La Dieta mediterránea como Modelo Nutricional para la Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares

La Dieta mediterránea como Modelo Nutricional para
la Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares
F. Pérez Jiménez, C. Garcés Segura, J. López Miranda y M. de Oya Otero

Introducción

Desde hace años se conoce que el exceso de peso y las alteraciones de los lípidos
plasmáticos, en especial el aumento del colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad (c-LDL), están favorecidos por el elevado consumo calórico, sobre todo por la
ingesta de grasas saturadas y colesterol, como sucede con la dieta de los países
occidentales, muy industrializados. Además, este estilo de alimentación favorece el
desarrollo de otros factores o mecanismos de riesgo cardiovascular, como la resistencia
a la insulina, la elevación de la presión arterial, el incremento de los valores plasmáticos
de homocisteína y un mayor riesgo trombótico 1,2. Por el contrario, una dieta adecuada
puede corregir una amplia gama de alteraciones directamente relacionadas con el
desarrollo de arteriosclerosis. La mayoría de los grupos de expertos proponen, como
modelo dietético deseable, la reducción en el consumo total de grasas, en especial de
grasas saturadas y colesterol l,3 Siguiendo el ejemplo de las dietas vegetarianas. Este
tipo de dieta, propugnado por la Sociedad Americana de Cardiología y varias
Sociedades científicas europeas, debería proporcionar una cantidad de grasa inferior al
30% del aporte calórico global. De ella, menos del 10% sería grasa saturada, hasta un
8% poliinsaturada y el resto monoinsaturada, con menos de 300 rng diarios de
colesterol. Además, supondría un aporte proteico equivalente al 15% de las calorías y
un 55% en forma de hidratos de carbono, con especial énfasis en el consumo de hidratos
de carbono complejos 1,3. El argumento principal, en apoyo de dicho modelo dietético,
es que limitando el aporte de grasas se reduciría el riesgo de obesidad y descendería la
concentración plasmática de c-LDL. Este último beneficio, sobre el c-LDL, ha sido
ampliamente documentado, si bien se acompaña de dos fenómenos posiblemente
perjudiciales, como son el descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad
(c-HDL) y el incremento plasmático de los triglicéridos 4. El otro potencial efecto
beneficioso de dicha dieta, el que permitiría un mejor control de peso al reducir el
consumo de grasa, no está refrendado por la mayoría de los estudios de intervención
realizados. De hecho, la reducción en el consumo de grasa total observado en las
últimas décadas en Estados Unidos ha coincidido con un incremento en la prevalencia
de obesidad 4. Pero además se añade que las dietas pobres en grasa podrían elevar la
presión arterial, al favorecer el mayor consumo de sal, para darle mejor sabor a los
alimentos, aumentarían el riesgo de osteoporosis, ya que al consumir menos grasa se
podría reducir la absorción de vitamina D, y finalmente la adherencia a ellas sería
menor en cornparacion con dietas más grasas, que son más gustosas para el paladar
humano.

Frente a este modelo dietético anglosajón, está la experiencia histórica de las
poblaciones mediterráneas, en las que un elevado consumo graso se asocia
tradicionalmente a una baja prevalencia de enfermedad coronaria. Esto lo demostraron
Keys et al en su estudio de los Siete Países 5, observando que el consumo de grasa
monoinsaturada se relacionaba inversamente con el riesgo poblacional de cardiopatía
isquémica. Por ello, muchos expertos consideran que el modelo ideal no tiene que ser
pobre en grasa sino que el énfasis habría que ponerlo en su calidad, más que en su
cantidad, de modo que dietas de elevado contenido en ácidos grasos monoinsaturados

podrían ser cardioprotectoras. Esta hipótesis está avalada por su efecto reductor sobre el
c-LDL, cuando se emplean en lugar de las dietas de tipo occidental, además de por otros
muchos efectos potencialmente beneficiosos. De ello nos ocuparemos en este Capítulo,
en el que vamos a definir el patrón alimentario que caracteriza la pirámide de la dieta
mediterránea y sus efectos beneficiosos para la salud cardiovascular.

La piramide de la dieta mediterranea

La dieta mediterránea consiste en un
conjunto de hábitos alimentarios de
raigambre milenaria, en la que los
alimentos se combinan de un modo
peculiar, para proporcionar todos los
nutrientes necesarios para el organismo
humano. Con el progresivo aumento de
incidencia de enfermedad coronaria, a lo
largo de la primera mitad del siglo xx, se
observó que este modelo de dieta
coexistía geográficamente con una
menor prevalencia de dicho proceso,
surgiendo el concepto de dieta
mediterránea como dieta saludable. La
primera evidencia científica en detectar
dicha asociación fue el estudio de los
Siete Países, al que antes hemos hecho
referencias. Pero fue en 1993, a raíz de
una conferencia sobre el tema, cuando
ganó carta de naturaleza dicho significado cardiosaludable, con la elaboración de la
pirámide de la dieta mediterránea 6, basada en las costumbres alimentarías
mediterráneas durante los años sesenta. El concepto de dieta mediterránea tiene carácter
genérico, ya que los alimentos básicos son similares en los distintos países, aunque
existen diferencias en la utilización de algunos de ellos. De entre éstos hay tres que son
los más tradicionales y que constituyen la tríada cultural alimentaria de la dieta
mediterránea: el aceite de oliva, el pan y el vino. Ello se explica porque, durante siglos,
estos productos han estado presentes diariamente en la mesa, debido a que los métodos
de conservación tradicionales permitían disponer de ellos durante todo el año. En menor
grado esto ha sido posible con otros alimentos más perecederos, como las frutas, que
antes se consumían a temporadas mientras que, actualmente, gracias al desarrollo de la
tecnología alimentaria, se dispone de ellas todo el año. Algunos alimentos de la dieta
mediterránea son habituales en ciertas regiones, pero su empleo no es tan asiduo o no se
consumen en otras zonas geográficas, como son el pescado entre nosotros o el yogur en
la zona balcánica. Finalmente, hay alimentos tradicionalmente escasos en la dieta
mediterránea, como las carnes rojas, los dulces y la mantequilla. Este patrón general de
consumo alimentario se ha esquematizado en la denominada pirámide de la dieta
mediterránea, recogida en la figura 15.1. En ella se indican cuáles son los alimentos de
consumo frecuente (diario), los de empleo moderado (varias veces a la semana o bien de
consumo diario, en menores cantidades) y los que se encuentran ocasionalmente en la
dieta (varias veces al mes). Seguidamente nos referiremos específicamente a las
propiedades más peculiares de cada uno de ellos.

El aceite de oliva

Dentro de los alimentos de consumo diario, el aceite de oliva es el más importante, eje
fundamental en torno al cual se elaboran la mayoría de los platos. Es el alimento que
aporta más calorías a nuestra comida diaria, por lo que se puede afirmar que la dieta
mediterránea no existiría sin aceite de oliva. Por ello cuando se hace referencia a los
beneficios de nuestra dieta, se atribuyen dichos beneficios al aceite de oliva, ya que es
su alimento más diferenciaL Proporciona un elevado aporte calórico y es muy valioso
por su riqueza en vitaminas y antioxidantes, como son el alfatocoferol y los polifenoles,
presentes en los denominados aceite virgen o extravirgen. El aporte calórico atribuible a
la grasa, en la dieta de los distintos países mediterráneos, es diferente. En los años
sesenta, cuando la dieta seguía siendo tradicional y estaba poco influida por los cambios
socioculturales recientes, oscilaba entre el 28% de aporte graso en algunas zonas de
Italia y el 40% en Grecia 6, siendo intermedia la situación de nuestro país 7.

El ácido oleico es el ácido monoinsaturado más importante del aceite de oliva y de
nuestra dieta. Este ácido graso se encuentra, aun que en menores cantidades, en
diferentes alimentos, como las carnes, pescados, frutos secos y otros aceites de origen
vegetal. Sin embargo, el aceite de oliva es el alimento natural, no manipulado
genésticamente, que está constituido mayoritariamente por dicho ácido graso. Dicho
alimento tarribién contiene menores cantidades de otros ácidos grasos, como el
palmítico, el linoleico y el linolénico. Reciente ir mente se han obtenido genéticamente
otros aceites que son también ricos en ácido oleico, como ciertas variedades de colza, de
cártamo y de girasol, pero todos se han de refinar antes de su consumo, mientras que el
de oliva puede utilizarse recién extraído, sin ser sometido a ninguna manipulación
química. Durante el proceso de refinado se pierden las vitaminas y antioxidantes antes
mencionados, pero el aceite de oliva refinado se comercializa siempre tras la adición de
aceite virgen, lo que comercialmente se conoce como aceite de oliva. Por ello el aceite
utilizado para el consumo siempre contiene sus micronutrientes característicos, en
mayor o menor grado.

Gracias a la abundante presencia de este alimento en la dieta diaria, la dieta
mediterránea ha sido tradicionalmente rica en grasa, lo que la hace muy gustosa al
paladar y goza de gran aceptación entre la población. Ello la distingue de las dietas
vegetarianas, habitualmente pobres en grasa y culinariarnente menos apetecibles. Una
característica típica de la cocina mediterránea es el modo de preparar los alimentos, ya
que los productos se cocinan respetando sus peculiaridades, a lo que colabora la
utilización del aceite de oliva. Ejemplo de éstos son las verduras y hortalizas, que se
consumen más o menos guisadas, pero en cualquier caso se pueden identificar en el
plato, tanto por su aspecto corno por su sabor. Esta forma de guisar es posible, en gran
medida, gracias a la presencia del aceite de oliva, aliño fundamental capaz de hacer
apetecibles los alimentos, sin desvirtuar su genuino gusto. En otras muchas culturas los
aliños son salsas e ingredientes de sabor fuerte o picante, que encubren no sólo el color
y aspecto de los alimentos sino su propio sabor El aceite de oliva no es sólo beneficioso
por sí mismo, sino que también favorece el consumo de otros alimentos que sin él no se
tomarían con tanta frecuencia.

Consumo de verduras, frutos y hortalizas

El abundante consumo de frutas, hortalizas y verduras es típico de los pueblos
mediterráneos, dotados de un clima privilegiado para el cultivo de estos productos.
Todos ellos tienen un gran valor nutricional, ya que son ricos en hidratos de carbono
complejos, fibra, vitaminas, antioxidantes y minerales, como es el calcio de las
hortalizas. Entre los antioxidantes tienen especial valor la vitamina C, los betacarotenos,
los tocoferoles y los polifenoles. En un estudio poblacional, en el que se investigó la
relación entre prevalencia de cardiopatía isquémica y diferentes variables, el valor
plasmático del alfatocoferol tuvo mayor valor predictivo de riesgo de cardiopatía
isquémica que los factores de riesgo tradicionales, con una correlación inversa entre
ambos 8. Existe alguna evidencia aislada, como es el estudio CHAOS, de que dosis
elevadas de vitamina E, en forma de preparado farmacológico, son eficaces en la
prevención secundaria de la enfermedad coronaria 9. El consumo de flavonoides, los
polifenoles más abundantes en las plantas, se ha relacionado de manera inversa con una
menor mortalidad coronaria en estudios de cohortes, explicando parte de la variabilidad
en el desarrollo de la enfermedad en el estudio de los Siete Países IO. Menos eficacia,
tanto en estudios observacionales como en experimentos in vitro, ha demostrado el
empleo de vitamina C y betacarotenos. Por ello, hasta que se disponga de más datos y se
despejen las dudas sobre el potencial efecto perjudicial de su uso farmacológico, las
recomendaciones para la población general deben basarse en una dieta equilibrada, rica
en verduras, frutas, hortalizas, legumbres y cereales integrales.

Además de estas virtudes nutricionales, las frutas, verduras y hortalizas son beneficiosas
por su abundancia en hidratos de carbono complejos, ricos en fibra, lo que hace que
tengan un bajo índice glucémico, al igual que los procedentes de cereales y legumbres,
como después veremos. El ajo es un alimento específico, al que se ha dado especial
relevancia, ya que podría influir sobre múltiples factores de riesgo, estando
especialmente estudiados sus efectos sobre los valores de colesterol l2. En los últimos
años se está considerando, de especial interés, el efecto protector cardiovascular del
consumo de ácido fólico, producto presente en verduras y hortalizas, capaz de reducir
los valores plasmáticos de homocisteína, factor de riesgo independiente para el
desarrollo de arterioscierosis l3.

legumbres y cereales

Las legumbres y los cereales son alimentos de consumo frecuente, de gran valor
nutricional e indispensables en la dieta mediterránea. Son muy apreciados por su
riqueza en calorías, procedentes de los hidratos de carbono complejos. También son
ricos en fibra, proteínas, vitaminas del grupo B (excepto 13,2) y minerales, como es el
hierro. Además algunos, como las legumbres, son ricos en calcio. Estas cualidades,
muchas de ellas parecidas a las de las frutas y verduras, hacen de ellos una parte
fundamental de nuestra comida diaria. LOS cereales eran, en los años sesenta, una de
las fuentes de energía fundamentales en muchos pueblos mediterráneos, llegando a
representar hasta el 60% del aporte energético total. El modo habitual de consumo era
en forma de pan, aunque algunos países, como Italia, lo consumían en forma de pasta.
En los últimos años, tanto en nuestro país, como en Italia, Francia y Grecia, se ha
producido una importante caída en su empleo, en paralelo con el aumento en el de carne
y derivados l4.

Uno de los componentes más importantes de estos alimentos, al igual que sucede con
verduras, frutas y hortalizas, es la fibra. Ésta ha pasado, en pocos años, de ser una
sustancia inerte y poco valorable a convertirse en un producto muy estimado, a veces
incluso excesivamente. La fibra incrementa el volumen fecal, disminuye la
disponibilidad de nutrientes, reduce los valores plasmáticos de C-LDL y reduce el
índice glucémico de los alimentos. Globalmente, existen dos tipos de fibra, la soluble y
la insoluble. La primera, representada por las gomas y sustancias pépticas, tiene un
mayor efecto metabólico, mientras que la fibra insoluble, representada por la celulosa,
la hemicelulosa y la lignina, influye más en la regulación intestinal 15,16.

Consumo de pescado

La ingesta habitual de pescado es una de las peculiaridades típicas de la dieta de nuestro
país, al igual que la pasta es típica de Italia y el yogur, de los pueblos balcánicos. El
pescado goza de excelentes virtudes nutritivas, por su riqueza en proteínas, minerales,
vitaminas y grasa poliinsaturada n-3, presente sobre todo en el pescado azul. Además de
los tradicionales efectos de este tipo de grasas, con su acción sobre la agregación
plaquetaria y la presión arterial, existen datos indicativos de que los ácidos grasos
poliinsaturados n-3 tienen un efecto antiarrítmico, reduciendo el riesgo de muerte súbita
de origen cardíaco 11,18.

El vino en lo dieta mediterránea

La presencia de vino en la comida diaria, en cantidades moderadas, es característica de
los países mediterráneos 6. Dicho consumo consiste, típicamente, en dos o tres vasos
con las comidas y ha sido considerado uno de los productos básicos de la tríada de la
dieta mediterránea, junto al aceite de oliva y el pan. Existen estudios poblacionales de
que una cantidad moderada de bebidas alcohólicas reduce el riesgo de sufrir enfermedad
coronaria. En el caso del vino, dicho efecto protector se ha atribuido a su riqueza en
polifenoles, aunque algunos autores ponen en duda dicho mecanismo 20. Ahora bien,
junto al posible beneficio de su consumo limitado, la ingesta excesiva de productos
alcohólicos es causa de múltiples enfermedades bien conocidas, tanto de tipo social
como personal, incluidos los accidentes de tráfico en personas jovenes, el maltrato y las
rupturas familiares, las enfermedades hepáticas, pancreatitis, enfermedades del sistema
nervioso y neoplasias. Por ello, al margen de reconocer el beneficio de consumir
cantidades moderadas en la dieta, no se debe sustentar la difusión de este hábito.

otros alimentos: frutos secos, lácteos, huevos y reposteria

En los países mediterráneos ha sido típico el consumo de nueces, avellanas, castañas y
almendras, en especial en otoño. Estas últimas tienen, además, una gran importancia
culinaria, ya que son imprescindibles en muchas de las más típicas recetas
mediterráneas. Los frutos secos tienen muchas de las virtudes de las frutas frescas, pero
además son ricos en grasa y, por tanto, de gran valor calórico. No obstante, por la
característica estacional de su consumo, su aporte calórico, en el conjunto de la dieta era
limitado. El tipo de grasa que predomina en los frutos secos es de tipo insaturado, con
más porcentaje de monoinsaturados en las avellanas y almendras, y de poliinsaturados
en las nueces. En estas últimas existe una concentración especialmente elevada de un
ácido graso n-3, el ácido linolénico, uno de los componentes de la dieta cuyo consumo
se ha reducido más con los cambios dietéticos asociados a la industrialización. Su

presencia en la grasa subcutánea, al igual que sucede con la ingesta de ácidos grasos n-3
procedentes del pescado, se asocia con una reducción de la muerte súbita 2l.

El consumo de productos lácteos ha sido variable en distintas poblaciones de la cuenca
del mar Mediterráneo, con grandes consumidores como Francia, Italia o Malta y otros
de consumo más modesto como España o Grecia. Uno de los principales factores que
limitaban su consumo era la elevada temperatura en la región y la falta de
procedimientos eficaces de refrigeración, al contrario de lo que sucedía en los países
más fríos. Un modo típico de conservación era la preparación de derivados, como el
queso y el yogur, propios de algunos países. Los lácteos son alimentos ricos en calorías,
grasa, proteínas e hidratos de carbono, pero además tienen un inestimable valor por sus
vitaminas liposolubles A y D (menos abundantes en las leches desnatadas) y vitaminas
hidrosolubles del grupo B. Además, son la fuente principal de calcio. En épocas
recientes, gracias al desarrollo de la tecnología alimentaría, se dispone de sencillos
sistemas de refrigeración y de capacidad para preparar lácteos bajos en grasa, lo que ha
incrementado el consumo de leche desnatada. Ello permite beneficiarse de sus virtudes
alimentarías, a la vez que se evita el inconveniente de la grasa saturada, su componente
más aterógeno.

Los huevos son alimentos de gran valor nutritivo, aportando unos 6 g de proteínas, 6 g
de grasa y 80 kilocalorías. Son ricos en vitaminas y minerales y su inconveniente
nutricional es su riqueza en colesterol, ya que un huevo de 50 g proporciona 125 mg, la
mitad de la cantidad recomendada para el consumo diario. Su presencia en la dieta
mediterránea ha sido habitual, aunque de manera moderada, ya que se consumían dos o
tres veces a la semana. Su alto contenido en colesterol, sin embargo, no justifica su
eliminación de la dieta ya que, en el conjunto de una alimentación equilibrada como la
dieta mediterránea, su efecto sobre los valores de colesterol es limitado 22. Asi mismo,
en un reciente estudio de cohortes desarrollado sobre más de 110.000 varones y
mujeres, el consumo de un huevo diario no influyó sobre el riesgo de enfermedad
coronaria, en personas sanas, aunque sí influyó negativamente en los enfermos
diabéticos 23.

La repostería tradicional mediterránea utilizaba una mezcla de alimentos fácilmente
disponibles, como huevos, lácteos, cereales, frutos secos, azúcar, aceite de oliva y, más
ocasionalmente, grasa de cerdo. El resultado era la elaboración de un producto rico en
calorías, con un contenido graso equilibrado. Pero la respostería mediterránea no se
consumía diariamente, ya que el postre habitual era la fruta, con lo que su utilización se
circunscribía a las festividades y a las celebraciones familiares. Con la progresiva
industrialización, estos productos están disponibles todos los días del año, pero además
su elaboración es muy distinta a la tradicional, ya que se utilizan cereales sin fibra y
aceites que, aunque son de procedencia vegetal, carecen de las propiedades saludables
del aceite de oliva. Entre éstos están los de origen tropical, como los de palma, palmiste
y coco, comercialmente más atractivos por su menor precio y en cuya composición
predominan ácidos grasos saturados, similares a los de origen animal, en ocasiones
hidrogenados. En el proceso de hidrogenación se pueden formar isómeros trans de los
ácidos grasos, componentes que favorecen el desarrollo de infarto de miocardio 24. Los
ácidos grasos trans eran, así mismo, abundantes en las margarinas, si bien la moderna
tecnología hace que la mayoría de las existentes en Europa, al igual que en nuestro país,
tengan trazas mínimas de dichos isómeros. Ello hace que estos productos sean de mejor
calidad alimentaria que los existentes en otros países, como Estados Unidos.

La carne en la dieta mediterránea

La dieta mediterránea es un estilo de alimentación basado, fundamentalmente, en
alimentos de origen vegetal. Por ello, tradicionalmente, los productos de origen animal,
como la mantequilla o las carnes l4 se han consumido muy ocasionalmente. Así, en la
pirámide mediterránea, las carnes rojas se incluyen en la dieta dos o tres veces al mes 6.
En los años sesenta, en nuestro país se consumían en torno a 70 g de carne al día,
distribuidos de modo parecido entre el cerdo (unos 22 g), una cantidad similar de
ternera y algo menos de ave (unos 15 g/día). En los años noventa, sin embargo, este
consumo se ha multiplicado por tres, aumentando espectacularmente el consumo del
cerdo, con 107 g/clía, seguido de la carne de ave, con 63 g/clía y la de ternera, con 43
g/día 2s. Estos datos reflejan, más que ningún otro, la aparición habitual en nuestra dieta
de un alimento que tradicionalmente era minoritario.

El contenido graso de la carne es elevado, lo que determina su alto aporte calórico. Su
composición en ácidos grasos es heterogénea, pero la mayoría son de tipo saturado. La
de ave es más pobre en grasa cuando se le quita la piel, mientras que en las otras carnes
la mitad de la grasa es oculta o invisible. Este hecho, incluso, varía dependiendo del
origen de la pieza, dentro del mismo animal. Por ello, la riqueza calórica de las distintas
carnes es muy variada, desde el muslo de pollo que contiene 108 kcal/100 g, al lomo de
ternera (122 kcal/100 g), la chuleta de cerdo (205 kcal/100 g), el pollo (110 kcal/100 g)
o la chuleta de cordero (247 kcal/100 g)26. La presencia de ácidos grasos
poliinsaturados o monoinsaturados en las carnes no le quita importancia al efecto
negativo de su riqueza, tanto en grasa saturada como en calorías totales. Estos hechos
hacen que su ingesta excesiva, como actualmente es habitual, promueva el desarrollo de
obesidad y de hipercolesterolemia, con el consiguiente efecto perjudicial sobre la salud
cardiovascular.

Otros hábitos del estilo de vida mediterráneo

La dieta no es un fenómeno antropológico independiente del resto de las costumbres del
ser humano, sino un componente más de la cultura y de los hábitos de vida. Por ello, el
posible efecto beneficioso de la alimentación mediterránea, hay que interpretarlo en ese
concepto global, aunque se conozca con poco detalle el impacto real de las costumbres
con el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Entre ellas probablemente es
importante la influencia protectora de hábitos como la elevada actividad física, el nivel
limitado de competitividad, la abundancia de tiempo libre y la estructura social
organizada en torno a un núcleo familiar cohesionado.

Efectos saludables de la dieta mediterranea

Dieta y metabolismo lipidico

El nutriente fundamental, que determina las concentraciones de colesterol plasmático y
su distribución lipoproteica, es el tipo y cantidad de grasa ingerida 27. junto a esto, el
aporte calórico. global y el colesterol ingerido son los otros dos componentes que
modifican el perfil lipídico. El resto de los macronutrientes, hidratos de carbono y
proteínas tienen poca influencia sobre el perfil lipoproteico ll. únicamente la fibra
soluble tiene un efecto hipocolesterolemiante, ejercido por su capacidad quelante de
ácidos biliares, aumentando su eliminación fecal. Sin embargo, produce

simultáneamente un descenso en la fracción c-HDL, condicionando que no haya
modificaciones significativas del cociente entre colesterol total y el transportado en las
HDL 29.

Contenido calorico de la dieta

Una excesiva ingesta calórica tiene un efecto perjudicial sobre el patrón lipoproteico, ya
que provoca un aumento del colesterol total y del transportado en las LDL. junto a ello
favorece la aparición de hipertrigliceridemia, si bien en este efecto existen diferencias
individuales y sin correlación directa con el aumento de peso lO.

Colesterol dietético

La capacidad de absorción de colesterol en el intestino humano está limitada al 40-50%
de lo ingerido, con amplias diferencias entre distintas personas. Como consecuencia, su
presencia en la dieta eleva la colesterolemia, si bien existen grandes diferencias
interindividuales 27,31. Su mayor efecto se produce con ingestas inferiores a 300 rng
diarios, existiendo un dintel, cercano a 500 mg, a partir del cual no se modificaría dicha
absorción. El efecto hipercolesterolemiante está mediado por una supresión de la
actividad de los receptores de LDL 32.

Grasa saturada

En la composición de la grasa de la dieta participan distintos tipos de ácidos grasos. De
ellos, los ácidos grasos saturados están presentes en múltiples alimentos, se encuentran
mayoritariamente en los alimentos procedentes de animales terrestres y en determinadas
grasas vegetales, como los aceites de coco, palma y palmiste. Desde los trabajos de
Keys et al 33 y Hegsted et al 34 conocemos que los ácidos grasos saturados aumentan
los valores plasmáticos de colesterol total. Dicho efecto se demostró al compararlos con
los hidratos de carbono, contrastando con el efecto "neutral" de los ácidos grasos
monoinsaturados y con el efecto reductor de los ácidos grasos poIiinsaturados. Sin
embargo, en los citados estudios no se analizó el efecto de la grasa sobre la distribución
del colesterol en las distintas fracciones lipoproteicas. Actualmente sabemos que el
efecto hipercolesterolemiante de este tipo de grasa se ejerce, fundamentalmente, por
disminución del aclaramiento plasmático de las LDL, al producir un descenso en la
actividad de sus receptores celulares 17. Además del efecto metabólico de los ácidos
grasos saturados, en el estudio de Siete Países 35 se demostró una correlación positiva
entre su presencia en la dieta, la concentración plasmática de colesterol y el riesgo de
desarrollar cardiopatía isquémica.

Ácidos grasas poflinsoturados n-6

El principal es el linoleico (C18:2), predominante en los aceites vegetales (maíz, girasol,
etc.).

Cuando sustituye dietéticamente a los ácidos grasos saturados, produce un efecto
hipocolesterolemiante, mediado por varios posibles mecanismos 27,36. Su acción sobre
las distintas fracciones lipoproteicas ha permitido comprobar que la disminución en el
colesterol total se debe tanto a un descenso del c-LDL como a una caída de la
concentración de C-HDL 37,38. Durante años fueron considerados los sustitutos ideales

del exceso de ácidos grasos saturados de la dieta, pero han perdido este papel al
documentarse dicho efecto sobre las HDL, al igual que otros efectos perjudiciales, como
el riesgo de peroxidación, con potencial daño y envejecimiento celular; sus posibles
alteraciones en el sistema inmunitario; el aumento de la aterogenicidad, por una mayor
oxidación de las LDL, y su efecto litogénico biliar.

Ácidos grasos poliinsaturados n-3

Los n-3 derivan fundamentalmente del pescado y su consumo disminuye la
concentración de triglicéridos plasmáticos, por disminución de su síntesis hepática 27.
La mayoría de los efectos relacionados con la ingesta de este tipo de grasa se han
demostrado empleando concentraciones elevadas, en general superiores a 3 g diarios, y
hay que tener presente que 100 g de pescado blanco proporcionan sólo 0,2 g y 100 g de
pescado azul aportan entre 0,5 y 1,5 g. Sin embargo, los efectos antiinflamatorios y
antitrombóticos sí parecen alcanzarse con dosis más pequeñas que las necesarias para
conseguir los efectos sobre las lipoproteínas.

Ácidos grasos monoinsaturados

Su principal representante es el oleico (C18:1), producto muy ubicuo que se encuentra
tanto en las grasas animales como en los aceites vegetales. Es especialmente
característico del aceite de oliva, si bien recientemente se han conseguido variedades
genéticas de aceites de girasol y canola, enriquecidos con ácido oleico. El interés
nutricional por los ácidos grasos monoinsaturados surgió al estudiarse los efectos de la
dieta sobre la composición de las distintas lipoproteínas. En este sentido, diversos
estudios 37,39,40 , al comparar los efectos de los ácidos grasos monoinsaturados y
poliinsaturados, han demostrado que los valores de colesterol total y c-LDL descienden
de forma similar con ambas grasas, pero los ácidos grasos poliinsaturados descienden
las HDL mientras que las dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados las mantienen o
elevan.

Comparando el efecto de sustituir una dieta saturada, procedente del aceite de palma,
con dos dietas insaturadas (una dieta rica en monoinsaturados procedentes de aceite de
oliva y otra rica en poliinsaturados, de aceite de girasol), se observó que éstas tienen un
efecto similar en cuanto al descenso de colesterol total y c-LDL 41. Sin embargo, el c-
HDL y la Apo A1 se elevan más al final del período rico en monoinsaturados, mientras
que los poliinsaturados los disminuyen, en comparación con la dieta saturada 42. En
este mismo trabajo se observó que ambas dietas ricas en ácidos grasos insaturados
aumentaron la actividad de los receptores de LDL en linfocitos. Por estudios en
animales 35 se sabe que este efecto es un fenómeno pasivo, al eliminar la supresión de
la actividad de receptores de LDL ejercida activamente por los ácidos grasos saturados.
Por tanto, los efectos combinados sobre el colesterol LDL y el colesterol HDL hacen
que los ácidos grasos monoinsaturados tengan un perfil lipídico menos aterogénico que
los ácidos grasos saturados y poliinsaturados.

Numerosos estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado una relación inversa
entre la concentración plasmática de HDL y riesgo de cardiopatía isquémica 42. Por ello
las dietas aconsejadas para prevenir la arteriosclerosis deben disminuir el colesterol
total, manteniendo o elevando simultáneamente los valores de c-HDL. La dieta
mediterránea, rica en aceite de oliva y con una alta concentración de monoinsaturados,

consigue ese efecto, aportando además las cantidades esenciales de poliinsaturados. Por
ello, se puede considerar como la más adecuada para la prevención de la
arteriosclerosis.

Variabilidad interindividual en la respuesta del colesterol a la dieta

Estudios previos realizados en otros laboratorios y en nuestro grupo de investigación,
claramente han demostrado que existe una interacción de ciertas variaciones genéticas
con factores ambientales para determinar el grado de respuesta del c-LDL a la
intervención dietética. Los locus genéticos principalmente estudiados han sido el
complejo Al-Clil-AIV y el locus de la Apo E4 3 por su importancia en el metabolismo
lipídico. Recientemente, hemos demostrado que las variaciones genéticas de la Apo A-
IV condicionan el grado de respuesta lipídica a la dieta. En este sentido, los sujetos
portadores del alelo MV2 presentan un menor grado de respuesta en los valores
plasmáticos de c-LDL y un mayor aumento del c-HDL con una dieta rica en grasa
saturada y colesterol 44. Ademas el incremento en los niveles de c-LDL y Apo B tras
una dieta rica en grasa saturada en los sujetos portadores del alelo AIV-347 Serina es
significativamente superior al observado en los portadores del alelo mayoritario A-IV
347 Treonina 45. La variacion genetica en la posición -76 de la región promotora del
gen de la Apo A-1, consistente en el cambio de una guanina (G) por adenina (A),
también influye en el grado de respuesta del C-LDL a una dieta rica en grasa
monoinsaturada ll, presentando los portadores del alelo A un aumento del C-LDL
cuando consumen una dieta rica en grasa mientras que los portadores del alelo S2 del
polimorfismo SsU del de la Apo C-111 experimentan un descenso de dichos valores tras
el consumo de una dieta rica en grasa monoinsaturada 47. Basados en estos estudios, es
probable que en el futuro se puedan identificar grupos de población determinados
genéticamente por estas variaciones genéticas y por otras que aún desconocemos, que se
beneficien en su salud cardiovascular especialmente del consumo de una dieta
mediterránea rica en aceite de oliva, puesto que esta dieta puede reducir en mayor
medida sus valores plasmáticos y, por consiguiente, el riesgo de cardiopatía isquémica.

Dieta y metabolismo de los hidratos de carbono

La grasa saturada produce obesidad, intolerancia a la glucosa y enfermedad
cardioisquémica, por lo que es evidente la necesidad de su sustitución, en especial en
enfermos con diabetes tipo 2. Puesto que la dieta tradicionalmente recomendada para
ello es la dieta pobre en grasa y rica en hidratos de carbono complejos, el posible
beneficio de la dieta mediterránea depende de su efecto comparativo con ella. Existen
abrumadoras evidencias de que el aumento en la ingesta de hidratos de carbono acentúa
las manifestaciones del síndrome de resistencia a la insulina, siendo precisa más
hormona para mantener la homeostasis de la glucosa 4B. Además, se conoce muy bien
que esta dieta promueve la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL),
ricas en triglicéridos, con su consiguiente aumento tanto en el ayuno como en la fase
posprandial. Esta situación, además, favorece el descenso del c-HDL y la
transformación de las LDL desde el patrón A al patrón B, correspondiente a un tipo de
lipoproteínas más densas y aterogénicas 49. Frente a este efecto potencialmente
perjudicial de los hidratos de carbono, la dieta rica en monoinsaturados mejora
claramente la resistencia a la insulina en la población diabética no insulinodepencliente
ll. otro efecto de las dietas ricas en hidratos de carbono es que pueden favorecer la
hipertensión arterial, probablemente en relación con un mayor consumo de sal para

hacerlas más palatables. Además, favorecen la osteoporosis, por la disminución de la
absorción intestinal de calcio y por un aumento de su pérdida renal 3O. Dado que la
dieta mediterránea carece de estos efectos, su elección queda definida por razo-

nes científicas y no sólo por razones culturales, como posteriormente analizaremos.

Otros efectos biológicos de la dieta mediterránea

Tanto los beneficios sobre las lipoproteínas plasmáticas, como sobre el metabolismo de
los hidratos de carbono, están suficientemente documentados y aceptados por la
mayoría de los expertos en nutrición. Existen, sin embargo, otros efectos atribuibles a la
dieta rica en grasa monoinsaturada, que tienen actualmente menor consistencia
científica, por ser estudios preliminares, por estar sustentados en series pequenas o por
haber sido demostrados con experimentos en animales o in vitro. Estos efectos son
posiblemente reales, pero están pendientes de ser confirmados y documentados con
evidencias más definitivas. Entre estos efectos merece ser destacado su posible efecto
hipotensor, sugerido por algunos trabajos epiderniológicos 5l y apoyado por varios
estudios de intervención dietética. Entre ellos destacan los realizados en varones sanos
52, en mujeres normotensas 53 o hipertensas 54. Estos datos sustentan el posible efecto
beneficioso de la dieta sobre un factor de riesgo de primera magnitud. Es de destacar
que uno de estos estudios 52 demostró dicho beneficio al comparar una dieta
mediterránea con el modelo dietético pobre en grasa, y rico en hidratos de carbono,
recomendado por expertos de países no mediterráneos para la prevención coronaria.

Está ya establecido, gracias a los últimos avances en el conocimiento de la patogenia de
la arteriosclerosis, la importancia que tiene la oxidación de las partículas LDL en el
inicio del proceso inflamatorio, así como el protagonismo de los mecanismos que
promueven la trombogenicidad 55. La posibilidad de influir sobre estos factores con una
dieta saludable ha quedado planteada en un reciente estudio de prevención secundaria,
en el que se redujo el riesgo de nuevos episodios coronarios sin modificar los factores
de riesgo tradicionales, a los que se atribuyen los beneficios de la buena
al¡mentación56. Entre los posibles mecanismos que serían modificables con la dieta, se
ha demostrado que la dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados reduce la oxidación
de las LDL, en comparación con dietas ricas en grasa saturada o poliinsaturadas 7 e,
incluso, con una dieta rica en hidratos de carbono 58. Pero, además, la grasa
monoinsaturada puede influir en el propio proceso inflamatorio, ya que reduce la
adhesión de los monocitos a las células endoteliales 57 y la proliferación de células
musculares lisas 59. Finalmente, una dieta de tipo mediterráneo puede modular los
mecanismos trombogénicos, reduciendo los valores plasmáticos de factores de la
coagulación, e incrementando el cociente fibrinolítico. Al primer mecanismo se adscribe
la demostración de que dicha dieta reduce los valores plasmáticos del factor de Von
Willebrand en personas diabéticas y en varones sanos 58,60. Finalmente, la dieta rica en
aceite de oliva reduce los valores plasmáticos del inhibidor natural de la fibrinólisis, el
PA1-1 58,61. Ello se traduciría en un potencial aumento de la destrucción del coágulo
recién formado, gracias al aumento del cociente fibrinolítico t-PA:PA1-1. Este efecto
beneficioso de la dieta mediterránea se demostró al compararla con la dieta rica en grasa
saturada y con la dieta pobre en grasa y rica en hidratos de carbono, reforzando la idea
de que nuestro modelo de dieta es potencialmente mejor que la dieta recomendada por
los expertos nutricionales de otros países.

La evolucion de la dieta bajo la influencia cultural contemporanea

Merece un comentario especial la idea de Montanarill, según la cual la dualidad entre
patrones alimentarios en Europa refleja el enfrentamiento entre Ia cultura de los
campos", propia de países mediterráneos, frente a Ia cultura de los bosques", de los
países centroeuropeos. Dicho de otro modo, "el cultivo de cereales, vid y olivo, se
contrapone a la obtención de alimentos con la caza y la cría de ganado; la cultura del
pan, el vino y el aceite, frente a la cultura de la carne, la cerveza y la mantequilla...". La
consecuencia es que en la cuenca mediterránea se han consumido muchos cereales,
leguminosas, verduras, hortalizas, pescado y aceite de oliva, con el vino como bebida
alcohólica básica, frente a un menor consumo de carnes y lácteos. Ello determina que
nuestra dieta sea rica en grasa, entre el 35-40% del total de las calorías ingeridas,
aunque ésta proceda mayoritariamente del aceite de oliva. Todo esto explica que haya
una clara dualidad entre las recomendaciones nutricionales de las organizaciones
americanas y las nuestras. Las primeras piensan que la clave es reducir la grasa hasta un
30% y repartir el tipo de grasa en un 10% de saturada, un 12% de monoinsaturada y un
8% de poliinsaturada, con baja ingesta de colesterol. Nuestras recomendaciones,
difundidas por la Sociedad Española de Arteriosclerosis 63, propugnan un aporte del
35-40% de grasa, con menos del 10% de saturadas, el 7% de poliinsaturadas y del 15 al
20% de monoinsaturadas, con menos hidratos de carbono y una alta cantidad de energía
a base del aceite de oliva. Un modelo dietético de este tipo, basado en la pirámide de la
dieta mediterránea, se incluye en la tabla 15.1, modificada de la recomendada por la
Sociedad Española de Arteriosclerosis.

Sin embargo, estas recomendaciones de las Sociedades científicas no son seguidas por
la población y la dieta española ha evolucionado, distanciándose de dicho modelo. LOS
motivos por los que el español de hoy come peor, a nuestro entender, dependen de una
gran variedad de condicionantes sociales, económicos y laborales. La incorporación de
la mujer al trabajo y el poder de las grandes multinacionales de la alimentación han
modificado los patrones alimentarios de antaño.

Gracias al trabajo de nuestros maestros Grande et al 64,Palacios et a1 65 tal como
indican Martí-Henriberg y Salas 66, hay información para definir la evolución del
consumo nutricional en nuestro país, si bien hay una cierta limitación por las distintas
metodologías utilizadas mentos en un país 67, el análisis de la cesta de en la recogida de
datos. Entre ellas, las más im- la compra o de la Encuesta de Presupuestos portantes son
la medición de la entrada de afl- FamiliareS68 y las encuestas directas, mediante el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos 69. De ellas, la última es la más
ajustada a la realidad, sin olvidar que con las tres se puede obtener una visión muy
aproximada de los cambios de alimentación en nuestro país.

La etapa de los últimos 30 años, en la que se han producido las modificaciones
alimentarias en nuestro país, coincide plenamente con el desarrollo económico e
industrial. Por ello, algunos autores quieren hacer un paralelismo entre dieta
mediterránea y "hambruna", idea en nuestra opinión incorrecta, aunque es cierto que
una de las formas de comer mal en nuestra época es la abundancia de calorías y ello en
España era difícil de realizar, antes de los años sesenta.

Un trabajo muy revelador de la evolución de nuestra dieta es el realizado por el grupo
de Rodríguez-Artalejo et alIO que estudia el consumo de alimentos y nutrientes en
España desde 1940 a 1988. Utilizando toda la información disponible y la metodología
de la Unión Europea, señala que la ingesta calórica total y la de todos los
macronutrientes aumenta desde 1960. Además, los lípidos elevan su contribución
calórica desde un 30% del total de aporte energético a un 42% en 1988. De ellos, la
grasa saturada supondría el 13%, la monoinsaturada el 18% y la poliinsaturada el 7%.

La contribución de las proteínas se mantiene prácticamente invariable, en torno al 13%
en estos últimos 30 años, mientras que los hidratos de carbono descienden de un 58%,
en la década de los sesenta, hasta un 45% en la de los ochenta. En el ámbito alimentario,
esto implica un aumento importante del consumo de carne, huevos, leche y derivados, si
bien se ha mantenido elevado el consumo de frutas, hortalizas, pescados, aceite de oliva
y de semillas.

Otro estudio, en este sentido, realizado por Serra-Majem et al 7l señala que ha habido
una reducción en el consumo de cereales, legumbres y patatas, así como de vino y aceite
de oliva. junto a ello se ha producido un considerable aumento del consumo de lácteos y
de carne, a expensas fundamentalmente de cerdo, vaca y pollo. El hecho positivo, para
este autor, es que también ha aumentado el consumo de fruta y de pescado. Según este
estudio, el consumo de grasa total, que en 1964 era de 97,7 g por persona y día, con un
aporte de 22,4 g de grasa saturada, pasó, en 1991, a una ingesta grasa de 126,2 g, con un
consumo de 35,4 g del tipo saturado (tabla 15.2). Otros estudios han encontrado
parecidos resultados, que señalan el progresivo incremento en el consumo de grasa sa~
turada, desde el 30% en 1964/1965 al 40% en 1980/1981 y el 44% en 1987 72.

Al comparar estos datos, a la luz del concepto de la dieta mediterránea típica, se definen
dos hechos importantes. En primer lugar ha aumentado la ingesta de lípidos,
procedentes sobre todo de la carne, mientras que el aceite de oliva pierde en nuestro país
el lugar hegemónico que tenía en los años 60, siendo reemplazado por grasas saturadas,
menos saludables. El segundo hecho, igual de lamentable, es que el aceite de oliva es
menos consumido que el de semilla, con lo que perdemos las conocidas ventajas sobre
el perfil lipoproteico ya comentado, así como los efectos hipotensor, hipoglucemiante y
antioxidante. El aumento del consumo de los lípidos se refleja también en un peligroso
descenso en el consumo de hidratos de carbono, que pasan a ser el 45,4% en la década
de los ochenta y creemos que sigue disminuyendo.

Estos cambios en la alimentación española, que acompañan a nuestro desarrollo
económico, son muy superponibles a los de otros países industrializados a lo largo de
este siglo y han sido muy bien descritos por varios autores 64,73. En conjunto, asistimos
a un claro incremento del consumo de carne, productos lácteos, pescado y fruta con una
disminución del aceite de oliva, azúcar y en general de todos los productos ricos en
hidratos de carbono. Aunque el consumo de grasa saturada ha aumentado, en contra de
lo que cabría esperar, no se ha acompañado de un aumento de la mortalidad
cardiovascular, en lo que se ha calificado de "paradoja española,,69. No conocemos la
explicación, pero en cierta medida ésta podría estar justificada en el mejor cuidado

sanitario en nuestro país, la mayor ingesta de pescado y fruta, el mejor tratamiento de la
hipertensión arterial y en la reducción del consumo de tabaco.

¿Cual es el mejor modelo dietetico para la proteccion vascular?

La protección vascular, con una dieta adecuada, pretende corregir los factores de riesgo
cardiovascular y, si es posible, otros mecanismos que favorecen el desarrollo de la
arteriosclerosis. Pero hay un objetivo más importante, consistente en modificar
favorablemente la historia natural de la enfermedad, reduciendo la muerte de causa
vascular y el desarrollo de episodios de cardiopatía isquémica. Existen evidencias de
que la dieta mediterránea puede alcanzar dicho objetivo, ya que su consumo se asocia a
un menor riesgo coronario, como se demostró en el estudio de los Siete Países 5. Más
recientemente, en una extensa cohorte de enfermeras americanas, se obtuvieron pruebas
similares cuando se relacionó el consumo dietético de grasa monoinsaturada con las
manifestaciones propias de cardiopatía isquémica 14. Ambos trabajos se diseñaron
como estudios de cohorte, con lo que el grado de demostración que proporcionan es
limitado, aunque sea mayor que el que proporcionan los estudios de casos y controles o
los estudios poblacionales descriptivos. En la demostración de la evidencia científica
son deseables los estudios aleatorizados de intervención. Con respecto a la dieta, existen
seis trabajos, recogidos en la tabla 15.3, en los que se investigó el efecto cardioprotector
de dietas pobres en grasa. En cinco de ellos se redujo significativamente el riesgo de
nuevos episodios coronarios 56,75-79. Incluso en uno de ellos, en el que se utilizó una
dicta pobre en grasa enriquecida con ácido linolénico, se alcanzó una reducción de
riesgo relativo de mortalidad vascular o de sufrir nuevos episodios de hasta un 70% 56.
Esta eficacia preventiva es superior a la encontrada hasta ahora en otros trabajos de
prevención secundaria, incluidos los ensayos clínicos con fármacos. No existen, sin
embargo, estudios de intervención dietética en los que se haya investigado el efecto
preventivo de una dieta rica en grasa, aportada mayoritariamente por grasa
monoinsaturada. La experiencia de los países mediterráneos, corroborada en el estudio
de los Siete PaíseS5 y en el de las enfermeras americanas 7', sugiere que el perjuicio de
la grasa no depende del consumo total sino de la calidad o tipo de ácidos grasos
predominantes en la ingesta diaria. Prueba de ello son los beneficios que aporta la dieta
mediterránea sobre los lípidos plasmáticos, sobre el metabolismo de los hidratos de
carbono y sobre otros mecanismos aterogénicos, antes mencionados, como factores
trombogénicos, presión arterial o función celular. Ello permite sugerir que esta dieta
puede tener un impacto preventivo superior al encontrado con los estudios de
intervencion, con dietas pobres en grasa, antes indicados. Sin embargo, hasta que esto
no se demuestre, estaremos en el terreno de la hipótesis, por lo que estaría justificada la
necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados que exploren esta evidencia.