Intervenciones en prevención primaria: mitos y realidades - Sociedad Argentina de Pediatría
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39 Congreso Argentino de Pediatría
Rosario, 24-27 de Septiembre de 2019
Curso Pre-Congreso: Avances en las Enfermedades Alérgicas en el siglo XXI
Novedades en la prevención de las Enfermedades Alérgicas
Intervenciones en
prevención primaria:
mitos y realidades
Dr. Martin Bozzola
Sección Alergia e Inmunología Pediátrica – Hospital Británico
Especialista Universitario en Alergia e Inmunología Clínica - UBA
Profesor de Inmunología – Universidad del Salvador
Miembro del Cuerpo Consultivo – Carrera de Pediatría – UCA
Miembro Panel DRACMA – Cow’s Milk Allergy (WAO)
Comité Nacional de Alergia - SAPConflicto
de
Intereses
La presente disertación
carece de conflicto de
interesesParto normal
Alimentación a pecho
Mito o
Realidad en Probióticos
la
Prevención Introducción temprana de sólidos
de
Enfermedade Cigarrillo
s Alérgicas
Fórmulas HA o eH
Lubricación de la piel¿Es el parto
normal una
forma de
prevención ?
primaria en las
enfermedades
alérgicas?Microbiota Intestinal
Parto Normal vs
Cesárea
Parto Normal Cesárea
Ambiente anaerobio Microbiota ambiental
estricto
Bifidobacterias y
Bacteroides
Ambiente aerobio inicial Microbiota de piel materna
Enterococo fecalis E. Epidermidis
E. epidermidis Clostridiums
E. Coli
Enterobacter
Reducción de
Falta de anaerobios Anaerobios
Bifidobacterias
estrictos facultativos
y Bacteroides
Nicholson J et al. Science 2012;336:1262
Wopereis H etal. Pediatr Allergy Immunol
2014;25:428• Ambiente anaerobio
estricto:
Bifidobacterias y Bacteroides
• Ambiente aerobio inicial:
Bacterias anaerobias
facultativas
• Enterococo fecalis,
• Estafilococo
epidermidis
• Escherichia Coli
• Enterobacter
Microbiota
Intestinal: Parto
Vaginal Nicholson J et al. Science 2012;336:1262
Wopereis H etal. Pediatr Allergy Immunol
2014;25:428• Microbiota Ambiental
• Microbiota de Piel
materna: Staphylococcus y
Clostridiums
Reducción de
Falta de anaerobios Presencia de anaerobios
Bifidobacterias y
estrictos facultativos
Bacteroides
Microbiota
Intestinal: Cesárea Wopereis H etal. Pediatr Allergy Immunol
2014;25:428Desarrollo de la Microbiota
Dominguez Bello MG, et al. PNAS 2010;107(26):11971-5Favoreciendo la Microbiota y la Tolerancia
Pfefferle P I, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1453-63Cesáreas en Latinoamérica
Riesgo relativo ajustado
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Sin antecedentes Con antecedentes Antecedentes
maternos, parto maternos, parto maternos, parto por
vaginal vaginal cesárea
*PCesárea y Riesgo de Alergia
*
8
Riesgo relativo ajustado
7
6
5
4
3
2
1
0
Sin antecedentes Con antecedentes Antecedentes
maternos, parto maternos, parto maternos, parto por
vaginal vaginal cesárea
*P¿Es el parto
normal una
forma de
? prevención
primaria en las
enfermedades
alérgicas?¿Es la
alimentación a
pecho una forma
de prevención ?
de las
enfermedades
alérgicas?• Alimentación específica del
niño
• Desde hace mucho tiempo
se conocen sus
propiedades probióticas
• Características
inmunológicas especiales
• Variaciones a considerer
• Menor exposición a
alergenos
Lactancia MaternaMás de 200 especies
encontradas (50 géneros).
Primera bacteria descubierta
fue un lactobacilo.
Grandes variaciones
individuales.
Predominan: staphylococci,
streptococci, corynebacteria,
lactobacilos y
bifidobacterial.
Concentración de bacterias
viables 2–4 log UFC/ml,
ingesta diaria 5-7 log células.
Distinta composición en
Probióticos en la cesárea vs trabajo de parto.
Leche materna British Journal of Nutrition (2014), 112, 1119–
1128Leche Humana Fórmula infantil
80-90 % 40-50 %
Bifidobacteria y Bifidobacteria y
Lactobacillus Lactobacilli
Diferencia 50-60%
en la Staphylococcus,
colonizació Clostridium y
Bacteroides
n
bacteriana
Pediatrics 1983;72;317-21La leche humana es un
verdadero inóculo de pro y
prebióticos
Probióticos: Bifidobacterias,
Staphylococo, Streptococo,
Lactococo, Enterococos y
Lactobacilos.
100.000.000 Factores bifidogénicos: Fibras y
Oligosacáridos (FOS y GOS) que
bacterias / día favorecen
avorecen desarrollo de
Bifidobacterias y LactobacilosBacterias por traslocación
del epitelio intestinal con la
ayuda de células del sistema
inmunitario
Se intensifica al final del
embarazo y durante la
lactancia
Circulación
enteromamariaInmunoglobulina A
Complejos Ag-Ac
Lactoferrina
Lisosima
Oligosacáridos
TGF beta
IL-4
Hormonas
Antioxidantes
Inmunomodulador
es de la leche West C. Curr Opin Pediatr 2010, 22:635–641
Chattha K, Vaccine 2013;31;1916-1923
maternaDiferencia de la composición de la microbiota intestinal
Bifidobacteria Lactobacillus Bacteroides Coliforms Klebsiella
Niños
atopicos
Leche
materna
Niños sanos
Fórmula
Nakayama J et al. FEMS 2011
Di Constanzo et al, Functional Food Review 2012
Clemente JC et al, Cell 2012.¿Es la
alimentación a
pecho una forma
de prevención ?
de las
enfermedades
alérgicas?¿Es el
suplemento de
probióticos una
forma de
prevención de
?
las
enfermedades
alérgicas?Probióticos en la prevención
de Enfermedades Alérgicas
Sabiendo de las
Siguiendo los distintas
conocimientos sobre colonizaciones según
los efectos el nacimiento por
beneficiosos cesárea o parto
normal
La hipótesis es que los
Conociendo los probióticos son de
efectos en los niños utilidad en la
alimentados con prevención de las
fórmula enfermedades
alérgicas
Curr Opin Allergy Clin Immunol 6:207–213Existen mayores evidencias sobre su
utilidad para la prevención de
Evidencias dermatitis atópica
sobre utilidad
de los Parecen tener una ventana de
oportunidad amplia
Probióticos y
dificultades
Pese a que en la vía aérea existe un
en su microbioma conocido no hay
evidencias de su efectividad
interpretació
n
Identificación de cepas
LANCET 2001;357:1076-9
PEDIATRICS 2008;e850-6
CLIN EXP ALLERGY 2010;40:1398-405
CURR OP PEDIATR 2010;22:626-34
J EUR ACAD DERMATOL VENEAREAOL
2015;29:232-42 Cuestiones de dosificación
PAI 2019;30:335-40¿Es el
suplemento de
probióticos una
forma de
prevención de
?
las
enfermedades
alérgicas?¿La introducción
temprana de
alimentos sólidos
pueden prevenir la ?
aparición de
enfermedades
alérgicas?Estudios observacionales con
introducción temprana con leche,
huevo, maní
Fundamentados en las hipotesis de
sensibilización, un contacto temprano
Introducción con alimentos podría retrasarla
temprana
Primera experiencia con el estudio LEAP
de (maní)
alimentos
sólidos Estudio EAT (leche, huevo, sésamo,
maní, pescado, trigo)
N Engl J Med 2015;372:803-13
JACI 2016;137:1477-86
La introducción temprana ha mostrado
N Engl J Med 2016;374:1733-43 que la lactancia se mantiene y los niños
JAMA Pediatr. 2018;172(8):e180739 duermen másJACI 2014;133:309-17
JACI 2016;137:998-1010
Mecanismos de
sensibilizaciónEfectividad
del Estudio
LEAP
• Sobre 530 Pacientes de alto
riesgo
• Inicio 3 meses de vida
• Seguimiento 60 m
• Prevalencia
• Grupo evitación 13.7%
N Engl J Med 2015;372:803-13
JACI 2016:137:998-1010
• Grupo consumo 1.9%Introducción temprana
de alimentos
alergénicos – EAT
JACI 2016;137:1477-86
StudyLa introducción temprana del maní no
previene otras alergias (LEAP)
Introducción Sólo son útiles para el mismo alergeno
Temprana
Los resultados del estudio EAT no son
de concluyentes
Alimentos Otros estudios de cohorte demuestran su
eficacia
Quedan cuestionamientos sobre diversos
aspectos
Edad de introducción
JACI 2011;127:1203-10
APJAI 2014;32:16-24
NEJM 2015; 372:803-13
NEJM 2016;374:1733-43
Dosis de introducción
JACI 2016;137:998-1010
JACI 2016;137:1477-86
JACI 2016;138:1108-18 No compromete la lactancia ni el
JACI 2018;141:1343-53 crecimientoLa introducción temprana no interrumpe la lactancia JACI 2016;137:1477-86
JACI 2018;141:141:1343-53
¿Las formulas
hidrolizadas
pueden prevenir
la aparición de
?
enfermedades
alérgicas?Las dietas de restricción no han demostrado
efectividad
Fórmulas En ratones previenen la sensibilización a beta-
lactoglobulina
hidrolizada
sy En la Isla de Wight disminuyeron la
sensibilización a ácaros
prevención El reemplazo solo se sugiere cuando no se
de alergias mantiene la lactancia
Los eHf-c son mejores que las HA en la
prevención en el primer año de vida
Podrían tener efecto preventivo hasta los 6
Pediatrics 2000;106:346-49 años de vida (GINI study)
PAI 2000;11:149-61
JACI 2003;111:533-40
PAI 2004;15(SUPPL)16:4-5,9-32
JACI 2007;119:307-13
PAI 2017;28:230-237
El uso tiene “caducidad” a 6 mesesEl uso de eHf con L. rhamnosus GG previene la aparición de síntomas alérgicos en pacientes con APLV Berni Canani. JACI 2017;139:1906-13
¿Las formulas
hidrolizadas
pueden prevenir
la aparición de
?
enfermedades
alérgicas?¿La evitación del
cigarrillo puede
prevenir la
aparición de
?
enfermedades
alérgicas?Se relaciona la exposición al tabaco y sensibilidad
en niños de madres no asmáticas
En madres asmáticas reducen la sensibilización
En pacientes polínicos reducen los síntomas
Cigarrillo y
Enfermedade ¿Efectos protectores?
s Alérgicas
En niños con asma incrementa la gravedad,
obesidad, comorbilidades
Incrementa el riesgo de AA y DA hasta la edad de
PAI 2004;15(SUPPL)16:4-5,9-32 16
Respirology 2012;17:1068-72
PLoS Med 2014;11:e1001611
Ann Allergy Clin Immunol 2015;115:205-10
Int Arch Allergy Immunol 2016;170:67-68 Los niños alimentados a pecho tienen menos
Allergy 2016;71:239-48 riesgos de ser fumadores pasivos¿La evitación del
cigarrillo puede
prevenir la
aparición de
?
enfermedades
alérgicas?¿La hidratación y
cuidados de la piel
en edades
tempranas pueden
prevenir la
?
aparición de
enfermedades
alérgicas?Tendrían lugar considerando a la piel
como una vía de sensibilización
Cuidados Mantener la piel del RN en buenas
condiciones impide la sensibilización
de la piel
En teoría se debería prevenir o
y retrasar la aparición de DA y AA
prevenció No modificaría alteraciones
n primaria estructurales de la piel
Las evidencias son indirectas y la
evidencia aún es débilCuidado
de la piel
en
Prevenció
n Primaria
JACI 2014;134:818-823¿La hidratación y
cuidados de la piel
en edades
tempranas pueden
prevenir la
?
aparición de
enfermedades
alérgicas?Múltiples opciones estudiadas
• Vía de parto
• Inclusión de probióticos
• Tipo y tiempo de introducción de
Conclusione alimentos
• Evitación de alergenos alimentarios
s • Eliminación del tabaco
Prevención • Cuidados de la piel
Primaria La vía de parto parece ser la más
relacionada
Quedan cuestiones a estudiar
• RNPT, LMT, ATB, etc.detrasdelespecialistaenalergiadrmartinbozzola detrasespecialistadrbozzola mbozzolaskype@gmail.com
detrasdelespecialistaenalergiadrmartinbozzola detrasespecialistadrbozzola mbozzolaskype@gmail.com
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