalizado este perio-
ciendo así la convalecencia. do, y al cabo de no recibir ninguna intervención
por dos semanas y normalizar los síntomas GI,
La estimación del contenido de FODMAPs de 22 sujetos recibieron aleatoriamente una de las
las fórmulas enterales a partir de las listas de tres intervenciones durante tres días. El objetivo
ingredientes no es precisa, pudiendo subesti- de estudio fue investigar si los síntomas se rela-
marlo. Muchas fórmulas enterales en el mercado cionan con la ingesta de gluten en lugar de los
parecen tener un alto contenido de FODMAPs FODMAPs. Luego de las primeras dos semanas,
(25,8 g/L-30,4 g/L), lo que plantea un nuevo de- el dolor abdominal, la distensión, la consistencia
safío para los laboratorios88. de las heces, el meteorismo y la fatiga mejoraron
significativamente. Durante la segunda etapa
Sensibilidad al Gluten No Celiaca del estudio (donde se introdujeron las distintas
dietas), los síntomas GI y el dolor abdominal
En los últimos años, varios estudios han men- aumentaron significativamente independiente-
cionado la Sensibilidad al Gluten No Celíaca mente del tipo de dieta. La distensión y la fatiga
(SGNC), como un síndrome caracterizado por empeoraron cuando recibieron la dieta reducida
síntomas GI, cutáneos, hematológicos, entre en gluten y la dieta control. No hubo diferencias
otros, que usualmente ocurren luego de la inges- significativas en la sintomatología en ninguno
ta de gluten, sin padecer enfermedad celíaca ni de los grupos de intervención. Se considera que
alergia al trigo89,90. Uno de los principales crite- el empeoramiento de los síntomas con las dis-
rios de diagnóstico para SGNC, es la mejora de tintas intervenciones dietéticas, se debe al estrés
los síntomas luego de la exclusión del gluten, generado en los sujetos debido a la necesidad de
lo cual podría estar influenciado por el efecto visitas médicas frecuentes, y no a las diferencias
placebo que suelen experimentar algunos suje-
> 32 < Nutr Clin Med
Marisa Canicoba y Victoria Nastasi
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 32 1/4/16 17:58en la alimentación, aunque claramente este tópi- mia, o anastomosis ileorrectal. En la primera co-
co requiere de mayor investigación96. horte (n=7), donde 5 de los sujetos presentaban
Colitis Ulcerosa (CU) y 2 Enfermedad de Crohn
La revisión realizada por Catassi et al.97, destaca (EC), se realizó un análisis retrospectivo de los
que los FODMAPs no pueden ser completa y ex- aspectos dietéticos y síntomas GI antes y des-
clusivamente desencadenantes de los síntomas pués de que recibieran una DRF; en la segunda
GI, ya que los sujetos presentan un alivio en los cohorte (n=8) se realizó un análisis prospectivo
mismos cuando se encuentran bajo una DLG, a donde se evaluaron los síntomas GI de sujetos
pesar de ingerir FODMAPs de otras fuentes. Sin que presentaban CU y pouch ileoanal, luego de
embargo, basados en los resultados arrojados seis semanas de implementación de una DRF. En
por Biesiekierski et al., es posible que haya ca- la cohorte retrospectiva se observaron mejorías
sos donde los síntomas se deban a la ingesta de significativas en la frecuencia y consistencia del
FODMAPs. débito (de una media de 8 a 4 por día, p=0,02).
Sin embargo, en la prospectiva, no se observaron
El estudio de Piacentino et al.98, evaluó el efecto mejorías en la frecuencia de las deposiciones (de
sobre los síntomas GI de 60 sujetos que presen- una media de 6 a 5 por día), lo cual se cree que se
taban SGNC, de tres tipos de dietas: a) DRF y encuentra asociado a la existencia de pouchitis
DLG; b) DRF con habitual contenido de gluten; en la mayoría de los sujetos, ocurriendo un efec-
y c) dieta con habitual contenido de FODMAPs to contrario en aquellos que no la presentaron.
y gluten (control), durante cuatro semanas. Los
dos primeros grupos mostraron una mejoría sig- El estudio señala la mejora en los síntomas de su-
nificativa en el dolor abdominal y distensión, jetos con EII sin evidencia de pouchitis con la in-
mientras que el grupo control presentó una leve, tervención dietética mencionada, lo cual parece
pero no significativa, mejoría en ellos. Ciertos prometedor, aunque su pequeño tamaño mues-
sujetos con SGNC, podrían beneficiarse de una tral y la ausencia de un grupo control, limita la
restricción dietética de FODMAPs, donde la res- extrapolación de los resultados encontrados100.
tricción de gluten junto con la limitación men- Sin embargo, el resultado del estudio amerita fu-
cionada no parece agregar ningún beneficio sig- turas investigaciones en sujetos con EII.
nificativo.
El estudio piloto ulterior realizado por Gearry
La literatura apoya la hipótesis de que la DRF et al.101, con un diseño retrospectivo, evaluó los
podría ser utilizada en algunos sujetos que pre- síntomas GI de 72 pacientes que presentaban
sentan SGNC, probablemente en aquellos en EII al realizar la DRF, mediante un cuestionario
quienes los mecanismos digestivos bioquímicos realizado por vía telefónica, observando que los
poseen un rol en el desencadenamiento de sínto- síntomas (dolor abdominal, meteorismo, disten-
mas GI27. Se sugiere para futuras investigaciones sión y diarrea) mejoraron en un 56%, siendo el
sobre dicho tema, definir biomarcadores especí- estreñimiento el único síntoma que empeoró (no
ficos de SGNC, de manera de lograr una adecua- significativamente) luego de iniciar la DRF. Los
da selección muestral. resultados obtenidos por Joyce et al.102 sobre una
muestra de 35 sujetos que presentaban EII fue-
Enfermedad Inflamatoria Intestinal ron similares a los de Gearry et al.
Algunos autores han evaluado la DRF en pacien- El estudio de casos-controles de Anderson et
tes con EII, bajo la hipótesis de que el sobrecreci- al.103, realizado en Inglaterra, registró la ingesta
miento bacteriano (debido a la presencia luminal de FOS en pacientes con EC, activa e inactiva, y
de FODMAPs y la microbiota residente) puede sujetos sanos, a través de un cuestionario de fre-
resultar en un aumento de la permeabilidad cuencia de consumo. Los pacientes con EC activa
e inflamación intestinal. En el 2007, Croagh et (n=98) presentaron niveles menores de ingesta
al.99, con el objetivo de conocer si los FODMAPs de fructanos en comparación con aquellos que
aumentan el débito a través de una ostomía in- presentaban un estadio inactivo (n=99) o contro-
testinal, formaron dos cohortes a partir de una les (n=106). Encontraron una asociación negativa
muestra de 15 pacientes con EII (donde 13 pre- entre la ingesta de fructanos y la actividad de la
sentaban ileostomía), quienes fueron derivados a enfermedad. El impacto de éstos sobre la micro-
un licenciado en nutrición para lograr el manejo biota intestinal es desconocido y requiere de ma-
nutricional del pouch disfuncional, de la colecto- yor investigación.
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La dieta reducida en FODMAPs: ventajas y controversias
002_La dieta reducida en FODMAPs.indd 33 1/4/16 17:58También puede leer
